Nr. 700310e Sem & Stenersen Prokom AS, Oslo 4-2013 PDF Side 1 av 6

Søknad om økonomisk stønad(Alle spørsmål må besvares)

For NAV:

Barn

Ektefelle/reg. partner/samboer

Søkerens personalia

Det søkes om midler til

Begrunnelse

Kontor

Mottatt (dato)

Journalnr.

Saksbehandler

Søker-ID

Saksnr.

Arkivkode

Sivilstand

Status

Se ev. utdyping på s. 4

Etternavn, fornavn Fødselsnr. (11 siffer)

Enslig Gift/reg.partner/samboer Enke, enkemann, gjenlevende partner/samboer Skilt/separert

Asylsøker Flyktning Innvandrer Opphold på humanitært grunnlagStatus innvilget når?

Statsborgerskap Tlf. privat Tlf. arb./skole

Adresse (vei/gate, nr. og ev. c/o) Postnr. Poststed

Bostedskommune Tidligere bostedskommune

E-postadresse

Registrert i folkeregisteret i

Fødselsnr. (11 siffer)Etternavn, fornavn

Etternavn, fornavn Fødselsnr. (11 siffer)

Bor hos søker Forsørges av søker

Bor hos søker

Forsørges av søker

Bor hos søker

Forsørges av søker

Bor hos søker

Forsørges av søker

Bor hos søker

Kryss av her dersom det er noe ved barna i familien du ønsker å ta opp og som ikke kommer frem i søknaden

Forsørges av søker

Bor hos søker

Forsørges av søker

Bor hos søker

Forsørges av søker

Bor hos søker

Forsørges av søker

Kommentar

Nr. 700310e Sem & Stenersen Prokom AS, Oslo 4-2013 PDF Side 2 av 6

Tlf.Arbeidsgiver

Ev. stilling

Dersom annet, beskriv

AnnetArbeidsmarkedstiltakUnder utdanning

Fast arbeid (heltid) Fast arbeid (deltid) Midlertidig arbeid Arbeidssøker (registrert)

Ikke arbeidssøker

Husholdningssituasjon (sett ev. flere kryss)Søkeren deler husholdning med (SSB-kode 1-4)

Har søkeren barn under 18 år som søkeren (ev. ektefelle/samboer) har forsørgerplikt for som bor i husholdningen?

Boligopplysninger

Kjøkken

m2

Søkerens arbeidssituasjon

Ektefelles/samboers arbeidssituasjon

Tidligere søkt

Trygd/pensjon

1. Ektefelle/reg.partner

4. Andre

2. Samboer

5. Søkeren bor alene 6. Søkeren er uten fast bopel

3. Foreldre

Ja Nei

Ja Nei

Hvis ja, hvor mange?

Bostandard

Eier borettslagsleilighet

Ikke arbeidssøker

Arbeidssøker (registrert)Midlertidig arbeidFast arbeid (deltid)Fast arbeid (heltid)

Eier enebolig Eier egen leilighet Leier leilighet Leier hybel

Bor på institusjon Bor på hospits Mangler bolig Annet

Ja NeiBoflate Antall rom + kjøkken

Dersom annet, beskriv

Under utdanning Arbeidsmarkedstiltak Annet

Dersom annet, beskriv

Ev. stilling

Arbeidsgiver Tlf.

Ja NeiHvis ja, når

4. Uførepensjon3. AAP - (Arbeidsavklaringspenger)2. Dagpenger1. Sykepenger

6. Etterlattepensjon 8. Annen trygd7. Alderspensjon5. Overgangsstønad

Har tidligere søkt trygd/pensjon (Angi SSB-kode og benevnelse 1-8):

Har dere felles husholdning:

Jeg ønsker en samtale med NAV

Spesifiser nærmere

Nr. 700310e Sem & Stenersen Prokom AS, Oslo 4-2013 PDF Side 3 av 6

Økonomisk oversikt

Til bruk for NAV

Kommunens sosialhjelpsnorm

Avvik (+ eller -)

Kolonne I fylles ut ved førstegangs søknad. Kolonne II fylles ut ved senere søknader der det er endringer i økonomien.

Inn- tekter per mnd.

Utgifter per mnd.

Husleie

Renter

Avdrag boliglån

Strøm/brensel

Avgifter

Forsikring (bolig)

Sum boutgifter

Andre inntekter

(Sum inntekt)

(- skattetrekk ved bruk av bruttotall)

Sum netto inntekt

Husstandens samlede nettoinntekt

Underholdsbidrag

Bostøtte

Disponibelt

Husstandens samlede utgifter

For NAVSøkerEktefelle/

reg. partner/ samboer

Søker

Arbeidsinntekt

Trygdeytelse

Barnetrygd

Inntekter/utgifter per måned For NAVEktefelle/

reg. partner/ samboer

I I II II

Kontantstøtte

Andre utgifter

Utgifter til barn

Nr. 700310e Sem & Stenersen Prokom AS, Oslo 4-2013 PDF Side 4 av 6

Denne siden brukes dersom det ikke er nok plass på side 3. Fullmakten må alltid underskrives.

Formue og fast eiendom

5

4

3

2

1

Formuesgjenstander - fast eiendom bankinnskudd

Sum

Oppspart beløpInntekter (månedlig beløp) Verdi -fast eiendom

Økonomisk oversiktFormue - lån/gjeld

Lån og gjeld

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Bank/andre kreditorer LåneformålMånedlig beløp

Renter

Sum

Terminer Restanse

BeløpAvdrag

Person/firma/instans:Dersom jeg innvilges stønad samtykker jeg at stønaden kan overføres direkte til følgende personer/instans:

Betalingen skal merkes til mottaker:

Nr. 700310e Sem & Stenersen Prokom AS, Oslo 4-2013 PDF Side 5 av 6

1. Jeg/vi plikter å gi melding til NAV om endring i vår situasjon som kan ha betydning for stønad og vår sak. 2. Jeg/vi samtykker til at det tas refusjon i eventuelt etterbetalt stønad fra folketrygden/bostøtte. 3. Jeg/vi bekrefter at opplysningene gitt i søknaden er rette og gir NAV Ullensaker fullmakt til å innhente relevante opplysninger fra ligningskontoret, andre offentlige kontor ogkreditorer som bank, forsikrings-og låneinstitusjoner ol. Jf.lov om sosiale tjenester i NAV § 23. 4. Jeg/vi er kjent med at det er straffbart å oppgi uriktige opplysninger som innvirker på saken. 5. Jeg/vi er kjent med at jeg må være tilgjengelig for kontakt med NAV-kontoret i søknads-og vedtaksperioden. NB! Alle spørsmål i søknaden skal være utfylt. En ufullstendig søknad kan føre til lengre saksbehandlingstid og avvisning av søknaden. Dersom du er gift/samboer så må søknaden skrives under av begge.

Fullmakt/underskrift

Sted og dato

Søkers underskrift Ektefelle/reg. partner/samboers underskrift

Utbetalingsmåte (NAV kan fritt bestemme annen utbetalingsmåte)

Utdyping av "Det søkes om midler til"

Ev. stønad ønskes utbetalt til kontonummer:

Kontonummer

Dersom mine økonomiske forhold endrer seg i søknadsperioden, plikter jeg å underrette NAV om forhold som har betydning for stønadssøknaden/utregnet beløp. Dette gjelder også ved tilbakebetaling av skatt, mottakelse av arv og annen formuesøkning. Å holde tilbake/gi feilaktige opplysninger er underlagt straffeansvar. Jeg er klar over at ufullstendig/mangelfull dokumentasjon kan føre til forsinkelser i saksbehandlingen.

Erklæring

Underskrift(er)Søkeren Ektefelle/reg.partner/samboer

Sted Dato Sted Dato

Underskrift (1. gangs søkn.)

Underskrift (2. gangs søkn.) Underskrift (2. gangs søkn.)

Underskrift (1. gangs søkn.)

Nr. 700310e Sem & Stenersen Prokom AS, Oslo 4-2013 PDF Side 6 av 6

Sjekkliste for opplysninger, dokumentasjon og vedlegg til søknaden:

Telefonnummer til søker/ektefelle samboer

Dokumentasjon på opphold-og arbeidstillatelse

Ligningsattest/selvangivelse for siste år

Dokumentasjon på utgifter/inntekter 3 måneder tilbake i tid (eks.kontoutskrift)

Husleiekontrakt/dokumentasjon på boligutgifter og strøm

Låneutgifter bolig-renter/avdrag og nedbetalingsplan

Andre lån og gjeld med nedbetalingsplan

Utgifter til barnehage/SFO/annen barnepass

Andre regninger(forsikring mm)

Lege/medisinutgifter

Dokumentasjon på innskudd/spareavtaler

Annet

Opplysninger om bostøtte

Saksbehandlingstid, rutiner ved manglende dokumentasjon

Informasjon gitt bruker ved mottak av søknad/søknadsbehandling

Lov om sosiale tjenester i NAV §17

Rett til individuell plan

(råd og veiledning)

Hjelp til selvhjelp, alle andre muligheter skal være prøvd

Kontaktperson i NAV

NAV-loven §14(rett til vurdering-oppfølging arbeid og aktivitet)

Innsynsrett i sak/journal

Behov for mer opplysninger og barna sin situasjon som søker har forsørgeransvar for

Aktuell oppfølging:

Ordinær/situasjonsbestemt

Spesielt tilpasset

Ikke arbeidsrettet oppfølging

Andre kommunale tjenester:

Utenlands søker: Status/oppholdstillatelse:

Beskriv

Beskriv

For NAV