sémiologie mammographique des lésions...

SÉMÉIOLOGIE MAMMOGRAPHIQUE ÉLÉMENTAIRE DES LÉSIONS MAMMAIRES BÉNIGNES ET

MALIGNES

Dr. Laure Foessel Radiologie 1 Hautepierre CHRU Strasbourg

Fibrose Tissu adipeux

Le lexique Bi-Rads (Breast Imaging Reporting and Data System) de l’ACR (American college of radiology)

Masses Calcifications Distorsions architecturales Cas particuliers Signes associés + Localisation d’une lésion TOUJOURS A INTERPRETER PAR RAPPORT AUX

ANCIENS CLICHES!! Et de façon comparative.

Le lexique Bi-Rads

Les masses : processus occupant l’espace sur deux incidences (1 seule incidence : asymétrie)

Forme : ronde, ovale, polylobulée (ondulations larges peu nb), polycyclique

Contour : circonscrit (bien défini, net), masqué (caché par tissu fibreux adj), indistinct (suspiçion caractère infiltrant), microlobulé (petites dentelures), spiculé

Densité : haute, moyenne, faible, par rapport au tissu normal ; Kc > ou = sein Nl, Kc : pas de graisse (radiotransparente), sauf piégée. Composante graisseuse -> env. tjrs bénin.

Taille : ne présume pas du caractère benin ou malin

Le lexique Bi-Rads

Les calcifications : nombre, distribution, et morphologie (tjs comparées sur 2 incidences)

Localisation : cutanée, sous-cutanée ou glandulaire

Nombre : chiffré ; isolées ou multiples ; en groupe ; diffuses

Morphologie : Bénignes : cutanées, vasculaires, en popcorn ( FA), volumineuses allongées

ou en aiguille, arrondies, en anneau, en coquille d’œuf (kyste), boue calcique, matériel chirurgical calcifié, dystrophiques.

Atypiques : fines, poussiéreuses ou sans forme reconnue Malignes : polymorphes, hétérogènes , bifurquées (moule intracanalaire)

Distribution : groupées (moins de 2cm3 de volume), segmentaires (plus de 2cm3 mais localisées), régionales (grande partie du sein mais non canalaire), diffuses ou disséminées.

Peuvent être associées à une densification des parties molles, une masse.

Le lexique Bi-Rads

Les distorsions architecturales : rupture de

l’architecture normale, sans masse visible

Fines lignes ou spicules irradiant à partir d’un point

Rétractions ou distorsions au bord du parenchyme

Suspicion de malignité ou cicatrice radiaire jusqu’à preuve du contraire

Peut-être associée à une masse, une asymétrie et à des calcifications.

Le lexique Bi-Rads

Les cas particuliers :

Structure tubulaire asymétrique ou galactophore dilaté isolé

Ganglion intramammaire

Asymétrie globale du tissu mammaire

Asymétrie focale de densité

Le lexique Bi-Rads

Les signes associés :

Rétraction cutanée

Rétraction mamelonnaire

Épaississement cutané (focal ou diffus)

Épaississement du stroma (septas fibreux)

Lésion cutanée

Adénopathie axillaire

Augmentation du dessin vasculaire

Le lexique Bi-Rads

Localisation

Quadrant : QSI, QSE,

QIE, QII, rétroaréolaire, prolongement axillaire

Rayon horaire

Distance au mamelon

Côté

12 H

6 H

3 H 9 H

QSI

2H 3cm

QII

5H 5cm

SEIN DROIT

Aspect mammographique des lésions bénignes

I. Kystes

40 à 50 ans. Rares avant 25 ans et après la ménopause.

1ère cause de masse palpable.

Dilatations de structures canalaires périphériques.

Kystes simples = pas de risque accru de Kc.

Découverte fortuite / palpable : masse rénitente +/- mobile, bien limitée, +/- douloureux / trompeur : très dur (sous tension), multiloculé, assoc. à des signes inflammatoires.

I. Kystes

Opacité ronde ou ovale, plus ou moins dense, homogène, aux contours bien limités.

Possibilité sédiment calcique déclive arciforme, calcif. pariétales circonférentielle ou partielles.

Souvent multiples, bilat et sym.

Peut être asym., unilat ou unique.

Rôle de l’écho +++ : démontre le caractère liquide. Reclasse en ACR 2

Kyste QIIG

Kystes QSED et G

II.A. Tumeurs intraparenchymateuses

1.Fibroadénome

Femme jeune entre 20 et 30 ans

Prolifération épithéliale et conjonctive bénigne, localisée, hormonosensible

Nodule arrondi ou ovalaire, bien limité, mobile, ferme, indolore le plus souvent.

Évolution en taille: stabilité, croissance progressive, rarement diminution.

II.A. Tumeurs intraparenchymateuses

1.Fibroadénome

Opacité ovalaire, bien limitée, contours +/- masqués, +/-halo

Visible si taille suffisante / densité mammaire

+/- calcif grossières typiques : grossière, en pop-corn, +/- confluentes.

Cas part : polyadénomatose / adolescente / grossesse / ménopause

ACR 3 / ACR 2 après surveillance ou biopsie

Calcifications

en « pop corn »

II.A. Tumeurs intraparenchymateuses 2.Tumeur phyllode

Rare, le plus souvent après 40 ans

Tumeur mixte épithéliale et mésenchymateuse.

Selon critères histo, 23 à 50 % de Tu malignes.

Palpable le plus souvent, ferme, bien limitée, augmentant rapidement de volume

II.A. Tumeurs intraparenchymateuses 2.Tumeur phyllode

Masse arrondie bien limitée, le plus souvent unique, de grande taille, de croissance rapide.

Calcif rares (< 10%)

TM : >3 cm, microcalcif, remaniements microkystiques.

DD : FA

ACR 3

Biopsie-exérèse large indiquée.

II.A.3. Formations lipomateuses

Lipomes

Asymptomatique / palpable : tumeur molle

Formation radiotransparente finement cerclée / maquée dans sein dense

ACR 2


Hamartome

Adénofibrolipome

Tissu mammaire séparé du reste de la glande par une pseudocapsule

Asymptomatique / palpable non suspect

ACR 2


Hamartome

Très évocateur qd fin liseré autour plages radio-opaques et radiotransparentes

Aspect de « sein dans le sein » ou de « tranche de saucisson »

Variable depuis aspect lipome à FA selon composante prédominante.


Cytostéatonécrose

Formation +/- radiotransparente, limites +/- épaisses, irrégulières

Dc facile si ATCD connu (Chir, trauma) Assoc Distorsion, calcif( aspect en « bulle de savon ») DD récidive néo : IRM mais attention aux FP surtout

la première année. Cytoponction voire microbiopsie si pas de liquide

parfois nécessaire. ACR 2 à 3 selon le contexte

II.B. Tumeur intracanalaire: Papillome

1 à 2 % des tumeurs mammaires Écoulement unipore, unilat, spontané ou provoqué,

séreux ou sanglant, 30 à 40 ans; Canaux principaux, 3 à 10 mm Pfs palpable : nodule +/- ferme, mobile, aspécifique. Rarement directement visible en mammo / ectasie

canalaire associée Galactographie (lacune) / échographie Pfs multiples : hausse du RR de cancer Biopsie exérèse indiquée

II. C. Tumeurs bénignes plus rares

Lésions frontières : cicatrice radiaire ou centre

prolifératif d’Aschoff

Tissu fibroélastosique cicatriciel autours des canaux

Étiologie inconnue

Découverte fortuite / peux simuler un cancer cliniquement et radiologiquement

II. C. tumeurs bénignes plus rares

Lésions frontières : cicatrice radiaire ou centre prolifératif d’Aschoff

Opacité stellaire DD : Kc Absence de centre dense ou de petite taille par

rapport aux long spicules / lacunes radiotransparentes centrales / spicules très long et fins s’incurvant à proximité des plans cutanés / aspect variable selon les incidences / abs épaississement ou rétraction cut / palpation souvent normale malgré taille de la lésion


Lésions frontières : cicatrice radiaire ou centre prolifératif d’Aschoff

Echo le + svt Nle

ACR 4

Biopsie-exérèse chirurgicale indiquée

DD : carcinome (tubuleux surtout) mais peut être associé

Cicatrice post op

Séquelles post-trauma, d’infection, de cytostéatonécrose.


Adénose sclérosante

Processus prolifératif centrolobulaire d’origine inconnue

Augmentation du nb acini dans les lobules et surtout du tissu de soutien

Durant la périménopause essentiellement

Masse irrégulière avec microcalcifications intralobulaires

ACR 4, biopsie exérèse indiquée.


Hématome Trauma du sein

Sous anticoagulant


Ganglion intramammaire : opacité ovalaire bien limitée à la partie basse du

prolongement axillaire, près d’un Vx

Centre clair ou encoche latérale transparente.

ACR 2 si typique


Angiomes

Hyperplasie pseudoangiomateuse

Mastopathie fibreuse liée au diabète : Femme jeune Diabète type I

Masse uni ou bilat dure peu mobile

Mammo Nle / asym de densité / opacité mal lim

Écho : atténuation +++

microbiopsie

III. Pathologie inflammatoire A. Mastites aigues

Abcès collecté

Écho +++ avec ponction

Mammo diff car douleur et œdème

Kyste inflammatoire

Echo et ponction

Kyste sébacé

Inflammation des tubercules de Montgomery

Maladie de Mondor

III. B. Mastites subaiguës et chroniques mastites granulomateuse Mastite à plasmocytes

Corps étrangers : silicone, fils suture

Auto-immuns : PR, Wegener

Infections rares (parasitaires)

Filaire calcifiée intradermique

Aspect mammographique des lésions malignes

I. Calcifications

Exemples:

Calcifications

ACR5 : branchées polymorphes et segmentaires.

Microcalcifications suspectes .ACR5 CCIS à nécrose axiale calcifiée et CCI diffus

Microcalcifications suspectes CCIS à nécrose axiale calcifiée et CCI diffus

Masse ACR5

II. Masses 1.Typiques

Asymétrie


Métastase de

Grawitz

intramammaire

II. Masses 2.Atypiques

Cancer colloïde multifocal.

Îlot de fibrose

Cancer mucineux

III. Rupture architecturale

CLI

IV. Signes associés

Rétraction

mamelon

IV. Signes associés

Reeb mammo

Œdème cutané

CLI : asymétrie

focale de densité

V. Cas particuliers

Diagnostic final et caractérisation

Apres description des constantes et des anomalies : interprétation : phase diagnostique.

CR conclut quant à la CAT, surveillance ou explorations complémentaires, donne la classification Bi-Rads de l’ACR.

Classification Bi-Rads de l’ACR

• ACR 0 : bilan en cours • ACR 1 : mammographie normale • ACR 2 : anomalie bénigne • ACR 3 : anomalie probablement bénigne

nécessitant une surveillance • ACR 4 : anomalie suspecte : indication

prélèvement pour vérification histologique • ACR 5 : anomalie probablement maligne ;

prélèvements • ACR 6 : malignité prouvée histologiquement

Merci de votre attention

Classification Bi-Rads

Bi-Rads 0 : évaluation incomplète (comp. clichés ant., clichés compl., écho...)

Bi-Rads 1 : mammo normale.

Seins sym, pas d’opacité, de distorsion ou de microcalcif.


Bi-Rads 2 : constatations bénignes

En pratique = mammo négative mais le radiologue désire décrire une anomalie dont les caractères radiologiques sont caractéristiques et qui peuvent être étiquetées avec beaucoup de confiance dans l’interprétation.

Risque d’association à un cancer insignifiant.

Pas d’investigation complémentaire.


Bi-Rads 2 : constatations bénignes Ex :

Masses rondes avec macrocalcifications (FA, Ky) Masses rondes ou ovales à centre clair (gg

intramammaire) Masse ronde correspondant à un kyste typique en

écho. Anomalie de densité graisseuse ou mixte (Ky huileux,

lipome, galactocèle, hamartome) Cicatrice connue et calcif. de matériel de suture. Macrocalcif. sans opacité (FA, Ky, adiponécrose,

ectasie canalaire sécrétante, calcif. vasculaires, etc.)


Bi-Rads 3 : anomalie probablement bénigne (>98%)- proposition d’une surveillance à court terme. Pas de modif.attendue pdt cette période.

Si modif., la mammo permet d’identifier les lésions malignes et de les diagnostiquer à un stade encore favorable (biopsie +++).

Conditions : non palpable ; pas nouvelle ou modifiée par rapport aux clichés ant.

Rythme de surveillance précisé dans le CR.

Biopsie d’emblée possible si projet Gss, THS envisagé, FDR familiaux ou perso., risque de mauvaise compliance.

Écho indiquée +++ : reclasse en 2 les kystes typiques ; indique la biopsie en cas de lésion suspecte (4 ou 5)


Bi-Rads 3 : anomalie probablement bénigne (>98%)- proposition d’une surveillance à court terme.

Ex : Masses ou opacités bien circonscrites, rondes ou ovales ou

discrètement lobulées, sans microlobulation, non calicifiée, non typiquement liquidiennes à l’écho.

Asymétrie focale de densité à limites concaves et/ou mélangées à de la graisse.

Discrète distorsion sans opacité centrale dans la zone d’une biopsie antérieure

Microcalcif. rondes ou punctiformes régulières ou amorphes, peu nombreuses, en petit amas rond isolé.


Bi-Rads 4 : anomalie suspecte, une biopsie doit être envisagée. Proba. importante d’être maligne (10 à 70 %)

Verif. histologique nécessaire.

Ex : Microcalcif. Punctiformes régulières nombreuses et/ou groupées en

amas ni rond ni ovales.

Microcalcif. Amorphes groupées et nombreuses.

Microcalcif. Irrégulières, polymorphes ou granulaires, peu nombreuses.

Distorsion architecturale sans centre dense en dehors d’une cicatrice connue et stable.

Masses opaques solides (écho), rondes ou ovales à contours lobulés ou masqués ou ayant augmenté de volume.

Asymétrie de densité focale, à limites convexes ou évolutive.


Bi-Rads 5 : haute probabilité de malignité, une action appropriée doit être entreprise. Proba. Malignité > 95%

Intérêt d’une biopsie guidée par l’imagerie, surtout si le traitement envisagé comporte la technique du ganglion sentinelle ou une chimiothérapie néoadjuvante.

Ex : Masses spiculées à centre dense.

Masses irrégulières à contours indistincts ou spiculés.

Microcalcif. vermiculaires, arborescentes, ou Microcalcif. irrégulières, polymorphes ou granulaires, nombreuses et groupées.

Microcalcif. Associées à une opacité ou une distorsion architecturales.

Microcalcif. Groupées ayant augmenté en nombre ou dont la morphologie ou la distribution sont devenues plus suspectes.

Références :

EMC. Pathologie bénigne du sein . L Lévy et al

Mammographie et échographie mammaire. L Lévy. Coll. Imagerie médicale Atlas. Edition Masson.

Imagerie diagnostique du sein. Sylvia H et al. Edition Masson

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