soluciones salinas hipertonicas al 3% vs....

Boletín Médico de Postgrado. Vol. XXIX Nº 3 – 4 Julio – Diciembre. Año 2013 UCLA. Decanato de Ciencias de la Salud. Barquisimeto – Venezuela

1SOLUCIONES SALINAS HIPERTONICAS AL 3% VS. MANITOL AL 18% EN TRAUMA CRANEO-ENCEFALICO SEVERO. UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS “Dr. ORLANDO

GARCIA”. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO. ESTADO LARA

* Mario J. Carrero M. PALABRAS CLAVES: Trauma craneoencefálico severo. Soluciones hipertónicas. Manitol. RESUMEN La preocupante situación actual de violencia experimentada en la sociedad venezolana y observando que en la unidad de cuidados intensivos una de las principales causas de ingreso son pacientes en estado crítico posterior a trauma craneoencefálico (TCE), se hace importante desarrollar un estudio tipo ensayo clínico controlado simple ciego, correspondiente al manejo del paciente con TEC severo con soluciones salinas hipertónicas al 3% y manitol al 18%; donde se llevara a cabo monitoreo invasivo de la presión intracraneana en el área de terapia intensiva del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” de Barquisimeto. De acuerdo a los criterios de inclusión y exclusión se procederá a realizar monitorización de la presión intracraneana (PIC) y presión de perfusión cerebral (PPC) en pacientes con una escala de coma de Glasgow menor o igual 8 puntos. En base a lo obtenido de la monitorización se implementará la conducta terapéutica con soluciones salinas hipertónicas al 3% o manitol al 18%, y se evaluará su efecto sobre la presión intracraneana (PIC), en un lapso de 6 horas tras su administración; así mismo se llevara a cabo la monitorización de estos pacientes por un periodo de 5 días, posterior al trauma de cráneo severo y así comparar el efecto de ambos fármacos determinando la mejor opción terapéutica.

HYPERTONIC SALINE 3% VERSUS MANNITOL 18% SOLUTIONS IN SEVERE HEAD TRAUMA. INTENSIVE CARE UNIT “Dr. ORLANDO GARCIA”. HOSPITAL CENTRAL

UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO. ESTADO LARA. KEY WORDS: Severe trauma brain injury. Hypertonic saline. Mannitol. ABSTRACT

The current worrying situation of violence experienced in Venezuelan society and noting that in the intensive care unit of the main causes of admission are critically ill patients after trauma brain injury (TBI), it becomes important to develop a controlled clinical trial study type single blind, for the management of patients with severe TBI with hypertonic saline and mannitol 3% to 18%, which will be held invasive monitoring of intracranial pressure in the intensive care area of the University Central Hospital "Dr. Antonio Maria Pineda "in Barquisimeto. According to the inclusion and exclusion criteria will proceed to conduct monitoring of intracranial pressure (ICP) and cerebral perfusion pressure (CPP) in patients with a Glasgow Coma Scale of 8 points or less. Based on the obtained monitoring the therapeutic management be implemented with hypertonic saline or mannitol 3% to 18%, and assess its effect on intracranial pressure (ICP), in a span of 6 hours after administration, and it was carried out the monitoring of these patients for a period of 5 days after severe head trauma and thus compare the effect of both drugs by determining the best treatment option.

* Médico Especialista en Medicina de Emergencia. Residente del postgrado de Medicina Critica. Decanato de ciencias de la salud. Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”. Hospital Universitario “Dr. Antonio Maria Pineda”. Barquisimeto Estado [email protected]

Pág. 191 – 202

mailto:[email protected]


INTRODUCCIÓN Los politraumatismos son un problema de salud pública y entre ellos, los traumatismos craneoencefálicos constituyen una causa importante de morbi-mortalidad a nivel mundial. Los pacientes que sobreviven pueden quedar severamente limitados desde el punto de vista funcional, y ello implica retirar a una población habitualmente joven de la vida productiva. Los reportes en Venezuela señalan que la primera causa de muerte entre jóvenes de 15 a 24 años es el politraumatismo, bien sea por accidente vial, o por hecho de violencia como homicidios y suicidios. También, en la población masculina comprendida entre los 25 y 44 años, los traumatismos continúan siendo la primera causa de muerte (OCEBI, 2001). Desafortunadamente no se encuentran estadísticas nacionales sobre la morbimortalidad de los traumatismos craneoencefálicos en Venezuela, por lo que es necesario recurrir a información foránea, particularmente de EE.UU, donde se encuentra la base de datos nacionales de la Traumatic Coma Data Bank (TCDB), desde donde se obtiene una valiosa información sobre los pacientes traumatizados. En EE.UU aproximadamente 1,5 millones de personas sufren de traumatismo craneoencefálico (TEC) por año (Guerrero 1995.). La tasa del TEC es de 90 por 100000 habitantes, siendo semejante en países como Australia, Inglaterra e Irlanda (McDonal 1998; Chiu, 1997). En EE.UU cada año mueren unas 50000 personas como consecuencia del TEC (Thurman, 1999). Unas 230000 personas son hospitalizadas y entre 80000 a 90000 quedan con secuelas neurológicas (Epidemiology of Traumatic Brain Injury in the United States, Atlanta, (CDC). 2000). y se reporta lo siguiente:

• 22 % de los pacientes con TEC mueren como consecuencia del mismo.

• Los grupos etarios entre 15 y 24 años y mayores a los 75 años, tienen la más alta incidencia de TEC.

• El TEC es dos veces más común en hombres que en mujeres.

• Los accidentes de tránsito, actos de violencia y las caídas, son las primeras causas de TEC y el suicidio representa las 2/3 partes del TEC por armas de fuego. Se evidencia además, que el pronóstico depende de la causa del TEC, con un 90 % de mortalidad para las heridas por armas de

fuego y sólo de 11 % para las caídas (Jager, 1992-1994).

El daño traumático en el encéfalo es el resultado de la lesión mecánica inmediata en el tejido cerebral que ocurre en el momento del impacto y que no es modificable, así como el desencadenado por mecanismos secundarios o indirectos que se desarrollan de manera posterior, y que si pueden ser modificables; tales como la hipertensión endocraneana dada por lesión ocupante de espacio o edema cerebral importante, cuadros de hipertensión e hipotensión arterial, hipoxemia, hipercapnea, anemia, hipertermia, hiperglucemia, desequilibrios hidroelectrolíticos y ácido base, procesos inflamatorios sistémicos; siendo todos ellos factores sobre los cuales se puede intervenir y al modificarlos se limita de esta forma el daño progresivo tras la injuria cerebral primaria.(Zapata, 1995). En este sentido los traumatismos craneoencefálicos severos aislados o en el contexto de los pacientes politraumatizados, son la primera causa de ingreso a la emergencia general y la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital Central de Barquisimeto, Venezuela (González .A. 2008). La sobrevida y el resultado funcional neurológico de estos pacientes están estrechamente relacionados con el manejo terapéutico, tanto pre como intrahospitalario. Para que esto se lleve a cabo acertadamente, se requieren sistemas de monitoreo neurológico y sistémico que permitan ver el cambio de algunas variables sobre las cuales se puede intervenir terapéuticamente a objeto de mantener la homeóstasis tanto cerebral como sistémica (González .A. 2008). Las unidades de cuidados intensivos es donde se lleva a cabo el manejo y monitoreo de paciente en condición crítica y principalmente aquellos que cursan con estados de injuria encefálica, siendo de esta manera de suma importancia realizar investigaciones sobre el manejo de este tipo de pacientes procurando una monitorización invasiva cerebral y de esta forma impartir la conducta terapéutica adecuada según sea la condición clínica del paciente. En este sentido se plantea como conducta terapéutica para aquellos pacientes bajo la condición de TEC severo donde la de injuria cerebral lleve a aumento de la presión intracraneana el uso de


soluciones salinas hipertónica al 3% y manitol al 18%, buscando evaluar su efecto terapéutico y comparar la eficacia de las mismas; de esta manera observar cuál de estas medidas terapéuticas tienen mejor impacto al disminuir y mantener los niveles de presión intracraneana dentro de los limites considerados como normales, y evitar en lo posible la extensión del daño o lesión a nivel cerebral.

MATERIAL Y METODOS Ensayo clínico controlado simple ciego que corresponde a una evaluación experimental de un producto, sustancia, medicamento, técnica diagnóstica o terapéutica que, en su aplicación a seres humanos, pretende valorar su eficacia y seguridad (Duran J., 2008); donde se realizará monitoreo cerebral invasivo por medio de determinación de PIC y PPC, y de acuerdo a los parámetros de los mismos se impartirá conducta terapéutica comparando la eficacia de las soluciones salinas hipertónicas al 3% y manitol al 18% en pacientes con traumatismo craneoencefálico severo que ingresen al área de terapia intensiva del Hospital Universitario “Dr. Antonio María Pineda” de la ciudad de Barquisimeto. La población y muestra constara de todo paciente con diagnóstico de traumatismo craneoencefálico severo que ingrese al área de Terapia Intensiva del Hospital Universitario “Dr. Antonio María Pineda” de la Ciudad de Barquisimeto. La muestra será de tipo no probabilística intencional, conformada por pacientes de ambos sexos, mayores de 18 años, con diagnostico clínico de traumatismo craneoencefálico y con escala de coma de Glasgow menor o igual a 8 puntos. El número de participantes estará condicionado por la disponibilidad de cupo en el área de Terapia Intensiva para monitoreo de presión intracraneana y presión de perfusión cerebral, por lo que resulta difícil estimar una muestra. Así mismo se cumplirán con los siguientes criterios para dicho estudio:

Inclusión 1. Edad mayor de 18 años. 2. Diagnóstico clínico de traumatismo

craneoencefálico severo (Escala de coma de Glasgow menor o igual a 8 puntos).

Exclusión 1. Edad menor de 18 años. 2. Pacientes con Escala de coma de Glasgow mayor

de 8 puntos. 3. Pacientes con criterios de muerte cerebral. 4. Pacientes con patología que comprometa estado

hemodinámico y ventilatorio.

Procedimiento de la investigación Se procederá a evaluar todos y cada uno de los pacientes politraumatizados que ingresen al área de UCI y de acuerdo a los criterios de inclusión y exclusión se precederá a seleccionar al candidato para el estudio, previo consentimiento informado por escrito del familiar. A su ingreso todo paciente con Traumatismo craneoencefálico severo (escala de Glasgow menor o igual a 8 puntos, según la Traumatic Coma Data Bank), se procederá en su evaluación inicial y manejo vía aérea superior con colocación de tubo orotraqueal, cateterización venosa central para manejo de estado volumétrico, colocación de sonda vesical para control de diuresis, y de no tener contraindicación tras el tipo de trauma de cráneo se colocara sonda nasogástrica y/o orogástrica para eventual nutrición enteral de no tener otra patología, así como toma de muestras sanguíneas para estudios paraclínicos como: hematológica completa, glicemia, urea, creatinina, electrolitos séricos, perfil de coagulación y tipiaje sanguíneo; una vez estabilizado el paciente y de acuerdo a reporte de Tomografía Axial Computarizada (TAC) de cráneo, en conjunto con el servicio de neurocirugía, se realizara colocación de catéter intraventricular o de tornillo subaracnoideo para monitoreo de presión intracraneana y así de presión de perfusión cerebral, y de esta manera no haber lesión de ocupación de espacio susceptible de resolución quirúrgica, se procederá a neuromonitoreo y a impartir tratamiento según sea el caso. Al evidenciarse durante el monitoreo del paciente, valores de presión intracraneana iguales o superiores a 20mmHg (15mmHg en caso de tratarse de un lóbulo temporal traumático) se procederá a la aplicación de las siguientes medidas terapéuticas:

- Se administrará soluciones salinas hipertónicas de cloruro de sodio al 3% a una dosis de 5cc/kg de peso a un primer grupo, mientras que a un segundo grupo se administrará manitol al 18% a dosis de 0,5gr/kg de peso y se realizara posterior

http://es.wikipedia.org/wiki/Experimental

http://es.wikipedia.org/wiki/Medicamento

http://es.wikipedia.org/wiki/Diagn%C3%B3stico




al mismo controles tanto de PIC y determinación de presión de perfusión cerebral (PPC) y se evaluaran los cambios en la PIC y PPC para su posterior comparación.

- Se evaluaran los cambios en la PIC durante un periodo de 5 días posterior al evento traumático, buscando realizar un manejo y monitoreo adecuado del paciente con TEC severo y comparar el efecto de las soluciones salinas hipertónicas al 3% y manitol al 18% en reducción de PIC en estos pacientes.

Para recolectar los datos para esta investigación se elaboro un instrumento que consta de las siguientes partes:

- Parte I: Datos de Identificación: donde se recogerán datos del paciente como nombre, edad, sexo, cédula de identidad, dirección y teléfono.

- Parte II: Antecedentes: Antecedentes personales pertinentes.

- Parte III: Referente al Trauma: Se especificaran la fecha del Trauma, ingreso a la UCI y descripción de la TAC de Cráneo.

- Parte IV: Tratamiento empleado: especificando terapéutica empleada, SSH al 3% o Manitol al 18%.

- Parte V: Examen Físico de Ingreso, describiendo, escala de coma de Glasgow, Tensión arterial, Presión Arterial media, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria, Densidad urinaria, Osmolaridad sanguínea y diuresis horaria.

- Parte VI: Seguimiento: en la cual se describirá el monitoreo de la PIC y PPC.

Luego de cumplir con todas las pautas se procederá a la tabulación de datos, y análisis estadístico. Se realizara vaciamiento de datos en cuadros comparativos y una vez obtenido los porcentajes en cuanto a efectos terapéuticos se realizara comparación por porcentajes a través de gráficos de barras y tortas, para así expresar los resultados de tal investigación. RESULTADOS La población evaluada con TEC Severo que ingresaron al área de terapia intensiva del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” de la ciudad de Barquisimeto fue de 10 pacientes; a los cuales se les realizó por periodo de 5 días posterior al evento traumático, determinaciones de PIC y PPC.

Realizando una distribución según sexo y edad, así como categorizando la frecuencia de presentación de aumento de PIC. Así mismo, se realizó el seguimiento por periodo de 6 horas, posterior a la administración de solución salina hipertónica al 3% (SSH al 3%) y de manitol al 18%, con la finalidad de determinar su eficacia, y comparar las mismas, así como determinar a su vez; la Osmolaridad sanguínea, densidad urinaria y diuresis horaria observando los siguientes resultados que se muestran a continuación Cuadro 1. Distribución según el sexo de los pacientes con TEC Severo.

Pacientes Nº %

Femenino 1 10 Masculino 09 90

Total 10 100 Gráfico 1. Distribución según el sexo de los pacientes con TEC Severo

En el siguiente cuadro se totalizan 10 pacientes que sufrieron TEC severo y que fueron ingresados al área de Terapia Intensiva, de los mismos el 90% (09) corresponden al sexo masculino y 10% (1) al sexo femenino; representando una relación de 10:1. Cuadro 2. Distribución de los pacientes con TEC Severo según la edad

10%

90%

Femenino Masculino

Edad (años) Pacientes Nº %

18 a 25 5 50 26 a 35 3 30 36 a 45 2 20 Total 10 100


Gráfico 2. Distribución de los pacientes con TEC Severo según la edad (años)

En el gráfico se representa la distribución por edad de los pacientes que sufrieron TEC severo y se observa que el 50% (5) corresponde a edades comprendidas entre 18 a 25 años, el 30% (3) entre 26 a 35 años, y el 20% (2) aquellos que tenían entre 36 a 45 años.

Cuadro 3. Porcentaje de PIC elevadas de acuerdo al día de presentación posterior al TEC.

Gráfico 3. Porcentaje de PIC elevadas de acuerdo al día de Presentación posterior al TEC

Del 100% de las muestras evaluadas, la elevación de PIC fue mayor para el segundo día registrando un 27.58%; así mismo se aprecia que para el tercero y cuarto día de la monitorización se observa un 22. 41% de elevación de la presión intracraneana (PIC), en relación al primer día donde se evidencia aumento

en un 20.68% de los casos de monitorización; y ya hacia el quinto día se observa un descenso progresivo de los casos de aumento de PIC en un 6,9% de los casos.

50%30%

20%

18 a 25 26 a 35

0

5

10

15

20

25

30

1er. Dia 2do. Dia 3er. Dia 4to. Dia 5to. Dia

20,68

27,58

22,41 22,41

6,92

PIC elevada

1er 2do 3er 4to 5to Total Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % 12 20.68 16 27.58 13 22.41 13 22.41 4 6.92 58 100


Cuadro 4. Efecto de la Solución Salina Hipertónica al 3% sobre la PIC elevada.

Nº de Muestra

Inicio 1ra hora 2da hora 3ra hora 4ta hora 5ta hora 6ta hora

1º 28 21 17 14 18 13 11 2º 22 13 09 12 08 08 -- 3º 25 17 17 16 15 15 18 4º 25 25 19 17 18 14 -- 5º 25 24 22 18 15 14 13

Gráfico 4. Efecto de la Solución Salina Hipertónica al 3% sobre la PIC elevada

Se observa el efecto de la SSH al 3% tras aumento de la PIC, posterior a la administración de la misma a una dosis de 5cc/Kg, realizándose una monitorización desde su administración hasta pasado en promedio 6 horas y evaluando su efecto.

Se evidencia que en las 5 muestras en las cuales se administro SSH al 3% , hay un descenso progresivo de los valores de PIC, los cuales se sostienen por un periodo aproximado de 6 horas que fue el lapso de monitorización de cada una de las muestras, sin observar un aumento importante de los valores de PIC.

Cuadro 5. Efecto del Manitol al 18% sobre la PIC elevada.

Nº de Muestra


1º 24 22 18 14 14 10 10 2º 30 24 21 19 15 11 11 3º 20 18 16 14 15 15 15 4º 22 22 21 20 16 -- -- 5º 6º

24 21

19 18

17 18

14 18

16 20

-- 18

-- 18

0

5

10

15

20

25

30

Inicio 1ra Hora 2da Hora 3ra Hora 4ta Hora 5ta Hora 6ta Hora

1

2

3

4

5


Gráfico 5. Efecto del Manitol al 18% sobre la PIC elevada.

Se observa el efecto del Manitol al 18% tras aumento de PIC, posterior a la administración del mismo a una dosis de 0,5g/Kg, realizándose una monitorización desde su administración hasta pasado en promedio 6 horas de la administración y evaluando su efecto.

Es posible evidenciar que desde el momento de su administración existe un descenso de los valores de PIC de forma progresiva; y es de aclarar que en los casos de las muestras 4 y 5 para la quinta y sexta hora de su monitorización, no hubo reporte numérico de los valores de PIC lo que altera esta representación grafica para la 6ta hora.

Cuadro 6. Efecto comparativo de la Solución Salina Hipertónica al 3% vs el Manitol al 18% sobre la PIC elevada.

Nº de Muestra


SSH Manitol SSH Manitol SSH Manitol SSH Manitol SSH Manitol SSH Manitol SSH Manitol

1º 28 24 21 22 17 18 14 14 18 14 13 10 11 10 2º 22 30 13 24 9 21 12 19 8 15 8 11 11 3º 25 20 17 18 17 16 16 14 15 15 15 15 18 15 4º 25 22 25 22 19 21 17 20 18 16 14 -- -- -- 5º 25 24 24 19 22 19 18 14 15 16 14 -- 13 -- 6º 21 18 18 18 20 18 18

0

5

10

15

20

25

30

35

Inicio 1ra Hora 2da Hora 3ra Hora 4ta Hora 5ta Hora 6ta Hora

1

2

3

4

5

6


Gráfico 6. Efecto comparativo de la Solución Salina Hipertónica al 3% vs el Manitol al 18% sobre la PIC elevada

Se realizó una comparación demostrativa, de los efectos de la SSH al 3% vs Manitol al 18%, en condiciones de hipertensión endocraneana. Apreciando que ambos fármacos tienen efectividad similar en la disminución de la PIC; y que los mismos sostienen un efecto positivo en el tiempo en relación al descenso de la PIC, en nuestro caso por un periodo de observación de 6 horas. Siendo

importante la aclaratoria que solo se tomaron 5 muestras para SSH al 3% y 6 muestras para manitol al 18% por tanto la última comparación no es posible realizar. Así mismo es importante hacer mención que en la siguiente representación es difícil establecer superioridad de un fármaco sobre el otro quedando evidenciada la efectividad de ambos fármacos en el manejo de PIC elevada.

Cuadro Nº 7. Determinación de la Osmolaridad sanguínea en pacientes que recibieron SSH al 3% y Manitol al 18% para manejo de PIC elevada.

SSH Inicio Después Manitol Inicio Después

1 276 299 1 283 310 2 306,4 305,4 2 280 290 3 275 288 3 282 290 4 280 290 4 270 283 5 298 5 277 282

En el presente cuadro se representa los valores de osmolaridad sanguínea, en aquellos pacientes que recibieron SSH al 3% y manitol al 18% antes y después de su administración, se realizo con la

finalidad de evaluar el efecto sobre la osmolaridad de ambas soluciones, siendo evidente que las mismas condicionan aumento de la osmolaridad sanguínea por igual.

0

5

10

15

20

25

30

Inicio

1ra Hora

2da Hora

3ra Hora

4ta Hora

5ta Hora

6ta Hora

1 2 3 4 5

Muestras

6

6


Cuadro Nº 8. Determinación de la Densidad Urinaria en pacientes que recibieron SSH al 3% y manitol al 18% para manejo de PIC elevada.

SSH Inicio Después Manitol Inicio Después

1 1015 1015 1 1017 1010 2 1015 1015 2 1010 1010 3 1015 1015 3 1020 1010 4 1015 1015 4 1015 1010 5 1015 0 5 1015 1010

La administración de soluciones hipertónicas al 3% y/o manitol al 18% para manejo de PIC elevada, tiende a condicionar alteraciones en el valor de densidad urinaria; observado esto en 5 de las muestras evaluadas a quienes se les aplico manitol al

18% un descenso notable en los valores de densidad urinaria. Mientras que en aquellos pacientes en los cuales se administro SSH al 3%, no se observan variaciones de importancia.

Gráfico 7. Determinación de la diuresis horaria por un periodo de 6 horas en pacientes que recibieron SSH al 3% y Manitol al 18% para manejo de PIC elevada

De los pacientes evaluados que recibieron SSH al 3% y Manitol al 18% para el manejo de hipertensión endocraneana, se realizo una determinación de la diuresis horaria posterior a su administración por un periodo de 6 horas; evidenciando que en las 6 muestras analizadas que recibieron manitol al 18% la diuresis horaria fue elevada y superior a aquellos pacientes que recibieron SSH al 3%. Exceptuando en el primer paciente que recibió SSH 3% donde el mismo recibió balance hídrico positivo antes de la administración de la solución. DISCUSION El traumatismo craneoencefálico constituye en la actualidad un problema de salud pública, siendo

considerado la tercera causa de muerte por trauma y la primera en los pacientes menores de cuarenta (40) años. Los accidentes de tránsito constituyen la causa más frecuente de trauma, constituyendo la principal causa de TEC severo; cursando con una incidencia de 200 a 400 por cada 100.000 habitantes por año. De acuerdo a esto, desde hace más de tres décadas se ha intentado establecer modalidades de evaluación clínica neurológica que permitan evaluar objetivamente la gravedad del cuadro clínico. Una de las más utilizadas y según los criterios de la Traumatic Coma Data Bank es la escala de coma de Glasgow; del mismo modo la monitorización del sistema nervioso central, ha presentado un importante desarrollo en los últimos cuarenta (40)

0

200

400

600

800

1000

166,6

983,3

466,6

270,8 263,3

379,1

730

133,3 163,3100 125

0

Manitol DH

SSH DH

5 Muestras

1

2 3 4 6


años; permitiendo un mejor conocimiento de la fisiopatología del daño cerebral, lo que permite un diagnóstico y tratamiento acorde en cada caso, siendo el puntaje menor a 8 puntos de la escala de coma de Glasgow el necesario para la monitorización invasiva neurointensiva. (Castillo et al, 1995 y Sauquillo et al, 1997). De esta forma se procura reconocer el momento del aumento de presión intracraneal y por consiguiente aplicar medidas terapéuticas para minimizar la magnitud de injuria cerebral que se observa después del traumatismo; para tal propósito se han empleado soluciones salinas hipertónicas al 3% y manitol al 18% en pacientes con TEC severo, que desarrollaron aumento de la PIC. Según datos obtenidos del Epidemiology of Traumatic Brain Injury in the United States, Atlanta, (CDC) del año 2000, se reporta que la mayor incidencia de TEC severo se presenta en el grupo etario de 15 a 24 años y en mayores de 75 años; hecho similar con los resultados encontrados en la presente investigación donde se evidencia que la población afectada se ubica en el grupo etario entre 18 a 25 años. Del igual manera en la presente investigación se observa una incidencia del TEC severo predominantemente en hombres que en mujeres con una relación de 9 hombres por cada mujer, lo que se relaciona con lo reportado en la literatura según el Epidemiology of Traumatic Brain Injury in the United States, Atlanta, en el año 2000, quienes mencionan que el TEC es dos veces más común en hombres que en mujeres. Así mismo, Shoemaker y colaboradores en el año 2002, realizan la descripción sobre el incremento en la PIC la cual resulta en un descenso en la presión de la perfusión cerebral, lo que conduce a que áreas marginales del cerebro que no estaban previamente afectadas por el trauma original, puedan llegar a no ser viables. De ahí que en las últimas décadas, se ha puesto énfasis en la monitorización continua de la presión de perfusión cerebral (PPC), que se obtiene con la determinación de la presión intracraneana (PIC) más la tensión arterial media (TAM). Así mismo Munar y colaboradores realizaron monitorización continua de PIC en pacientes con TEC moderado y severo durante las primeras 72 horas después del trauma, sin embargo, no describen

incidencia según el tiempo de monitorización de aumento de la PIC; por lo que al revisar el presente estudio se aprecia que de 222 mediciones realizadas de PIC, el 73.8% (164) resultaron en el rango de la normalidad, mientras que el 26.2% (58) resultaron ser elevadas; a su vez, la monitorización de la PIC durante los primeros 5 días posterior al trauma de cráneo, permitió observar que de 58 elevaciones de la PIC, el 20.68% (12) se presentaron en el primer día , el 27.58% (16) en el segundo día, el 22.41% (13) para el tercero y cuarto día, y solo un 6.92% (4) para el quinto día. Lo que sugiere que la monitorización de la PIC se debe extender por periodo mínimo de 5 días, ya que entre el segundo a cuarto día se observan la mayor incidencia de elevación de la PIC; se extiende inclusive para el quinto día posterior al evento traumático, donde se describe el menor porcentaje de elevaciones pero existen registros de eventos de aumento de PIC en menor cuantía. A su vez, La autorregulación cerebral corresponde a la respuesta vascular que determinara vasodilatación ante PPC bajas y vasoconstricción ante PPC altas, la misma tiene límites de efectividad, lo cual fue descrito por Schoemaker y colaboradores, en el año 2002; y en el contexto del trauma craneoencefálico severo los fenómenos de autorregulación se encuentran alterados según descripciones de Bárcena-Orbe, en el año 2006. Por lo cual se hace importante su monitorización de forma continua, observando en el presente trabajo que de 222 determinaciones de PPC, el 13.51% (30) se encontraba por debajo de 60mmHg, el 86.48% (192) dentro del rango de la normalidad y no se observo ninguna medición mayor a 150mmHg, lo que indica que no hubo perdida de la autorregulación cerebral en la mayoría de los casos. Castillo, F. para el año de 1995 describe que la administración de solución salina hipertónica (SSH) puede producir efectos similares al manitol en el manejo de PIC elevada en pacientes con TEC severo; por lo que el presente trabajo permitió evaluar la eficacia de la SSH al 3% en pacientes con TEC severo que desarrollan aumento de la PIC, para lo cual se utilizo SSH al 3% a una dosis de 5cc/Kg en 5 oportunidades elegidas al azar, observando su efecto por 6 horas posterior a su administración donde se evidencia que hubo disminución de la PIC; apoyando lo descrito por Castillo, F. en la eficacia de la SSH como alternativa para el manejo de PIC


elevadas, se encuentra lo explicado por García en el año 2007 quien menciona la eficacia de SSH como opción en el manejo de PIC elevadas en pacientes politraumatizados. Wise y Chater en el año de 1962, introducen por vez primera en la práctica clínica el uso del manitol; siendo el agente más ampliamente usado por décadas, y considerado como parte de las terapias disponibles para el tratamiento del edema cerebral y la hipertensión endocraneana. En el presente trabajo se evaluó el efecto del Manitol al 18% en pacientes con TEC severo y que cursan con aumento de PIC, posterior a su administración en una dosis de 0,5g/Kg. La monitorización de la administración del manitol fue de 6 horas y el resultado obtenido fue congruente con lo establecido en la práctica clínica de rutina. Así mismo, Vialet 2003 comparó manitol con la solución salina hipertónica en pacientes con traumatismo craneoencefálico grave (GCS < 8), que requirieron la infusión intravenosa de un agente osmótico para tratar los episodios de hipertensión endocraneana resistente al tratamiento estándar; utilizaron manitol al 20% y solución salina hipertónica al 7,5%; encontrando que el tratamiento con manitol puede tener un efecto perjudicial sobre la mortalidad comparado con el tratamiento con solución salina hipertónica, sin embargo, dicho ensayo fue demasiado pequeño para establecer conclusiones fiables y no estaba diseñado para probar el efecto de estos agentes osmóticos sobre la recuperación neurológica o la muerte. De igual manera, Zapata en el año 1995 realiza un estudio comparando SSH y Manitol en el manejo de la PIC elevada tras TEC severo concluyendo que el efecto de ambas soluciones es similar; resultados equivalentes fueron los descritos en años anteriores para 1991 en investigaciones realizadas de forma experimental por Battistella, Wisner y Freshman, quienes compararon el efecto de SSH al 7,5% y Manitol en el tratamiento de lesión cerebral aguda observando descenso de la PIC igual en ambos grupos. Todos estos resultados, están en concordancia a los obtenidos en la presente investigación, donde se observo que las SSH al 3% y manitol al 18% administrados en pacientes con TEC severo que desarrollaron PIC elevadas fueron eficaces en el manejo de la misma, sin observar diferencias significativas que indiquen una superioridad notable de una sobre la otra.

Por otra parte, Lilit Harutjunyan y colaboradores, en 2005 desarrollaron un estudio clínico prospectivo y aleatorio donde se investigo la eficacia y seguridad de la solución salina hipertónica al 7,2% mas hidroxietil almidón 200/0.5 (7,2% NaCl/HES 200/0.5), en comparación con manitol al 15% como tratamiento del aumento de la presión intracraneal (PIC); encontrando que la solución salina hipertónica al 7,2% NaCl/HES 200/0.5 es más efectiva que el manitol al 15% en el tratamiento de aumento de la PIC esto a una dosis inicial de 1,4 ml / kg, siendo recomendada como efectivo y seguro, teniendo la ventaja de producir distintos efectos osmóticos locales, ya que no se producen cambios sistémicos de importancia. Los efectos observados en los electrolitos y osmolaridad del plasma no son significativamente diferentes entre las dos drogas y no tienen ninguna relevancia clínica. Sin embargo en el presente estudio se determino el efecto de las SSH al 3% y manitol al 18% sobre la Osmolaridad plasmática efectiva, observando que en ambos grupos hubo aumentos en los valores de la Osmolaridad siendo a su vez similar a lo descrito en la literatura, no apreciando diferencias significativas entre uno u otro; así mismo se evaluó su efecto sobre la densidad urinaria de los pacientes con TEC severo que desarrollaron aumento de la PIC, apreciando que en las 5 muestras que recibieron manitol se presenta descenso en los valores de densidad urinaria caso no observado con el uso de SSH al 3%, tales resultados son de suma importancia para realizar diagnostico diferencial en pacientes con síndrome de poliurea en contexto de TEC severo y que hayan recibido terapia osmótica. En otro sentido la administración de Manitol, reponiendo el exceso de diuresis con SSF durante una o dos horas posteriores, debe de ser una medida de elección en pacientes con Hipertensión intracraneana (HTIC) con flujo sanguíneo cerebral normal o reducido. Cuanto más rápido se administre, el descenso de la PIC es más precoz, pero de menor duración; a su vez, la administración de suero salino hipertónico es preferible al manitol en los niños con natremia menor de 135 mEq/l o con inestabilidad hemodinámica, por lo que puede ser muy útil en el paciente politraumatizado. (García .M. 2007) Por último es de importancia mencionar que el manitol, tiene un uso limitado en el contexto de una insuficiencia renal y potencialmente puede aumentar

http://www.update-software.com/BCP/BCPGetDocument.asp?DocumentID=CD001049#S-4


el gradiente osmótico en los focos contusionados donde la BH está totalmente dañada (Garcia-Sola R y col.1991). Otro elemento que se ha señalado, es que el estrés hiperosmolar que se desarrolla cuando el manitol alcanza el efecto clínico puede activar los procesos apoptóticos celulares (Famularo G. 1999). En nuestro estudio es de suma importancia mencionar que de 6 muestras evaluadas y que recibieron manitol al 18%, todos presentaron aumento considerable de la diuresis horaria, evaluada la misma por un lapso de 6 horas posterior a su administración y la misma, fue superior a la diuresis horaria observada en los pacientes que recibieron SSH al 3%, en donde se aprecia que solo en una de las muestras, la diuresis fue elevada y se correlaciona con balance hídrico positivo que recibió el paciente. En función de lo antes expuesto, es importante una mayor experimentación e investigación clínica para evaluar las mejores estrategias en cuanto a tratamiento, adaptada a las necesidades individuales del paciente, y el impacto en la morbilidad- mortalidad de los mismos. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. BÁRCENA-ORBE; C.A. RODRÍGUEZ-

ARIAS; B. RIVERO-MARTÍN; J.M. CAÑIZAL-GARCÍA; C. MESTRE-MOREIRO; J.C. CALVO-PÉREZ; A.F. MOLINA-FONCEA y J. CASADO-GÓMEZ. 2006 Revision de Traumatismo craneoencefalico. Neurocirugía 17: 495 – 518.

2. BATTISTELLA FD, WISNER DH. 1991.

Combined hemorrhagic shock and head injury: effects of hypertonic saline (7.5%) resuscitation. J Trauma. 31: 182 – 188.).

3. BULGER EM, NATHENS AB, RIVARA FP,

MOORE M, MACKENZIE EJ, JURKOVICH GJ. 2002 Management of severe head injury:

Institutional variations in care and effect on outcome. Crit Care Med. 30: 1870 – 1876

4. CASTILLO F. luis. 1995. Politraumatismo y

manejo de la hipertensión endocraneana. Universidad católica de Chile. Apuntes de medicina intensiva. Escuela.Med.puc.cl/paginas/ publicaciones/medicinaneurointensiva/politraumatismo.html

5. CHIU WT, YEH KH, LI YC, GAN YH, CHEN

HY, HUNG CC. 1997. Traumatic brain injury registry in Taiwan. Neurol Res; 19: 261 – 264.

6. COOPER DJ, MYLES PS, MCDERMOTT FT,

MURRAY LJ, LAIDLAW J, COOPER G, et al. 2004 Prehospital hypertonic saline resuscitation of patients with hypotension and severe traumatic brain injury. A randomized controlled trial. JAMA, 291: 1350 – 7.

7. DURÁN QUINTANA, JOSÉ ANTONIO 2008.

"Investigación en Terapéutica clínica: Ensayos clínicos con medicamentos". Educ. méd.

8. EISEMBERG, et al 1990. Initial CT findings in

753 patients with severe head injury. A report from the NIH traumatic coma data bank j. Neurosurg; 73: 688 – 698.

9. Epidemiology of Traumatic Brain Injury in the

United States, Atlanta, GA. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Retrieval date from the www: March 10, 2000. http://www. cdc.gov/ncipc/ dacrrdp/tbi.htm).

10. FAMULARO G. 1999 The puzzle of neuronal

death and life:is mannitol the right drug for the treatment of brain oedema associated with ischaemic stroke? Eur J Emerg Med. 6: 363 – 368.

soluciones salinas hipertonicas al 3% vs....

Documents