Diagnostica per Immagini: Diagnostica Senologica – la mammografia

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Anatomia della mammella Strutture che compongono la mammella: -cute, areola, capezzolo -ghiandola mammaria: tessuto ghiandolare, tessuto fibroconnettivale, tessuto adiposo. -Legamento di Cooper e creste di Duret. -Fascia del pettorale. -Muscoli grande pettorale e gran dentato. -Arteria mammaria interna, esterna, intercostali e acromio-toracica. -Vene mammarie interne, esterne, intercostali, superficiali. -Linfonodi e vasi linfatici (esterni, interni e sottomammari). -Nervi (cutanei e ghiandolari).

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Anatomia della

mammella

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ARTERIA ASCELLARE

VENA ASCELLARE

• MUSCOLO PICCOLO PETTORALE

• PLESSO BRACHIALE

• MUSCOLO GRANDE PETTORALE

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I TRE LIVELLI LINFONODALI ASCELLARI

(BERG 1955)

PRIMO LIVELLO: LINFONODI LATERALI AL M. PICCOLO PETTORALE (13-14 LN)

SECONDO LIVELLO: LINFONODI AL DI SOTTO DEL M. PICCOLO PETTORALE (3-4 LN)

TERZO LIVELLO: LINFONODI TRA IL MARGINE MEDIALE DEL M. PICCOLO

PETTORALE E IL M. SUCCLAVIO ( 2-3 LN)

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Premesse

La mammografia rimane la sola metodica efficace per la diagnosi precoce del tumore alla mammella. Un contributo all’ottenimento di ulteriori immagini del seno può essere ottenuto da: - US; - RM; - PET.

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La mammografia: quando e perché?

• Mammografia di screening: è usata per rilevare modificazioni della mammella in donne asintomatiche o senza anomalie mammarie obiettivabili all’esame clinico. Richiede l’ottenimento di almeno due proiezioni. Lo scopo dello screening è la diagnosi precoce del cancro della mammella.

• Mammografia diagnostica: è cosi definita la mammografia che viene eseguita in donne sintomatiche (nodulo mammario, dolore, secrezione dal capezzolo, anomalie cutanee come la pelle ‘a buccia d’arancia’)

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Anamnesi!!!

• Anamnesi generale: menarca, gravidanze, ciclo mestruale, menopausa

• Anamnesi senologica: familiarità per K mammella, ecografie o mammografie precedenti, pregressi interventi chirurgici (mastectomia, quadrantectomia, altro)

• Sintomi: tumefazione, nodulo, secrezione, alterazioni cute, alterazioni capezzolo, linfonodi ascellari

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Radiodensità

• Tessuto adiposo= radio-trasparente

• Tessuto ghiandolare= radio-opaco

• Tessuto fibroconnettivale=radio-opaco

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Proiezioni mammografiche -La paziente è in ortostasi; fondamentale il corretto posizionamento della mammella sul

porta cassetta e l’efficace compressione.

Standard:

Proiezione cranio-caudale o assiale

-Bisogna assicurarsi che il solco mammario corrisponda all’angolo del porta cassetta; il capezzolo deve proiettarsi al di fuori dell’arco anteriore della mammella.

-Attenzione ad evitare: scorretta centratura, errata proiezione del capezzolo, sovrapposizione dell’ombra della spalla, pliche cutanee.

Proiezione medio-laterale o latero-mediale Ruotare il tubo a 90°.

Attenzione alla centratura.

Proiezione obliqua a 45°

Permette la visualizzazione del prolungamento ascellare. Attenzione in fase compressiva alla spalla.

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capezzolo

linea cutanea piani muscolari

solco sottomammario

corpus mammae

Proiezione obl dx www.slidetube.it

Gruppo di minute immagini irregolari per dimensioni e

morfologia a densità simil calcifica

Proiezione CC dx

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Proiezioni mammografiche

Complementari:

-Proiezione obliqua a 60° o ascellare. -Ingrandimento diretto. -Particolare di dettaglio.

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• Gli artefatti

• L’artefatto nella Mammografia può essere definito come ogni variazione della densità ottica (segno chiaro o segno scuro) sul mammogramma non generata da una reale differenza di attenuazione delle strutture della mammella

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• Gli artefatti possono:

• -aggiungere pseudo-patologie

• - mascherare reali patologie

• - disturbare la lettura

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capelli

Corretto Artefatti da

posizionamento

Errato

- movimento paziente

- non corretta posizione della mammella

- borotalco

- non corretta posizione della paziente

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sporcizia schermo

Artefatti da schermo

Artefatti da manipolazione

borotalco

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Artefatti da manipolazione

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consente una corretta interpretazione

dell’immagine

Evitare gli artefatti

evita inutili ripetizioni di radiogrammi

riduce i costi

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Tecnica: componenti 1 --LLaa tteeccnniiccaa mmaammmmooggrraaffiiccaa nneecceessssiittaa ddii uunn ttuubboo rraaddiiooggeennoo cchhee

pprroodduuccaa rraaddiiaazziioonnii ddii bbaassssaa eenneerrggiiaa,, rriissppeettttoo aallllee aallttrree tteeccnniicchhee

rraaddiioollooggiicchhee.. -Questo risultato viene raggiunto utilizzando anodi e filtri particolari, che consentono di ottenere un alto grado di contrasto tissutale. -Per raggiungere un elevato grado di definizione (risoluzione spaziale) il tubo mammografico è dotato di una macchia focale estremamente piccola; attualmente è richiesta una macchia focale nominale inferiore ai 0.4 mm.che corrisponde ad una macchia focale reale compresa tra 0.4 e 0.6 mm. -Il maggior grado di definizione, con la massima riduzione dell’effetto “penombra” (geometric blurring) si ottiene utilizzando la più piccola macchia focale, la minima distanza possibile tra la mammella e la pellicola, e la maggiore distanza possibile tra il fuoco e la pellicola.

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IMPORTANTE: Nel caso di mammelle dense e/o grandi. il mammografo sceglie automaticamente un filtro differente ( filtro in rodio di 0,025 mm)

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Importanza del fuoco Ha la funzione di rendere più nitida l’immagine

Macchie focali di dimensioni sempre più piccole (< 0,4 x 0,4 mm)

N.B. Oggi i moderni mammografi sono dotati di due fuochi: uno fine di valore nominale (0,3 x 0,3 mm) ed un fuoco ultrafine (0,1 x 0,1 mm). Quest’ultimo è importante per i particolari (tumori, fibroadenomi, ecc ecc.

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Tecnica: componenti 2 -Le radiazioni emesse dal tubo mammografico non sono mono-energetiche ma consistono in uno spettro di radiazioni, determinato dal materiale che compone l’anodo. Sebbene lo spettro di radiazioni influenzi in maniera significativa il contrasto e la dose di radiazione, bisogna considerare che: -con radiazioni di bassa energia si possono percepire le minime differenze di radiodensità dei tessuti molli della mammella (alta risoluzione di contrasto). -tuttavia lo spettro di radiazione deve avere sufficiente energia per penetrare lo spessore della mammella (soprattutto di quelle “dense”). -radiazioni con insufficiente energia non riescono a penetrare la mammella nonostante l’allungamento del tempo di esposizione, con conseguente aumento della dose.

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Tecnica: componenti 3

-L’assorbimento di radiazioni (dose assorbita) sarà maggiore nelle mammelle dense, radio-opache che in quelle adipose, radiotrasparenti.

-Lo spettro di radiazioni utilizzato va adattato pertanto allo spessore e alla densità della mammella e dipende dalla regolazione del KiloVolt picco e dal materiale

dell’anodo. -Lo spettro del molibdeno contiene un’alta percentuale di

radiazioni a bassa energia (che comprende il picco caratteristico a 17.5 e 19.6 KeV) maggiore dello spettro del tungsteno e del rodio.

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Tecnica: componenti 4

-Vengono utilizzati perciò filtri selettivi (come i filtri standard in alluminio) che sopprimono le componenti a più bassa energia che costituiscono radiazioni non necessarie perché assorbite completamente dalla mammella e non utili alla formazione dell’immagine. -Quindi lo spettro effettivo può essere definito come quello selezionato in base all’anodo, al materiale del filtro e allo spessore del filtro. -Commercialmente sono disponibili i seguenti accoppiamenti anodo/filtro: molibdeno/molibdeno; molibdeno/rodio; tungsteno/molibdeno; tungsteno/rodio.

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Tecnica: componenti 5 -Distanza fuoco-film: la distanza consigliata è > o = 55 cm. Grazie agli anodi rotanti è possibile utilizzare maggiore potenza e aumentate la distanza fuoco-film quando viene utilizzato un fuoco “fine”.

-Diaframma di localizzazione:il campo coperto dai raggi x deve corrispondere alla superficie della pellicola e al fascio. Lateralmente il campo coperto deve coincidere con il bordo della pellicola; verso il torace il limite accettabile è di mm.5.

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Tecnica: componenti 6

Diaframma di localizzazione; il campo coperto dai raggi x deve corrispondere alla superficie della pellicola e al fascio.Lateralmente il campo coperto deve coincidere con il bordo della pellicola; verso il torace il limite accettabile è di mm.5. Compressione; controllo a pedale, compressione regolare, comoda ed affidabile. Rende omogeneo lo spessore, diminuisce la diffusione e la sfumatura causata dalle radiazioni secondarie, permette la riduzione dell’indurimento del fascio, aumenta la risoluzione spaziale e di contrasto e consente una riduzione della dose. Controllo di qualità:controllo della pressione, stabilità e omogeneità con blocco espanso di cm.5. Griglia; il suo ruolo è quello di ridurre l’entità della radiazione diffusa.L’attuale tecnologia ne impone l’uso tranne nel caso dell’ingrandimento diretto. Non deve essere visibile; la riduzione della sua mobilità porta ad una diminuzione della risoluzione, che può renderla visibile.

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Effetto Heel

• Vi è una variante di intensità di radiazioni sulla superficie coperta dal fascio X dovuta all’angolo di emissione dei raggi X dall’area focale.

• L’effetto Heel è la non uniformità della distribuzione spaziale delle intensità dei raggi X in funzione dell’angolo di emissione dell’area focale.

• L’intensità del fascio diminuisce abbastanza rapidamente andando dal raggio centrale verso l’anodo e aumenta leggermente verso il catodo.

• Questo fenomeno viene sfruttato per ottenere in mammografia densità equilibrate delle parti più spesse del seno che può essere assimilato, per semplicità, ad un cono avente il vertice nel capezzolo e la base sulla parete toracica.

• In mammografia è necessaria una maggiore intensità del fascio di raggi X presso la parete toracica rispetto a quella nella zona del capezzolo, cosi da ottenere una intensità quasi uniforme sulla pellicola radiografica.

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Dispositivo di compressione “Heel effect” (effetto spigolo)

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Per rendere ottimale l’ heel effect bisogna, quindi, considerare: -posizione del catodo (verso la parete toracica):

-Buona distanza fra fuoco e film

-Dispositivo di compressione (150 N – 200 N)

•Tale effetto è ottenibile posizionando il catodo presso la parete toracica, introducendo un cono limitatore all’interno del tubo radiogeno che delimiti perfettamente il fascio di radiazioni X in perfetta linea tangente con la parete toracica stessa e adottando una distanza fuoco-film di 66 cm, ottimale per la realizzazione di una immagine nitida sul film. •La compressione della mammella rende ulteriormente uniforme il fascio X.

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Vantaggi della compressione Spessore approssimativamente costante (uniformità del fascio)

Le strutture del seno vengono a trovarsi più vicine al piano dove si forma l’immagine ( sfocatura geometrica ridotta )

Maggiore risoluzione di contrasto

Riduzione della sovrapposizione di altre strutture

T di esposizione più breve

Riduzione della dose

Immobilità dell’organo ( riduzione artefatti da movimento ) www.slidetube.it

Tecnica: componenti 9 Lo schermo: permette di ridurre considerevolmente la dose in relazione alla scelta dei cristalli di fluorescenza. La scelta dell’accoppiamento film-schermo costituisce un compromesso tra qualità e dose: un accoppiamento veloce permette una riduzione della dose ma aumenta la granularità e riduce la risoluzione; un accoppiamento medio causa una granulazione accettabile ma impone l’uso di una dose maggiore. Omogeneità cassetta – pellicola: la disomogeneità delle pellicole può dipendere da varie cause, tra cui il mammografo (è necessario misurare la densità ottica tra il centro ed il bordo della pellicola, che non deve variare per più del 15%), il trattamento (è necessario sviluppare la pellicola secondo le due dimensioni), la griglia (per evidenziarla è necessario esporre la pellicola con bassi valori di KV e di mAs), i diafanoscopi. Contatto schermo-pellicola: un difetto di contatto provoca aree “flou” sull’immagine. Artefatti: lotta contro la polvere (pulire almeno una volta alla settimana le cassette, gli schermi, la sviluppatrice).

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Tecnica: componenti 10

A.E.C (Controllo automatico dell’esposizione); permette di ottenere in modo automatico la produzione di pellicole con uguale livello di densità ottica. Il suo cattivo funzionamento porta a difficoltà di lettura e interpretazione delle immagini, aumento del numero di pellicole scartate, aumento dei costi, dose e tempo d’esame. Camera oscura: l’entità di radiazioni ionizzanti è misurata mediante un esposimetro. La luce in attinica deve essere ben filtrata e l’energia della lampada non deve essere superiore a 15 W. La temperatura non deve essere superiore a 23° e l’igrometria deve essere mantenuta attorno al 30-50%. La pulizia è fondamentale anche con il sistema Day Light (durante il caricamento delle cassette); è importante pulire la superficie di lavoro, gli schermi e le cassette con un panno antistatico.

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Tecnica: componenti 11

Conservazione delle pellicole:la temperatura di conservazione ideale deve essere da 10° a 22° ed il grado di umidità ideale deve essere compreso tra il 30 ed il 50%. Questo per evitare la perdita di contrasto e la diminuzione di sensibilità; inoltre la conservazione deve avere luogo lontano da sorgenti di raggi x. Diafanoscopi: devono avere intensa luminescenza (6000 lux), alta temperatura di colore (6000-6500 °K) nello spettro del colore, presenza di tendine mobili d’oscuramento, presenza di lampade spot e lente d’ingrandimento. Materiale di base per il controllo di qualità: -fantoccio mammario – sensitometro – densitometro – lente d’ingrandimento – curve e valori di riferimento.

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Il MAMMOGRAFO

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Breast Imaging Reporting and Data System

• BI-RADS 2 Benigne

• BI-RADS 3 Probabilmente benigne carcinomi: 0.5-2%

• BI-RADS 4 Indeterminate o dubbie carcinomi: 20-40 %

• BI-RADS 5 Probabilmente maligne carcinomi: 75-90 %

A.C.R. 1998 www.slidetube.it