rekam medik prostho
DESCRIPTION
Rekam Medik Prostho KoasTRANSCRIPT
dan
NAMA PASIEN : OPERATOR :
NO.MHS :
PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
PALEMBANG
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONALUNIVERSITAS SRIWIJAYA
PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGIBAGIAN PROSTHODONSIA
KARTU STATUS GIGI TIRUAN
JENIS PERAWATAN No :………........RA : GT Lengkap/ GTS Lepasan Tanggal : …………… GT CekatRB : GT Lengkap/GTS Lepasan GT Cekat
Nama Pasien :…………………………………….. Nama Operator:………………Jenis Kelamin: Pria/Wanita NIM : …………..…..Usia:………………………………………………Pekerjaan :……………………………………………Alamat Pekerjaan :……………………………………………………………………………Alamat Rumah (RT/RW) : ……………………………………………………………………Telepon : ………………………………………………………………………………………
A. ANAMNESIS
1. Status Umuma. Penyakit-penyakit yang berhubungan dengan pembuatan gigi tiruan: Diabetes/jantung/Kelainan
darah seperti : anemia,hemophilia,leukemia/Alergi/Gastrointestinal/Penyakit Infeksi seperti KP, Lues,Hepatitis,AIDS/tidak ada(*)
b. Penyakit lain :…………………………………………………………………c. Nama Dokter Kelurga/Telepon : ……………………………………………..d. Kesimpulan Medis : …………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………
2. Status Khususa. Apakah pernah merasa giginya goyang? Ya/Tidak (*)
Kalau ya dibagian mana?RA : Depan ki/ ka (*) , belakang ki/ ka (*)RB : Depan ki/ ka (*) , belakang ki/ ka (*)
b. Apakah pernah merasa perdarahan dalam rongga mulut? Ya/ Tidak (*)Kalau Ya, Spontan / Tidak (*), sejak …………………………………
c. Sebab kehilangan/kerusakan gigi : Lubang besar/ gigi goyang/ benturan (*)Pencabutan terakhir RA: ……………………………… gigi :………………..Pencabutan terakhir RB : ……………………………… gigi :……………….
d. Apakah pernah dibuatkan gigi tiruan? Pernah / Tidak (*)Pernah : -Pada RA/ RB/ RA & RB
-Bentuk : Gigi tiruan lepasan/ gigi tiruan Cekat (*)-Pengalaman dengan gigi tiruan lama :……………………………………......................……………………………………………………………………………………….….
e. Mengapa pasien ingin dibuatkan gigi tiruan ( tujuan )?.....................................................................………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
B. PEMERIKSAAN KLINIK
1. Ekstra Orala. Muka : Lonjong/ persegi/ segi tiga /kombinasi (*) simetris/ asimetris (*)b. Profil : Lurus/ Cembung/ Cekung (*)c. Pupil : Sama Tinggi/ Tidak (*)d. Tragus : Sama Tinggi/ Tidak (*)e. Hidung : Simetris/asimetris (*) pernafasan melalui hidung: lancar/ tidak (*)f. Rima Oris : Sempit/ Normal/ Besarg. Bibir Atas : Hipotonus/ Normal/ Hipertonus (*) Tebal / Tipis (*)
Simetris/asimetris (*) Panjang/ Pendek (*)h. Bibir Bawah : Hipotonus/ Normal/ Hipertonus (*) Tebal / Tipis (*)
Simetris/asimetris (*) Panjang/ Pendek (*)i. Kelenjar Getah Bening
- Submandibular kanan : Sakit/ Tidak (*), teraba/ tidak (*)- Submandibular Kiri : Sakit/ Tidak (*), teraba/ tidak (*)- Sublingualis : Sakit/ Tidak (*), teraba/ tidak (*)
j. Sendi Rahang :- Kiri : Bunyi/ tidak (*), nyeri/ tidak (*), sejak ………………….- Kanan : Bunyi/ tidak (*), nyeri/ tidak (*), sejak ……- Buka Mulut : Deviasi ke kiri/ kanan / Tidak Deviasi (*)
Trismus : …………mm/ Tidak Trismus (*)k. Kelainan lain
Pembengkakan/ celah bibir/ celah langit-langit/ tic douloureux/ angular cheilitis/ pasca bedah maksilotomi/ mandibulektomi/ THT (*)/……………………………
2. Intra Orala. Pemeriksaan Umum
1) Higiene mulut : Baik/ Sedang/ Buruk (*)2) Kalkulus : Ada / Tidak (*)3) Stain : Ada / Tidak (*)4) Saliva : Kuantitas : Sedikit/ Normal/ Banyak (*)
Konsistensi : Encer/ Normal / Kental (*)5) Lidah : Ukuran : Kecil/ Normal/ Besar (*)
: Posisi Wright : Kelas I/ II/ III (*) : Mobilitas : Normal/ Aktif (*)
6) Refleks Muntah : Tinggi / Rendah (*)7) Mukosa Mulut : Sehat / ada kelainan (*)8) Gigitan
- Ada/ Tidak (*), bila ada : Stabil/ tidak stabil (*)- Overbite : Aterior ……………….mm, Posterior …………….mm- Overjet : Aterior ……………….mm, Posterior …………….mm- Gigitan Terbuka : Ada/ Tidak (*)- Gigitan silang : Ada / Tidak (*)-Hubungan Rahang : Orthognati/ Retrognati/ Prognati (*)
9) Artikulasi :- Cuspid protected/ group function/ artikulasi seimbang (*)
Ada Tidak AdaKiriKanan
- Kontak Prematur : Ada/ Tidak (*)- Blocking : Ada/ Tidak ada (*)
10) Daya Kunyah : Normal/ Besar (*)
11) Pemeriksaan Rontgen : Detal : Perlu/ tidak (*), untuk gigi-gigi : …………………. Panoramik : Perlu/ tidak (*), untuk gigi-gigi : ………………….TMJ : Perlu/ tidak (*), untuk gigi-gigi : ………………….Interpretasi Foto : …………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………….
12) Kebiasaan Buruk :Bekertak gigi/ clenching/ menggigit bibir- benda keras/ mendorong lidah/ mengunyah satu sisi ki atau ka/ permobilitas rahang/ ………………………...(*)
b. Pemeriksaan Gigi
1) Fraktur :2) Elemen : ………………………………Horisontal/ diagonal/ vertical (*)
Diagnosis : ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
3) Lain-lain : Gigi kerucut/ mesiodens/ diastema/ impaksi/ ekstrusi/ miring/ berjejal / hipoplasia/ (*)…………………………………………………………
c. Pemeriksaan Lain
1) VestibulumPosterior kiri Posterior kanan Anterior
RA Dlm/sdg/dgl (*) Dlm/sdg/dgl (*) Dlm/sdg/dgl (*)RB Dlm/sdg/dgl (*) Dlm/sdg/dgl (*) Dlm/sdg/dgl (*)
2) Processus alveolaris Rahang Atas
Bentuk Segi 4/oval/Segi3 (*) Segi 4/oval/Segi3 (*) Segi 4/oval/Segi3 (*)Ketinggian Tinggi/sedang/rendah (*) Tinggi/sedang/rendah (*) Tinggi/sedang/rendah (*)Tahanan jaringan Flaby/tinggi/ rendah (*) Flaby/tinggi/ rendah (*) Flaby/tinggi/ rendah (*)
Rahang BawahBentuk Segi 4/oval/Segi3 (*) Segi 4/oval/Segi3 (*) Segi 4/oval/Segi3 (*)Ketinggian Tinggi/sedang/rendah (*) Tinggi/sedang/rendah (*) Tinggi/sedang/rendah (*)Tahanan jaringan Flaby/tinggi/ rendah (*) Flaby/tinggi/ rendah (*) Flaby/tinggi/ rendah (*)
Relasi RahangAnterior : Prognati/ normal/ retrognati (*)Posterior : Kiri : Normal/ gigitan silang (*)
Kanan : Normal/ gigitan silang (*)3) Frenulum
Labialis Superior : Tinggi/ sedang/ rendah (*) Labialis Inferior : Tinggi/ sedang/ rendah (*) Bukalis RA Kiri : Tinggi/ sedang/ rendah (*) Bukalis RA Kanan : Tinggi/ sedang/ rendah (*) Bukalis RB Kiri : Tinggi/ sedang/ rendah (*) Bukalis RB Kanan : Tinggi/ sedang/ rendah (*) Lingualis : Tinggi/ sedang/ rendah (*)
4) Palatum Persegi/ oval/ segi 3 : Dalam/ sedang/ dangkal (*) Torus Palatina : Besar/ Kecil/ tidak ada (*) Palatum molle : House kelas I/ II/ III (*)
5) Tuberositas alveolaris Kiri : Besar/ kecil Kanan : Besar/ Kecil (*)
6) UndercutRA RB
Kiri Ada/ Tidak ada (*) Ada/ Tidak ada (*)Kanan Ada/ Tidak ada (*) Ada/ Tidak ada (*)
7) Ruang retromilohioid Kiri : Dalam/ sedang/ Dangkal (*) Kanan : Dalam/ sedang/ Dangkal (*)
8) Bentuk Lengkung rahang : RA Persegi/ oval/ segi 3 (*) : RB Persegi/ oval/ segi 3 (*)
9) Ruang Protesa : Besar/ sedang/ kecil (*)10) Perlekatan Dasar Mulut : Tinggi/ normal/ rendah (*)11) Lain-lain
Eksostosis : Ada/ Tidak ada (*), Ada, regio : …………………Torus Mandibularis : Ada/ Tidak ada (*)
C. SIKAP PASIEN : Filosofi/ exacting/ indifferent/ histerical
D. KUMPULAN DATA UTAMA ( HUBUNGAN DENGAN PROSTHODONSIA ) ……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………….
E. DIAGNOSIS ……………………………………………………………………………………………………..
F. RENCANA PERAWATAN
Dibagi menjadi dua bagian :1. Gigi Tiruan Lepasan
RA : Sebagian/ Lengkap (*), elemen…………………………………………………… RB : Sebagian/ Lengkap (*), elemen……………………………………………………
2. Gigi Tiruan Cekat RA : Mahkota Tiruan/ Mahkota pasak/ GT jembatan (*), elemen……………………… RB : Mahkota Tiruan/ Mahkota pasak/ GT jembatan (*), elemen……………………….
1) Gigi Tiruan Lepasan : Sebagian/ Lengkap (*)
a. Perawatan PraProsthodontik1. Perawatan periodontal : Ada / tidak ada (*)2. Perawatan bedah : Ada/ tidak ada (*)
Ada : Pencabutan gigi, elemen ……………………………………………………Lain-lain : ……………………………………………………………………………….
3. Konservasi Gigi : Ada/ Tidak ada (*), Ada pada gigi-gigi ……………………………….4. Rekontouring : Ada/ Tidak ada (*)
Ada : - Pembuatan mahkota ……………………………………………………………… - Pengasahan gigi miring ………………………………………………………….. - Pengasahan gigi ekstrud…………………………………………………………..
- Lain-lain…………………………………………………………………………..5. Persiapan tempat cengkeram : Ada/ Tidak ada (*)
Ada pada gigi-gigi………………………………………………………………………….6. Macam Cetakan :
a. RA : mukostatis/ mukokompresi/ mukofungsional/ selective pressure (*)b. RB : mukostatis/ mukokompresi/ mukofungsional/ selective pressure (*)
7. Warna gigi : ……………………………………………………………………………….
b. Desain
2) Gigi Tiruan Cekat
a. Perawatan PraProsthodontik
1) Perawatan periodontal : Ada/ Tidak ada (*), Ada, pada gigi ………………………….2) Konservasi Gigi : Ada/ Tidak ada, Ada, pada gigi………………………………3) Pencabutan gigi : Ada/ Tidak ada, Ada, pada gigi………………………………4) Pengasahan Selektif : Ada/ Tidak ada, Ada, pada gigi………………………………5) Perawatan Orthodonsi : Perlu/ tidak perlu (*)6)
b. Mahkota Tiruan Tipe : Penuh/ sebagian (*) Elemen : ……………………….…. Warna : ……………………………………
Bahan : …………………………. Catatan Gigit : perlu/ tidak perlu (*) Bahan Cetak : Alginate/ rubber base (*)…………………………………………………….. Macam Artikulator : Okludator/ Artikulator rata-rata/ semi adjustable (*)/………………….
c. Mahkota Pasak Tipe : Terpisah/bersatu (*) (detached/attached) Elemen : …………………………. Warna : ……………………………………
Bahan : Pasak : …………………. Mahkota : ………………….
Catatan Gigit : perlu/ tidak perlu (*) Bahan Cetak : Alginate/ rubber base (*)……………………………………………………..
Macam Artikulator : Okludator/ Artikulator rata-rata/ semi adjustable (*)/………………………..
d. Gigi Tiruan Jembatan Tipe : Rigid/ semi rigid/ cantilever/ Adhesive bridge (*) Elemen : …………………………. Warna : ……………………………………
Bahan : …………………………. Catatan Gigit : perlu/ tidak perlu (*) Bahan Cetak : Alginate/ rubber base (*)…………………………………………………….. Macam Artikulator : Okludator/ Artikulator rata-rata/ semi adjustable (*)/………………….
e. Desain
G. PROGNOSIS : Baik/ sedang/ Buruk (*)
H. DISKUSI
1. Pada Tanggal : ……………………………………………………………………….
2. Catatan : ………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………..
Dosen,
……………………………
I. PEMERIKSAAN ULANG
1. Relining : Regio : ………………………………………………… tanggal : …………………
2. Reparasi : Regio : ………………………………………………… tanggal : …………………
Sebab : ………………………………………………………………………………
3. Lain-lain : …………………………………………………………. tanggal : ………………….
4. Keterangan : ………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
REKAPITULASI NILAI STATUS PROSTHODONSIA
A. ANAMNESIS
1. Status Umum ………………………………………………… 0 – 0.5 – 12. Status Khusus ………………………………………………... 0 – 0.5 – 1
B. PEMERIKSAAN KLINIK
1. Ekstra Oral ………………………………………………….. 0 – 1 – 22. Intra Oral
a. Pemeriksaan umum ………………………………… 0 – 1 – 2b. Pemeriksaan gigi …………………………………… 0 – 1 – 2c. Pemeriksaan Lain ………………………………….. 0 – 1 – 2
C. SIKAP PASIEN …………………………………………………. 0 – 0.5 – 1
D. KUMPULAN DATA UTAMA …………………………………… 0 – 0.5 – 1
E. DIAGNOSIS ………………………………………………………. 1 – 2 – 3
F. RENCANA PERAWATAN1. Gigi Tiruan Lepasan : Sebagian / Lengkap
a. Perawatan PraProsthodontik ……………………………….. 0.5 – 1 – 1.5b. Desain ……………………………………………………… 0.5 – 1 – 1.5
atau2. Gigi Tiruan Cekat
a. Perawatan PraProsthodontik ………………………………. 0 – 0.5 – 11) Mahkota Tiruan2) Mahkota Pasak 0 – 0.5 – 13) Gigi Tiruan jembatan
b. Desain ……………………………………………………… 0 – 0.5 – 1
G. PROGNOSIS…… …………………………………………………. 0 – 0.5 – 1
H. DISKUSI…………………………………………………………… 4 – 7 – 10
I. PEMERIKSAAN ULANG………………………………………... 0 – 0.5 – 1
Total Nilai …………….
( 30 )
BAGIAN PROSTHODONSIA PSKG- FK UNSRI
Lembar Pekerjaan GIGI TIRUAN PENUH
Nama Pasien : ……………………………….( L/P ) No. Rekam Medis : ………………..
Nama Mahasiswa : ……………………………..... NIM : …………………………………….
Tanggal Kunjungan
Macam PekerjaanBobot Nilai Paraf
Ke - 1 Status 30 ………Cetakan pertama RACetakan pertama RB 4 1- 2- 3- 4
Lab Study cast RA/RB ( 2 buah )Ke-2 Diskusi 10 4- 6- 8- 10
Sendok cetak pribadi RASendok cetak pribadi RB( outline,wax spacer,stopper )
4 1- 2- 3- 4
Ke-2 Uji Coba sendok cetak pribadi (foto )Muscle Trimming RA Cetak Akhir RA 4 1- 2- 3- 4Muscle Trimming RB Cetak Akhir RB 4 1- 2- 3- 4
Lab Working cast RA/RB ( 2 buah )PPS ( Posterior Palatal Seal )Blocking papilla incisivum & torus palatinusWax up basisBasis Akrilik ( Fleat akrilik )
Ke- 3 Uji Coba basis akrilik 4 1- 2- 3- 4Lab Bite RimKe- 4 Uji coba Bite Rim ( foto )
Penentuan dimensi vertical dan maxilla-mandibular relathionship (foto )
6 2- 4- 5- 6
Lab Pemasangan cast pada artikulator 4 1- 2- 3- 4Penyusunan gigi Anterior RA 4 1- 2- 3- 4
Ke- 5 Uji coba Estetik ( foto )Lab Penyusunan gigi Anterior RB 4 1- 2- 3- 4
Penyusunan gigi Posterior RA 4 1- 2- 3- 4Penyusunan gigi Posterior RB 4 1- 2- 3- 4
Ke-6 Uji Coba GTP malam ( foto ) 4 1- 2- 3- 4Lab Flasking
Boiling OutCuringPolishing dan hasil akhir 6 2- 4- 5- 6
Ke- 7 Insersi GTP RAInsersi GTP RB
Ke- 8 Kontrol -1 ( setelah 3 hari ) 4 1- 2- 3- 4Ke- 9 Kontrol – 2 ( setelah 1-2 minggu )
Total 100
BAGIAN PROSTHODONSIA PSKG- FK UNSRI
Lembar Pekerjaan GIGI TIRUAN SEBAGIAN
Nama Pasien : ……………………………….( L/P ) No. Rekam Medis : ………………..
Nama Mahasiswa : ……………………………..... NIM : …………………………………….
Tanggal Kunjungan
Macam PekerjaanBobot Nilai Paraf
Ke - 1 Status 30 ………Cetakan pertama RACetakan pertama RB 4 1- 2- 3- 4
Lab Study cast RA/RB ( 2 buah )Diskusi 10 4- 6- 8- 10Surveying dan designSendok cetak pribadi RASendok cetak pribadi RB( outline,wax spacer,stopper )
4 1- 2- 3- 4
Ke-2 Uji Coba sendok cetak pribadiMuscle Trimming RA ( Kls I )Cetak Akhir RA 4 1- 2- 3- 4Muscle Trimming RB ( Kls I )Cetak Akhir RB 4 1- 2- 3- 4Working cast RA/RB ( 2 buah )Wax up basisBite Rim 4 1- 2- 3- 4
Ke- 3 Uji coba Bite rimPenentuan dimensi vertical /oklusi sentrik
6 2- 4- 5- 6
Lab Pemasangan cast pada artikulator 4 1- 2- 3- 4Pemasangan cengkeram 12 6- 8- 10- 12Gigi 1 ………………………Gigi 2 …………………………Gigi 3 ……………………………Gigi 4 …………………………..Penyusunan Gigi RA 4 1- 2- 3- 4Penyusunan gigi RB 4 1- 2- 3- 4Kontur gusiFlaskingBoiling OutCuringPolishing dan hasil akhir 6 2- 4- 5- 6
Ke- 4 Insersi GTS RAInsersi GTS RB
Ke-5 Kontrol - 1 ( setelah 3 hari ) 4 1- 2- 3- 4Ke-6 Kontrol – 2 ( setelah 1-2 minggu )
Total 100
BAGIAN PROSTHODONSIA PSKG- FK UNSRI
Lembar Pekerjaan GIGI TIRUAN CEKAT
Nama Pasien : ……………………………….( L/P ) No. Rekam Medis : ………………..
Nama Mahasiswa : ……………………………..... NIM : …………………………………….
Tanggal Kunjunga
n
Macam PekerjaanBobot Nilai Paraf
Ke - 1 Status 30 ………
Cetakan RA
Cetakan RB 4 1- 2- 3- 4
Lab Model Diagnostik ( 3 buah )
Diskusi 10 4- 6- 8- 10
Ke-2 Preparasi gigi sandaran I 12 6- 8- 10- 12
Preparasi gigi sandaran II 12 6- 8- 10- 12
Preparasi sandaran III
Cetakan model kerja 4 1- 2- 3- 4
Mahkota Sementara 4 1- 2- 3- 4
Lab Model Kerja
Pemasanagan okludator/artikulator 4 1- 2- 3- 4
Pola lilin jembatan 6 3- 4- 5- 6
Pemendaman
Burning out
Pengisian Akrilik
Polishing
Hasil Akhir GTC 10 4- 6- 8- 10
Ke-3 Try in GTC ( Foto )
Insersi sementara GTC
Ke-4 Insersi Tetap GTC( Foto )
Ke- 5 Kontrol - 1 ( setelah 3 hari ) 4 1- 2- 3- 4
Ke- 6 Kontrol – 2 ( setelah 1-2 minggu )
TOTAL 100
BAGIAN PROSTHODONSIA PSKG- FK UNSRI
PERMINTAAN BAHAN PEMBUATAN GTL/ GTS
Nama Pasien : ……………………………….( L/P ) No. Rekam Medis : ………………..
Nama Mahasiswa : ……………………………..... NIM : …………………………………….Kasus RA : GTL / GTS ( ………gigi depan ……..Cangkola ) : Rp …………………..
Kasus RB : GTL / GTS (.………gigi depan ……..Cangkola ) : Rp …………………..
( Pakai / tidak pakai lingual bar ) : Rp …………………...
Biaya seluruhnya : Rp ……………………………….. ( ……………………………………… )
Disetujui oleh dosen / asisten : drg. …………………………………………………………….
Paraf : ……………………………….
Tanggal Bahan Jumlah Pembayaran Paraf Dosen Paraf PetugasKompon buah 25 %
RpAlginat RpGips biasa RpMoldano RpShellac RpXantigen RpPasta ZOE Rp--- RA Rp--- RB RpMoldano RpGips Biasa 25 %
RpMalam RpGigi 25 %
bh Rp Full set Rp
Kawat cm RpAkrilik 25 %
RpTotal Rp
BAGIAN PROSTHODONSIA PSKG- FK UNSRI
PERMINTAAN BAHAN PEMBUATAN GTC
Nama Pasien : ……………………………….( L/P ) No. Rekam Medis : ………………..
Nama Mahasiswa : ……………………………..... NIM : …………………………………….
Kasus : Mahkota Tiruan/ Mahkota Pasak/ Jembatan (*)
Biaya seluruhnya : Rp ……………………………….. ( ……………………………………… )
Disetujui oleh dosen / asisten : drg. ………………………………
Paraf : ……………………………..
Tanggal Bahan Jumlah Pembayaran Paraf Dosen Paraf PetugasDisposible injeksi 25 %
RpAnastetikum RpAlginat 25 %
RpMoldano RpRubber base RpXantigen RpLilin model RpInlay wax RpMoldano RpOrden/logam 50 %
RpAkrilik RpFletcher RpSemen polycarboxylat
Rp
Total Rp