skrandzio ir dvylikapirstes zarnos gleivine apsaugantys vaistai

SKRANDŽIO IR DVYLIKAPIRŠTĖS žarnos GLEIVINĘ APSAUGANTYS VAISTAI Opalige susergama padidėjus skrandžio sulčių rūgštingumui arba sumažėjus gleivinės atsparumui (nurodoma, kad sergant dvylikapirštės žarnos opalige maždaug 50% ligonių HCl produkcija nebūna padidėjusi).Skrandžio ir dvylikapirštės žarnos gleivinės atsparumas priklauso nuo kelių veiksnių: gleivinės nelaidumo vandenilio jonams; sugebėjimo produkuoti gleives ir hidrokarbonatus; adekvačios gleivines kraujotakos; sugebėjimo greitai atkurti pažeistas epitelines ląsteles. Visus šiuos atsparumo veiksnius stipriai veikia endogeniniai prostaglandinai.

Riziką susirgti opalige didina paveldimumas (0 kraujo grupė, vyriškoji lytis) infekuotumas Helicobacter pylori,, ilgalaikis nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (COX-l inhibitorių) vartojimas, rūkymas.Pepsinės ligos - tai skrandžio ir dvylikapirštės žarnos pepsinės opos, gastroezofaginio refliukso liga (GERL), gerklų ir ryklės refliuksas, taip pat su stresu siejamas skrandžio gleivinės pažeidimas. Sergant šiomis ligomis, gleivinės erozijos ar opos atsiranda, kai agresyvių veiksnių (rūgšties, pepsino, tulžies) poveikis tampa stipresnis už virškinimo trakto gleivinės apsauginius veiksnius (gleivių ir karbonatų sekreciją, prostaglandinus, gleivinės kraujotaką ir jos regeneraciją). Dabar nustatyta, kad daugumą pepsinių opų sukelia Helicobacter pylori infekcija.Skrandžio ir dvylikapirštės žarnos gleivinę apsaugantys vaistai skirstomi taip:

1. Antacidiniai preparatai.2. Skrandžio sekreciją slopinantys vaistai:

a) H2 histaminoblokatoriai (arba H2 histamino receptorių blokatoriai);b) protonų siurblio inhibitoriai.

3. Mukoprotektoriai.

Antacidiniai preparatai

Tai medžiagos, chemiškai neutralizuojančios skrandžio druskos rūgšti, mažinančios skrandžio sulčių rūgštingumą ; dėl to mažėja pepsino proteolinis aktyvumas. Kaip pH 5.0, pepsinas pasidaro neaktyvus. Tikslinga antacidiniais preparatais keisti pH ne daugiau kaip iki 3-3,5, kad visai nesutriktų maisto virškmirnas. Antacidiniai preparatai šiek tiek skatina prostaglandinų gamybą skrandžio gleivinėje.Antacidiniais preparatais gydoma ūminis ir lėtinis hiperacidinis gastritas, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opaligė, ezofagitas. Retai šie vaistai vartojami vieni; paprstai derinami su kitais skrandžio gleivinę apsaugančiais preparatais.Antacidiniai preparatai anksčiau buvo pagrindinė priemonė pepsiniams sutrikimams gydyti. Dabar šie preparatai vartojami periodiškai pasikartojančiam rėmeniui ir skrandžio skausmui malšinti.

Antacidiniai preparatai skirstomi į sisteminius ir nesisteminius. Sisteminiams (be-sirezorbuojantiems) antacidiniams preparatams priklauso natrio hidrokarbonatas, ne-sisteminiams - visi kiti.

Natrio hidrokarbonatas greitai, bet trumpam neutralizuoja skrandžio druskos rūgštį.

Tuomet išsiskiria anglies dioksido (NaHCOj + HCl —> NaCl + HzO + C02 T), kuris

tempia skrandžio sieneles, skatina gastrino sekreciją; tai gali didinti antrinį rūgštingumą.

Be to, natrio hidrokarbonatas gerai rezorbuojasi iš žarnyno ir sukelia sisteminę alkalozę.

Dėl to vaikui blogėja apetitas, jį pykina, skauda pilvą, sutrinka fosforo apykaita. Pedia-

trijos praktikoje natrio hidrokarbonatas kaip antacidinis preparatas vartojamas retai. Vai-

kui, apsinuodijusiam rūgštimi, nereikėtų plauti skrandžio natrio hidrokarbonato tirpalu,

nes dėl susidariusio gausaus anglies dioksido kiekio gali prakiurti skrandis.

Nesisteminiai antacidiniai preparatai (magnio ir aliuminio hidroksidai, magnio

oksidas), reaguodami su skrandžio HCl, sudaro magnio ar aliuminio chloridus. Šie, kitaip

negu natrio chloridas, susidarantis vartojant natrio hidrokarbonatą, reaguoja su kasos

sulčių hidrokarbonatais. Be to, jie blogai rezorbuojasi, todėl nesukelia sisteminės

alkalozės, o kai reaguoja su skrandžio HCl, nesusidaro pučiančio skrandį anglies

dioksido: Al(OH)3 + 3HC1 -> A1C1, + 3H20; Mg(OH)2 + 2HC1 -> MgCĮ, + 2H20; MgO

+ 2HC1 -> MgCl2 + H20.

Nesisteminiai antacidiniai preparatai, pavartoti prieš valgį, veikia tik 30 min., nes

greitai pašalinami iš skrandžio. Išgerti po valgio, jie veikia 2-4 vai. Todėl tikslingiausia

juos vartoti 1 ir 3 vai. po valgio ir prieš pat miegą, t. y. 6-7 kartus per dieną. Skysti ne -

sisteminiai antacidiniai preparatai yra veiklesni negu tabletės. Išgėrus šios grupės prepa-

rato, patartina atsigulti ir kas 1-2 min. keisti padėtį, kad preparatas geriau pasiskirstytų

skrandžio gleivinės paviršiuje. Be to, 30 min. po vartojimo nerekomenduojama gerti, kad

preparatas neatsiskiestų.

Nepageidaujamas veikimas. Nesisteminiuose antacidiniuose preparatuose esantis

magnis gali paleisti vidurius, o aliuminis sukelti prietvarą. Todėl gaminami antacidiniai

preparatai, kuriuose yra ir magnio, ir aliuminio druskų, tai stabilizuoja storosios žarnos

funkciją.

Aliuminio preparatai gali sukelti aliuminio kaupimąsi audiniuose, sudaryti žarnyne

netirpų aliuminio fosfatą ir trikdyti fosfatų bei fluoro rezorbciją - tai pasireiškia silpnumu,

anoreksija, osteoporoze; šlapime gali susidaryti fosfatinių akmenų.

Nustatyta, kad antacidiniai preparatai, į kurių sudėtį įeina kalcis, skatina gastrino

sekreciją, kuri lieka padidėjusi nutraukus vartoti šiuos preparatus. Be to, kalcio druskos

gali sukelti hiperkalcemiją, kuri pasireiškia galvos skausmu, silpnumu, anoreksija,

pykinimu, vėmimu, pilvo skausmu, priecvaru, troškuliu, poliurija.

Antacidiniai preparatai, kuriuose yra aliuminio ar magnio, gali sutrikdyti kitų vaistų

(geležies preparatų, tetraciklinų, fluorochinolonų, itrakonazolio, digoksino, varfari-no,

nesteroidinių vaistų nuo uždegimo) rezorbciją. Todėl minėti vaistai neturėtų būti skiriami

vienu metu su antacidiniais preparatais (būtinas 2 vai. tarpas).

218 ■ KLINIKINĖ PEDIATRIJOS FARMAKOLOGIJA IR FARMAKOTERAPIJA

Nėštumas, žindymas. Nėštumo metu antacidiniai magnio preparatai priskiriami B

(FDA) vaistų grupei, aliuminio - C (FDA) vaistų grupei. Nėščiosioms negalima vartoti

geriamosios sodos, nes ji sukelia hipernatremiją ir skysčio tvenkimąsi. Žindyvėms

antacidiniai preparatai neskiriami.

ĮSIDĖMĖKITE: chemiškai neutralizuojantys HCI antacidiniai preparatai šiuo metu daž-niau vartojami esant ūminėms hiperacidinėms būklėms (deginimo jausmui skrandyje, rėmens ėdimui), o ne planiniam ilgalaikiam gydymui.IToliau aprašome vaikams tinkamus antacidinius preparatus, registruotus Lietuvoje.

Visi jie — nereceptiniai vaistai.

Gmtal - tabletės (450 mg aliuminio hidroksido, 450 mg magnio karbonato ir 300 mg

magnio hidroksido). Suaugusiesiems skiriama 1-2 tabletės 4-6 kartus per parą valandą po

valgio, taip pat prieš miegą. 6-12 metų vaikams skiriama pusė suaugusiojo dozės. Tablete

reikia lėtai sučiulpti. Vaistas neskiriamas vaikams iki 6 metų amžiaus.

Gastrotuss — antirefliuksinis sirupas (magnio alginatas, simetikonas, medus, D-

pantenolis, svilarožių ekstraktas, cinko oksidas, natrio hidrokarbonatas ir kt.). Vartojamas

gastroezofaginiam refliuksui gydyti ir simptomams (kosuliui, rėmeniui, ezofagi-tui,

disfonijai, regurgitacijai) malšinti; vaistas skatina stemplės gleivinės reepitelizaciją.

Vartojamas per os po valgio ir prieš miegą. Vaikams iki 12 metų skiriama po 10-20 ml

tris kartus per dieną ir prieš miegą; vyresniems — 20 ml po kiekvieno valgymo ir prieš

miegą.

MaaIox- suspensija buteliukuose (350 mg aliuminio hidroksido ir 400 mg magnio

hidroksido/10 ml); suspensija maišeliuose po 15 ml (523,5 mg aliuminio hidroksido ir

598,5 mg magnio hidroksido); kramtomosios tabletės (400 mg aliuminio hidroksido ir

400 mg magnio hidroksido). Vyresniems nei 15 metų vaikams jprastinė dozė - 15 ml

(arba 1 maišelis) arba 1-2 tabletės 20-60 min. po valgio ir prieš miegą arba užėjus

skausmui. Prieš vartojant, suspensijos maišelį pamaigyti pirštais ir išspausti į šaukštą ar į

burną. Tabletė sukramtoma ar sučiulpiama.

Rennie - tabletės (680 mg kalcio karbonato ir 80 mg magnio karbonato). Vyresniems

nei 12 metų vaikams duodama sučiulpti vieną tablete, prireikus — kas 2 vai.

Lietuvoje registruoti preparatai, tinkami vaikams:

Gustai (Pliva Krakow) - tabletės N 30 ar N 60.

Gastrotuss (DMG, Italija) - sirupas buteliuose po 500 ml; maišeliuose po 20 ml N 25.

Maalox (Aventis Pharma) - suspensija po 100 ml; suspensija maišeliuose po 15 ml N

30; kramtomosios tabletės N 40.

Rennie (Roche) - tabletės N 24.

Virškinimo trakto ligoms gydyti vartojami vaistai 219

12.1.2. Skrandžio sekreciją slopinantys vaistai

Druskos rūgštį gamina skrandžio parietalinės ląstelės, kurių veiklą reguliuoja keturi

skirtingi mediatoriai: histaminas, acetilcholinas ir gastrinas druskos rūgšties sekreciją

skatina, o prostaglandinai ją slopina (jie taip pat skatina gleivių gamybą skrandžio epitelio

ląstelėse). Histamino, gastrino ar acetilcholino receptorių dirginimas suaktyvina

vadinamąjį protonų siurblį - H* K+ adenozintrifosfatazę, kontroliuojančią skrandžio

sulčių rūgšties pernašą.

Todėl skrandžio sekreciją galime slopinti vartodami histaminoblokatorius, kurie

prisijungia prie skrandžio parietalinių ląstelių histamino-2 receptorių ir neleidžia his-

taminui jų aktyvuoti, todėl sumažėja druskos rūgšties sekrecija (tai H2 histaminoblo-

katoriai). Mediatorių acetilcholiną blokuoja M cholinoblokatoriai. Protonų siurblio veiklą

blokuoja protonų siurblio inhibitoriai. Sintetiniai prostaglandinai skatina apsauginių

gleivių gamybą ir slopina HC1 sekreciją. Visos čia paminėtos vaistų grupės -H,

histaminoblokatoriai, protonų siurblio inhibitoriai, M cholinoblokatoriai — vartojamos

skrandžio sulčių sekrecijai slopinti. Sintetiniai prostaglandino analogai paprastai

priskiriami mukoprotektoriams.

12.1.2.1. H2 histaminoblokatoriai

Tai specifiniai konkurenciniai skrandžio gleivinėje esančių H, histamino receptorių

blokatoriai. Jie slopina bazinę (nevalgius) ir naktinę druskos rūgšties sekreciją. Stimu-

liuotą (pavalgius ar po vaistų poveikio) druskos rūgšties sekreciją jie sumažina nedaug.

Svarbu, kad H^ histaminoblokatoriai slopina druskos rūgšties sekreciją, kurią skatina ne

tik histaminas, bet ir acetilcholinas, gastrinas.

Klinikinėje praktikoje vartojami keturi H2 histaminoblokatoriai: cimetidinas, ra-

nitidinas, famotidinas ir nizatidinas. Jie greitai įsiurbiami žarnyne. Cimetidino, ranitidino

ir famotidino bioįsisavinimas po pirmo pasažo per kepenis 50%, nizatidino — 100%.

Gyvavimo puslaikis - 1,1^4 vai. Visi H2 histaminoblokatoriai ypač veiksmingai slopina

naktinę rūgšties sekreciją (apie 90%), kurią lemia histaminas, ir tik 60-80% -dieninę,

maisto skatinamą rūgšties sekreciją.

Indikacijos. H2 histaminoblokatoriai skiriami skandžio ir dvylikapirštės žarnos

opaligei gydyti ir jos paūmėjimų profilaktikai, gastroezofaginio refliukso ligai (GERL),

eroziniam ezofagitui, Colingerio—Elisono (Zollinger—Ellisori) sindromui gydyti, kartais

- nesteroidinių vaistų nuo uždegimo sukeltų viršutinės virškinimo trakto dalies opų ir

kraujavimo profilaktikai, rūgštaus skrandžio turinio aspiracijos profilaktikai bendrosios

anestezijos metu, taip pat anafilaksijai ir lėtinei idiopatinei dilgėlinei (derinant su HĮ

histaminoblokatoriais) gydyti.

Nepageidaujamas veikimas. H2 histaminoblokatoriai gali sukelti galvos skausmą ir

svaigimą, depresiją, raumenų skausmą, bradikardiją ar tachikardiją, neutropeniją,


trombocitopeniją, alerginį odos bėrimą, kepenų transaminazių aktyvumo padidėjimą,

ginekomastiją.

Nėštumas, žindymas. Nėštumo metu visi H2 histaminoblokatoriai priklauso B (FDA)

vaistų grupei. Skiriami žindyvei, šie preparatai kaupiasi motinos piene (mažiausiai

kaupiasi famotidinas); žindyti galima (L, PSO/UNICEF).

Sąveika su kitais vaistais. H2 histaminoblokatoriai didina amiodarono koncentraciją

kraujo plazmoje, slopina ketokonazolio rezorbciją.

Lietuvoje šiuo metu registruoti du H, histaminoblokatoriai — famotidinas ir rani-tidinas.

■ Famotidinas (Famotidinum)

Farmakokinetika. Pavartotas/wos (valgant), veikti pradeda po 60 min., didžiausias

poveikis po 1—4 vai, veikimas trunka 10-12 vai. Sušvirkštas į veną, veikti pradeda po

1 vai., didžiausias poveikis po 30-180 min., veikimas trunka 10—12 vai. 30% vaisto

metabolizuojama kepenyse. Gyvavimo puslaikis vaikams — 2,5—3,3 vai. Dializės būdu

nepašalinamas.

Dozavimas vaikams (K Ward\v kt., 2006): per os naujagimiams ir kūdikiams iki 3

mėn. skiriama 0,5 mg/kg kaną per parą (prieš valgį ar nakčiai); 3-12 mėn. kūdikiams —

0,5 mg/kg (vienkartinė dozė) du kartus per parą. 1-16 metų vaikams, sergantiems dvy-

likapirštės žarnos opalige, skiriama 0,5 mg/kg nakčiai (ne daugiau kaip 40 mg) ar ši dozė

dalijama į dvi dalis; sergantiems GERL - 1 mg/kg per parą (ne daugiau kaip 80 mg), dali -

jant į dvi dalis. į veną (20 mg preparato, ištirpinto 5-10 ml 0,9% NaCl) vaikams skiriama

0,25 mg/kg (vienkartinė dozė) kas 12 vai. (ne daugiau kaip 40 mg per parą) srovele per

2 min. ar infuzija per 15-30 min. Gydymo trukmė - iki 8 savaičių. Vaistas receptinis.


Famogast (POLPHARMA) - tabletės po 20 mg ar 40 mg famotidino N 20. Famosan (Pro.

Med.) - tabletės po 20 mg famotidino N 20; po 40 mg N 10. (įuamatel (Gedeon Richter) —

tabletės po 20 mg famotidino N 20; po 40 mg N 10; sterilūs injekcijų milteliai į veną po 20

mg N 5.

■ Ranitidinas [Ranitidinum)

Farmakokinetika. Pavartoto per os (valgant) didžiausias poveikis po 1-3 vai., į raumenis

— po 15 min. 15% vaisto sujungia kraujo plazmos baltymai, metabolizuojamas kepenyse.

3,5-16 metų vaikams gyvavimo puslaikis — 1,8-2 vai. Dializės būdu nepašalinamas.

Dozavimas vaikams (K Ward ir kt., 2006): naujagimiams iki 2 savaičių amžiaus per os

skiriama 2 mg/kg per parą, dalijant į dvi dalis; į veną: skiriama vienkartinė įsotinamoji

dozė 1,5 mg/kg, po 12 vai. — palaikomoji dozė 1,5—2 mg/kg per parą, dalijant į dvi

dalis. Ilgalaikei infuzijai naujagimiams iš pradžių skiriama 1,5 mg/kg, paskui — 0,04

mg/kg/val. infuzija.


Vaikams, sergantiems opalige ar GERL, per os (po valgio ar nakčiai) skiriama 2—4 mg/kg (ne daugiau kaip 300 mg) per parą, dalijant į dvi dalis. Vaikams, sergantiems eroziniu gastritu, per os skiriama 4-10 mg/kg (ne daugiau kaip 600 mg) per parą, dalijant į dvi dalis. Į veną vaikams skiriama 2—4 mg/kg (ne daugiau kaip 200 mg) per parą, dalijant į 3—4 dalis. Ilgalaikei infuzijų iš pradžių skiriama 1 mg/kg, paskui — 0,1—0,125 mg/kg/vai. Paruoštas infuzijų tirpalas (ištirpinus 0,9% NaCl) stabilus 48 vai. {veną srovele galima švirkšti ne greičiau nei per 5 min. (norint išvengti širdies aritmijos ir arterinės hipotenzijos).

Gydymo trukmė — 6—12 savaičių. Vaisto vartojimas nutraukiamas pamažu mažinant dozę.

Toliau išvardyti preparatai - nereceptiniai vaistai.Lietuvoje registruoti preparatai, tinkami vaikams:Histac (Ranbaxy) - tabletės po 75 mg ranitidino N 12.Raniberl (Berlin-Chemie) - tabletės po 150 mg ranitidino N 10.Ranigast (POLPHARMA) - tabletės po 75 mg ranitidino N 10.Ranisan (Pro. Med.) — tabletės po 150 mg ranitidino N 30.Zantac (GlaxoSmitfiKline) - tabletės po 150 mg ranitidino N 10; N 20; šnypščiančios

tabletės po 150 mg N 6; N 10.

H2 histaminoblokatorius cimetidinas vaikams nebeskiriamas; šiuo metu Lietuvoje

neregistruotas.

12.1.2.2. Protonų siurblio inhibitoriai

Protonų siurblio inhibitoriai, slopindami H* K* adenozintrifosfatazę (protonų siurblį),

mažina druskos rūgšties išsiskyrimą iš parietalinių skrandžio ląstelių, nepriklausomai nuo

to, kokie mediatoriai (histaminas, acetilcholinas ar gastrinas) skatina druskos rūgšties

gamybą. H, histaminoblokatoriai slopina HC1 gamybą, blokuodami tik H2 receptorius.

Taigi protonų siurblio inhibitoriai slopina ne tik bazinę ir naktinę druskos rūgšties sekre-

ciją, bet ir dieninę bei stimuliuotą (pavalgius ar dėl vaistų poveikio) druskos rūgšties se-

kreciją. Stimuliuotą skrandžio sekreciją protonų siurblio inhibitoriai sumažina 90-100%,

todėl dabar teigiama, kad tik šios grupės preparatai efektyvūs skrandžio gleivinės pažeidi-

mo profilaktikai, ilgai gydant nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo.

Protonų siurblio inhibitoriai pradėti vartoti apie 1990 m. ir greitai tapo vieni iš

dažniausiai vartojamų vaistų pasaulyje.

Protonų siurblio inhibitorių bioįsisavinimą 50% sumažina maistas, todėl jų skiriama 1

vai. prieš valgį (pusryčius ar vakarienę). Gyvavimo puslaikis yra tik 1,5 vai., bet dėl

negrįžtamos protonų siurblio inhibicijos rūgštis slopinama 24 vai. Visam rūgšties

slopinimo potencialui pasiekti reikia 3-4 dienų kurso; jei vaistas nebevartojamas, rūgšties

sekrecijai atkurti reikia irgi 3—4 dienų.

Indikacijos. Protonų siurblio inhibitorių 3 mėn. kursu gydoma GERL, gerklų ir ryklės

refliuksas, lydymas astmos, lėtinio kosulio, laringito (empirinis gydymas, ne-


atlikus endoksopijos, efektyvus 70—80% pacientų), taip pat pepsine opaligė (išgydoma

per 4—8 savaites 90% pacientų), bei su NVNU siejamos opos. Helicobacterpylori

eradikadjai protonų siurblio inhibitoriai skiriami 4-6 savaites (kartu su 10-14 dienų

klaritromicino ir amoksicilino kursu).

Nepageidaujamas veikimas. Protonų siurblio inhibitoriai gali sukelti galvos skausmą ir

svaigimą, pilvo skausmą, viduriavimą ar prietvarą, pykinimą, ginekomas-tiją, gali

padidėti transaminazių aktyvumas. Ilgai (> 6 mėn.) vartojant, gali išsivystyti intersticinis

nefritas.

Nėštumas, iindymas. Omeprazolis nėštumo metu priskiriamas C (FDA) vaistų grupei

(tėratogeniškas gyvūnams; teratogeniškumas žmogui neįrodytas). Esomeprazo-lio

galimybė skirti nėščiosioms nenustatyta. Lansoprazolis, pantoprazolis, rabeprazolis

nėšrumo metu priskiriami B (FDA) vaistų grupei. Visų Lietuvoje registruotų protonų

siurblio inhibitorių žindyvėms skini nerekomenduojama.

Lietuvoje šiuo metu registruoti šie protonų siurblio inhibitoriai: omeprazolis, eso-

meprazolis, lansoprazolis, pantoprazolis, rabeprazolis. Vaikams skirtini omeprazolis,

lansoprazolis, esomeprazolis.

■ Omeprazolis {Omeprazolum)

Farmakokinetika. Vaikams omeprazolis skirimas tik per os. Kapsulę reikia išgerti kartą

per parą ryte nevalgius, jos nekramtant, užsigeriant vandeniu. Jei vaikas nesugeba

kapsulės nuryti, kapsule galima atidaryti, jos turinį išmaišyti silpnai rūgščiame skystyje

(sultyse, jogurte) ir tada duoti vaikui išgerti. Tokia suspensija turi būti suvartota per 30

min. Veikti vaistas pradeda po 1 vai., veikimas trunka 72 vai. 99% omeprazolio sujungia

kraujo plazmos baltymai. Daugiausia šio vaisto metabolizuojama kepenyse, 80%

metabolitų pasišalina su šlapimu, likusi dalis sekretuojama su tulžimi ir pasišalina su iš-

matomis. Gyvavimo puslaikis - 0,5-1 vai. Nežinoma, ar vaistas pasišalina dializuojant.

Dozavimas vaikams. Yra kelios omeprazolio dozavimo schemos vaikams (K. Wardir

kt., 2006):

a) kūdikiams skiriama 5 mg kartą per parą; 1-8 metų vaikams — 10 mg kartą per

parą; vyresniems vaikams - 20 mg kartą per parą.

b) pradinė dozė vaikams - 0,6-0,7 mg/kg kartą per parą ryte. Po 12 vai. pradedama

skirti po 0,3-3,3 mg/kg (dozė priklauso nuo patologijos pobūdžio) kartą per parą.

Gydymo kursas 4—8 savaitės.

Sąveika su kitais vaistais. Omeprazolis slopina itrakonazolio, ketokonazolio

rezorbciją; stiprina fenitoino ir varfarino veikimą; didina diazepamo, takrolimo kon-

centraciją kraujo plazmoje.

Vaistas receptinis.


Gasec Gastrocaps 10 mg (nereceptinis vaistas); Gasec Gastrocaps 20 mg ar 40 mg

(Mepha) - kapsulės po 10 mg ar 20 mg, ar 40 mg omeprazolio N 14 ar N 28.


Omeprazol Sandoz (Sandoz) - kapsulės po 10 ar 20 mg N 14 ar N 28.

Omeprazol-ratiopharm NT- kapsulės po 20 mg N 15 ar N 30. Omeprazols

(Olainfarm) — kapsulės po 20 mg N 30.

■ Lansoprazolis (Lansoprazolum)

Farmakokinetika. Išgėrus 15 mg vaisto, poveikis būna po 2-3 vai., išgėrus 30 mg - po 1-2

vai.; veikimas trunka 24 vai. 97% vaisto sujungia kraujo plazmos baltymai.

Metabolizuojamas kepenyse, metabolitai iš organizmo pašalinami su šlapimu (33%) ir

išmatomis (66%). Gyvavimo puslaikis vaikams — 1,2—1,5 vai. Jei vaikas nesugeba kap-

sulės nuryti, kapsulę galima atidaryti, joje esančias granules (jų nesutraiškant) supilti į

valgomąjį šaukštą su apelsinų sultimis ir tuoj pat duoti vaikui nuryti. Granulių negalima

kramtyti. Vaistas skirtinas prieš valgį; išgėrus jį po valgio, rezorbcija sumažėja 50%.

Dozavimas vaikams. Lansoprazolis skiriamas nuo 3 mėn. amžiaus. Vaikams,

sveriantiems mažiau nei 10 kg, skiriama 7,5 mg kartą per dieną; sveriamiems 10-20 kg —

15 mg kartą per dieną; sveriantiems daugiau nei 20 kg - 30 mg kartą per dieną {K.Ward ir

kt., 2006). Siūloma vaikams dozuoti lansoprazolį ir po 1,5 mg/kg per parą (M.Bellaiche ir

kt., 2006). Gydymo kursas iki 8 savaičių. Helicobacterpylori eradikacijai 12 metų ir

vyresniems vaikams skiriama 30 mg lansoprazolio du kartus per dieną 4—6 savaites

(kartu su amoksicilinu ir klaritromicinu).

Sąveika su kitais vaistais. Sukralfatas slopina lansoprazolio absorbciją, todėl

lansoprazolis turi būti duodamas 30 min. prieš išgeriant sukralfato.

Vaistas receptinis.

Lietuvoje registruotas preparatas, tinkamas vaikams:

Lanobax (Ranbaxy) - kapsulės po 30 mg lansoprazolio N 14.

■ Esomeprazolis {Esomeprazolum)

Farmakokinetika. Preparatas neatsparus rūgštims, todėl varrojamas skrandyje neirių

granulių pavidalo. Tablete reikia nuryti nepažeistą; jos negalima kramtyti ar smulkinti. Jei

vaikui sunku tabletę nuryti, ji disperguojama 1/2 stiklinės negazuoto vandens, kol suirs;

gautą skystį išgerti iš karto arba per 30 min. Po to pusę tos pačios stiklinės pripilti

vandens, paskalauti ir išgerti. 1—11 metų vaikams skiriamos skrandyje neirios granulės

geriamajai suspensijai. 10 mg paketėlio turinys supilamas į stiklinę, kurioje yra 30 ml

negazuoro vandens. Skystis pamaišomas, kol granulės disperguosis, ir palaukiama kelias

minutes, kol jis sutirštės, po to skystis pamaišomas dar kartą ir ne vėliau kaip per 30 min.

išgeriamas. Stiklinė dar paskalaujama 15 ml vandens, kuris paskui išgeriamas. Granulių

negalima kramtyti. Maistas lėtina esomeprazolio rezorbciją. Gyvavimo puslaikis- 1,3 vai.

Vaistą metabolizuoja citochromo P450 sisrema. 80% išgerto esomeprazolio metabolitų

pavidalu išsiskiria su šlapimu.

Dozavimas vaikams. 1-11 metų vaikams, sverianriems 10-20 kg, skiriama 10 mg kartą

per parą; sveriantiems > 20 kg - 10-20 mg kartą per parą. Vyresniems nei

■ KLINIKINĖ PEDIATRIJOS FARMAKOLOGIJA IR FARMAKOTERAPIJA

12 metų vaikams skiriama 20 mg kartą per parą. Eroziniam refliuksiniam ezofagitui ir

Colingerio-Elisono sindromui gydyti vyresniems nei 12 metų vaikams skiriama po 40 mg

kartą per parą. Gydymo kursas - 4-8 savaitės.

Sąveika su kitais vaistais. Esomeprazolis slopina ketokonazolio ir itrakonazo-lio

rezorbciją; slopindamas fermentą CYP2C19, didina diazepamo ir fenitoino koncentraciją

plazmoje.

Vaistas receptinis.


Nexium (AstraZeneca) - skrandyje neirios tabletės po 20 mg ir 40 mg esomepra-zolio

N 7, N 14, N 28; neirios granulės geriamajai suspensijai paketėliuose po 10 mg N 28.

ĮSIDĖMĖKITE: vaikams skiriami šie protonų siurblio inhibitoriai: omeprazolis, lansopra-

zolis ir esomeprazolis.tKiti vaistai skrandžio sekrecijai slopinti - M cholinoblokatoriai (Pirenzepin, Gas-

trozepin, Pirengast) bei prostaglandino E, analogas misoprostolis (Cytotec) šiuo metu

Lietuvoje neregistruoti.

12.1.3. Mukoprotektoriai

Skrandžio ir dvylikapirštės žarnos gleivinė turi daug priemonių apsisaugoti nuo žalingo

rūgšties ir pepsino poveikio. Epitelis išskiria karbonatus, nustatančius gleivinės pH. Todėl

gleivinės paviršiuje pH būna 7, o skrandžio spindyje — 1—2. Pažeisto gleivinės epitelio

plotus greitai padengia migruojančios ląstelės. Gleivinės išskiriami prostaglandinai

skatina gleivių ir karbonatų išsiskyrimą ir gleivinės kraujotaką.

Yra daug vaistinių preparatų, stiprinančių apsauginius gleivinės mechanizmus - tai

mukoprotektoriai (gastrocitoprotektoriai).

Mukoprotektoriams priklauso sukralfatas, koloidiniai bismuto preparatai, saldymedžio

šaknų preparatai, sėmenys, prostaglandinai. Sąlygiškai mukoprotektoriams priskiriami

kompleksiniai preparatai, vartojami Helicobacter pybri eradikacijai.

■ Sukralfatas {Sucralfatum)

Farmakodinamika. Tai aliuminio oktosulfato druska. Rūgščioje skrandžio terpėje

sukralfatas suyra į aliuminį ir sacharozės oktosulfatą. Pastarasis veikia opos vietą, suda-

rydamas su nekrozinio audinio baltymais klampų apsauginį apvalkalą. Tai apsaugo opą

nuo pepsino, druskos rūgšties ir tulžies rūgščių poveikio. Derinamas su antibiotikais,

sukralfatas padeda naikinti Helicobacter pylori. Sukralfatas taip pat skatina gleivinę iš-

skirti prostaglandinus, atkuria gleivinės epitelį, stabdo fosfatų rezorbciją iš žarnyno.

Farmakokinetika. Vartojamas per os 1 vai. prieš valgymą ir prieš miegą. Prieš

vartojant sukralfato tabletė turi būti sulaužoma ir išmaišoma vandenyje. Sukralfatas


veiklus tik rūgščioje aplinkoje, todėl antacidinius preparatus galima vartoti tik 30 min.

prieš ar 30 min. po sukralfato. Iš žarnyno rezorbuojasi ne daugiau kaip 5% sukralfato ir

nedidelis aliuminio kiekis. Pradeda veikti po 1-2 vai., veikia 6 vai. 90% sukralfato

pasišalina su išmatomis.

Indikacijos. Sukralfatu gydoma skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opaligė, ref-

liuksinis ezofagitas, hiperfosfatemija.

Dozavimas vaikams. Vaikams skiriama 40—80 mg/kg per parą, dalijant į 4 dalis.

Gydymo kursas - 4-8 savaitės.

Nepageidaujamas veikimas. Nuo sukralfate esančios aliuminio druskos gali užkietėti

viduriai, atsirasti sausumas burnoje, laringospazmas, galvos svaigimas; jei vartojamas

kartu su antacidiniais preparatais, kuriuose yra aliuminio, šis elementas gali kauptis

organizme.

Nėštumas, zindymas. Nėštumo metu sukralfatas priskiriamas B (FDA) vaistų grupei.

Žindyvėms skirtinas.

Sąveika su kitais vaistais. Sukralfatas iš dalies absorbuoja kartu su juo^fr os

vartojamus vaistus: priešgrybelinius preparatus, chinolonus, tetraciklinus, fenitoiną,

digoksiną.

Informacija tėvams ir gydytojams. Tarp sukralfato ir H2 histaminoblokatorių vartojimo

turi būti 2 vai. pertrauka.

Vaistas receptinis.


Venter (KRKA) - tabletės po 1 g sukralfato N 50.

Koloidiniai bismuto preparataiTai bismuto subsalicilatas, bismuto subcitratas ir bismuto dinitratas. Šie preparatai

skrandyje skyla, bismutas padengia erozijas ir opas, skatina prostaglandinų, gleivių ir karbonatų išsiskyrimą. Koloidiniai bismuto junginiai taip pat slopina Helicobacterpyiori. Esant infekciniam viduriavimui, bismuto subsalicilatas retina tuštinimosi dažnį, veikia mikrobus ir sujungia enterotoksinus, todėl tinka keliautojų viduriavimui gydyti ir jo prevencijai. Koloidiniai bismuto junginiai (kartu su dviem antibiotikais) taip pat vartojami Helicobacter pyiori eradikacijai (kursas 7-14 dienų).

Bismutas tamsina išmatas (galima supainioti su kraujavimu iš virškinimo trakto) ir liežuvį (8 spalv. pav.). Ilgalaikis bismuto preparato vartojimas gali sukelti encefalopatiją.

Iš koloidinių bismuto preparatų vartojami De-Nol, peptobismolis (mėgstamas JAV), ventrisolis, ranitidino bismuto citratas (Pyhrid).

De-Nolis (De-Nol). Tai bismuto trioksido ir kalio citrato junginys, sudarantis ap-sauginį sluoksnį ant išopėjusios gleivinės, apsaugodamas ją nuo agresyvių veiksnių po-veikio ir skatindamas opos užgijimą. Preparatas sujungia Helicobacter pyiori, silpnina šios bakterijos sukibimą su epitelio ląstelėmis ir baktericidiškai veikia šią bakteriją, ypač derinamas su antibiotikais.

226 ■ KLINIKINĖ PEDIATRUOS FARMAKOLOGIJA IR FARMAKOTERAPIJA

Preparatu gydoma skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opaligė bei su Helicobacter py-

lori susijęs lėtinis gastritas ir gastroduodenitas.

De-Nolio vaikams skiriama 4 mg/kg per parą arba vaikams iki 12 metų — 120 mg per

parą, vyresniems nei 12 metų - 240 mg per parą. Paros dozė dalijama j dvi dalis. Vaistas

vartojamas 30 min. prieš pusryčius ir 30 min. prieš pietus arba prieš miegą, tabletė

susmulkinama ir užgeriama 1-2 gurkšniais virinto atvėsinto vandens (ne pienu!). Gydymo

kursas - 3-4 savaitės. Po 2 mėn. kursą galima kartoti.

Vaistas kartais sukelia pykinimą, vėmimą, prietvarą ar viduriavimą, alergines odos

reakcijas. De-Nolis neskiriamas nėščiosioms - priklauso C (FDA), o paskutinius tris

nėštumo mėnesius - D (FDA) grupei. Šiuo metu De-Nolis Lietuvoje neregistruotas.

Saldymedžio šaknų preparatai (karbenoksolonas, likviritonas, flakarbinas) ilgina

skrandžio epitelinių ląstelių gyvavimą, skatina gleivių gamybą, gausina gleivėse glikoprot-

eidų kiekį, mažina skrandžio sulčių proteolizinį aktyvumą. Lietuvoje šiuo metu saldyme-

džio šaknies preparatai skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opaligei gydyti neregistruoti.

Mukoprotektoriams priklauso gleivinanČios medžiagos, su vandeniu sudarančios

klampų koloidinį tirpalą, kuris dengia gleivinę ir saugo ją nuo dirginančių veiksnių po-

veikio. Lėtiniam gastritui ir opaligei gydyti vartotini sėmenys (Semen Lini) šiuo metu

Lietuvoje neregistruoti.

Prostaglandinų analogas misoprostolis (Cytotec) skatina gleivių ir hidrokarbonatų

sekreciją skrandžio gleivinėje; stiprina gleivinės kraujotaką; mažina vandenilio jonų di-

fuziją iš skrandžio į audinius (šią difuziją skatina nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo —

COX-l inhibitoriai, todėl yra sukurtas sudėtinis diklofenako ir misoprostolio preparatas -

Arthrotec); greitina gleivinės ląstelių replikaciją ir pažeisto epitelio regeneraciją; mažina

druskos rūgšties sekreciją. Misoprostolis ir sudėtiniai preparatai, į kuriuos įeina

misoprostolis, šiuo metu Lietuvoje neregistruoti.

Anksčiau opaligei gydyti buvo vartojami oksiferiskorbono natris, šaltalankių aliejus,

vitaminas U, solkoserilis. Šiuo metu jie nebeskiriami.

12.1 A Helicobacter pylori eradikacija

Spiralės pavidalo bakterija Helicobacter pylori buvo žinoma jau prieš 50 metų. Tačiau tik

1983 m. australų mokslininkai R. Warren ir B. Marshallaptiko ją sergančiųjų gastritu ir

opalige gleivinės bioptatuose ir įvertino jos reikšmę opaligės etiologijai ir patogenezei.

Helicobacter pylori, galinti tarpti tik rūgščioje aplinkoje, gamina fermentą ureazę (ure-

azės mėginys naudojamas Helicobacter pylori infekcijos diagnostikai) - tuomet pagausėja

citokinų ir laisvųjų radikalų, kurie ardo skrandžio epitelį. Dėl to prasideda lėtinis gastritas,

pažeidžiamas skrandžio ir dvylikapirštės žarnos epitelis, atsiveria opų. Tai ypač būdinga,

jei yra paveldimas polinkis sirgti opalige ir padidėjęs skrandžio sulčių rūgštingumas.


Manoma, kad Helicobacterpylori bakterijomis dažniausiai užsikrečiama oraliniu ar

oraliniu-fekaliniu būdu vaikystėje (paprastai iki 5 metų amžiaus). Tam didelės reikšmės

turi higienos įpročiai, sanitarinės buities sąlygos. Nurodoma, kad išsivysčiusiose pasaulio

šalyse tik 30% suaugusiųjų ir 2% vaikų infekuoti Helicobacter pylori, o atsilikusiuose

kraštuose - 80%, tarp jų 2/3 vaikų iki 2 metų amžiaus. Lietuvoje (L. Kupčinskas, 1999)

94,8% pacientų, atvykusių diagnostinės endoskopijos, buvo infekuoti Helicobacter pylori;

90% gimusių ir augusių kaime Lietuvos medicinos studentų ir 60% - mieste yra užsikrėtę

Helicobacter pylori. Nepaisant labai paplitusios Helicobacter pylori infekcijos, tik 20%

atvejų ji reiškiasi kliniškai. Tarp sergančiųjų dvylikapirštės žarnos opalige rasra 95-99%

infekuotų Helicobacter pylori, tarp sergančiųjų skrandžio opalige — 75% (vaikams ir

paaugliams dažnesnė dvylikapirštės žarnos, o ne skrandžio opaligė).

Išaiškėjus opaligės ir gastrito infekcinei etiologijai, pasikeitė šių ligų gydymo strare-

gija. Dabar pagrindine gydymo priemone tapo antibakteriniai preparatai, o galutinis

tikslas - Helicobacter pylori eradikacija (angį. eradication - išnaikinimas). Po visiškos

eradikacijos sergantieji opalige ar lėtiniu gastritu pasveiksta - infekcijos recidyvo ti -

kimybė - 2-5% per metus. Jei bakterijų dar lieka, ligonio būklė pagerėja tik laikinai.

Vaikams, skirtingai nei suaugusiesiems, būtina atlikti tyrimus (ureazės mėginys ir kiti

metodai), įrodančius Helicobacter pylori buvimą, nes 15—20% vaikų iki 10 metų am-

žiaus, sergančių dvylikapirštės žarnos opalige, nėra užsikrėtę Helicobacter pylori.

Opaligei ir gastritui, kuriuos sukėlė Helicobacter pylori, gydyti vartojamos dvi vaistų

grupės:

• antibakreriniai preparatai,

• skrandžio ir dvylikapirštės žarnos gleivinę apsaugančios medžiagos.

Iš antibakterinių preparatų Helicobacter pylori eradikacijai dažniausiai skiriami

metronidazolis, klaritromicinas, amoksicilinas, rečiau — doksiciklinas bei azitromici-nas.

L. Kupčinsko (1999) duomenimis, Lietuvoje 25% Helicobacter pylori padermės buvo

atsparios metronidazoliui, tik 1,1% padermių - klaritromicinui; beveik nepasitaikė

padermių, atsparių amoksicilinui.

Metronidazolis Helicobacter pylori eradikacijai vaikams skiriamas valgant ar tuoj

pavalgius po 15-20 mg/kg per parą, dalijant į dvi dalis.

Klaritromicinas Helicobacter pylori eradikacijai vaikams iki 12 metų skiriamas (ne-

atsižvelgiant į valgį) po 15 mg/kg per parą, dalijant į dvi dalis, vyresniems - po 250 mg du

kartus ar po 500 mg vieną kartą (ilgai veikiančių tablečių) per parą.

Amoksicilinas vaikams skiriamas (neatsižvelgiant į valgį) po 25—35 mg/kg per parą,

dalijant į tris dalis.

Skrandžio ir dvylikapirštės žarnos gleivinę apsaugančios medžiagos - tai protonų

siurblio inhibitoriai omeprazolis ir lansoprazolis, H, receptorių blokatoriai ranitidinas ar

famotidinas. Jos skiriamos kartu su Helicobacter pylori naikinančiais anti-bakteriniais

preparatais. Omeprazolis, lansoprazolis, ranitidinas ir famotidinas slopina skrandžio

sekreciją.


Omeprazolis vaikams skiriamas per os po 1 mg/kg kartą per parą prieš pusryčius. Gydymo kursas - 1 mėnuo.

Lansoprazolis 20 kg ir daugiau sveriamiems vaikams iki 12 metų skiriamas po 30 mg kartą per dieną; 12 metų ir vyresniems — po 30 mg du kartus per dieną prieš valgį. Gydymo kursas — 4—6 savaitės.

Ranitidinas vaikams skiriamas per os po 4-5 mg/kg per parą (po valgio), dalijant į dvi dalis; paros dozė neturi būti didesnė kaip 300 mg. Gydymo kursas — vienas mėnuo.

Famotidinas vaikams skiriamas per os po 1 mg/kg kartą per parą nakčiai; paros dozė neturi būti didesnė kaip 80 mg. Gydymo kursas - vienas mėnuo.

Helkobacter pylori eradikacijos schemos labai įvairios. Monorerapija vienu antibio-tiku šiuo metu nebetaikoma (efektyvumas - tik 5—27%). Dviejų vaistų (omeprazolio ir amoksicilino ar omeprazolio ir klaritromicino) derinys taip pat dabar retai vartojamas (efektyvumas siekia 30-80%). Dažniausiai skiriami du antibakteriniai ir vienas skrandžio bei dvylikapirštės žarnos gleivinę apsaugantis preparatas. Gydymo kursas dviem antibak-teriniais preparatais trunka 1—2 savaites, gleivinę apsaugančiu preparatu - vieną mėnesį.

1996 m. Mastrichto sutarimu pasiūlyta keletas Helkobacter pylori eradikacijos sche-mų, kurių pagrindinės:

• omeprazolis + klaritromicinas + metronidazolis (efektyvumas - 85-93%);• omeprazolis + amoksicilinas + klaritromicinas (efektyvumas - 77—92%).

Siūloma ir kitų gydymo schemų.

Tinkamiausi deriniai vaikams yra šie:• omeprazolis + klaritromicinas + amoksicilinas;• lansoprazolis + klarirromicinas + amoksicilinas;• ranitidinas ar famotidinas + klaritromicinas + amoksicilinas.

Manoma (R.Kučinskienė ir kt., 1999), kad vaikams, naikinant antibiotikais Heli-cobacter pylori, tikslingesnis dviejų savaičių kursas, nors yra ir kitų nuomonių. S. Car-danel ir kt. (2007) teigia, kad Helkobacter pylori eradikacijai vaikų amžiuje pakanka 7 dienų amoksicilino + klaritromicino kurso.

Išnaikinant vaikams Helkobacter pylori, tikslinga kartu su minėtais vaistais skirti probiotikų.

12.2. MOTORINES VIRŠKINIMO TRAKTO FUNKCIJAS VEIKIANTYS VAISTAI

Šiai grupei priklauso:

1. Vėmimą slopinantys vaistai. 4. Meteorizmą mažinantys vaistai.

2. Vėmimą sukeliantys vaisai. 5- Laisvinamieji vaistai.

3. Spazmus šalinantys vaistai. 6. Viduriavimo metu skiriami vaistai.

Virškinimo trakto ligoms gydyti vartojami vaistai

skrandzio ir dvylikapirstes zarnos gleivine apsaugantys vaistai

Documents