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Sémiologie des comorbidités psychiatriques du TSA
Pascale Grégoire, MD, FRCP(C)
17 janvier 2019
Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux du Nord-de-l’Île-de-Montréal
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Aucun sur le plan commercial
Travail quotidien en clinique TSA
Conflits d’intérêts ?
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48 revues de littérature (2014-2018)
Incluant 7 revues systématiques et 6 méta-analyses
Enfants – adolescents – adultes
Continuum langagier / Continuum intellectuel
Interface Littérature et Clinique
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Concepts de base en comorbidités
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Diagnostics différentiels vs comorbidités
Diagnostics différentiels : l’un ou l’autre
Comorbidités : l’un et l’autre
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Comorbidités
Chaque diagnostic a son traitement
Chaque diagnostic a son intensité
Le dysfonctionnement est expliqué par queldiagnostic ?
Dans le but de déployer la bonne intervention
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Comorbidités et TSAPrincipes généraux
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Rappels
• Potentiel développemental ou cognitif = repère pour plusieurs diagnostics neurodéveloppementaux
• Fonctionnement attendu pour l’âge développemental (ex : TDAH)
• Ne pas perdre ses repères face aux peu verbaux
• Anamnèse et examen objectif
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Précision des signes cliniques
• Signe intrinsèque du TSA ou signe surajouté ?
• Connaissance nécessaires des caractéristiques du TSA
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Les comorbidités en TSA
On y décrit davantage de symptômes et troubles psychiatriques que dans la population générale
(70% ont un autre diagnostic)
Données scientifiques préliminaires mais en amélioration
Rosen & al, 2018 / King & al, 2016
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Les comorbidités en TSA
Contradictions dans les études antérieures
Prévalences plus grandes dans les études parquestionnaires que par entrevues cliniques
Confusion sur les termes : symptôme vs diagnostic spécifique complet
Incidence sur les choix de traitement et donc surleur efficacité
Rosen & al, 2018 / King & al, 2016
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Les comorbidités en TSA
Diagnostics associés les plus fréquents :
- TDAH (21 – 78 %)
- Troubles anxieux (7 – 40 %)
- Trouble oppositionnel (28 %)
- Dépression (1 – 77 %)
- Troubles du sommeil
Rosen & al, 2018 / Postorino & al, 2017 / King & al, 2016
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Démarche en TSA : analyse d’un symptôme TSA
1. Est-il explicable par le niveau développemental ?
2. Cause-t-il un dysfonctionnement ?
3. Excède-t-il la réponse typique de l’autisme sous stress ?
(Kernset al. 2016)
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Situations cliniques
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Comorbidités physiques
• Épilepsie
• Reflux gastro-oesophagien
• Douleur
• Constipation
• Il est possible d’atteindre un degré de certitude suffisant avec une bonne anamnèse et des grilles de mesures
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Inattention / Hyperactivité
• Symptômes fréquents en autisme
Sont-ils spécifiques de TDAH ?
• TDAH en fonction de l’âge mental
• Importance de l’observation directe pour trancher
(Lord, Rutter, Le Couteur 1994)
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Inattention / Hyperactivité
• Inattention • ou concentration sur intérêts ?
• ou incompréhension du contexte ?
• Agitation• ou autostimulation due au manque d’activités structurées ?
• ou autorégulation par incompréhension du contexte ?
Rosen & al, 2018
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Anxiété
• Émotion normale, contextuelle
• Incompréhension
• Imprévisibilité
• Hypothèse de l’étiologie partagée non retenue
• Réactivité ?
• Intolérance à la frustration
• Stress (réactions physiologiques)
• Trouble anxieux formel associé (Postorino & al,
2017)
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Exemples diagnostiques d’anxiété
• Anxiété de séparation vs de changement de routine
• Anxiété sociale vs de socialisation
• Questions répétitives• pour s’informer sur ses sujets d’intérêts (TSA)• pour recherche de rassurance (TAG)• non répétitives lorsque la réponse est obtenue (incompréhension)
Rosen & al, 2018
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Mouvements stéréotypés
TSA TOC Tics TDAH
Symétriques Souvent asymétriques Asymétriques
Rythmiques et centrés Non rythmiques Non rythmiques et excentrés
Actions plutôt volontaireset complexes
Mouvements plutôtinvolontaires et rapides
Détresse si empêchés Détresse préalable ou siempêchés
Changements de thèmesavec le temps
Intensification sur le même thème
Progressif (haut en bas, simple à complexe)
Recherche de plaisir, de ses intérêts
Recherche de soulagementdes obsessions intrusives
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Compulsivité vs impulsivité
• Sujet contemporain de recherche
• Approche dimensionnelle
• TDAH, SGT, TOC, TSA, TLU-substances
• Sérotonine et dopamine
Voon & al, 2016
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Psychose et autisme
• D’abord confondus, distincts depuis 1971 (Rutter et Kolvin)
• Co-occurrence d’abord dite faible, puis forte … maintenant considéréeau niveau de la population générale (methodologies antérieures non optimales)
• Partage des traits communs
• Importance du bon diagnostic : traitements différentsKing & al, 2016 /
Chisholm & al, 2015
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Psychose
• La fausse psychose (pire sous stress)• Délire vs intérêts particuliers
• vs cognitions idiosyncratiques (modelisation du monde extérieur)
• Hallucinations vs atypies sensorielles ou soliloquie
• Pensée désorganisée vs langage non pragmatique
• La vraie psychose qui remplace l’autisme• Prodrome ou symptômes négatifs vus TSA
• La comorbidité• Histoire longitudinale minutieuse
• Changement du schema des intérêts
Rosen & al, 2018 / King & al, 2016
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Dépression
• Plus haute prévalence que dans la population générale
• Symptômes TSA (retrait social) vs changement
• Indices suicidaires prévalentes mais données variables
• Versus régression par manque d’activation
Rosen & al, 2018 / De-la-Iglesia & al, 2015
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Maladie affective bipolaire
• Prévalence semble la même qu’en population générale
• Symptômes TSA (intrusions sociales) vs manie
• Cycles, épisodes, symptômes thymiques
Rosen & al, 2018 / De-la-Iglesia & al, 2015 / Skokauskas & al, 2015
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Opposition
ou incompréhension ?
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Effets secondaires de la médication
• Problèmes neurologiques / Acathisie*
• Effets paradoxaux*
• Syndrome métabolique
• Altération supplémentaire des fonctions cognitives
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Rosen & al, 2018, Co-occurring psychiatric conditions in ASD
Postorino & al, 2017, Anxiety disorders and OCD in ASD
Kincaid & al, 2017, G-3 What is the prevalence of ASD in psychosis
King & al, 2016, 2015 Psychiatric comorbidities in neurodeveloppemental disorders
Vasa & al, 2016, Assessment and treatment of anxiety in youth ASD
Voon & al, 2016, Translatable …impulsivity and compulsivity
Chisholm & al, 2015, Association between ASD and SZP spectrum
De-la-Iglesia & al, 2015, Risk factors for depression … in high functioning ASD
Skokauskas & al, 2015, overlap between ASD and BD
APA, 2013, DSM-5
Principales références