sop rekam medik
DESCRIPTION
Sop Rekam MedikTRANSCRIPT
PEMBERIAN NOMOR REKAM MEDIS
No. Dokumen
01/ADM 5/500
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
1/2
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
Ditetapkan OlehDirektur RSU Harapan Ibu
dr. Hayati Isti fadahNIK. 05.05.01.067
PENGERTIAN
Cara pemberian identifikasi kepada pasien yang berkunjung / berobat dengan
memberikan nomor rekam medis, dimana nomor tersebut hanya satu kali
diberikan dan akan digunakan selamanya pada saat berobat kembali ke RSU
Harapan Ibu Purbalingga.
TUJUAN
Sebagai acuan kepada pelaksana registrasi mengenai langkah-langkah
pemberian nomor pasien masuk atau nomor rekam medis kepada pasien yang
berkunjung / berobat di RSU Harapan Ibu Purbalingga.
KEBIJAKAN
Pemberian nomor rekam medis secara unit numbering system diberikan hanya
satu kali kepada pasien pada saat pertama kali berkunjung / berobat dan
digunakan seterusnya saat berobat kembali ke RSU Harapan Ibu Purbalingga.
PROSEDUR
1. Penomoran secara Unit Numbering System untuk setiap unit pelayanan
kesehatan di RSU Harapan Ibu Purbalingga baik IGD, Poliklinik / Instalasi
Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, maupun Penunjang Medis berlaku mulai
tanggal 1 januari 1995.
2. Pemberian nomor rekam medis dilakukan di bagian loket registrasi untuk
pasien yang baru pertama kali berobat di RSU Harapan Ibu Purbalingga.
3. Urutan kronologis penomoran rekam medis sesuai dengan urutan yang
telah baku di bank nomor pada loket registrasi pasien.
1
PEMBERIAN NOMOR REKAM MEDIS
No. Dokumen
01/ADM 5/500
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
2/2
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
PROSEDUR
4. Pelaksana Registrasi mencatat nomor rekam medis pada kartu atau
lembaran sebagai berikut :
a. Kartu Identitas berobat ( KIB ).
b. Kartu Indek Utama Pasien ( KIUP ).
c. Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan
d. Dokumen Rekam Medis Rawat Inap jika pasien membutuhkan
perawatan ( rawat inap ).
5. Pelaksana Registrasi mencatat secara urut pada buku penggunaan nomor
rekam medis sebagai bukti bahwa nomor tersebut telah dipergunakan.
UNIT TERKAIT1. Pelaksana Registrasi
2. Instalasi Rekam Medis
2
PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP
No. Dokumen
01/ADM 5/501
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
1/3
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
Ditetapkan OlehDirektur RSU Harapan Ibu
dr. Hayati Isti fadahNIK. 05.05.01.067
PENGERTIANSemua pelayanan medis yang diberikan oleh para medis dan non medis terhadap pasien harus di rekam secara benar agar hasil yang diperoleh dapat dijadikan rujukan untuk pengobatan selanjutnya
TUJUAN Agar Rekam Medis yang terisi dengan cepat, teapat, akurat dan sesuai dengan kewenangan dan dapat dipertanggungjawabkan
KEBIJAKAN
1. Semua data medis maupun non medis harus terekam dengan benar dan jelas dalam dokumen rekam medis
2. Untuk pelayanan medik yang diberikan oleh dokter atau paramedik harus di tulis dengan jelas dan lengkap dengan disertai tanda tangan, nama terang, pihak yang berwenang
PROSEDUR
A. Dokumen Rekam Medis Rawat Inap
1. Data Identitas pasien dan data sosial (lembar keluar masuk ) diisi
oleh petugas rekam medis di loket pendaftaran
2. Penulisan Diagnosa akhir, keadaan keluar, tindak lanjut, sebab
kematian dan tanda tangan dokter diisi oleh dokter yang merawat
3. Surat Pernyataan diisi oleh petugas penerimaan pasien
4. Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik perjalanan penyakit
dan tanda tangan diisi oleh dokter uyang merawat pasien.
3
PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP
No. Dokumen
01/ADM 5/501
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
2/3
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
PROSEDUR
5. Membuat Grafik suhu dan nadi catatan perawatan/bidan,
blangko setiap persetujan tindakan medis dan penolakan
tindakan medis diisi oleh perawat/bidan yang merawat
6. Surat Pernyataan diisi oleh petugas penerimaan pasien
7. Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik perjalanan penyakit
dan tanda tangan diisi oleh dokter uyang merawat pasien.
8. Membuat Grafik suhu dan nadi catatan perawatan/bidan,
blangko setiap persetujan tindakan medis dan penolakan
tindakan medis diisi oleh perawat/bidan yang merawat
9. Resume akhir rawat inap dan tanda tangan yang merawat
pasien diisi oleh dokter
10. resume akhir perawatan langkap dengan tanda tangan perwat
yang malakukan Askep
11. Catatan fisioterapi diisi oleh ahli fisioterapi/ Rehabilitasi Medis
12. Lembar Askep diisi oleh perawat
4
PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP
No. Dokumen
01/ADM 5/501
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
3/3
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
PROSEDUR
B. Rekam Pembedahan :1. Formulir Anesthesi2. Informasi ulang dan checking tindakan operasi, kelengkapan
dan tanda tanagn diisi oleh dokter yang akan melakukan tindakan bedah.
3. Laporan Operasi tanda tangan dan nama terang dokter yang melakukan tindakan operasi
UNIT TERKAIT
1. Instalasi Rekam Medis2. Kepala Ruang rawat Inap3. Dokter dan paramedic
5
PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDISRAWAT JALAN DI LOKET REGISTRASI PASIEN
No. Dokumen
01/ADM 5/502
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
1/2
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
Ditetapkan OlehDirektur RSU Harapan Ibu
dr. Hayati Isti fadahNIK. 05.05.01.067
PENGERTIANKegiatan pengisian data pasien pada dokumen rekam medis rawat jalan baik oleh petugas loket registrasi, petugas medis di instalasi rawat jalan maupun instalasi gawat darurat
TUJUAN Sebagai acuan yang baku kepada petugas kesehatan mengenai pengisian data pada dokumen rekam medis rawat jalan
KEBIJAKAN
Setiap sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis dan pengisiannya dibuat oleh dokter dan atau tenaga kesehatan lain yang memberi pelayanan langsung kepada pasien.
PROSEDUR
1. Pengisian data pasien pada dokumen rekam medis rawat jalan hanya dilakukan oleh pelaksana registrasi pasien dan dilakukan di loket registrasi pasien.
2. Data identitas yang dicatat diperoleh dari wawancara dengan pasien / pengantar pasien di loket registrasi atau per telephone.
3. Data yang dicatat oleh pelaksana registrasi pada dokumen rekam medis rawat jalan meliputi :a. Nomor register
Diisi pada kolom vertical yang tersedia disamping kanan berkas RM 6
b. Nama pasienPenulisannya mengacu pada protap tata cara system penamaan pasien.
c. Alamat pasiend. Umure. Jenis kelaminf. Pekerjaan
6
PENGISIAN BERKAS REKAM MEDISRAWAT JALAN DI LOKET PENDAFTARAN PASIEN
No. Dokumen
01/ADM 5/502
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
2/2
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
PROSEDUR
4. Pengisian data medis pasien pada dokumen rekam medis rawat jalan hanya dilakukan oleh petugas medis dan perawat RSU Harapan Ibu Purbalingga
5. Data yang dicatat oleh perawat pada dokumen rekam medis rawat jalan meliputi :a. Tanggalb. Anamnesa / pemeriksaan fisik
Dicatat bmengenai keluhan dan kondisi fisik pasien pada saat diperiksa.
6. Data yang dicatat oleh dokter yang memeriksa pada dokumen rekam medis rawat jalan meliputi :a. Diagnosa penyakit
( Diisi oleh dokter )b. Terapi
( Diisi oleh dokter )7. Kelengkapan pengisian data pada dokumen rekam medis rawat
jalan menjadi tanggung jawab petugas kesehatan terkait.
UNIT TERKAIT1. Instalasi Rekam Medik2. Pelaksana Registrasi3. Instalasi Terkait
7
PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIK BAYI BARU LAHIR
No. Dokumen
01/ADM 5/503
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
1/2
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
Ditetapkan OlehDirektur RSU Harapan Ibu
dr. Hayati Isti fadahNIK. 05.05.01.067
PENGERTIAN
Mencatat identitas bayi baru lahir di Rumah Sakit Umum Harapan Ibu Purbalingga, yaitu mengisi data Rekam Medis pada formulir RM bayi, berupa data sosial bayi dan ibu dengan dilengkapi stempel ibu jari tangan kanan bayi, stempel telapak kaki kanan bayi serta data perkembangan bayi, perawatan, tindakan sampai bayi pulang lengkap dengan tanda tangan nama terang Dokter/bidan yang bertugas.
TUJUANUntuk memberikan informasi lengkap sebagai data outentik tentang bayi baru lahir dan untuk melanjutkan perawatan/tindakan terhadap bayi yang baru lahir di Rumah Sakit Umum Harapan Ibu Purbalingga
KEBIJAKAN
1. Mencatat identitas bayi baru lahir pada lembar rekam medis bayi, baik data sosial bayi maupun ibu
2. Melengkapi stempel ibu jari kanan ibu, stempel telapak kaki kanan bayi pada lembar rekam medis bayi
3. Mencatat data perkembangan bayi, perawatan, tindakan sampai bayi pulang, lengkap dengan tandatangan , nama terang, dokter/bidan yang bertugas
PROSEDUR
1. Mencantumkan nama ibu dan No. RM ibu serta mencantumkan nama ayah bayi pada Dokumen RM bayi;
2. Tuliskan nama bayi yang bersangkutan bila sudah diberi nama, dan menggunakan nama ibu (Bayi Ny…..) bila bayi belum bernama
3. Cantumkan nama terang berikut tanda tangan dokter/bidan/perawat penolong persalinan dan yang merawat ibu serta bayi
4. Beri nomor rekam medis baru bagi bayi baru lahir5. Cantumkan tanggal lahir bayi
8
PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIK BAYI BARU LAHIR
No. Dokumen
01/ADM 5/503
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
2/2
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
PROSEDUR
6. Tuliskan jenis kelamin bayi, berat badan bayi, panjang badan bayi, 7. Cantumkan diagnosa bayi8. Bubuhkan stempel ibu jari tangan kanan ibu, stempel telapak kaki
kanan bayi9. Pada waktu bayi pulang/ dipulangkan cantumkan tanggal pulang,
nama terang dan alamat lengkap berikut tanda tangan penanggung jawab bayi disaksikan oleh perawat/ bidan dengan turut membubuhkan nama terang dan tanda tangan
10. Apabila bayi meninggal tulis ikhtisar sebab kematian pada balik lembar RM bayi.
UNIT TERKAIT 1. Kepala Ruang Rawat Inap2. Ruang Bersalin
9
PEMBUATAN SURAT KETERANGAN LAHIR
No. Dokumen
01/ADM 5/504
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
1/1
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
Ditetapkan OlehDirektur RSU Harapan Ibu
dr. Hayati Isti fadahNIK. 05.05.01.067
PENGERTIANSurat keterangan yang berisi tentang penjelasan kelahiran bayi yang dilahirkan di RSU Harapan Ibu
TUJUANAgar pasien yang telah dilahirkan langsung mendapatkan surat kelahiran.
KEBIJAKANSurat kelahiran di berikan khusus bagi pasien yang dilahirkan din RSU Harapan Ibu
PROSEDUR
Pasien , keluarga pasien membawa kartu control dan atau surat bukti dari VK / bangsal
Petugas Rekam medis meregistrasi formulir surat keterangan lahir di lampiri Dokumen Rekam Medis
Mengacu pada Dokumen Rekam Medis petugas rekam medis mengetik formulir surat keterangan lahir dan menandatanganinya rangkap dua.
Setelah di cap / di stempel RSU harapan ibu lembar 1 di berikan kepada yang bersangkutan dengan menandatangani buku register pengambilan.
Lembar ke dua surat keterangan lahir disimpan petugas rekam medis sebagai arsip
UNIT TERKAIT VK Instalasi rekam medis
10
PENULISAN DOKUMEN REKAM MEDIS GAWAT DARURAT
No. Dokumen
01/ADM 5/505
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
1/2
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
Ditetapkan OlehDirektur RSU Harapan Ibu
dr. Hayati Isti fadahNIK. 05.05.01.067
PENGERTIAN Melakukan pencatatan, penulisan data pasien gawat darurat mengenai segala pemeriksaan, tindakan medis maupun pengobatan yang dilakukan
TUJUANMerekam semua data pasien yang dirawat darurat secara lengkap dan utuh agar mendapatkan data informasi medis dan data social pasien sesuai yang dibutuhkan
KEBIJAKAN1. Mencatat data pasien dan segala pemeriksaan, tindakan medis maupun
pengobatan yang dilakukan di IGD dalam dokumen rekam medik2. Memberi informasi kepada pasien / keluarga dan meminta persetujuan
atas tindakan medis, pembedahan dan tindakan lain yang akan dilakukan terhadap pasien.
PROSEDUR
1. Penulisan data dasar seperti nama, umur alamat dan data lainnya dilakukan oleh petugas pendaftaran IGD
2. Perawat jaga akan menulis/mencatat pada kolom-kolom : sebab penyakit, anamnesa pemeriksaan dasar perawat IGD, tensi dan tanda-tanda vital lainnya.
3. Pencatatan pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang medis, diagnosa dilakukan oleh dokter yang memeriksa
4. Memberi informasi kepada pasien/keluarga pasien dan meminta persetujuan atas tindakan medis, pembedahan dan tindakan lain yang akan dilakukan terhadap pasien mengingat kepentingan medis dengan meminta tanda tangan persetujuan tindakan medis (Informed Consent)
5. Dokter IGD membuat laporan atas tindakan medis yang dilakukan terhadap pasien di rekam medis gawat darurat
11
PENULISAN DOKUMEN REKAM MEDIS GAWAT DARURAT
No. Dokumen
01/ADM 5/505
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
2/2
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
PROSEDUR
6. Dokter menulis tanda bahaya pada lembar depan untuk penderita alergi obat dari kode tertentu bagi pasien yang menderita penyakit menular tertentu
7. Dokter IGD menulis instruksi tentang tindak lanjut pasien, apakah diteruskan rawat inap, dirujuk atau kontrol
8. Untuk pasien yang akan kontrol ke poliklinik dibuatkan surat kontrol sebagai pengantar pasien dan membuat surat rujukan bila pasien dirujuk
9. Dokter membuat laporan tentang sebab kematian bila pasien meninggal diruang IGD dan mencatat pasien meninggal sebelum masuk IGD
UNIT TERKAIT Instalasi Gawat Darurat / IGD
12
SISTEM PENAMAAN PASIEN
No. Dokumen
01/ADM 5/506
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
1/4
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
Ditetapkan OlehDirektur RSU Harapan Ibu
dr. Hayati Isti fadahNIK. 05.05.01.067
PENGERTIAN
Sistem penamaan pasien adalah penulisan nama pasien pada kartu dan berkas rekam medis pasien yang dimaksudkan untuk memberikan identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dengan pasien yang lainnya, sehingga mempermudah atau memperlancar didalam memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke RSU Harapan Ibu Purbalingga.
TUJUANMemberikan acuan yang baku bagi petugas rumah sakit, petugas rekam medis yang dalam penulisan penamaan pasien pada kartu maupun berkas rekam medis pasien.
KEBIJAKAN Petugas rumah sakit dalam menuliskan nama pasien harus lengkap dan jelas, minimal dua suku kata.
PROSEDUR
1. Penulisan penamaan psien diberlakukan untuk semua unit pemberi pelayanan kepada pasien di rumah sakit baik instalasi rawat jalan, instalasi rawat inap, IGD, instalasi penunjang medis, serta berlaku untuk pasien dewasa, anak-anak, maupun bayi.
2. Penulisan penamaan pasien dicantumkan pada semua berkas rekam medis ( KIB, KIUP, Berkas Rekam Medis, Buku register, dan lain-lain ).
3. Petugas rumah sakit dalam menuliskan nama pasien menggunakan huruf balok atau huruf besar, dan sesuai dengan ejaan baru yang telah disempurnakan.
4. Sebutan bapak dan saudari tidak dipergunakan, sebutan yang masih dipergunakan yaitu Tn / Ny / Sdr / Nn / An / dan By.
SISTEM PENAMAAN PASIEN
13
No. Dokumen
01/ADM 5/506
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
2/4
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
PROSEDUR
5. Semua penulisan nama pasien orang Indonesia penulisannya secara penulisan nama langsung, kecuali untuk nama bayi baru lahir.
6. Nama wanitaNama wanita yang telah bersuami, di indeks sesuai namanya sendiri diikuti dengan koma kemudian nama suaminya. Dan untuk membedakan status nama wanita yang belum menikah dengan wanita yang telah menikah, maka dibelakang penulisan nama diikuti tanda kurung Nn maupun Ny. Nn jika pasien wanita berumur lebih dari 13 tahun dan belum menikah serta Ny jika sudah menikahNama : Ny. Sri LestariNama Suami : Ir. Budi RaharjoDi indeks : Sri lestari, Budi Raharjo ( Ny )
7. Nama bayiNama bayi baru lahir biasanya belum memiliki nama sendiri, maka penulisan namanya diikuti dengan kata ( By bin ) untuk bayi baru lahir laki-laki dan ( By binti ) untuk bayi baru lahir wanita. Adapun penuliasannya yaituNama Ayah : SoetarjoNama Ibu : Indah WerdhaniDi indeks : Soetarjo by bin Indah WerdhaniNama Ayah : SoetarjoNama Ibu : Indah WerdhaniDi indeks : Soetarjo by binti Indah Werdhani
SISTEM PENAMAAN PASIEN
14
No. Dokumen
01/ADM 5/506
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
3/4
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
PROSEDUR
8. Gelar-gelara. Gelar kesarjanaan seperti DR, Dr, SH, B.Sc, B.A, dan
sebagainya maupun gelar pangkat / jabatan seperti Mayjen, Letjen, dan sebagainya, bukan merupakan bagian dari pengindekan, penulisan gelar tersebut ditulis dibelakang setelah penulisan nama dan diberi tanda kurung. Bila gelar tersebut lebih dari satu maka penulisan gelar diurutkan sesuai abjad.Nama : Dr. Sri Lestari Budi RaharjoDi indeks : Sri Lestari, Budi Raharjo, ( Dr )
Nama : Mayjend. Ir. Drs. Sri WahonoDi indeks : Sri Wahono, ( Drs, Ir, Mayjend )
b. Gelar kebangsawanan dan gelar keagamaan diindeks didepan nama pasien karena sudah dianggap bagian dari nama pasien.Nama : Dr. Hj. RA. Dwi Minarni, Bambang S.Di indeks : Hj. RA. Dwi Minarni, Bambang S. ( Dr )
Nama : Prof. DR. Dr. H. Soeprapto, M.P.H.Nama Ayah : KH. RM. Bambang, BSc. Di indeks : H. Soeprapto, KH. RM. Bambang, ( DR,
Dr, MPH, Prof )
SISTEM PENAMAAN PASIEN
15
No. Dokumen
01/ADM 5/506
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
4/4
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
PROSEDUR
9. Nama orang eropa, nama keluarganya terletak di akhir nama sendiri, diindeks nama keluarganya dahulu kemudian nama sendiri.Nama : Robert KennedyDi indeks : Kennedy, Robert
10. Nama orang Arab, India, Cina, dan sebagainya di indeks seperti nama orang Indonesia.Nama : Akhmad AlbarDi indeks : Akhmad Albar
Nama : Mahatma GandhiDi indeks : Mahatma Gandhi
Nama : Tan Po GuanDi indeks : Tan Po Guan
UNIT TERKAIT
1. Pelaksana Registrasi2. Instalasi Rekam Medis3. Instalasi Rawat Jalan4. Instalasi Rawat Inap5. Instalasi Gawat Darurat6. Instalasi Penunjang Medis
16
TATA CARA PELAKSANAAN INDEKSING REKAM MEDIS
No. Dokumen
01/ADM 5/539
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
1/8
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
Ditetapkan OlehDirektur RSU Harapan Ibu
dr. Hayati Isti fadahNIK. 05.05.01.067
PENGERTIANMembuat tabulasi dengan kode yang sudah ditetapkan ke dalam lembaran indek..
TUJUANMemberikan pedoman yang baku bagi petugas indeksing tentang langkah-langkah pengindeksian terhadap data penyakit, operasi, kematian, bayi baru lahir hidup, dan indek dokter RS yang mengirim pasien ke RS.
KEBIJAKAN
1. Tabulasi data pasien harus dilakukan dengan sebaik mungkin sebab akan memindahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, manajemen dan riset dibidang kesehatan.
2. Tata cara pelaksanaan indexing dilakukan oleh petugas indexing.
PROSEDUR
1. Jenis formulir indeks meliputi 5 macam |, yaitu :1.1 Indek penyakit1.2 Indeks operasi1.3 Indek kematian1.4 Indek Bayi Baru Lahir1.5 Indek Dokter
2. Petugas indeksing menerima berkas rekam medis rawat inap yang telah diberi koding dari petugas koding dan mengelompokan sesuai kode penyakit, kode operasi / tindakan medic, kode kem,atian, maupun kode bayi baru lahir serta nama dokter rumah sakit, jika mengiri, pasien ke rumah sakit.
TATA CARA PELAKSANAAN INDEKSING REKAM MEDIS
No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
17
01/ADM 5/539 0 2/8
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
PROSEDUR
3. Petugas indexing menulis diagnose penyakit pada lembar indek penyakit, nama operasi, / tindakan medic pada lembar indek operasi, diagnose sebab kematian pada lembar indek ekmatian, diagnosa bayi baru lahir, serta nama dokter pada lembar indek kematian, diagnose bayi baru lahir pada indek bayi baru lahir, serta nama dokter pada lembar indek dokter.
4. Petugas indexing memberikan keterangan no urut bulan ( 1, 2, 3, ,,) pasien keluar di bagian kiri atas pada lembar indek.
5. Petugas indexing mencatat data pasien sesuai kolom yang tersedia dalam lembaran index dan mengelompokan pencatatan data tersebut sesuai bulan pasien pulang. Adapun kolom-kolom yang dimaksud pada lembaran indek tersebut adalah :5.1 Indek Penyakit, tabulasi data berdasarkan diagnosa utama
pasien keluar setelah dirawat yang telah dikode ICD-10, kolom-kolomnya meliputi :
5.1.1 Kolom diagnose penyakit, diisi sesuai diagnose penyakit utama.
5.1.2 Kolom kode penyakit sesuai ICD-10 , diisi sesuai kode ICD-10 penyakit yang bersangkutan.
5.1.3 Kolom no register masuk , didisi sesuai nomor register pasien
TATA CARA PELAKSANAAN INDEKSING REKAM MEDIS
No. Dokumen
01/ADM 5/539
No. Revisi
0 Jumlah Halaman
3/8
18
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
PROSEDUR
5.1.4 Kolom tanggal masuk rumah sakit, diisi sesuai tanggal masuk pasien dirawat.
5.1.5 Kolom tanggal keluar RS, diisi sesuai tanggal keluar pasien setelah dirawat.
5.1.6 Kolom lama dirawat , lamanya pasien dirawat 5.1.7 Kolom di rawat ke, berapa kali dirawat5.1.8 Kolom umur pada waktu masuk, diisi sesuai umur pasien pada
saat dirawat perjenis kelamin5.1.9 Kolom kode penyakit lain dan komplikasi yang menyertai
penyakit utama5.1.10 Kolommkode operasi/tindakan medic5.1.11 Kolom bagian atau ruang, diisi sesuai bagian atau ruang si
pasien dirawat.5.1.12 Kolom daerah, diisi sesuai daerah asal tempat tinggal pasien
dan kode cara pasien datang ke rumah sakit, pengisiannya mengacu pada buku pedoman penyelenggaraan rekam medis di RS.
19
TATA CARA PELAKSANAAN INDEKSING REKAM MEDIS
No. Dokumen
01/ADM 5/539
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
4/8
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
PROSEDUR
5.2 Indeks Operasi/tindakan 5.2.1 Kolom nama Operasi, diisi sesuai nama opearsi
yang dilakukan 5.2.2 Kolom Kode operasi, diisi kode operasi
berdasarkan kode ICOPIM5.2.3 Kode kolom operasi, diisi sesuai tanggal dilakukan
operasi5.2.4 Kolom no. register masuk, diisi nomor register
pasien5.2.5 Kolom umur pada waktu masuk, diisi sesuai umur
pasien pada saat dirawat.5.2.6 Kolom Operasi lain, diisi sesuai kode operasi utama
yang telah dilakukan.5.2.7 Kolom Penyakit Utama,diisi sesuai kode penyakit
ICD-10 pada diagnosa utama.5.2.8 Kolom Bagian /ruang, diisi sesuai bagian /ruang
tempat pasien dirawat.5.2.9 Kolom daerah, diisi sesuai kode daerah asal
tempat tinggal pasien dan kode cara pasien datang kerumah sakit . Pengisian yang mengacu pada buku pedoman penyelenggaraan rekam medis di RS.
TATA CARA PELAKSANAAN INDEKSING REKAM MEDIS
20
No. Dokumen
01/ADM 5/539
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
5/8
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
PROSEDUR
5.3 Indeks Kematian 5.3.1 Kolom diagnose penyakit, diisi sesuai diagnosa
penyakit yang mendasari kematian :5.3.2 Kolom kode penyakit sesuai ICD-10, diisi sesuai
kode ICD-10 penyakit yang mendasari kematian.5.3.3 Kolom no. register masuk, diisi sesuai nomor
register pasien.5.3.4 Kolom tanggal masuk pasien, diisi sesuai tanggal
masuk pasien dirawat.5.3.5 Kolom tanggal keluar RS, diisi sesuai tanggal keluar
pasien setelah dirawat5.3.6 Kolom lama dirawat, lamanya pasien dirawat5.3.7 Kolom dirawat ke , berapa kali pasien dirawat5.3.8 Kolom Umur pada waktu masuk, diisi sesuai umur
pasien pada saat dirawat perjenis kelamin5.3.9 Kolom kode penyakit lain dan komplikasi sesuai
ICD-10, diisi sesuai kode pemyakit lain dan komplikasi yang tidak mendasari kematian
5.3.10 Kolom kode operasi /tindakan medic, diisi sesuai kode operasi/tindakan medic yang dilakukan
5.3.11 Kolom bagian atau ruang, diisi sesuai bagian atau ruang sipasien dirawat.
TATA CARA PELAKSANAAN INDEKSING REKAM MEDIS
No. Dokumen No. Revisi
21
01/ADM 5/539 0
Jumlah Halaman
6/8
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
PROSEDUR
5.3.12 Kolom daerah, diisi sesuai kode daerah asal tempat tinggal pasien dank ode cara pasien datang kerumah sakit. Pengisianya mengacu pada buku pedoman penyelenggaraan rekam medic.
5.4 Indeks Bayi Baru Lahir, tabulasi data pasien bayi baru lahir berdasarkan kode diagnose penyakit utama menurut ICD-10
5.4.1 Kolom nama diagnose penyakit, diisi sesuai nama diagnose utama.
5.4.2 Kolom kode iCD-10 tentang bayi lahir di RS, diisi sesuai kode penyakit diagnosa utama menurut ICD-10
5.4.3 Kolom no.register masuk, diisi sesuai nomor register pasien.
5.4.4 Kolom tanggal masuk RS, diisi sesuai tanggal masuk pasien dirawat.
5.4.5 Kolom tanggal keluar RS, diisi sesuai tanggal pasien setelah dirawat
5.4.6 Kolom Lama Dirawat, lamanya pasien dirawat.5.4.7 Kolom dirawat ke, berapa kali pasien dirawat.5.4.8 Kolom Berat Badan Bayi, diisi sesuai berat badan
bayi( pada saat dirawat perjenis kelamin.5.4.9 Kolom Kode Penyakit lain dan komplikasi sesuai
ICD-10, diisi sesuai kode penyakit lain dan komplikasi yang mendasari kematian.
TATA CARA PELAKSANAAN INDEKSING REKAM MEDIS
No. Dokumen No. Revisi
22
01/ADM 5/539 0
Jumlah Halaman
7/8
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
PROSEDUR
5.4.10 Kolom kode operasi/tindakan medic, diisi sesuai kode operasi/tindakan medic yang dilakukan
5.4.11 Kolom bagian/ruang, diisi sesuai bagian/ruang sipasien dirawat.
5.4.12 Kolom daerah, diisi sesuai kode daerah asal tempat tinggal pasien dank ode cara pasien datang ke rumah sakit. Pengisiannya mengacu pada buku pedoman penyelenggaraan rekam medis di RS
5.5 Indeks Dokter, tabulasi data pasien berdasarkan nama dokter rumah sakit yang telah mengirim pasien untuk dirawat di RS
5.5.1 Kolom Nama dokter, diisi sesuai nama dokter RS yang mengirim pasien.
5.5.2 Kolom Jenis pelayanan medis, diisi sesuai jenis pelayanan medis atau spesialisasi dokter yang bersangkutan.
5.5.3 Kolom no.register masuk, diisi sesuai no.register pasien saat masuk RS
5.5.4 Kolom tanggal masuk dirawat, diisi sesuai tanggal masuk pasien saat dirawat.
5.5.5 Kolom tanggal keluar setelah dirawat, diisi sesuai tanggal pasien keluar RS setelah dirawat.
TATA CARA PELAKSANAAN INDEKSING REKAM MEDIS
No. Dokumen No. Revisi
23
01/ADM 5/539 0
Jumlah Halaman
8/8
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
PROSEDUR
5.5.6 Kolom umur pasien, diisi sesuai umur pasien saat dirawat
5.5.7 Kolom jenis kelamin pasien , diisi sesuai jenis kelamin pasien .
5.5.8 Kolom nama pasien, diisi sesuai nama lengkap pasien yang dirawat.
5.5.9 Kolom keterangan, diisi sesuai kebutuhan pencatatan.
Lembar indek dokter berwarna biru.6. Petugas indexing menyerahkan berkas rekam medis rawat inap
yang telah dikode kepada petugas penyimpanan.
UNIT TERKAIT1. Petugas koding2. Petugas Indexing3. Petugas Penyimpanan
24
PENGGABUNGAN DOKUMEN REKAM REKAM MEDIS MENJADI SENTRALISASI
No. Dokumen
01/ADM 5/507
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
1/2
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
Ditetapkan OlehDirektur RSU Harapan Ibu
dr. Hayati Isti fadahNIK. 05.05.01.067
PENGERTIANPenggabungan Dokumen rekam medis pada setiap Instalasi pelayanan kesehatan ( IRJ, IRI, IGD ) menjadi Sentralisasi
TUJUAN
Memberikan penjelasan dan acuan kepada petugas kesehatan mengenai penggabungan system penomoran rekam medis menjadi Sentralisasi untuk setiap Instalasi pelayanan kesehatan di RSU Harapan Ibu Purbalingga.
KEBIJAKANPenggabungan antara Dokumen Rekam Medis Rawat Inap dan Rawat Jalan.
PROSEDUR
1. Sistem pemusatan secara Sentralisasi berlaku mulai tanggal 1 Mei 2012.
2. Sistem pemusatan secara Sentralisasi merupakan sistem penyimpanan DRM dengan cara menyatukan formulir – formulir rekam medis milik seorang pasien kedalam satu folder.
25
PENGGABUNGAN DOKUMEN REKAM REKAM MEDIS MENJADI SENTRALISASI
No. Dokumen
01/ADM 5/507
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
2/2
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
PROSEDUR3. DRM rawat jalan, Gawat Darurat, dan rawat inap milik seorang
pasien menjadi satu dalam satu folder.
UNIT TERKAIT
1. Pelaksanan Registrasi2. Instalasi Rekam Medis3. Instalasi Gawat Darurat4. Instalasi Rawat Jalan5. Instalasi Rawat Inap
26
PEMUSNAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS
No. Dokumen
01/ADM 5/508
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
1/3
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
Tanggal Terbit :
01-01-2012
Ditetapkan OlehDirektur RSU Harapan Ibu
dr. Hayati Isti fadahNIK. 05.05.01.067
PENGERTIAN
Dokumen rekam medis yang telah non aktif selama 5 tahun atau 5 tahun setelah meninggal dunia perlu dimusnahkan dengan cara dibakar, dengan terlebih dahulu direktur rumah sakit membentik tim pemusnahan rekam medis dengan melihat nilai guna sesuai dengan peraturan yang berlaku dan dibuatkan berita acara khusus tentang pemusnahan dokumen rekam medis.
TUJUANAgar dapat melakukan pemusnahan dokumen rekam medis sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan nilai guna untuk kepentingan administrasi, hukum keuangan, iptek, pembuktian sejarah.
KEBIJAKANPemusnahan berkas rekam medis yang tidak terpakai lagi dengan cara di bakar, dengan berita acara khusus tentang pemusnahan arsip dokumen rekam medis.
PROSEDUR
1. Pertama dibuatkan daftar retensi dokumen rekam medis sebagai mana rincian sebagai berikut :
No Kelompok Aktif InaktifRJ RI RJ RI
1 Umum 5 Th 5 Th 2 Th 2 Th2 Mata 5 Th 10 Th 2 Th 2 Th3 Jiwa 10 Th 5 Th 2 Th 2 Th4 Orthopaedi 10 Th 10 Th 2 Th 2 Th5 Kusta 14 Th 14 Th 2 Th 2 Th6 Ketergantungan Obat 14 Th 14 Th 2 Th 2 Th7 Jantung 5 Th 5 Th 2 Th 2 Th8 Paru 5 Th 10 Th 2 Th 2 Th
Dokumen rekam medis yang telah dipisahkan atau inaktif selam 2th kemudian dilakukkan penilaian.
27
PEMUSNAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS
No. Dokumen
01/ADM 5/508No. Revisi
0
Jumlah Halaman
2/3
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
Tanggal Terbit :
01-01-2012
PROSEDUR
2. Indicator yang digunakan untuk menilai berkas rekam medis inaktif :
a. Seringnya rekam medis digunakan untuk pendidikan dan penelitian
b. Nilai guna : Primer
o Administrasio Hukumo Keuangano Iptek
Sekundero Pembuktiano Sejarah
3. Lembar rekam medis yang dipilah dan disimpan diruang rekam medis inaktif adalah :
a. Ringkasan masuk keluarb. Resumec. Lembar observasid. Identifikasi bayie. Lembar persetujuanf. Lembar kematian
4. Lembar rekam medis sisa dan berkas rekam medis rusak tidak terbaca disiapkan untuk dimusnahkan.
5. Tim penilai dibentuk dengan SK Direktur beranggotakan Komite Rekam Medis / Komite Medis, petugas rekam medis senior, perawat senior, dan saksi
6. Pembentukan Tim Pemusnahan dari unsure rekam medis dan Tata Usaha dengan SK Direktur RSU Harapan Ibu Purbalingga. Tim membuat perelaahan.
28
PEMUSNAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS
No. Dokumen
01/ADM 5/508
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
3/3
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
Tanggal Terbit :
01-01-2012
PROSEDUR
7. Pelaksanaan pemusnahan adalah sebagai berikut :a. Dibakar menggunakan incinerator atau dibakar biasa,
dicacah, dibuat bubur disaksikan oleh pihak ke III dan Tim Pemusnah.
b. Tim pemusnah membuat Berita Acara pemusnahan yang ditandatangani Ketua dan sekretaris dan diketahui Direktur Rumah Sakit.
c. Berita Acara Pemusnahan rekam medis, yang asli disimpan di rumah sakit, lembar ke2 dikirim kepada pemilik RSU Harapan Ibu Purbalingga
UNIT TERKAIT1. Komite Medis2. Komite Rekam Medis3. Tim Pemusnahan Dokumen
29
PEMISAHAN DAN PENYIMPANANDOKUMEN REKAM MEDIS NON AKTIF
No. Dokumen
01/ADM 5/509
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
1/1
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
Tanggal Terbit :
01-01-2012
Ditetapkan OlehDirektur RSU Harapan Ibu
dr. Hayati Isti fadahNIK. 05.05.01.067
PENGERTIANPemisahan antara dokumen rekam medis aktif dan non aktif di tempat yang terpisah.
TUJUAN Agar penyimpanan lebih efisien dan tidak terjadi pencampuran antara dokumen rekam medis aktif dan non aktif.
KEBIJAKAN Memisahkan dokumen in aktif di ruang khusus yang lebih dari 5 tahun dari kunjungan terahir.
PROSEDUR
1. Dokumen rekam medis yang telah berusia 5 tahun dilihat dari kunjungan terahir dipisahkan dari dokumen rekam medis yang masih aktif.
2. Dokumen rekam medis yang telah dipisahkan di pilah-pilah berdasarkan tanggal terakhir berobat.
3. Dokumen rekam medis non aktif dijajar kembali kedalam rak yang telah dipersiapkan di ruang terpisah berdasakan system straight numerical filling.
UNIT TERKAIT Penanggungjawab FillingInstalasi Rekam Medis.
30
PENYIMPANAN DOKUMEN REKAM MEDIS
No. Dokumen
01/ADM 5/510
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
1/1
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
Ditetapkan OlehDirektur RSU Harapan Ibu
dr. Hayati Isti fadahNIK. 05.05.01.067
PENGERTIAN
Cara penyimpanan DRM yang telah selesai proses pelayanan, pengolahan data
selanjutnya disimpan dan dijajar di dalam rak filling dengan menggunakan sistem
Terminal Digit Filling. Agar memudahkan dalam pengambilan dan pengembalian DRM,
dan untuk menjaga kerahasiaan isi dokumen tersebut.
TUJUAN Untuk memudahkan pencarian dan pengembalian kembali DRM apabila dibutuhkan.
KEBIJAKANPenyimpanan dalam rak-rak berkas RM yang telah selesai proses pelayanan ,
pengolahan data disimpan berdasarkan sistem Terminal Digit Filling.
PROSEDUR
1. DRM yang sudah dikembalikan ke RM , harus sudah lengkap.
2. DRM diurutkan sesuai angka akhir.
3. DRM disimpan ke rak filing.
UNIT TERKAIT TPPRI, TPPRJ, IGD
31
PERMINTAAN DAN PENGGUNAAN DATA
No. Dokumen
01/ADM 5/511
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
1/1
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
Ditetapkan OlehDirektur RSU Harapan Ibu
dr. Hayati Isti fadahNIK. 05.05.01.067
PENGERTIAN Permintaan data rekam medik oleh unit lain dari dalam rumah sakit maupun luar rumah sakit.
TUJUAN Agar permintaan data rekam medik dapat dipenuhi sesuai permintaan.
KEBIJAKAN Diperlukan untuk digunakan penelitian, penyusunan laporan, kegiatan pendidikan dan keperluan lainnya.
PROSEDUR
1. Unit / bagian pihak rumah sakit yang memerlukan data rekam medik setelah menyerahkan surat dari instalasi yang bersangkutan dapat langsung meminta ke Instalasi Rekam Medik.
2. Pihak luar yang memerlukan data rekam medik RSU Harapan Ibu Purbalingga dapat dilayani dengan persetujuan Direktur RSU Harapan Ibu Purbalingga.
UNIT TERKAIT Instalasi Rekam Medik
32
PENGAMBILAN KEMBALI DOKUMEN REKAM MEDIS DARI RAK PENYIMPANAN
No. Dokumen
01/ADM 5/512
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
1/3
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
Ditetapkan OlehDirektur RSU Harapan Ibu
dr. Hayati Isti fadahNIK. 05.05.01.067
PENGERTIAN
Pengambilan dokumen rekam medis dari rak penyimpanan untuk pemenuhan berbagai kebutuhan baik pasien berobat ulang, riset medis, pendidikan / keilmuan, kepentingan hukum, klaim asuransi dan keperluan lain yang membutuhkan pengambilan doumen rekam medis lama yang telah disimpan dan dijajarkan.
TUJUAN
Memberikan acuan yang baku bagi penanggung jawab failing mengenai tahapan pengambilan kembali dokumen rekam medis dari tempat penjajaran untuk pemenuhan berbagai kepentingan dan pencegahan terjadinya kehilangan dokumen rekam medis.
KEBIJAKAN
1. Rekam medis hanya dapat dikeluarkan dari tempat penyimpanan atas ijin dan persetujuan dari pihak terkait dan hanya untuk kebutuhan yang sifatnya sebagai penunjang tercapainya tertib administrasi pelayanan kesehatan rumah sakit.
2. Penanggungjawab failing bertanggungjawab terhadap pengambilan kembali dokumen rekam medis dari rak penyimpanan.
PROSEDUR
1. Dokumen rekam medis tidak boleh keluar dari ruang rekam medis khususnya penyimpanan tanpa tanda keluar / permintaan, kecuali untuk keperluan pengobatan dan kepentingan lain dengan ijin tertulis dari pihak terkait dan atau atas ijin / sepengetahuan direktur RSU Harapan Ibu Purbalingga.
2. Pengambilan Dokumen rekam medis dilakukan oleh penanggungjawab failing secara langsung untuk pasien yang diperiksa di IGD dan IRJ untuk memperlancar proses pelayanan.
33
PENGAMBILAN KEMBALI DOKUMEN REKAM MEDIS DARI RAK PENYIMPANAN
No. Dokumen
01/ADM 5/512
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
2/3
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
PROSEDUR
3. Pengambilan dokumen rekam medis rawat inap dilakukan apabila
ada permintaan dari ruang / bangsal untuk pasien yang beropname
(rawat ulang), riset medis, pendidikan, klaim asuransi, kepentingan
hukum dan kepentingan lain yang membutuhkan dokumen rekam
medis.
4. Untuk pasien rawat ulang pelayanan peminjaman dokumen rekam
medis, petugas bangsal / ruangan menghubungi instalasi rekam
medis lebih dulu melalui telephone dengan menyebutkan identitas
pasien secara lengkap.
5. Pengambilan kembali dokumen rekam medis dari rak penjajaran /
penyimpanan dilakukan oleh penanggungjawab failing, dengan
menyisipkan formulir trecer yang sebelumnya sudah diisi identitas
DRM yang akan dipinjam.
6. Trecer disimpan agak maju ke depan sebagai tanda bahwa rekam
medis tersebut dipinjam oleh pihak luar.
7. Peminjam harus menulis terlebih dahulu pada buku ekspedisi
peminjaman dokumen rekam medis untuk menghindari kehilangan
dan untuk mempermudah pemantauan keberadaan dokumen
rekam medis.
34
PENGAMBILAN KEMBALI DOKUMEN REKAM MEDIS DARI RAK PENYIMPANAN
No. Dokumen
01/ADM 5/512
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
3/3
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
PROSEDUR
8. Dokumen rekam medis yang akan dipinjam ditulis terlebih dahulu pada buku ekspedisi peminjaman dokumen rekam medis, hal ini untuk mempermudah dalam pemantauan keberadaaan dokumen rekam medis.
9. Penanggungjawab failing bertanggungjawab terhadap pengecekan terhadap ketentuan berapa lama peminjaman dokumen rekam medis oleh peminjam dan bertanggungjawab terhadap kehilangan dokumen rekam medis.
10. Penanggungjawab failing bertanggungjawab terhadap pengembalian dokumen rekam medis ke dalam rak penyimpanan.
UNIT TERKAIT
1. Pelaksana registrasi2. Penanggungjawab failing3. Instalasi rawat Inap4. Instalasi Rawat Jalan5. Instalasi Gawat Darurat
35
PENGEMBALIAN DOKUMEN REKAM MEDIS YANG KURANG LENGKAP
No. Dokumen
01/ADM 5/513
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
1/1
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
Ditetapkan OlehDirektur RSU Harapan Ibu
dr. Hayati Isti fadahNIK. 05.05.01.067
PENGERTIANKegiatan pengoreksian pengisian data pasien rawat inap yang telah pulang atau telah selesai perawatan medisnya.
TUJUAN
Agar rekam medis pasien pulang diisi secara lengkap dan jelas baik oleh dokter, perawat maupun tenaga kesehatan lain yang berwenang untuk mengisi dokumen rekan medis, sehingga mutu pelayanan dapat ditingkatkan dan kepuasan pasien dapat dipertahankan.
KEBIJAKANDokumen rekam medis diupayakan terisi selengkap mungkin agar mendapatkan informasi kesehatan yang akurat
PROSEDUR
Dokumen rekam medis yang dikembalikan ke Instalasi rekam medis selanjutnya disusun dan dilakukan analisis kuantitatif maupun kualitatif
Setiap dokumen pasien rawat inap yang sudah lengkap diserahkan ke Penanggungjawab pengkodean dan pengindekan. Sedangkan dokumen rekam medis yang belum lengkap pengisiannya, maka dicatat macam ketidak lengkapannya dan dikembalikan ke ruangan yang merawat pasien tersebut untuk dilengkapi paling lambat 2X24 jam setelah pasien tersebut pulang.
Setiap dokumen rekam medis yang dikembalikan ke ruangan akan dicatat pada buku analisis rekam medis kurang lengkap
Dokumen terkait antara lain: Berkas pasien rawat inap Buku catatan ketidak lengkapan isi
UNIT TERKAIT Ruang rawat inap Instalasi rekam medis
36
KEAMANAN DOKUMEN REKAM MEDIK
No. Dokumen
01/ADM 5/514
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
1/2
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
Ditetapkan OlehDirektur RSU Harapan Ibu
dr. Hayati Isti fadahNIK. 05.05.01.067
PENGERTIAN Dokumen Rekam Medik harus benar-benar terjamin kerahasiaannya.
TUJUAN Selain petugas rekam medik tidak diperkenankan masuk keruang penyimpanan.
KEBIJAKAN
1. Selain petugas rekam medik tidak diperkenankan masuk.2. Selain petugas rekam medik dilarang membawa atau
mengambil rekam medik baik untuk pribadi maupun pasien dari ruangan penyimpanan.
3. Tidak diperkenankan mengutip / memfotocopi sebagian / keseluruhan isi rekam medik.
4. Pemaparan isi rekam medik hanya boleh dilakukan atas ijin tertulis pasien / direktur.
PROSEDUR
1. Selain petugas rekam medik tidak diperkenankan masuk keruang penyimpanan.
2. Selain petugas rekam medik dilarang membawa atau mengambil rekam medik baik milik pribadi maupun milik pasien dari ruang penyimpanan.
3. Tidak diperkenankan mengutip / memfotocopi sebagian / keseluruhan isi rekam medik baik milik pribadi maupun milik pasien.
37
KEAMANAN DOKUMEN REKAM MEDIK
No. Dokumen
01/ADM 5/514
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
2/2
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
PROSEDUR4. Pemaparan isi rekam medik hanya boleh dilakukan atas ijin tertulis
pasien / direktur pada hal-hal tertentu.5. Untuk kepentingan berobat agar mengikuti prosedur yang berlaku.
UNIT TERKAIT Instalasi rekam medik
38
KEPEMILIKAN DOKUMEN REKAM MEDIK
No. Dokumen
01/ADM 5/515
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
1/1
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
Ditetapkan OlehDirektur RSU Harapan Ibu
dr. Hayati Isti fadahNIK. 05.05.01.067
PENGERTIANIsi rekam medik adalah milik pasien sedangkandokumen rekam medik adalah milik rumah sakit, oleh karena itu dokumen rekam medik tidak menjadi hak pasien.
TUJUANUntuk melindungi kepentingan pasien dari rumah sakit akan informasi medis, dan agar informasi medis pasien dapat berkesinambungan darinwaktu ke waktu dan dari satu tempat pelayanan ke tempat pelayanan lain.
KEBIJAKAN Untuk memenuhi kebutuhan pasien akan informai medisnya maka Rumah Sakit menyiapkan resume medis yang akan diberikan kepada pasien.
PROSEDUR
1. Setiap pasien yang datang berobat kerumah sakit, baik rawat jalan maupun rawat inap akan disiapkan dokumen rekam medik yang akan didistribusikan oleh petugas Rumah sakit (Rekam Medis) ke tempat pelayanan.
2. Apabila pasien membutuhkan dokumen rekam medik maka akan diberikan resume medis.
3. Dokumen rekam medik tidak diserahkan kepada pasien tetapi dipegang oleh petugas Rumah Sakit ( Rekam Medis, Perawat, dokter ).
4. Peminjaman dokumen rekam medik untuk kepentingan penelitian harus dengan ijin Direktur.
UNIT TERKAIT Instalasi Rekam Medik
39
REGISTRASI PASIEN RAWAT JALAN
No. Dokumen
01/ADM 5/516
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
1/2
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
Ditetapkan OlehDirektur RSU Harapan Ibu
dr. Hayati Isti fadahNIK. 05.05.01.067
PENGERTIAN Proses pendaftaran pasien rawat jalan yang mendapatkan pelayanan di instalasi rawat jalan
TUJUANUntuk mendapatkan data sosial maupun medis pasien yang mendapatkan pelayanan di instalasi rawat jalan (poliklinik) bagi pasien umum atau peserta asuransi mulai pulkul 06.00 s/d 20.00 untuk menyelesaikan administrasi
KEBIJAKAN
1. Melakukan proses pendaftaran pasien yang mendapatkan pelayanan di instalasi Rawat Jalan / poloklinik
2. Pancatatan semua data pasien dalam dokumen rekam medis dengan benar, jelas dan lengkap
PROSEDUR
A. Pasien Baru1. Setiap pasien yang datang dicatat datanya pada lembar rekam medis
rawat jalan/ status RJ dengan nomor yang telah disediakan2. Data pasien ditulis dengan lengkap diantaranya nama, nomor rekam
medis, umur, alamat dan sebab sakit di lembar rekam medis3. Pasien diberi kartu identitas berobat / KIB 4. Data sosial dan data medis pasien di catat di komputer5. Bagi pasien Askes diharuskan melengkapi foto copy data pendukung dan
membeli karcis bagi pasien umum6. Rekam medis dilimpahkan kepada perawat poliklinik untuk pencatatan
pemeriksaan selanjutnyaB. Pasien Lama
1. Pasien di daftar dengan memberi nomor rekam medis lama2. Kartu Identitas berobat untuk membantu mencari status lama di rak
penyimpanan dokumen rekam medis3. Petugas rekam medis mencarikan dokumen medis lama di rak
penyimpanan.4. Apabila pasien lama tidak membawa kartu berobat ulang maka data
pasien dicek di komputer untuk mengetahui nomor rekam medis lamanya
40
REGISTRASI PASIEN RAWAT JALAN
No. Dokumen
01/ADM 5/516
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
2/2
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
PROSEDUR
5. Data pasien dicatat pada komputer6. Rekam medis dilimpahkan kepada perawat poliklinik untuk
pencatatan pemeriksaan selanjutnya7. Jika pasien tidak rawat inap maka dokumen rekam medis
dikembalikan ke Penanggungjawab Failing dan bagi pasien rawat inap, dokumen rekam medis disertakan ke ruang perawatan dengan dilengkapi berkas rekam medis rawat inap sesuai yang di butuhkan
UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Inap2. Pelaksana Registrasi
41
PENDAFTARAN PASIEN GAWAT DARURAT
No. Dokumen
01/ADM 5/517
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
1/2
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
Ditetapkan OlehDirektur RSU Harapan Ibu
dr. Hayati Isti fadahNIK. 05.05.01.067
PENGERTIAN Proses registrasi rawat darurat yang mendapatkan pelayanan di instalasi gawat darurat
TUJUANUntuk mendapatkan data sosial maupun medis pasien yang mendapatkan pelayanan di instalasi gawat darurat selam 24 jam bagi pasien dengan kasus gawat darurat
KEBIJAKAN
1. Proses registrasi pasien rawat darurat yang mendapatkan pelayanan di instalasi gawat darurat
2. Pencatatan semua data pasien rawat darurat dalam dokumen rekam medis dengan benar, jelas dan lengkap
PROSEDUR
Pasien Baru1. Setiap pasien yang datang dicatat datanya melalui loket registrasi
sampai pukul 20.00 WIB, diats pukul 20.00 WIB pasien gawat darurat di register IGD dengan nomor yang telah disediakan oleh instalasi rekam medis
2. Data pasien ditulis dengan lengkap diantaranya nama, nomor rekam medis, umur, alamat dan sebab sakit di status baik rawat jalan maupun rawat inap
3. Data sosial dan data medis pasien dicatat di buku register rawat darurat
4. bagi pasien Askes diharuskan melengkapi foto copy data pendukung 5. Rekam medis dilimpahkan kepada dokter untuk pencatatan
pemeriksaan medis selanjutnya6. Jika pasien tidak rawat inap maka dokumen medis dikembalikan ke
Seksi Rekam Medis dan bagi pasien yang rawat inap, dokumen medis disertakan ke ruang perawatan dengan dilengkapi berkas rekam medis rawat inap, sesuai dengan yang dibutuhkan
42
PENDAFTARAN PASIEN GAWAT DARURAT
No. Dokumen
01/ADM 5/517
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
2/2
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
PROSEDUR
Pasien Lama1. Pasien didaftar dengan memberi nomor rekam medis lama2. Petugas IGD memberitahu pagi harinya ke petugas rekam medis
untuk mencarikan dokumen medis lama di Instalasi Rekam Medis3. Apabila pasien lama tidak membawa kartu berobat ulang maka data
pasien di chek di computer untuk mengetahui nomor rekam medis lamanya
4. Data pasien dicatat pada buku register instalasi Gawat darurat.
UNIT TERKAIT1. Kepala Instalasi gawat darurat2. Loket pendaftaran3. Kepala Ruang rawat Inap
43
PROSEDUR TENTANG PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP
No. Dokumen
01/ADM 5/518
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
1/2
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
Ditetapkan OlehDirektur RSU Harapan Ibu
dr. Hayati Isti fadahNIK. 05.05.01.067
PENGERTIAN Proses pendaftaran pasien rawat inap yang me ndapatkan pelayanan di instalasi rawat inap
TUJUANUntuk mendapatkan data sosial maupun medis pasien yang mendapatkan pelayanan di instalasi rawat inap bagi pasien umum maupun peserta asuransi yang dilayani selama 24 jam
KEBIJAKAN
1. Proses pendaftaran pasien rawat inap yang mendapatkan pelayanan di Instalasi rawat inap
2. Pencatatan semua data pasien dalam dokumen rekam merdis dengan benar, jelas, dan lengkap
PROSEDUR
A. PASIEN BARU
1. Setiap pasien yang dating dicatat datanya melalui loket pendaftaran baik yang melalui TPPRJ maupun IGD dilembar rekam medis rawat inap dengan nomor yang telah disediakan oleh Seksi Rekam Medis (computer)
2. Data sosial dan data medis pasien dicatat di computer pendaftaran rawat inap.
3. Bagi pasien Askes diharuskan melengkapi foto copy data pendukung dan membeli karcis bagi pasiem umum
4. Pasien beserta dokumen rekam medis diantar ke ruang perawatan
44
PROSEDUR TENTANG PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP
No. Dokumen
01/ADM 5/518
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
2/2
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
PROSEDUR
B. PASIEN LAMA
1. Pasien lama yang didaftar melalui TPPRJ maupun IGD dicatat di computer rawat inap
2. kartu identitas berobat pasien lama dicari diruang penyimpanan rekam medis untuk mengambil dokumen lama
3. Petugas rekam medis mencarikan dokumen lama di rak penyimpanan Bagian Rekam Medis dengan membawa kartu berobat ulang/KIB
4. Apabila pasien lama tidak membawa kartu berobat ulang maka data pasien di chek dikomputer untuk mengetahui nomor medis lamanya
5. Data pasien dicatat pada computer rawat inap6. Rekam medis dan pasien diantar ke ruang perawatan sesuai
dengan permintaan pasien atau keluarganya oleh perawat IGD
UNIT TERKAIT1. Instalasi Gawat Darurat2. Loket Pendaftaran Pasien Rawat Inap3. Ruang Rawat Inap
45
PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALANMELALUI TELEPHONE DI LOKET REGISTRASI
No. Dokumen
01/ADM 5/519
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
1/2
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
Ditetapkan OlehDirektur RSU Harapan Ibu
dr. Hayati Isti fadahNIK. 05.05.01.067
PENGERTIANPenerimaan pendaftaran pasien rawat jalan di loket registrasi untuk berobat di RSU Harapan Ibu Purbalingga dimana yang bersangkutan tidak bertatap muka secara langsung dengan petugas registrasi tetapi melalui pesawat telephone.
TUJUAN Memberikan acuan yang baku kepada pelaksana registrasi mengenai langkah-langkah penerimaan registrasi pasien rawat jalan melalui pesawat telephone.
KEBIJAKANPenerimaan registrasi pasien rawat jalan melalui telephone dilakukan oleh pelaksana registrasi dengan sikap ramah, sopan, tertib, dan penuh tanggung jawab.
PROSEDUR
1. Registrasi pasien rawat jalan melalui pesawat telephone dilakukan di loket registrasi.
2. Pelaksana registrasi harus menanyakan identitas pasien tersebut secara lengkap.
3. Data yang harus dicatat meliputi :a. Tanggal dan jam pendaftaranb. Nama pasien ( ditanyakan nama pasien secara lengkap )c. Umur pasien atau tanggal lahir pasiend. Jenis kelamine. Pekerjaan f. Agama g. Alamat ( tanyakan alamat pasien secara lengkap dengan nama jalan
atau dukuh, nomor rumah, RT, RW, Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten / Kotamadya, dan nomor telephone jika ada )
h. Nama keluarga terdekat / orang tua yang dapat dihubungi. ( dapat diisi Ayah / Ibu, nama suami/isteri, jika sudah meikah )
4. Identitas pasien dicatat dalam lembar KIUP ( Kartu Indek Utama Pasien ) dan dokumen rekam medis rawat jalan ( kartu poliklinik ).
5. Pasien baru rawat jalan melalui telephone harus mendaftar ulang di loket registrasi pada saat tiba di RS.
46
PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALANMELALUI TELEPHONE DI LOKET PENDAFTARAN
No. Dokumen
01/ADM 5/519
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
2/2
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
PROSEDUR
6. Pemberian nomor rekam medis untuk pasien baru rawat jalan diberikan pada saat pasien datang untuk mendaftar ulang untuk dibuatkan KIB ( kartu Identitas Berobat ) dengan pesan setiap kali berobat di RSU Harapan Ibu Purbalingga pasien atau keluarga pasien harus membawa KIB.
7. Pasien dipersilahkan untuk menuju ke unit pelayanan yang dituju setelah menyelesaikan biaya administrasi.
8. Pelaksana registrasi menyerahkan dokumen rekam medis rawat jalan ke perawat poliklinik.
9. Pelaksana registrasi memasukkan data identitas pasien pada :a. Buku register pendaftaran pasien/ per dokter.b. Buku sensus harian instalasi gawat darurat.c. Data KIUP elektronik atau computer ( LAN ).
10. Kelengkapan pengisian identitas pasien pada dokumen rekam medis rawat jalan menjadi tanggung jawab Pelaksana registrasi.
11. Selesai pemeriksaan dokumen rekam medis dikembalikan kepada Penanggungjawab failing.
UNIT TERKAIT1. Pelaksana registrasi 2. Instalasi Rawat Inap3. Instalasi Gawat Darurat
47
TATA CARA PASIEN PULANG RAWAT INAP
No. Dokumen
01/ADM 5/520
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
1/1
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
Ditetapkan OlehDirektur RSU Harapan Ibu
dr. Hayati Isti fadahNIK. 05.05.01.067
PENGERTIAN Suatu proses / suatu rangkaian kegiatan dari Dokter yang merawat memperbolehkan pasien pulang yang telah dirawat
TUJUAN
1. Sebagai acuan yang baku bagi perawat di ruang perawatan mengenai langkah – langkah pasien pulang dari rawat inap di Rumah Sakit
2. Sebagai acuan yang baku bagi bagian farmasi untuk menyiapkan obat bagi pasien yang akan pulang di ruang rawat inap
3. Sebagai acuan yang baku bagi Administrasi untuk mengitung total biaya perawatan
KEBIJAKAN Pemulangan pasien rawat inap harus melengkapi semua persyaratan administrasi sesuai dengan jenis pembayaran ke ruang perawatan
PROSEDUR
1. Dokter memperbolehkan pasien pulang2. Petugas perawat mengecek persyaratan administrasi pasien yang akan
pulang 3. Petugas perawat membawa Dokumen Rekam Medis ke Instalasi
Farmasi untuk mengecek obat yang akan dibawa pulang pasien berdasarkan saran Dokter.
4. Petugas Farmasi membawa Dukumen Rekam Medis ke bagian Administrasi
5. Dibagian Administrasi setelah selesai menghitung kemudian memanggil perawat untuk mengkonfirmasi kepada pasien bahwa Administrasi sudah siap untuk dibayarkan
UNIT TERKAIT1. Instalasi Rawat Inap2. Instalasi Farmasi3. Kasir
48
RUJUKAN PASIEN MASUK
No. Dokumen
01/ADM 5/521
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
1/1
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
Ditetapkan OlehDirektur RSU Harapan Ibu
dr. Hayati Isti fadahNIK. 05.05.01.067
PENGERTIANPelayanan yang diberikan kepada pasien oleh rumah sakit dikarenakan keterbatasan alat, sarana atau keadaan pasien yang memerlukan penanganan yang lebih canggih.
TUJUAN Menerangkan langkah pelayanan pasien yang dirujuk ke RSU Harapan Ibu Purbalingga
KEBIJAKAN1. Memberikan pelayanan kepada pasien yang memerlukan penanganan
yang lebih baik2. Mencatat data pasien, dokter, instansi pengirim perlu mendapat
balasannya
PROSEDUR
1. Pasien datang membawa surat rujukan dari instansi yang mengirim2. Jika pasien datang pada pagi hari, maka pasien harus mendaftar sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan diarahkan kebagian spesialis yang terkait. Sedangkan untuk pasien yang gawat darurat, maka penanganan pasien dilakukan di instansi gawat darurat.
3. Pasien yang memerlukan perawatan dari poliklinik maupun instalasi gawat darurat langsung dikirim untuk dirawat sampai sembuh, atau dikembalikan ke pengirim dengan memberi surat balasan untuk ditindak lanjuti, selanjutnya bila pasien meninggal diberikan surat keterangan kematian.
4. Bila pasien borobat jalan, pasien diarahkan sesuai dengan jenis penyakitnya.
UNIT TERKAIT 1. Loket Registrasi2. IGD
49
PENATALAKSANAAN PASIEN DI RUJUK
No. Dokumen
01/ADM 5/522
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
1/2
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
Ditetapkan OlehDirektur RSU Harapan Ibu
dr. Hayati Isti fadahNIK. 05.05.01.067
PENGERTIAN Tata cara atau prosedur pasien yang dirujuk keluar rumah sakit yang lebih tinggi
TUJUAN Agar pasien mendapatkan layanan medis yang lebih baik sehingga dapat menunjang perawatan
KEBIJAKAN
1. Pasien dirujuk ke luar RSU Harapan Ibu Purbalingga yang lebih tinggi dimaksudkan agar mendapatkan pelayanan medis yang lebih baik sehingga dapat menunjang perawatannya
2. Pengelolaannya harus lebih hati-hati karena merupakan pengobatan lanjutan yang memerlukan data dasar awal sebagai pendukung pengobatan selanjutnya
PROSEDUR
RAWAT JALAN1. Pasien umum yang berkunjung ke poliklinik rawat jalan mendaftar ke
TPPRJ sesuai dengan prosedur yang ada.2. Pasien diarahkan sesuai dengan penyakit yang sedang diderita.3. Setelah pasien diperiksa di masing-masing poli dan jika
membutuhkan pemeriksaan yang lebih terperinci sedangkan Rumah sakit tidak mempunyai fasilitas yang dibutuhkan maka pasien tersebut dibuatkan surat rujukan untuk dirujuk ke Rumah sakit yang lebih tinggi.
4. Surat rujukan diberikan kepada pasien yang bersangkutan atau keluarganya dengan isi mengenai informasi mengenai penyakit pasien yang terakhir.
5. Identitas pasien yang dirujuk dimasukan kedalam buku register.6. Untuk pasien Askes/Asuransi lainya prosedurnya sama dengan
pasien umum hanya untuk kelengkapanya lainya pasien atau keluarganya berhubungan dengan pihak ketiga dalam hal ini PT Askes/Asuransi lainnya yang bekerja sama dengan RSU Harapan Ibu
50
PENATALAKSANAAN PASIEN DI RUJUK
No. Dokumen
01/ADM 5/522
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
2/2
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
PROSEDUR
RAWAT INAP
1. Pasien yang akan dirawat inap mendaftar ke Loket registrasi sesuai dengan prosedur yang berlaku baik itu pasien umum maupun pasien Askes/Asuransi lainnya
2. Dokter yang merawat pasien akan memberikan surat perintah dirujuk apabila pasien tersebut tidak ada perkembangan dalam perawatannya atau pasien tersebut membutuhkan pelayanan yang lebih baik
3. Surat perintah dirujuk dapat diberikan atas permintaan keluarganya4. Surat perintah dirujuk dibuat oleh dokter yang merawat dengan
ditanda tangani oleh dokter yang bersangkutan untuk kemudian diberikan kepada perawat / keluarganya yang mengantar pasien tersebut ke Rumah Sakit yang dituju
5. Untuk pasien Askes /Asuransi lainnya dapat dirujuk setelah melengkapi dokumentasi yang diperlukan sesuai dengan peraturan PT Aske/Asuransi lainnya
6. Identitas pasien dirujuk ditulis pada buku register rawat inap
UNIT TERKAIT Semua Unit Pelayanan
51
PENERBITAN SURAT KEMATIAN
No. Dokumen
01/ADM 5/523
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
1/1
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
Ditetapkan OlehDirektur RSU Harapan Ibu
dr. Hayati Isti fadahNIK. 05.05.01.067
PENGERTIANSurat kematian diberikan kepada pasien yang meninggal di RSU Harapan Ibu
TUJUANPeningkatan pelayanan keluarga pasien untuk mendapatkan surat keterangan kematian pasien
KEBIJAKANPengembalian status ke Instalasi rekam medis apabila pasien meninggal di buatkan surat kematian melekat di map status pasien.
PROSEDUR
Kepala bangsal / ruang keperawatan memberikan informasi atas pasien yang meninggal kepada perawat ruangan..
Perawat ruangan menyediakan blanko surat keterangan kematian pada status pasien yang bersangkutan dan melengkapi datanya.
Perawat ruangan menyediakan status pasien kepada dokter yang mengetahui saat meninggal.
Dokter mencatat penyebab kematian dan menanda tangani surat kematian..
UNIT TERKAIT Ruang rawat inap Instalasi rekam medis
52
PENATALAKSANAAN PASIEN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI
No. Dokumen
01/ADM 5/524
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
1/2
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
Ditetapkan OlehDirektur RSU Harapan Ibu
dr. Hayati Isti fadahNIK. 05.05.01.067
PENGERTIANTata cara atau prosedur pasien yang Pulang / keluar rumah sakit atas permintaan dan persetujuan pasien sendiri atau keluarga pasien sebelum ada perintah pulang dari dokter.
TUJUAN Agar pasien mendapatkan layanan medis maupun Informasi medis sesuai dengan hak dan kewajibanya.
KEBIJAKAN1. Permenkes no 269/MENKES/ PER/ III/20082. SK Pemberian informasi rumah Sakit Kepada Masyarakat No.
099/RSHI/KEP/II/2010
PROSEDUR
RAWAT INAP
1. Pasien yang Sudah dirawat inap atau keluarga terdekat menyampaikan keinginanya untuk pulang atas permintaan sendiri ke dokter yang bertanggung jawab.
2. Apabila dokter yang bertanggung jawab tidak ada , pasien atau keluarga pasien bisa minta izin ke perawat jaga dan perawat jaga menyampaikan informasi Pulang atas permintaan sendiri Tersebut ke dokter penanggung jawab lewat telephone.
3. Dokter yang merawat pasien akan memberikan intruksi ke perawat jaga untuk menyuruh pasien atau keluaraga pasien untuk mengisi fom Pulang atas permintaan Sendiri.
53
PENATALAKSANAAN PASIEN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI
No. Dokumen
01/ADM 5/524
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
2/2
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
PROSEDUR
1. Formulir pulang atas permintaan sendiri di isi oleh pasien atau
keluarga pasien dan di bubuhi tandatangan dan saksi.
2. Setelah semua di cek dan terisi lengkap pasien atau keluarga
pasien dapat mengurus administrasi ke kasir dan boleh pulang.
UNIT TERKAIT Instalasi Rawat Inap
54
PENGGUNAAN SIMBOL DAN TANDA BAHAYA
No. Dokumen
01/ADM 5/525
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
1/1
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
Ditetapkan OlehDirektur RSU Harapan Ibu
dr. Hayati Isti fadahNIK. 05.05.01.067
PENGERTIANSimbol dan tanda bahaya atau lambang yang diberikan di dokumen rekam medik pasien yang mempunyai ketidak tahanan / alergi terhadap obat.
TUJUAN Memberi symbol / tanda secara jelas pada pasien yang perlu mendapat perhatian khusus.
KEBIJAKANRekam medik yang memerlukan perhatian khusus / istimewa perlu diberi symbol / tanda yang biasa diketahui oleh pelayanan yang lain agar tidak terjadi kesalahan pelayanan tindakan.
PROSEDUR
1. Ditemukan pasien yang tidak tahan / alergi salah satu jenis obat.
2. Dituliskan pada rekam medik, bagian atas depan menggunakan warna hitam. Contoh : Alergi Ampicillin.
3. Tulisan jelas dan mudah dibaca oleh orang lain.
UNIT TERKAIT1. Pelayanan Rawat jalan 2. Pelayanan rawat Inap3. IGD
55
RESUME MEDIS
No. Dokumen
01/ADM 5/526
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
1/1
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
Ditetapkan OlehDirektur RSU Harapan Ibu
dr. Hayati Isti fadahNIK. 05.05.01.067
PENGERTIAN
Rekam medis merupakan berkas yang wajib dijaga kerahasiaannya, pemaparan isi rekam medis hanya boleh di lakukan oleh dokter yang merawat pasien dengan ijin tertulis pasien. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat memaparkan isi rekam medis tanpa ijin pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
TUJUANSebagai alat komunikasi antara dokter dengan dokter lainnya, antara dokter dengan paramedis dalam usaha memberikan pelayanan, pengobatan dan perawatan lebih lanjut.
KEBIJAKAN
Pasien yang mendapat perawatan lanjutan di RS / institusi lain tidak boleh membawa dokumen rekam medisnya, karena dokumen rekam medis milik rumah sakit. Pasien hanya boleh membawa resume medis, ini sudah cukup sebagai komunikasi bagi dokter / paramedic di RS / institusi lain.
PROSEDUR
Pasien yang dinyatakan sembuh / APS pada saat pulang diberi resume akhir. Bagi pasien yang mendapat perawatan lanjutan di RS / institusi lain berguna untuk memberikan informasi medis pada dokter atau paramedis RS tujuan.pasien hanya membawa resume medis karena berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan sehingga tidak boleh dibawa oleh pasien.
UNIT TERKAIT Instalasi RM, IGD, dan Ruang Rawat Inap
56
INFORMED CONSENT
No. Dokumen
01/ADM 5/527
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
1/2
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
Ditetapkan OlehDirektur RSU Harapan Ibu
dr. Hayati Isti fadahNIK. 05.05.01.067
PENGERTIAN
Inform consent adalah suatu persetujuan / perjanjian khusus dimana pasien / wali wajib mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah dijelaskan suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim medis RSU harapan ibu termasuk resiko yang tejadi. Hal ini dipergunakan bilamana pasien akan dilakukan tindakan medis / dioperasi.
TUJUAN
Untuk menjaga kemungkinan – kemungkinan yang tidak diinginkan baik untuk pihak pasien / keluarga maupun pihak rumah sakit
KEBIJAKAN
Semua tindakan medik / operasi di RSU harapan ibu , harus mendapat persetujuan terlebih dahulu dari pihak pasien atau keluarga pasien
Persetujuan dapat dilakukan secara tertulis dan apabila pasien / keluarga pasien tidak dapat baca tulis, maka pengisian inform consent dibantu pihak rumah sakit dan pihak pasien / keluarga membubuhi cap ibu jari tangan kiri.
Persetujuan khusus (infrorm consent ) yaitu sebelum dilakukan suatu tindakan medis di luar pelayanan rutin seperti pembedahan.
PROSEDUR
Dokter menginformasikan kepada pasien / keluarga pasien tentang tindakan medis/ operasi / pembedahan yang akan dilakukan dan semua resiko- resiko yang mungkin terjadi kepada pasien , dengan disaksikan oleh pihak ketiga sebagai saksi.
57
INFORMED CONSENT
No. Dokumen
01/ADM 5/527
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
2/2
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
PROSEDUR
Dokter menanyakan pada pasien / keluarga pasien tentang pemahamannya mengenai semua informasi yang telah diterangkan.
Dokter menayakan terhadap pasien / keluarga pasien atas rencana tindakan medis / operasi / pembedahan yang dilakukan.
Tanggapan dari pasien diisikan pada formulir inform consent yang telah disediakan oleh perawat , kemudian dibubuhi tanda tangan oleh pasien / keluraga pasien dan juga dibubuhi tanda tangan dari saksi.
Apabila pasien tidak mamu baca dan tulis maka tanda tangan diganti dengan cap ibu jari tangan kiri/
Inform consent disimpan dalam dokumen rekam medis.
UNIT TERKAIT
Instalasi gawat darurat Insatalasi rawat jalan Instalasi rawat inap Instalasi rekam medis
58
PEMBUATAN VISUM ET REPERTUM
No. Dokumen
01/ADM 5/528
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
1/2
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
Ditetapkan OlehDirektur RSU Harapan Ibu
dr. Hayati Isti fadahNIK. 05.05.01.067
PENGERTIAN Tata cara atau prosedur visum et repertum yang diminta oleh pasien sendiri , kepolisian , dan asuransi.
TUJUANAgar supaya pihak yang membutuhkan visum et repertum dapat lebih mudah dalam mendapatkannya dengan persyaratan yang telah ditentukan.
KEBIJAKANPembuatan visum et repertum dilakukan atas permintaan pasien sendiri , kepolisian dan asuransi
PROSEDUR
Permintaan visum et repertum dari kepolisian yang ditunjukan kepada Direktur RSU harapan Ibu
Petugas pelakasana (rekam medis) mencari data / status pasien yang dimaksud.
Koordinasi dengan kepala ruang yang terkait dalam penulisan konsep visum et repertum.
Penulisan konsep et repertum dengan menggunakan ballpoint oleh dokter yang merawat.
Petugas mengkonsultasikan konsep visum et repertum dengan dokter terkait disertai status pasien.
Konsep visum et repertum diketik petugas dan kemudian dimintakan tanda tangan dokter yang bersangkutan.
Petugas membrikan nnomor visum et repertum.
59
PEMBUATAN VISUM ET REPERTUM
No. Dokumen
01/ADM 5/528
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
2/2
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
PROSEDUR
Waktu pembuatan visum et repertum maksimal 3 (hari) sejak petugas mengkonsultasikan konsep visum et repertum dengan dokter yang bersangkutan.
Visum dibuat rangkap 2 (dua) , satu untuk kepolisian dan yang lain untuk arsip , bila diperlukan rangkap lebih sesuai kebutuhan.
UNIT TERKAIT Instalasi rekam medis Dokter.
60
PENGUMPULAN SENSUS HARIAN RAWAT INAP
No. Dokumen
01/ADM 5/529
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
1/2
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
Ditetapkan OlehDirektur RSU Harapan Ibu
dr. Hayati Isti fadahNIK. 05.05.01.067
PENGERTIAN Kegiatan pencatatan yang dilakukan oleh masing – masing ruang rawat inap mengenai jumlah pasien yang berada di ruangan bersangkutan.
TUJUAN
1. Untuk mengetahui jumlah pasien yang masuk dan keluar pada hari itu.
2. Untuk mengetahui pasien yang mati < 48 jam dan > 48 jam pada hari itu.
3. Untuk mengetahui jumlah lama dirawat pasien pada hari itu.4. Untuk mengetahui pasien pindahan dan dipindahkan pada hari itu.5. Untuk mengetahui jumlah pasien per kelas perawatan.6. Untuk mengetahui BOR, LOS, TOI, BTO, NDR, GDR masing –
masing ruang setiap bulannya.
KEBIJAKAN Mengumpulkan sensus harian rawat inap dari masing – masing ruangan ke bagian koding / indeksing.
PROSEDUR
1. Pada tepat jam 00.00 wib setiap ruangan perawatan membuat sensus harian secara lengkap.
2. Diserahkan ke Seksi Rekam Medik pada esok hari jam 08.00 wib.3. Dilakukan Checking mengenai masuk keluar pasien.4. Dilakukan perekapan data dn disusun setiap bulan dalam triwulan.
61
PENGUMPULAN SENSUS HARIAN RAWAT INAP
No. Dokumen
01/ADM 5/529
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
2/2
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
PROSEDUR
5. Rekapitulasi sensus harian dilaporkan setiap bulan ke Direktur RSU Harapan Ibu Purbalingga.
6. Rekap sensus harian dikumpulkan untuk bahan pelaporan kegiatan rumah sakit setiap tribulan ( RL 1 ).
UNIT TERKAIT 1. Unit Rawat Inap2. Instalasi Rekam Medik.
62
PENGUMPULAN SENSUS HARIAN RAWAT JALAN
No. Dokumen
01/ADM 5/530
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
1/2
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
Ditetapkan OlehDirektur RSU Harapan Ibu
dr. Hayati Isti fadahNIK. 05.05.01.067
PENGERTIAN Kegiatan pencatatan yang dilakukan oleh masing – masing perawat poliklinik mengenai jumlah pasien rawat jalan yang berobat pada hari itu.
TUJUAN
1. Untuk mengetahui pasien rawat jalan yang berobat pada hari itu.2. Untuk mengetahui jumlah kunjungan pasien lama yang berobat pada
hari itu.3. Untuk mengetahui jumlah kunjungan pasien baru yang berobat pada
hari itu.4. Untuk mengetahui diagnosa penyakit pasien yang berobat pada hari
itu.5. Untuk mengetahui cara pembayaran pasien yang berobat pada hari
itu.Sebagai dasar dalam pembuatan RL 1 dan RL 2b
KEBIJAKAN Mengumpulkan sensus harian rawat Jalan setiap hari ke bagian EDP.
PROSEDUR
1. Setiap hari setelah pelayanan pasien rawat jalan selesai perawat poliklinik membuat sensus harian rawat jalan.
2. Petugas rekam medik koding / indexing dibantu EDP mengambil sensus harian yang telah dibuat setiap hari.
3. Dilakukan Checking mengenai kelengkapan isi sensus harian rawat jalan.
4. Dilakukan perekapan data dan disusun setiap bulan dan triwulan.
63
PENGUMPULAN SENSUS HARIAN RAWAT JALAN
No. Dokumen
01/ADM 5/530
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
2/2
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
PROSEDUR
5. Rekapitulasi sensus harian dilaporkan setiap bulan ke Direktur RSU Harapan Ibu Purbalingga.
Rekap sensus harian dikumpulkan untuk bahan pelaporan data kegiatn rumah sakit setiap triwulan ( RL 1 ) dan keadaan morbiditas pasien rawat jalan ( RL 2b ).
UNIT TERKAIT 1. Poliklinik2. Instalasi Rekam Medik
64
PEMBUATAN GRAFIK BARBER JOHNSON
No. Dokumen
01/ADM 5/531
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
1/2
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
Ditetapkan OlehDirektur RSU Harapan Ibu
dr. Hayati Isti fadahNIK. 05.05.01.067
PENGERTIANKegiatan pembuatan grafik efisiensi rumah sakit berdasarkan data rekapitulasi sensus harian rawat inap
TUJUANUntuk memberi gambaran tentang efisiensi pelayanan RSU Harapan Ibu
KEBIJAKANMembuat dan menyajikan grafik barber Johnson sebagai gambaran tentang keadaan efisiensi pemakaian tempat tidur di RSU Harapan Ibu
PROSEDUR
Rekapitulasi sensus harian rawat inap yang telah dijumlah , kemudian digunakan untuk menghitung BOR , LOS , TOI , BTO.
Disiapkan media untuk membuat grafik tersebut dengan menggunakan kertas milligram , dengan membuat dua sumbu X untuk TOI dan sumbu Y untuk LOS
Pada TOI 1-3 hari ditarik garis lurus dan pada LOS 9 hari ditarik garis hingga dua titik tersebut bertemu , maka garis tersebut adalah daerah efisiensi
Untuk garis BOR ditarik dari angka 0 pada sumbu X , dan pada sumbu Y disesuaikan dengan rumus yang telah ada.
Bila telah diketahui berapa jumlah BOR ,LOS , TOI , dan BTO maka dari keempat parameter tersebut ditarik garis keatas , sehingga dapat diketahui apakah keempat parameter tersebut berada didalam atau diluar daerah efisiensi , kemudian di analisa berdasarkan standarisasi yang telah ditetapkan.
65
PEMBUATAN GRAFIK BARBER JOHNSON
No. Dokumen
01/ADM 5/531
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
2/2
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
PROSEDUR Grafik dibuat setiap setahun sekali Bila telah dikoreksi kemudian dimintakan tanda tangan kepada
direktur
UNIT TERKAIT Instalasi rekam medis
66
PEMBUATAN LAPORAN DATA KEGIATAN RUMAH SAKIT (RL 1 )
No. Dokumen
01/ADM 5/532
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
1/1
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
Ditetapkan OlehDirektur RSU Harapan Ibu
dr. Hayati Isti fadahNIK. 05.05.01.067
PENGERTIANPembuatan laporan mengenai hasil pelayanan rumah sakit selama tri bulan
TUJUANUntuk melaporkan hasil kegiatan pelayanan rumah sakit baik pasien rawat inap , rawat jalan , IGD, dan penunjang medis lainnya.
KEBIJAKANLaporan RL .1 merupakan laporan seluruh kegiatan rumah sakit yang dilaporkan secara berkala tiap 3 bulan satu kali
PROSEDUR
Data dihimpun dari rekapitulasi sensus harian bulanan dan tribulan Sensus harian dan rekapitulasi harian rawat inap berlaku sebagai bahan
mengisi halaman 1 Kegiatan rawat jalan dihimpun dari laporan bulanan dari masing masing
poli klinik Untuk kegiatan pembedahan , penunjang medis lain, PKMRS, PKBRS,
data di himpun dari rekapitulasi laporan bulanan dari masing masing unit Data data yang sudah masuk kemudian di konsep dan di ketik pada
formulir RL 1 yang telah di sediakan oleh dirjen yanmed Laporan tersebut dilanjutkan kepada direktur untuk ditandatangani Laporan dikirim ke dinkesprop , dinkeskab, dan arsip
UNIT TERKAIT Penanggung jawab Analising Reporting
67
PEMBUATAN LAPORAN DATA MORBIDITAS PASIEN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP
(RL 2a,2a1 ,RL2b , 2b1 )
No. Dokumen
01/ADM 5/533
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
1/1
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
Ditetapkan OlehDirektur RSU Harapan Ibu
dr. Hayati Isti fadahNIK. 05.05.01.067
PENGERTIANKegiatan pembuatan laporan penyakit berdasarkan kelompok umur , baik rawat jalan maupun rawat inap
TUJUANUntuk memenuhi laporan sesuai permintaan dan Dinas Kesehatan Propinsi
KEBIJAKANData morbiditas pasien rawat jalan dan rawat inap perlu dilaporkan ke jenjang instansi kesehatan yang lebih atas agar dapat digunakan untuk pengambilan keputusan bidang kesehatan dalam rangka penaggulangan penyakit.
PROSEDUR
Data indeks penyakit harus sudah diisi lengkap Data rekap bulanan kemudian dimasukan pada formulir :
RL 2a adalah formulir mibiditas rawat inap RL 2b adalah formulir morbiditas rawat jalan RL 2a1 adalah formulir morbiditas penaykit tertentu rawat inap RL 2b1 adalah formulir morbiditas penyakit tertentu rawat jalan
Setelah selesai dikonsep , kemudian diketik Sebelum dimintakan tanda tangan kepada direktur, terlebih dahulu
dikoreksi oleh Ka Instalasi rekam medis mengenai kebenaran hasil laporan
Laporan dibuatkan surat pengantar oleh bagian Pelaporan untuk kemudian dikirim ke dinkes propinsi tembusan dinkes kabupaten dan arsip
UNIT TERKAIT Penanggung jawab Analising Reporting
68
PENGISIAN LAPORAN INVENTARIS RUMAH SAKIT ( RL 3 )
No. Dokumen
01/ADM 5/534
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
1/2
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
Ditetapkan OlehDirektur RSU Harapan Ibu
dr. Hayati Isti fadahNIK. 05.05.01.067
PENGERTIAN Kegiatan pembuatan laporan inventaris rumah sakit.
TUJUANUntuk mengetahui keadaan rumah sakit secara garis besar yang meliputi tipe rumah sakit, kapasitas tempat tidur dengan perincian dan jenis - jenis pelayanan di RSU harapan Ibu purbalingga.
KEBIJAKAN
Dengan mengetahui keadaan rumah sakit secara garis besar yang meliputi rumah sakit, pemilikan rumah sakit, kapasitas tempat tidur dengan perincian dan jenis pelayanan di rumah sakit sehingga dapat digunakan sebagai bahan pertimbangan untuk menentukan kebijakan.
PROSEDUR
1. Data dihimpun berdasarkan profil RSU harapan Ibu Purbalingga terbaru.
2. Data yang telah terkonsep dicek kebenarannya ke masing – masing instalasi.
3. Bila sudah benar data dimasukan dan diketik kedalam formulir data inventaris RSU Harapan Ibu Purbalingga (RL 3 ).
69
PENGISIAN LAPORAN INVENTARIS RUMAH SAKIT ( RL 3 )
No. Dokumen
01/ADM 5/534
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
2/2
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
PROSEDUR
4. Data dibuat tahunan per 31 Desember dan dapat dilaporkan sewaktu – waktu dibutuhkan.
5. data diteliti oleh Ka Instalasi Medis dan kemudian dimintakan tanda tangan Direktur.
6. Data dikirim ke Dinas Propinsi, tembusan Dinkes Kabupaten dan arsip.
UNIT TERKAIT1. Instalasi rekam medis2. Bagian ketenagaan
70
PENGISIAN LAPORAN DATA KETENAGAAN ( RL 4 )
No. Dokumen
01/ADM 5/535
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
1/1
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
Ditetapkan OlehDirektur RSU Harapan Ibu
dr. Hayati Isti fadahNIK. 05.05.01.067
PENGERTIAN Kegiatan pembuatan laporan mengenai jumlah, tingkat pendidikan dan spesialisasi karyawan yang bertugas di RSU Harapan Ibu Purbalingga.
TUJUAN Untuk mengetahui tenaga yang dimiliki RSU Harapan Ibu Purbalingga dan untuk memenuhi permintaan dari Dinkes Propinsi.
KEBIJAKAN Untuk mengetahui tenaga yang dimiliki RSU harapan Ibu Purbalingga.
PROSEDUR
1. Data dihimpun dengan mengadakan koordinasi dengan subbag umum.2. data dimasukan kedalam formulir RL 4 hal 1 sampai hal 6.3. Data diketik dan hasilnya diteliti oleh Ka Seksi Rekam Medik.4. Laporan dibuatkan surat pengantar dan dikirim ke Dinkes Propinsi,
tembusan Dinkes Kabupaten dan arsip.
UNIT TERKAIT1. Instalasi rekam medis2. Bagian ketenagaan
71
PEMBUATAN LAPORAN 10 BESAR PENYAKIT
No. Dokumen
01/ADM 5/536
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
1/1
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
Ditetapkan OlehDirektur RSU Harapan Ibu
dr. Hayati Isti fadahNIK. 05.05.01.067
PENGERTIANKegiatan pengelompokan data penyakit rawat inap dan rawat jalan terbanyak berdasarkan jenis penyakit dan kelompok umur
TUJUANUntuk mengetahui 10 besar penyakit terbanyak secara akurat.
KEBIJAKAN
10 besar penyakit terbanyak perlu ditentukan untuk mengetahui secara garis besar jenis jenis penyakit penyebab kematian di rumah sakit, baik rawat jalan maupun rawat inap sehingga dapat digunakan untuk pengambilan keputusan oleh Komite Medik atau instansi kesehatan yang lebih atas.
PROSEDUR
Data yang telah dihimpun dari kartu indeks penyakit, di rekap berdasarkan kelompok jenis penyakit
Data yang telah dikelompokan tersebut kemudian di rekap ke dalam data morbiditas bulanan.
Kemudian data bulanan di ranking dari jenis penyakit yang terbanyak. Kemudian data diketik Hasil laporan diteliti oleh Ka. Instalasi Rekam Medis untuk diparaf dan
dimintakan tanda tangan kepada direktur Laporan di buat bulanan, kemudian dikirim ke Dinkes Kabupaten dan
arsip
UNIT TERKAIT Penanggungjawab koding / indexing Penanggungjawab analising Reporting
72
PELAPORAN KASUS KEJADIAN LUAR BIASA (KLB)
No. Dokumen
01/ADM 5/537
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
1/2
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
Ditetapkan OlehDirektur RSU Harapan Ibu
dr. Hayati Isti fadahNIK. 05.05.01.067
PENGERTIANKegiatan pelaporan kasus luar biasa sepeti DHF, TN , POLIO , AFP , dan keracunan ke dinas kesehatan kabupaten dati II Purbalingga.
TUJUANAgar kasus dapat segera dilaporkan dan ditindak lanjuti penanganannya.
KEBIJAKAN
Kasus DHF , Polio , Tetanus Neonatorum , dan Kasus Kejadian Luar Biasa ( KLB ) merupakan penyakit yang diperhatikan secara rutin oleh Dinas Kesehatan Kabupaten , sehingga apabila muncul kasus tersebut harus segera dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten
PROSEDUR
Bila diketahui ada kasus - kasus luar biasa baik di IGD maupun di ruang rawat inap , segera dilaporkan kepada dokter jaga , atau dokter yang merawat.
Apabila ada diagnosa masuk pasien tersebut mempunyai tanda tanda / gejal penyakit tersebut di atas maka ruang rawat inap / IGD segera menghubungi seksi rekam medis atau langsung melaporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Purbalingga dengan nomor ……….
Bila sudah dilaporkan melalui telepon kemudian dimasukan dalam buku laporan diisi data - data seperti nama , umur , jenis kelamin , tanggal mulai sakit atau tanggal masuk rawat inap , dan memberi kode pada formulir yang telah disediakan.
73
PELAPORAN KASUS KEJADIAN LUAR BIASA (KLB)
No. Dokumen
01/ADM 5/537
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
2/2
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
PROSEDUR
Laporan segera dikirim ke Dinas Kesehatan Kabupaten Purbalingga berlaku untuk semua pasien yang menderita pernyakit KLB yang dirawat di RSU Harapan Ibu
Tembusan : Puskesmas setempat dan arsip
UNIT TERKAIT
Ruang rawat inap IGD Penanggungjawab koding / indexing Penanggungjawab Analising Reporting
74
PEMAKAIAN SINGKATAN DIAGNOSA PENYAKITDI BAGIAN REKAM MEDIS
No. Dokumen
01/ADM 5/538
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
1/4
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
Ditetapkan OlehDirektur RSU Harapan Ibu
dr. Hayati Isti fadahNIK. 05.05.01.067
PENGERTIAN Daftar singkatan diagnosa yang dicatat pada dokumen rekam medis oleh dokter yang bersangkutan
TUJUANMemberikan keterangan dari singkatan diagnosa penyakit yang dicatat oleh dokter pada berkas rekam medis terutama saat melakukan pengkodingan diagnosa penyakit.
KEBIJAKAN Setiap singkatan baru harus dikonfirmasikan dengan dokter yang bersangkutan.
PROSEDUR
Daftar singkatan dan kepanjangan adalah sebagai berikut
No Singkatan Kepanjangan 1 A.F Atrial Fibrilation2 AGN Acute Glomeluro Nepjritis3 ALL Acute Leucemia Lymphocitic4 AMI Acute Myocard Infark5 ASD Atrial Septal Defect6 AP Angina Pectoris7 ATHA Automune Hemolitik Anemia8 BBLR Berat Badan Bayi Rendah9 BrPn Broncho Pneumonia10 CC Commotio Cerebri11 CHF Congestive Heart Failure12 CKB Cedera Kepala Berat13 CKS Cedera Kepala Ringan14 COPD Chronic Obstructive Pulmonal Disease15 CPC Cor Pulmonale Chronicum16 CPD Cephalo Pelvic Dysporpotion17 CRF Chronic Renal Failure18 CVA Cerebro Vasculer Accident
75
PEMAKAIAN SINGKATAN DIAGNOSA PENYAKITDI BAGIAN REKAM MEDIS
No. Dokumen
01/ADM 5/538
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
2/4
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
PROSEDUR
19 DB Dehidrasi Berat20 DBD Demam Berdarah Dengue21 DHF Dengue Hemorrhagic Fever22 DM Diabetes Mellitus23 DR Dehidrasi Ringan24 DS Dehidrasi Sedang25 DSS Dengue Shock Syndrome26 DTA Deep Transver Arrest27 EDH Epidural Hematom28 Fr. Facture29 GE Gastro Enteristis30 GGA Gagal Glomerulo Akut31 HHD Hypertensive Heart Disease 32 HNP Hernia Nucleus Pulposus33 HP Hyperplasia Prostat34 HT Hypertensive35 ICH Intra Cerebral Haemorrhagic36 IDDM Insuline Dependent Diabetic Mellitus37 IHD Ichemic Heart Disease38 ISK Infeksi Saluran Kemih39 ISPA Infeksi Saluran Pernafasan Atas40 IUFD Intra Uterine Fetal Tuba41 KDS Kejang Demam Sementara42 KET Kehamilan Extra Tuba43 KMK Kurang Masa Kehamilan44 KP Koch Pulmonum45 KPD Ketuban Pecah Dini
76
PEMAKAIAN SINGKATAN DIAGNOSA PENYAKITDI BAGIAN REKAM MEDIS
No. Dokumen
01/ADM 5/538
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
3/4
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
PROSEDUR
46 LBBB Left Bundle Branch Block47 LBP Low Block Pain48 LHP Left Heart Failure49 LM Lymphoma Maligna50 LMNH Lympoma Maligna Non Hodgkin51 LVH Left Vertrikle Hypertropy52 MI Mitral Insuficiency53 MS Mitral Stenosis54 MVP Mitral Valve Prolape55 NIDDM Non Insuline Dependent Deabetic Mellitus56 OMA Otitis Media Acute57 OMP Otitis Media Perforata58 PEB Pre Eclampsia Berat59 PJR Penyakit Jantung Reumatic60 PPOM Penyakit Paru Obstrusi Menahun61 RBBB Right Bundle Branch Block62 RDS Respiratory Distress Syndrome63 RVH Fight Vertrikel Hyperthropy64 SOL Space Occupying Lession
77
PEMAKAIAN SINGKATAN DIAGNOSA PENYAKITDI BAGIAN REKAM MEDIS
No. Dokumen
01/ADM 5/538
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
4/4
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
PROSEDUR
65 UTI Urinary Tract Infection66 UAP Unstable Angina Pectoris67 VDS Vertrikel Septum Defect68 VE Vulnus Extraction69 VES Vertrikel Ekstra Sistole70 VL Vulnus Laceration
UNIT TERKAIT Instalasi rawat inap Instalasi Rekam Medik
78
ORIENTASI KARYAWAN BARU REKAM MEDIK
No. Dokumen
01/ADM 5/41
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
1/2
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
Ditetapkan OlehDirektur RSU Harapan Ibu
dr. Hayati Isti fadahNIK. 05.05.01.067
PENGERTIAN
Melakukan kegiatan orientasi kepada karyawan baru di Instalasi Rekam medik agar karyawan tersebut dapat mengenali dan memahami uraian tugas secara keseluruhan, agar dihasilkan kesiapan tenaga rekam medik yang bermutu melalui pemberdayaan.
TUJUANAgar pegawai baru diseksi rekam medik mengetahui uraian tugas Instalasi Rekam medik keseluruhan dan lebih mendalami fungsi Instalsi rekam medik dan dalam rangka pemberdayaan karyawan rekam medik.
KEBIJAKANProgram orientasi bagi karyawan baru perlu dilakukan agar karyawan tersebut mengenal secara jelas rekam medik serta program – program kerja.
PROSEDUR
1. Pegawai baru yang bertugas di Instalasi rekam medik agar dilakukan orientasi keseluruhan bidang.
2. Pengenalan program kerja rekam medik agar dimengerti dan dilaksanakan secara bersama untuk satu tujuan.
3. Untuk mendapatkan / menghasilkan karyawan baru dengan bobot pengetahuan berkualitas di bidang rekam medik.
4. Penempatan tenaga yang tepat guna sesuai dengan keahlian yang dimiliki pegawai baru.
79
ORIENTASI KARYAWAN BARU REKAM MEDIK
No. Dokumen
01/ADM 5/41
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
2/2
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
PROSEDUR
5. Memudahkan rotasi kerja Instalasi rekam medik dan penggantian tugas yang lain berhalangan.
6. Kebijakan ini berlaku setelah tanggal ditetapkan dan dapat direvisi sewaktu-waktu diperlukan.
UNIT TERKAIT Karyawan Baru
80
ASSEMBLING REKAM MEDIK
No. Dokumen
01/ADM 5/542
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
1/2
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
Ditetapkan OlehDirektur RSU Harapan Ibu
dr. Hayati Isti fadahNIK. 05.05.01.067
PENGERTIANMeneliti dan mengurutkan berkas rekam medik yang dikembalikan ke
seksi rekam medik baik jumlah maupun kelengkapan pengisiannya.
TUJUANUntuk mengetahui kelengkapan isi rekam medik yang telah dilakukan
perawatan, tindakan medik baik secara kualitas dan kuantitas.
KEBIJAKAN Dokumen yang rapi disusun dengan prosedur.
PROSEDUR
1. Rekam medik pasien yang telah selesai dirawat dan dikembalikan
oleh petugas ruang rawat inap dengan menggunakan buku ekspedisi
pengembalian dokumen rekam medik.
2. Dokumen diserahkan ke bagian assembeling untuk diteliti
kelengkapan isi dan diurutkan sesuai dengan nomor lembar rekam
medik.
81
ASSEMBLING REKAM MEDIK
No. Dokumen
01/ADM 5/542
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
2/2
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
PROSEDUR
3. Bila ditemukan ada kekurangan mengenai jumlah dan isi rekam
medik maka berkas dikembalikan keruang rawat / dokter yang
merawat untuk dilengkapi dan dicatat pada buku analisis medis.
4. Hasil analisis dilaporkan kepada ketua Komite rekam medik dan
selanjutnya diteruskan kepada Direktur untuk ditindaklanjuti.
UNIT TERKAIT Petugas Filling Seksi Rekam Medik
82
PENATAAN ARSIP LAPORAN
No. Dokumen
01/ADM 5/543
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
1/1
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
Ditetapkan OlehDirektur RSU Harapan Ibu
dr. Hayati Isti fadahNIK. 05.05.01.067
PENGERTIAN Mengurutkan semua arsip laporan yang sudah ada sesuai dengan periode laporan per jenis laporan.
TUJUAN Agar memudahkan dalam pencarian apabil sewaktu - waktu akan digunakan lagi.
KEBIJAKAN Memilah – milah arsip laporan sesuai dengan jenis laporn dengan benar sehingga tidak tercampur dengan laporan lain.
PROSEDUR
1. Laporan yang telah dikirim, tembusan arsip dipisah – pisahkan sesuai jenisnya.
2. Dimasukan dalam box file.3. Ditata pada rak penyimpanan yang aman.4. Box file diberi label atau tulisan.
UNIT TERKAIT Petugas Analising Instalasi Rekam Medik
83
RAPAT INSTALASI REKAM MEDIK
No. Dokumen
01/ADM 5/544
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
1/1
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
Ditetapkan OlehDirektur RSU Harapan Ibu
dr. Hayati Isti fadahNIK. 05.05.01.067
PENGERTIANPenatalaksanaan rapat koordinasi anggota rekam medik dipimpin oleh Ka. Instalasi Rekam Medik, membahas masalah informasi dan tugas pokok fungsi dan evaluasi tugas.
TUJUANUntuk mengetahui jalannya kegiatan pelayanan rekam medik dan mencapai tujuan kerja maksimal dalam menunjang pelayanan medis rumah sakit.
KEBIJAKAN Untuk membahas permasalahan yang timbul kaitannya dengan penyelenggaraan kegiatan rumah sakit.
PROSEDUR
1. Mengundang pegawai rekam medik secara lisan.2. Membuat jadwal rutin pertemuan setiap bulan hari kamis minggu
ke dua.3. Rapat dipimpin oleh Ka. Instalasi Rekam Medik, di notulenkan
oleh sekertaris.4. Membacakan agenda rapat dan informasi penting.5. anggota menanggapi agenda rapat.6. Menentukan kesimpulan dan mencatat rekomendasi.7. Penutup.
UNIT TERKAIT Instalasi rekam medik
84
EVALUASI PENGELOLAAN REKAM MEDIK
No. Dokumen
01/ADM 5/545
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
1/1
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
Ditetapkan OlehDirektur RSU Harapan Ibu
dr. Hayati Isti fadahNIK. 05.05.01.067
PENGERTIAN Evaluasi terhadap protap yang berlaku dengan kemungkinan untuk adanya perubahan.
TUJUAN Mengetahui apakah prosedur yang telah ditetapkan dalam pengelolaan rekam medik sudah tepat atau sesuai dengan sasaran.
KEBIJAKANEvaluasi pengelolaan rekam medik perlu dilaksanakan agar senantiasa rekam medik dapay dilaksanakan secara professional sehubungan dengan kemajuan jaman.
PROSEDUR
1. SOP yang telah tersusun dan dilaksanakan ditinjau setiap 3 tahun sekali.
2. Apabila ternyata sudah tidak sesuai lagi dan terdapat hambatan dicari penyebabnya.
3. Diadakan pertemuan untuk mencari perbaikan-perbaikan.4. Disusun SOP yang telah direvisi.5. Diusulkan ke Direktur.6. Disaksikan untuk langkah berikutnya.
UNIT TERKAIT Instalasi Rekam Medik
85
PENGENDALIAN MUTU DENGAN MONITORINGPENGELOLAAN REKAM MEDIK
No. Dokumen
01/ADM 5/546
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
1/3
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
Ditetapkan OlehDirektur RSU Harapan Ibu
dr. Hayati Isti fadahNIK. 05.05.01.067
PENGERTIANProses untuk mengontrol dan mengevaluasi hasil pengelolaan rekam medik dengan tujuan untuk mengendalikan mutu.
TUJUAN Agar pengelolaan rekam medik dapat dikendalikan dengan baik.
KEBIJAKANAdanya prosedur baku yang mengatur pelaksanaaan pelayanan rekam medik sehingga tercapai pelayanan yang tertib,lancar dapat dipergunakan untuk mengoreksi masalah yang ada.
PROSEDUR
Setiap akhir bulan Kepala Instalasi Rekam Medik melakukan monitoring dengan lembaran khusus dengan mengendalikan mutu, yang isisnya sebagai berikut ;
1. Ketetapan dokumen Ambil sepuluh berkas rekam medik dan cek kelengkapannya
antara lain : diagnosa, terapi, laporan anastesi/operasi, riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik, resume medis, susunan formulir dan inform consent.
86
PENGENDALIAN MUTU DENGAN MONITORINGPENGELOLAAN REKAM MEDIK
No. Dokumen
01/ADM 5/546
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
2/3
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
PROSEDUR
1. Berkas rekam medik siap pakaiSampling sepuluh berkas dan amati tentang siap pakai, antara lain : dapat ditemukan tempatnya, kecepatannya, kecepatan pelayanan berkas dan lama pinjam.
2. KerahasiaanCek dalam lingkungan rumah sakit ( tempat sampah atau tempat lain yang tidak semestinya ) apakah ada lembar formulir rekam medik yang dibuang. Amatilah apakah ada berkas rekam medik yang dibawa keluar rumah sakit / dibawa pilang atau dipakai oleh orang yang tidak berhak.
3. KeamananLihatlah poliklinik, apakah ada berkas yang tercecer, kalau ada catatlah identitasnya. Lihatlah ruang penyimpanan rekam medik dan amatilah apakah ada orang selain petugas rekam medik.
4. PenomoranCek petugas penyimpanan, apakah ada nomor ganda / dobel.
5. Hasil penunjang medis pasca rawatTanyakan kepada petugas assembeling, apakah hasil penunjang medik masuk keruangan rekam medik bersamaan dengan berkas induk.
6. Penyajian informasiCek papan informasi, apakah sudah diisi tepat waktu dan benar.
87
PENGENDALIAN MUTU DENGAN MONITORINGPENGELOLAAN REKAM MEDIK
No. Dokumen
01/ADM 5/546
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
3/3
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
PROSEDUR
1. KodingAmbil 10 ( sepuluh ) berkas rekam medik dan cek apakah ada kesalahan dalam memberi kode penyakit berdasarkan ICD X .
2. Peningkatan MutuCek jadwal rapat dan lihat notulennya apakah sudah dijalankan.
3. PenyimpananCek apakah dokumen dikembalikan tepat waktu, utuh dan kehilangan.
UNIT TERKAIT Instalasi rekam medik
88
PEMBERIAN INFORMASI ISI REKAM MEDIK
No. Dokumen
01/ADM 5/547
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
1/2
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
Ditetapkan OlehDirektur RSU Harapan Ibu
dr. Hayati Isti fadahNIK. 05.05.01.067
PENGERTIAN
Memberikan informasi mengenai keadaan medis pasien baik yang masih dirawat maupun yang sudah pulang, untuk kepentingan pihak ketiga dengan terlebih dahulu mendapatkan persetujuan dari Direktur rumah sakit sehingga kerahasiaan isi rekam medik dapat dijaga dari penyalahgunaan pihak lain yang tidak berwenang.
TUJUANAgar informasi yang terkandung di dalam dokumen rekam medik pasien dijaga kerahasiaanya dan terhindar dari penyalahgunaan pihak yang tidak berwenang.
KEBIJAKANRekam medik berisikan informasi tentang pasien yang perlu dijaga kerahasiaannya, isi tersebut adalah milik paasien sehingga jika informasi akan diungkapkan harus seijin pasien tersebut.
PROSEDUR
1. Rekam medik disimpan ditempat penyimpanan dokumen medik dan hanya petugas rekam medik yang berhak mengambilnya serta bersifat rahasia.
2. Informasi yang terkandung di dalam dokumen medis seperti informasi data social dan data medis bersifat rahasia dan hanya dapat dipergunakan oleh pihak yang berwenang dan pihak lain yang membutuhkan dengan atas persetujuan Pimpinan Rumah Sakit / Direktur RSU Harapan Ibu Purbalingga.
3. Isi rekam medik adalah milik pasien sedangkan berkas dokumen adalah milik rumah sakit, dan hanya dokter yang berhak memaparkan isi rekam medik atas persetujuan tertulis dari pasien.
4. Pihak yang akan menggunakan/ membutuhkan informasi isi rekam medik untuk kepentingan Visum Et Reoertum, Pengadilan, Askes dan Jaminan kesehatan lain harus dengan surat resmi dan ditandatangani oleh pejabat yang berwenang.
89
PEMBERIAN INFORMASI ISI REKAM MEDIK
No. Dokumen
01/ADM 5/547
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
2/2
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
PROSEDUR
5. Berkas dokumen rekam medik tidak diperbolehkan dibawa keluar RSU Harapa Ibu Purbalingga tanpa seijin Direktur.
6. Berkas dokumen rekammedik tidak diperbolehkan diperbanyak atau difotocopi.
7. Setelah dokumen rekam medik selesai dipergunakan oleh pihak yang meminjam maka dokumen itu segera dikembalikan ke Instalasi Rekam Medik untuk disimpan kembali.
8. Prosedur ini berlaku sejak ditetapkan dan dilakukan revisi bila diperlukan.
UNIT TERKAIT
1. TPPRJ2. IGD3. Instalasi Rekam Medis 4. Ruang Rawat Inap
PENYERAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS SETELAH PASIEN SELESAI PELAYANAN
90
No. Dokumen
01/ADM 5/548
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
1/1
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
Ditetapkan OlehDirektur RSU Harapan Ibu
dr. Hayati Isti fadahNIK. 05.05.01.067
PENGERTIAN
Pengambilan dokumen rekam medis baik rawat jalan maupun rawat inap yang telah selesai sebagai bukti tertulis segera dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis sesuai standar waktu yang telah ditentukan.
TUJUAN Untuk tertib administrasi dan menunjang kelancaran proses pengolahan data, pelaporan dan pengarsipan
KEBIJAKANDokumen rekam medis kembali ke Instalasi Rekam Medis tidak lebih 2 x 24 jam setelah pemeriksaan / pasien pulang.
PROSEDUR
1. Dokumen rekam medis pasien yang pulang dan telah selesai pelayanan harus segera dilengkapi dan dikembalikan ke Seksi RM.
2. Dokumen RM harus dikembalikan dalam waktu 2 x 24 jam.3. Pengambilan dokumen rekam medis pasien baik rawat inap
maupun rawat jalan disertai dengan buku ekspedisi.
UNIT TERKAIT Instalasi RM, URJ, I URI, IGD, dan instalasi penunjang
91
ISI DOKUMEN REKAM MEDIS WAJIB DIOLAH UNTUK MENDAPATKAN INFORMASI SESUAI DENGAN KEBUTUHAN
MANAJEMEN RUMAH SAKIT
No. Dokumen
01/ADM 5/549
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
1/1
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
Ditetapkan OlehDirektur RSU Harapan Ibu
dr. Hayati Isti fadahNIK. 05.05.01.067
PENGERTIANPengelolaan dokumen rekam medis dilaksanakan sesuai dengan tata kerja organisasi rekam medis. Dokumen rekam medis harus diisi segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien mendapatkan pelayanan.
TUJUAN1. Untuk bahan perencanaan rumah sakit2. Untuk penilaian tingkat efisiensi pelayanan rumah sakit.3. Alat untuk analisa dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang
diberikan oleh rumah sakit.
KEBIJAKANInformasi yang didapat dari seluruh kegiatan rumah sakit untuk dihimpun, diolah, dianalisa, dan disajikan untuk kebutuhan manajemen rumah sakit dan memenuhi laporan sesuai permintaan departemen kesehatan RI, DINKES propinsi dan DINKES kabupaten.
PROSEDURHasil analisa data yang diolah sumbernya dari informasi dokumen rekam medis masing-masing pasien, disamping untuk memenuhi laporan ke jenjang instansi kesehatan yang lebih atas dan agar dapat digunakan sebagai pengambilan keputusan bidang kesehatan dan kebutuhan manajemen rumah sakit.
UNIT TERKAIT1. Instalasi RM2. Poliklinik3. IGD4. rawat inap
92
PEMBERIAN KODE PENYAKIT ( ICD)
No. Dokumen
01/ADM 5/550
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
1/1
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
Ditetapkan OlehDirektur RSU Harapan Ibu
dr. Hayati Isti fadahNIK. 05.05.01.067
PENGERTIANMenentukan dan membubuhkan kode penyakit pada lembar rekam medis kolom diagnosa akhir dengan menggunakan buku ICD X
TUJUAN
Untuk memberi kode penyakit secara tepat sehingga mudah untuk dianalisa dan untuk memudahkan dalam membuat sepuluh besar penyakit dan laporan yang dibutuhkan oleh manajemen rumah sakit
KEBIJAKAN
Menentukan dan memberikan kode penyakit pada lembar rekam medis kolom diagnosa dengan ICD X dan tindakan operasi sesuai dengan buku ICOPIN (International Classification of Procedures ) Dan buku ICD-9 CM.
PROSEDUR
Dokumen rekam medis telah diterima di seksi rekam medis diberi kode dengan melihat buku pedoman ICD X volume 3 dengan melihat alfabetikal
Bila volume 3 sudah ditemukan kodenya dilihat pada volume 1 Apabila belum yakin akan ketepatan kode penyakit, maka dilihat di buku
Bantu. Kode ditulis pada lembar rekam medis , kolom kode diagnosa Berkas rekam medis yang telah dikode dilimpahkan ke
Penanggungjawab Analising Reporting.
UNIT TERKAIT Penanggungjawab Koding / indexing Penanggungjawab Analising Reporting
93
ENTRY DATA PASIEN RAWAT JALAN KE KOMPUTER
No. Dokumen
01/ADM 5/551
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
1/2
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
Ditetapkan OlehDirektur RSU Harapan Ibu
dr. Hayati Isti fadahNIK. 05.05.01.067
PENGERTIANMemasukan data pasien baik identitas pasien , data ekonomi , dan jenis pelayanan pasien yang berkunjung ke RSU Harapan ibu
TUJUANAgar semua data pasien di RSU Harapan Ibu dapat diakses dengan mudah dan cepat.
KEBIJAKAN Semua petugas pendaftaran di harapkan mampu / bisa entry data ke Komputer.
PROSEDUR
1. Pasien baru1. Tekan tombol power pada hardisk dan pada layer monitor Komputer.2. Akan keluar menu – menu di layar Komputer3. Pilih menu sim RSU Harapan Ibu / One Care4. Muncul konfirmasi , klik ok5. Isi username & password , kemudian ok6. Klik / pilih Rekam Medis , kemudian pilih lagi Pelayanan7. Klik pendaftaran pasien
ENTRY DATA PASIEN RAWAT JALAN KE KOMPUTER
94
No. Dokumen
01/ADM 5/551
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
2/2
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
PROSEDUR
- Entry data siap dilakukan : Isi nomor rekam medis Isi nama lengkap pasien Isi umur / tempat tanggal lahir Isi alamat lengkap pasien Isi kolom debitur / asuransi Isi kolom tujuan poliklilnik Isi kolom dokter yang menangani Isi biaya registrasi pasien Setelah itu klik menu save , untuk menyimpan Akan muncul konfirmasi yang menyatakan bahwa entry data
pasien tersebut telah selesai.
2. Pasien lama Untuk pasien lama poin 1 s/d 7 sama dengan pasien baru Pasien lama biasanya membawa kartu berobat , sehingga
langsung saja ketik no rm pasien tersebut pada kolom nomor rekam medis, akan muncul data pasien tersebut.
UNIT TERKAIT Petugas Registrasi Instalasi Rekam Medis
95
PEMBUATAN KIB
No. Dokumen
01/ADM 5/552
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
1/1
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
Ditetapkan OlehDirektur RSU Harapan Ibu
dr. Hayati Isti fadahNIK. 05.05.01.067
PENGERTIAN
KIB adalah kartu identitas pasien sebagai tanda bukti bahwa pasien pernah
berkunjung / berobat ke rumah sakit dimana kartu ini akan digunakan untuk mencari
berkas rekam medis lama jika pasien berobat kembali ke rumah sakit yang
bersangkutan.
TUJUANSebagai acuan yang baku kepada petugas pendaftaran pasien dalam hal melayani
pasien di loket pendaftaran khusunya dalam pembuatan KIB ( kartu identitas berobat )
KEBIJAKAN1. Setiap pasien baru yang berobat di rumah sakit Harapan Ibu Purbalingga
2. Pembuatan KIB menjadi tangung jawab petugas pendaftaran.
PROSEDUR
1. Pada dasarnya KIB dibuat dan diberikan kepada pasien pada saat pasien
berkunjung / berobat pertama kali ke rumah sakit, kecuali jika KIB pasien
rusak / hilang , maka perlu dibuatkan lagi untuk memperlancar proses
pelayanan kepada jika berkunjng / berobat kembali.
2. KIB dibuat dengan menggunakan kertas
UNIT TERKAIT Pelaksana Registrasi.
96
ALUR PENDAFTARAN PASIEN ASKES, UMUM DAN ASURANSI LAIN
No. Dokumen
01/ADM 5/553
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
1/1
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
Ditetapkan OlehDirektur RSU Harapan Ibu
dr. Hayati Isti fadahNIK. 05.05.01.067
PENGERTIAN
Memberikan pelayanan kepada pasien berdasarkan asuransi yang dimiliki , baik askes, umum , dan asuransi lainnya , pelayanan pagi dan sore hari di loket registrasi dan malam hari di IGD
TUJUANAgar memudahkan perhitungan jumlah pasien , berkas, status ekonomi, menghindari hilangnya data pendukung.
KEBIJAKANPendaftaran pasien peserta askes, Umum, Asuransi lainnya pagi hari pukul 06.00 s/d 13.00 WIB , sore pukul 13.00 – 20.00 WIB
PROSEDUR
Pasien diterima di loket registrasi , tanyakan status ekonomi , askes , umum atau asuransi lain.
Pasien askes menyerahkan data pendukung berupa surat rujukan dari puskesmas , peserta askes menunjukan kartu asli askes , peserta menyerahkan foto copy rangkap 2 selanjutnya dicatat pada Dokumen rawat jalan
Untuk menghindari hilangnya data pendukung, setiap diberi steples. Diberikan nomor rekam medis , untuk satu pasien satu nomor rekam
medis. Data identitas disalin pada KIB Pasien dipersilahkan menunggu di poli yang dituju sesuai rujukan
UNIT TERKAIT IGD Loket registrasi
97
TATA LAKSANA ANALISA KUANTITATIFDOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP
No. Dokumen
01/ADM 5/554
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
1/2
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
Ditetapkan OlehDirektur RSU Harapan Ibu
dr. Hayati Isti fadahNIK. 05.05.01.067
PENGERTIANAnalisa kuantitatif adalah analisa yang ditujukan mengenai jumlah / kelengkapan dokumen dan kelengkapan pencatatan isi rekam medis oleh pihak pencatat data( Bangsal ).
TUJUAN Sebagai acuan yang baku bagi penanggungjawab Analising Reporting untuk melakukan review atau titik balik terhadap dokumen rekam medis
KEBIJAKAN Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan
PROSEDUR
1. Pada dasarnya analisa kuantitatif dimaksudkan untuk mengidentifikasikan ada tidaknya sesuatu yang dihilangkan, dan agar rekam medis lengkap dan dapat dipergunakan bagi referensi pelayanan kesehatan, melindungi minat hukum sesuai dengan peraturan yang ada.
2. Sewaktu berkas rekam medis tiba di Instalasi rekam medis maka petugas rekam medis yang menerimanya harus memeriksa apakah dokumen tersebut lengkap.
3. Pelaksanaan analisa kuantitatif diawali dengan mengecek jumlah lembaran kemudian kelengkapan pencatatan data yang terkandung didalam setiap lembaran.
4. Analisa kuantitatif dilakukan diinstalasi rekam medis untuk setiap 3 bulan sekali pada bulan April, Agustus dan Desember dan jumlah sample yang dibutuhkan sebanyak dokumen rekam medis pasien rawat inap yang keluar perhari selama 1 minggu dalam bulan yang bersangkutan.
5. Sebagai sarana untuk melakukan analisa kuantitatif, dibuat suatu check list untuk mengumpulkan data ketidaklengkapan yang didapatkan dari dokumen rekam medis yang dianalisa.
98
TATA LAKSANA ANALISA KUANTITATIFDOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP
No. Dokumen
01/ADM 5/554
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
2/2
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
PROSEDUR
6. Lembar check list yang digunakan meliputi : Lembar check list formulir RM 01 Lembar check list formulir RM 01. a Lembar check list formulir RM 05 Lembar check list formulir RM 07 Lembar check list formulir RM 08 Lembar check list formulir RM 14
7. Dokumen rekam medis yang tidak lengkap setelah dianalisa kuantitatif dikembalikan ke bangsal yang bersangkutan untuk dilengkapi.
8. Hasil pengumpulan data analisa kuantitatif direkapitulasi untuk diketahui presentase ketidak lengkapan dokumen dan disosialisasikan ke instalasi yang terkait.
9. Informasi yang didapat dari analisa kuantitatif dijadikan sebagai acuan untuk mengetahui tingkat mutu kelengkapan lembar dan isi dokumen rekam medis serta evaluasi kinerja bagi instalasi pencatat data khususnya dalam melakukan perekaman data-data medis maupun non medis dari selama proses pelayanan kesehatan kepada pasien.
UNIT TERKAIT
1. Direktur2. Kasubag Pelayanan Medis3. Kasi Keperawatan4. Instalasi Rawat Inap5. Penanggungjawab Analising Reporting6. Pelaksana Registrasi
99
PENGEMBALIAN DOKUMENREKAM MEDIS RAWATJALAN
No. Dokumen
01/ADM 5/555
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
1/1
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
Ditetapkan OlehDirektur RSU Harapan Ibu
dr. Hayati Isti fadahNIK. 05.05.01.067
PENGERTIAN Tata cara pengembalian dokumen rekam medis rawat jalan yang telah selesai pelayanan.
TUJUAN Agar Rekam Medis pasien rawat jalan tidak hilang dan apabila sewaktu-waktu digunanakn sudah tersedia pada Rak Penyimpanan.
KEBIJAKAN1. Pengembalian dokumen Rekam Medis pasien rawat jalan setelah
selesai pelayanan2. Memudahkan dalam pelayanan kesehatan pasien selanjutnya
PROSEDUR
1. Dokumen rawat jalan yang dibutuhkan diantar oleh penanggungjawab filing memakai buku expedisi sebagai pengendali sesuai dengan poli masing-masing
2. Setelah selesai pemeriksaan/pelayanan di poliklinik perawat poliklinik yang mengembalikan dokumen rekam medis ke loket registrasi untuk dilakukan penyimpanan sambil mencocokkan jumlah pasien yang diperiksa dan melaporkan sensus harian rawat jalan pada siang hari itu juga/esok harinya.
3. Penangungjawab filing menandatangani buku ekspedisi pengembalian dokumen rawat jalan.
UNIT TERKAIT 1. Penanggungjawab Filing2. Loket Registrasi
100
PENGEMBALIAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP
No. Dokumen
01/ADM 5/556
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
1/1
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
Ditetapkan OlehDirektur RSU Harapan Ibu
dr. Hayati Isti fadahNIK. 05.05.01.067
PENGERTIAN Tata cara pengembalian Dokumen Rekam Medis pasien rawat inap yang telah selesai menjalani perawatan
TUJUAN Agar upaya pengolahan data pasien rawat inap dapat segera diolah untuk mendukung pelaporan data intern maupun eksternal
KEBIJAKAN
1. Pengembalian dokumen rekam medis pasien rawat inap yang telah selesai menjalani perawatan ke Instalasi rekam medis dalam waktu 2 x 24 jam
2. Pengembalian dokumen rekam medis pasien rawat inap di sertai dengan buku ekspedisi
PROSEDUR
1. Pasien rawat inap yang telah selesai mendapatkan perawatan / pulang baik sembuh maupun mati, maka dokumen Rekam Medis dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis
2. Dokumen Rekam Medis dikembalikan dalam waktu 2x24 jam3. Dokumen Rekam Medis dikembalikan dengan menggunakan buku
ekspedisi pengembalian Dokumen Rekam Medis yang di tanda tangani oleh petugas Instalasi Rekam Medis
UNIT TERKAIT 1. Kepala Instalasi Rekam Medik2. Kepala Instalasi Rawat Inap
101
KIUP ELEKTRONIK
No. Dokumen
01/ADM 5/557
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
1/1
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
Ditetapkan OlehDirektur RSU Harapan Ibu
dr. Hayati Isti fadahNIK. 05.05.01.067
PENGERTIAN
Kiup Elektronik adalah suatu data yang berisikan identitas pasien yang tersimpan dalam perangkat komputer yang digunakan untuk membantu mencari nomor rekam medis pasien jika pasien lama berobat kembali dan tidak membawa kartu identitas berobat ( KIB ).
TUJUANSebagai kunci untuk memudahkan dan mempercepat pelaksana registrasi untuk mencari nomor rekam medis pasien dan dokumen rekam medis apabila pasien tidak membawa KIB.
KEBIJAKAN Satu pasien hanya memiliki satu kartu indeks utama pasien dan disimpan abadi di PC.
PROSEDUR
1. Pasien yang berobat akan mendapatkan kartu indeks utama pasien
2. KIUP digunakan apabila pasien lama kembali berobat dan tidak membawa KIB
3. KIUP disimpan secara alfabet jika penyimpanan KIUP tersebut secara manual
4. KIUP merupakan formulir abadi
UNIT TERKAIT 1. Kepala Instalasi Rekam Medik2. Pelaksana Registrasi
102
PENYELENGGARAAN PENOMORAN DOKUMEN REKAM MEDIS
No. Dokumen
01/ADM 5/558
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
1/1
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
Ditetapkan OlehDirektur RSU Harapan Ibu
dr. Hayati Isti fadahNIK. 05.05.01.067
PENGERTIAN
Pemberian nomor pada formulir rekam medis yang akan disusun dalam satu dokumen rekam medis pasien yang menjalani pelayanan di Rumah Sakit Umum Harapan Ibu Purbalingga baik rawat inap maupun rawat jalan.Kepala Instalasi Rekam Medis bertanggungjawab atas penggunaan dan pengadaan nomor rekam medis.
TUJUANUntuk memudahkan identitas satu formulir dengan formulir yang lain yang masing – masing mempunyai tujuan pengumpulan data yang berbeda – beda.
KEBIJAKAN
Setiap formulir rekam medis wajib menggunakan nomor Untuk pengajuan formulir baru dari bagian lain harus
dikonsultasikan dengan Instalasi Rekam Medis untuk menentukan penomoran formulir rekam medisnya dan dimintakan persetujuan Direktur Rumah Sakit Umum Harapan Ibu Purbalingga.
PROSEDUR
1. Setiap formulir harus ada penomorannya2. Penomoran formulir rekam medis disesuaikan dengan formulir
yang sudah dilaksanakan3. Sebelumnya dimintakan persetujuan Direktur4. Pelaksanaan dan sosialisasi dengan instalasi terkait
UNIT TERKAIT 1. Kepala Instalasi Rekam Medik2. Pelaksana Registrasi
103
NOMOR REKAM MEDIS GANDA
No. Dokumen
01/ADM 5/559
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
1/1
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
Ditetapkan OlehDirektur RSU Harapan Ibu
dr. Hayati Isti fadahNIK. 05.05.01.067
PENGERTIANSalah satu sistem dari penyelenggaraan RM dimana semua pasien yg datang ke instansi pelayanan kesehatan diberikan suatu nomor Rekam Medis (No.RM) yg berfungsi sebagai salah satu identitas pasien
TUJUAN
Sebagai acuan kepada pelaksana registrasi mengenai langkah-langkah
pemberian nomor pasien masuk atau nomor rekam medis kepada pasien
yang berkunjung / berobat di RSU Harapan Ibu Purbalingga.
KEBIJAKAN
Pemberian nomor rekam medis secara unit numbering system diberikan
hanya satu kali kepada pasien pada saat pertama kali berkunjung / berobat
dan digunakan seterusnya saat berobat kembali ke RSU Harapan Ibu
Purbalingga.
PROSEDUR
1. Penomoran secara Unit Numbering System untuk setiap unit
pelayanan kesehatan di RSU Harapan Ibu Purbalingga baik IGD,
Poliklinik / Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, maupun
Penunjang Medis berlaku mulai tanggal 1 januari 1995.
2. Pemberian nomor rekam medis dilakukan di bagian loket registrasi
untuk pasien yang baru pertama kali berobat di RSU Harapan Ibu
Purbalingga.
NOMOR REKAM MEDIS GANDA
104
No. Dokumen
01/ADM 5/559
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
2/3
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
PROSEDUR
3. Urutan kronologis penomoran rekam medis sesuai dengan urutan
yang telah baku di bank nomor pada loket registrasi pasien.
4. Jika ditemukan 2 nomor Rekam Medis Ganda, maka diambil nomor
yang pertama kali digunakan.
UNIT TERKAIT1. Pelaksana Registrasi
2. Instalasi Rekam Medis
SINGKATAN YANG SERING DIGUNAKANDI RSU HARAPAN IBU PURBALINGGA
No. Kode Uraian105
I II III1 ab Antibiotic, abnormal, abortus2 a.c. Ante coenen / sebelum makan3 a.l. Antara lain4 a.p.s. Atas permintaan sendiri5 a.n Atas nama6 a.i. Atas indikasi7 Abd Abdomen8 amp Ampul/ ampere9 Ax Anamnesa10 Askes Asuransi kesehatan11 Astek Asuransi tenaga kerja12 Askep Asuhan keperawatan13 Alkes Alat kesehatan14 ATS Anti tetanus serum15 B.a.b. Buang air besar16 B.a.k Buang air kecil17 B.y Bayi18 Bp Bapak19 BB Berat badan20 C Cor (Jantung)21 c.m. Compos mentis22 CM Catatan medic23 ca Calcium/ carcinoma (kanker)24 c.c. Centimeter cubic25 Caps Capsul26 Capl Caplet27 C.th Cochlear thea/ sendok teh28 c.i. Contra indikasi29 DX Diagnose30 DC Douwer catheter31 DD Diferensial diagnose32 DL Diet lambung / darah lengkap33 DH Diet hepar / hati34 d.s.b. Dan sebagainya35 d.b.n. Dalam batas normal36 dll Dan lain-lain37 Dr. Dokter38 DSA Dokter spesialis anak39 DSB Dokter spesialis bedah40 DSM Dokter spesialis mata
No. Kode UraianI II III
41 DSOD Dokter spesialis obstetric ginekologi42 DSPD Dokter spesialis penyaikt dalam43 DS THT Dokter spesialis THT44 Dsp Dokter spesialis45 Drg Dokter gigi
106
46 Dlm Dalam47 d/u/f Darah/urine/faces48 Dmp Dextrometorphan49 Dgn Dengan50 EKG Elektro kardiograf51 Eq Ekuivalent52 Extr Ektrermitas (anggota gerak)53 Exp Expirasi54 F Famili55 G Gravida (hamil)56 Gr Gram57 g.d.s Gula darah sewaktu58 g.d.n Gula darah nuchter/puasa59 2j.pp Gula darah dua jam setelah makan ( post prandial )60 Gol drh Golongan darah61 GG Glyseril guaja colat62 H Hindu/hepar/hati63 Hr Hari64 Hmt Hematoerit65 Hb Haemoglobin66 HDL Hight density lipoprotein67 HIV Human immunodeficiency virus68 I Islam69 Ig Immunoglobulin70 i.m Intra maskular71 i.v Intra vena72 Inf Inferior/infuse73 Ins Instruksi74 ICU Intensive care unit75 IUD Intra uterine device76 Intox Intoxicate/ keracunan77 Inj. Injeksi78 Jln Jalan79 Jm/jp Jasa medis/ jasa pelayanan80 K Kawin/kalium/katolik81 Kg Kilogram82 Krn Karena83 k/p Kalau perlu
No. Kode UraianI II III
84 Kab Kabupaten85 Kec Kecamatan86 Kpd Kepada87 k.i Kontra indikasi88 k.u Keadaan umum89 Kll Kecelakaan lalu lintas90 Kommed Kommite medic91 Kel Kelurahan/ keluhan
107
92 L Laki-laki/lien/limfa/lumbal/lunak/lama/liter93 Lat Lateral94 Lab Laboraturium95 M Menstruasi96 mt Menit97 mg Milligram98 ml Milli liter99 Max/min Maximum/ minimum
100 N Nadi101 Nn/ny Nona/ nyonya102 Obs Observasi103 OD/OS Occuli dextra/ mata kanan, occuli sinistra/ mata kiri104 OK/IBS Kamar operasi/ instalasi bedah sentral105 Op Operasi106 P Perempuan, planning, protestan, posterior, pulmo/ paru107 PL/BLPL Pulang/ boleh pulang108 p.c. Post coenam/ sesudah makan109 PKM Puskesmas110 PKL Praktek kerja lapangan111 PA Patologi anatomi112 R/ Resep113 RM Rekam medik114 Ro Radiology/ rongent115 RS Rumah sakit116 RT/RW Rectal toucher/ rukun tetangga/ rukun warga117 SC Section caesaria118 Sda Sama dengan diatas119 s.k. Salep kulit120 SK Surat keputusan121 SM Salep mata122 Sol. Solution/ cairan123 SMF Staf medis fungsional124 Strep Streptomycin125 Susp Suspect/ suspension126 Synd Syndrome
No. Kode UraianI II III
127 KPD Ketuban pecah dini128 KET Kehamilan extopic terganggu129 YK Verlos kamer130 BK Baby kamar131 KB Keluarga berencana132 J Jari133 Dja/ J Denyut jantung anak/ janin134 SC Section caesaria135 VEX Vacuum extractie136 Ket Ketuban137 H Hodge
108
138 PAP Pintu atas panggul139 CU Corpus uteri140 V Letak kepala141 W Letak sungsang142 O Pembukaan143 L Lintang
109