10

Laporan Kasus

SKIZOFRENIA PARANOID

Diajukan untuk Melengkapi Tugas dan Memenuhi Syarat dalam Menjalani Kepaniteraan Klinik Senior pada Bagian JiwaProgram Studi Pendidikan Dokter Universitas Syiah KualaRumah Sakit Jiwa Banda Aceh

Oleh:

Novi Rista Ananda1407101030096

Pembimbing : dr. Sukristoro Wardoyo,Sp.KJ

SMF ILMU KESEHATAN JIWA FK UNSYIAHBANDA ACEH2015

STATUS PASIEN PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIENNama: MusrizalJenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 40 tahunAlamat: PidieStatus Pernikahan: Belum MenikahPekerjaan: -Pendidikan Terakhir: SMAAgama: IslamSuku: AcehTanggal Masuk: 28 Januari 2015Tanggal Pemeriksaan: 11 April 2015

II. RIWAYAT PSIKIATRIData diperoleh dari: Rekam Medis Autoanamnesis : 11 April 2015A. Keluhan Utama:MengamukB. Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Jiwa Banda Aceh diantar oleh keluarganya karena mengamuk, melempar barang dan marah-marah. Keluhan ini timbul ketika pasien melihat sosok kuntilanak dan bidadari yang mengolok-oloknya sehingga pasien merasa marah. Keluhan ini sudah dialami pasien sejak beberapa bulan yang lalu, namun memberat dalam 2 hari terakhir. Pasien mengatakan bahwa dirinya diutus ke Rumah Sakit Jiwa untuk menjaga perdamaian dan persatuan Rumah Sakit Jiwa, bangsa Indonesia dan dunia, namun keluarga pasien membawa pasien ke RSJ dalam keadaan tangan diikat dan ditangkap secara tiba-tiba. Pasien mengaku diangkat oleh Allah sebagai syuhada dan pahlawan untuk membantu perang Irak melawan Kuwait dan bergabung bersama organisasi multinasional. Selain itu pasien mengaku bekerja sebagai Kapolres Pidie dan diangkat langsung oleh Allah. Menurut pengakuan pasien, ia juga melihat sosok bidadari, budiawati yang menjadi istrinya kelak di surga. Pasien juga mencium aroma surga yang digambarkan sebagai bau harum yang mnyenangkan. Selain itu ia juga mengaku mendengar suara Allah yang menyuruhnya untuk membakar Al-Quran di mesjid. Pasien juga meyakini bahwa leher pasien patah, dan ia tidur dalam keadaan leher terlepas.Pasien mengaku sulit tidur dan nafsu makan berkurang. Keluarga pasien mengaku bahwa pasien sering berbicara sendiri dan tidak mau disuruh untuk bantu-bantu pekerjaan rumah tangga.Pasien memiliki 2 saudara dan saat ini masih tinggal bersama orang tua. Hubungan dengan keluarga baik, namun pasien tidak memiliki banyak teman. Pasien mengaku jarang keluar rumah dan lebih senang berada dirumah dengan kegiatan berjalan-jalan di dalam rumah.

C. Riwayat Penyakit Sebelumnya1. Riwayat Gangguan PsikiatrikPasien pernah dirawat beberapa kali di RSJ Banda Aceh sejak tahun 2007, dan terakhir dirawat 6 bulan yang lalu.2. Riwayat Penyakit Medis UmumTidak ada riwayat penyakit kronis yang mempengaruhi kondisi sekarang3. Riwayat Penggunaan ZatDisangkalD. Riwayat Penyakit KeluargaPasien mengaku tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit yang sama seperti pasien.

E. Riwayat PengobatanPasien mengaku mendapatkan obat dari Rumah Sakit Jiwa dan minum obat secara teratur.F. Riwayat PendidikanPendidikan terakhir pasien SMAG. Riwayat Kebiasaan SosialPasien suka mengamuk dan tidak melakukan kegiatan apapun di rumah, serta sulit untuk melakukan pekerjaan rumah tangga.H. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Riwayat prenatalTidak mempunyai data2. Riwayat masa bayiTidak mempunyai data3. Riwayat masa kanak-kanakTidak mempunyai data4. Masa RemajaTidak mempunyai data5. MasaDewasaTidak mempunyai dataI. Riwayat Keluarga

Keterangan gambar:

: Perempuan: pasien

: Laki-laki

III. PEMERIKSAAN FISIK1. Status Internusa. Status Present: Penampakan umum: Pasien terlihat kurang rapi, sesuai umur Kesadaran: Compos mentis Tekanan Darah: 120/80 mmHg Frekuensi Nafas: 22 x/i Frekuensi Nadi: 84x/i Temperatur: 36,7Cb. Kepala: Dalam batas normalc. Leher: Dalam batas normald. Paru: Dalam batas normale. Jantung: Dalam batas normalf. Abdomen: Dalam batas normalg. Ekstremitas: Dalam batas normalh. Genetalia: Tidak diperiksa

2. Status Neurologika. GCS: E4M6V5 = 15b. Tanda Rangsang Meningeal: (-)c. Peningkatan Tekanan Intra Kranial: (-)d. Mata: Pupil bulat, isokor (+), 3mm/ 3mm, RCL (+/+), RCTL (+/+).e. Motorik: Dalam batas normalf. Sensibilitas: Dalam batas normalg. Fungsi-fungsi Luhur: Dalam batas normalh. Gangguan Khusus: (-)

IV. STATUS MENTALA. Deskripsi Umum1. Penampilan: Laki-laki, penampilan sesuai usia2. Kebersihan: Kurang Bersih3. Kerapian: Kurang Rapi4. Kesadaran: Compos mentis5. Perilaku dan psikomotor: Normoaktif6. Sikap terhadap pemeriksa: Kooperatif

B. Keadaan Emosi1. Afek: Appropiate, terbatas2. Mood: Hipotimik3. Emosi Arus: Baik Pengendalian: Baik Stabilitas: Stabil Empati: Baik

C. Pembicaraan Arus: Baik Isi: Relevan Kontinuitas: Baik Logorrhea: (-)

D. Pikiran1. Proses pikir Koheren: (+) Neologisme: (+) Sirkumstansialitas: (-) Asosiasi longgar: (+) Flight of ideas: (-) Blocking: (-)2. Isi pikir Cukup ide: (+) Kemiskinan ide: (-) Preokupasi: (-) Waham1. Waham bizarre: (-)2. Waham somatik: (+)3. Waham paranoid Waham persekutorik: (-) Waham kebesaran: (+) Waham referensi: (-) Waham kejar: (-)4. Thought- Thought withdrawal: (-)- Thought insertion: (-)- Thought broadcasting: (-)- Thought echo: (-)5. Delution- Delution of control: (-)- Delution of influence: (-)- Delution of passivity: (-)- Delution of perception: (-)

E. GangguanPersepsi1. Halusinasi Halusinasi auditorik: (+) Halusinasi visual: (+) Halusinasi taktil: (-) Halusinasi olfaktorik: (+)2. Ilusi: (-)

F. Fungsi Intelektual1. Intelektual: Baik2. Daya konsentrasi:Baik3. Orientasi Diri: Baik Tempat: Baik Waktu: Baik4. Daya ingat Seketika: Baik Jangka pendek: Baik Jangka panjang: Baik5. Pikiran abstrak: Kurang Baik6. Bakat kreatif: Kurang Baik

G. RTA1. Norma sosial: Baik2. Uji daya nilai: Baik3. Penilaian realitas: RTA terganggu

H. Tilikan (Insight)T1: Pasien tidak sadar bahwa dirinya sedang sakit.

I. Judgement: Terganggu

V. RESUMEPasien datang ke IGD Rumah Sakit Jiwa Banda Aceh diantar oleh keluarganya karena mengamuk, melempar barang dan marah-marah karena melihat sosok kuntilanak dan bidadari yang mengolok-oloknya. Keluhan ini sudah dialami pasien sejak beberapa bulan yang lalu, namun memberat dalam 2 hari terakhir. Pasien mengatakan bahwa dirinya diutus ke Rumah Sakit Jiwa untuk menjaga perdamaian dan persatuan Rumah Sakit Jiwa, bangsa Indonesia dan dunia. Pasien mengaku diangkat oleh Allah sebagai syuhada dan pahlawan untuk membantu perang Irak melawan Kuwait dan bergabung bersama organisasi multinasional. Selain itu pasien mengaku bekerja sebagai Kapolres Pidie dan diangkat langsung oleh Allah. Menurut pengakuan pasien, ia juga melihat sosok bidadari, budiawati yang menjadi istrinya kelak di surga dan mencium aroma surga. Selain itu ia juga mengaku mendengar suara Allah yang menyuruhnya untuk membakar Al-Quran di mesjid. Pasien juga meyakini bahwa leher pasien patah, dan ia tidur dalam keadaan leher terlepas.Status mental pasien : Afek : terbatas, Mood: hipotimik, Proses pikir: koheren, asosiasi longgar (+), Neologisme (+), Halusinasi : auditorik (+), visual (+), olfaktorius (+), Riwayat Waham kebesaran: (+), waham somatis (+) Insight T1, Judgement (terganggu).

VI. DIAGNOSIS BANDING1. F20.0 Skizofrenia Paranoid2. F22.0 Gangguan Waham Menetap3. F25 Gangguan Skizoafektif

VII. DIAGNOSIS SEMENTARAF20.0 Skizofrenia Paranoid

EVALUASI MULTIAKSIALAxis I: F20.0 Skizofrenia ParanoidAxis II: Z03.2 Tidak ada diagnosisAxis III: Tidak ada diagnosisAxis IV:Tidak ada.Axis V:GAF Scale80-71gejala sementara & dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial dll.

VIII. TATALAKSANAa. Terapi psikofarmaka Chlorpromazine 100 mg 3 x 1 Trihexyphenidil 2 mg 2x1b. Psikoedukasi terhadap pasien: Memberikan penjelasan kepada pasien tentang apa yang dialaminya saat ini termasuk penyakit yang dideritanya, kemungkinan penyebab penyakitnya, meyakinkan pasien untuk teratur minum obat dan menjelaskan dampak buruknya jika pasien tidak teratur minum obat. Selanjutnya menyampaikan keadaan pasien apabila telah mengalami perbaikan maka boleh untuk dijemput pulang dan bersosialisasi lagi seperti dulu.c. Psikoedukasi terhadap keluarga: Memberikan penjelasan kepada keluarga tentang penyakit pasien saat ini dan meminta keluarga untuk ikut berperan aktif dalam upaya untuk kesembuhan pasien, termasuk di dalamnya yaitu berusaha agarpasien tidak putus pengobatan antipsikotik.IX. PROGNOSISQuo ad Vitam: Dubia ad bonamQuo ad Functionam: Dubia ad malamQuo ad Sanactionam: Dubia ad malam

Hal hal yang menunjukkan prognosis baik:-Support keluarga yang baik.-Perilaku mudah beradaptasi di lingkungan-Tidak ada riwayat pekerjaan pramorbid yang buruk-Tidak ada riwayat keluarga skizofrenia-Gejala positif yang menonjol

Hal hal yang menunjukkan prognosis buruk:-Tidak ada faktor pencetus-Belum menikah-Gejala negatif yang menonjol-Onset muda

1