sjukhusguide vid duodopabehandling · antikolinergika kan verka synergistiskt med levodopa för att...

LEVODOPA/KARBIDOPA INTESTINAL GEL

SJUKHUSGUIDE VID DUODOPABEHANDLING

1.

3.

5.

7.

9.

11.

13.

15.

2.

4.

6.

8.

10.

12.

14.

Flödesschema vid Duodopabehandling

Testbehandling med nasointestinal sond

Titrering och utvärdering

Permanent Duodopabehandling

Stomaskötsel

Inför patientens hemgång

Medicinering vid behandlingsavbrott

Bärmaterial och övrigt beställningsmaterial

Förbereda och programmera pumpen

Instruktioner

Duodopa Support

Eftervård

SED

UO

1403

02(

), C

opyr

ight

© 2

01 A

bbVi

e AB

Att beräkna initial Duodopados

Uppföljning

Duodopa Produktresumé

TIL

L I

NN

EH

ÅL

LSF

ÖR

TE

CK

NIN

G

1. Duodopa Produktresumé

Sjukhusguide vid Duodopabehandling 1 : 1

TIL

L I

NN

EH

ÅL

LSF

ÖR

TE

CK

NIN

G

DUODOPA PRODUKTRESUMÉ

Produktresumé uppdaterad 201 - - . För försäkran om senaste SPC version, se www.fass.se

1. LÄKEMEDLETS NAMN Duodopa, 20 mg/ml + 5 mg/ml, intestinal gel

2. KVALITATIV OCH KVANTITATIV SAMMANSÄTTNING1 ml innehåller 20 mg levodopa och 5 mg karbidopamonohydrat.

100 ml innehåller 2000 mg levodopa och 500 mg karbidopamonohydrat.

För fullständig förteckning över hjälpämnen, se avsnitt 6.1.

3. LÄKEMEDELSFORMIntestinal gel.

Gulvit till svagt gul gel.

4. KLINISKA UPPGIFTER4.1 Terapeutiska indikationerBehandling av Parkinsons sjukdom i komplikationsfas, med svårkontrollerade motoriska fluktua-tioner och hyper-/dyskinesi, när tillgängliga kombinationer av Parkinsonmedicinering inte gett tillfredställande resultat.

4.2 Dosering och administreringssättDuodopa är en gel för kontinuerlig intestinal tillförsel. För långvarig behandling, skall gelen administreras med hjälp av en portabel pump direkt till duodenum eller övre jejunum med en permanent sond via per-kutan endoskopisk gastrostomi med en yttre transabdominal sond och en inre intestinal sond. Alterna-tivt, kan en radiologisk gastrojejunostomi utföras om perkutan endoskopisk gastrostomi inte är lämplig av någon anledning. Operation och dosanpassning skall utföras i samarbete med neurologklinik.

En tillfällig nasoduodenal/nasojejunal sond kan användas för att säkerställa att patienten svarar positivt på behandlingsmetoden innan behandling med permanent perkutan endoskopisk gastrostomi med jeju-nal sond (PEG-J) startas. Vid tillfällen där läkaren bedömer att denna utvärdering inte är nödvändig, kan den nasojejunala testperioden frångås och behandling kan direkt initieras med PEG-J.

Dosen skall anpassas till ett optimalt kliniskt svar för den enskilde patienten, vilket betyder maximering av den funktionella ON-tiden under dagen genom minimering av antalet och durationen av OFF-episoder (bradykinesi) samt minimering av ON-tid med handikappande dyskinesi. Se rekommendationer under Dosering.

Duodopa ges initialt som monoterapi. Vid behov kan andra läkemedel mot Parkinsons sjukdom tas sam-tidigt. För administrering av Duodopa skall endast CADD-Legacy 1400 pump (CE 0473) användas. En manual med instruktioner för användning av den portabla pumpen levereras tillsammans med pumpen.

Behandling med Duodopa med användning av en permanent sond kan när som helst avbrytas genom att sonden dras ut och såret får läka. Behandling skall sedan fortsätta med orala läkemedel inkluderande levodopa/karbidopa.

Dosering: Total dos/dag av Duodopa består av tre individuellt inställda doser: bolusdos på morgonen, kontinuerlig underhållsdos och extra bolusdos, som administreras över omkring 16 timmar.

Doskassetten är enbart avsedd för engångsbruk och ska inte användas i mer än 16 timmar, även om det finns läkemedel kvar.


TIL

L I

NN

EH

ÅL

LSF

ÖR

TE

CK

NIN

G

Vid slutet av lagringstiden kan gelen färgas svagt gul. Detta påverkar inte koncentrationen av läkemedlet, eller behandlingen.

Morgondos: Morgondosen ges för att snabbt komma upp i terapeutisk nivå (inom 10-30 minuter). Dosen skall baseras på patientens tidigare morgondos av levodopa + volym för att fylla sonden. Total morgon-dos är vanligen 5-10 ml, motsvarande 100-200 mg levodopa. Den totala morgondosen bör inte överstiga 15 ml (300 mg levodopa).

Kontinuerlig underhållsdos: Underhållsdosen är justerbar i steg om 2 mg/timme (01 ml/timme). Dose-ring beräknas efter patientens tidigare dagsintag av levodopa. Om tilläggsmediciner sätts ut måste do-sen Duodopa justeras. Den kontinuerliga underhållsdosen individanpassas. Den bör ligga inom intervallet 1-10 ml/timme (20-200 mg levodopa/timme) och är vanligen 2-6 ml/timme (40-120 mg levodopa/timme). Den maximala rekommenderade dagliga dosen är 200 ml (se avsnitt 4.4). I sällsynta fall kan högre dos behövas.

ExempelDagsintag av levodopa som Duodopa: 1640 mg/dag Morgon bolusdos: 140 mg = 7 ml (exklusive volymen för att fylla den intestinala sonden) Kontinuerlig underhållsdos: 1500 mg/dag 1500 mg/dag: 20 mg/ml = 75 ml Duodopa per dag Dygndosen beräknas på 16 timmar: 75 ml/16 tim = 4,7 ml/tim

Extra bolusdos: För behovsmedicinering om patienten blir stel under dagen. Extrados ställs in individuellt, varierar vanligen mellan 0,5-2,0 ml per tillfälle. I sällsynta fall kan högre dos behövas. Om behovet av dagliga extradoser överstiger 5 ggr/dag bör underhållsdosen ökas.

Efter dosinställningen bör finjustering av morgondosen, underhållsdosen och mängden extrados ske under några veckor.

Om medicinskt motiverat kan administrering ske under natten.

Behandlingskontroll. Plötsligt försämrad effekt av medicineringen med återkommande motoriska fluk-tuationer skall leda till misstanke om att duodenal-/jejunalsonden dislokaliserats till ventrikeln. Sondläget bör då kontrolleras med röntgen och sondspetsen föras tillbaka till duodenum/jejunum.

Särskilda patientpopulationer

Pediatrisk populationDet finns ingen relevant användning av Duodopa hos den pediatriska populationen för indikationen Par-kinsons sjukdom i komplikationsfas med svårkontrollerade motoriska fluktuationer och hyper-/dyskinesi.

ÄldreDet finns stor erfarenhet av användning av levodopa/karbidopa till äldre. Dosering för alla patientpopula-tioner, inklusive äldre, justeras genom individuell titrering.

Nedsatt njur-/leverfunktionDet finns inga farmakokinetiska studier för karbidopa och levodopa hos patienter med nedsatt njur- eller leverfunktion. Dosering av Duodopa titreras individuellt till optimal effekt (vilket korrelerar till individuellt optimerad plasmaexponering av levodopa och karbidopa); därmed tas eventuella effekter av nedsatt njur- eller leverfunktion indirekt med i beräkningen. Dostitrering ska göras med försiktighet hos patienter med allvarlig nedsättning av njur- och leverfunktion (se avsnitt 4.4).

Att avbryta behandlingenPatienter skall observeras noga när snabb dosreduktion krävs eller om det blir nödvändigt att avbryta behandlingen med Duodopa, speciellt om patienten får antipsykotika, se avsnitt 4.4.


TIL

L I

NN

EH

ÅL

LSF

ÖR

TE

CK

NIN

G

I fall med misstänkt eller diagnostiserad demens med sänkt förvirringströskel skall pumpen endast han-teras av vårdpersonal eller anhörig.

När en kassett ska börja användas ska den anslutas till den portabla pumpen och sondsystemet (näs- eller magsond) för administrering enligt givna instruktioner.

4.3 KontraindikationerDuodopa är kontraindicerat till patienter med:

- överkänslighet mot levodo a, karbidopa eller något hjälpämne som anges i avsnitt 6.1 - trångvinkelglaukom- svår hjärtinsufficiens - allvarlig hjärtarytmi- akut stroke- oselektiva MAO-hämmare och selektiva MAO-A-hämmare är kontraindicerade vid användning av

Duodopa. Behandling med dessa hämmare måste avslutas minst två veckor före insättande av Duodopa. Duodopa kan administreras samtidigt med rekommenderad dos av en selektiv MAO-B-hämmare (t.ex. selegilinhydroklorid) (se avsnitt 4.5).

- vid tillstånd där adrenergika är kontraindicerade t.ex. feokromocytom, hypertyreoidism, Cushings syndrom.

Eftersom levodopa kan aktivera malignt melanom bör Duodopa inte användas hos patienter som har misstänkta odiagnostiserade hudförändringar eller en historik med malignt melanom.

4.4 Varningar och försiktighetMånga varningar och försiktighetsmått gäller allmänt för levodopa och därför också för Duodopa.

- Duodopa rekommenderas inte för behandling av läkemedelsinducerade extrapyramidala reaktioner.

- Duodopa bör administreras med försiktighet till patienter med allvarlig kardiovaskulär sjukdom eller lungsjukdom, bronkialastma, njur-, lever- eller endokrina sjukdomar, tidigare magsår eller kramper.

- Hos patienter med tidigare hjärtinfarkt som har kvarstående nodal förmaksarytmi eller ventrikela-rytmi, bör hjärtfunktionen kontrolleras framför allt under den initiala dosjusteringen.

- Alla patienter som behandlas med Duodopa bör övervakas noga med hänsyn till utveckling av psy-kiska förändringar, depressioner med självmordstendenser eller annan allvarlig mental förändring. Patienter med tidigare eller aktuell psykos bör behandlas med försiktighet.

- Samtidig administrering av antipsykotiska läkemedel med dopaminreceptor blockerande egenskaper, speciellt D2-receptorantagonister, bör ske med försiktighet, och patienter bör observeras noga avse-ende avtagande antiparkinsoneffekt eller förvärrade parkinsonsymtom, se avsnitt 4.5.

- Patienter med kroniskt vidvinkelglaukom kan behandlas med Duodopa, under förutsättning att försik-tighet iakttas och att det intraokulära trycket är välkontrollerat och att patienten övervakas noga med hänsyn till förändringar i det intraokulära trycket.

- Duodopa kan inducera ortostatisk hypot . Duodopa bör därför ges med försiktighet till patienter som använder andra läkemedel som kan ge ortostatisk hypot , se avsnitt 4.5.

- Levodopa har associerats med somnolens och plötsligt uppträdande sömnattacker hos patienter med Parkinsons sjukdom och försiktighet skall därför iakttas vid bilkörning eller användning av maskiner (se avsnitt 4.7).

- Ett symtomkomplex som liknar malignt neuroleptikasyndrom (MNS) inkluderande rigiditet, ökad kroppstemperatur, mentala förändringar (t ex agitation, förvirring, koma) och förhöjt serumkreatinin-fosfokinas har rapporterats när anti-parkinson läkemedel satts ut abrupt. Rabdomyolys, sekundärt till malignt neuroleptikasyndrom eller svåra dyskinesier har observerats i sällsynta fall hos patienter med


TIL

L I

NN

EH

ÅL

LSF

ÖR

TE

CK

NIN

G

Parkinsons sjukdom. Därför bör abrupt dosminskning eller utsättning av levodopa/karbidopa över-vakas noga, särskilt hos patienter som också använder antipsykotiska läkemedel. Varken MNS eller rabdomyolys har rapporterats i samband med Duodopa.

- Patienter ska regelbundet kontrolleras för utveckling av störd impulskontroll. Patienter och dess vårdare ska uppmärksammas på att beteendemässiga symtom som tyder på störd impulskontroll såsom patologiskt spelberoende, ökad libido, hypersexualitet, tvångsmässigt spenderande av pengar och tvångsmässigt köpbeteende, hetsätning och tvångsmässigt ätande kan förekomma hos patien-ter som behandlas med dopaminagonister och/eller andra dopaminerga behandlingar innehållande levodopa såsom Duodopa. Om patienten utvecklar dessa symtom rekommenderas att behandlingen omprövas.

- Epidemiologiska studier har visat att patienter med Parkinsons sjukdom har en högre risk att utveckla melanom än den övriga populationen. Det är oklart huruvida den observerade ökade risken var kopplad till Parkinsons sjukdom eller andra faktorer, så som läkemedel som används för att behandla Parkinsons sjukdom. Därför ombeds patienter och närstående att regelbundet leta efter melanom när Duodopa används, oavsett indikation. Idealt bör regelbundna hudundersökningar utföras av kvali-ficerad personal (t.ex. dermatologer).

- Vid behov av generell anestesi kan behandling med Duodopa fortsätta så länge patienten får inta vätska och läkemedel peroralt. Om behandlingen tillfälligt måste avbrytas, kan Duodopabehandling-en återupptas med samma dagliga dos som tidigare så snart perorala läkemedel eller vätska kan tas.

- Dosen av Duodopa kan behöva justeras nedåt för att undvika levodopainducerade dyskinesier.

- Periodisk utvärdering av leverfunktion, blodbild, kardiovaskulära funktioner och njurfunktion rekom-menderas vid längre tids behandling med Duodopa.

- Duodopa innehåller hydrazin, en nedbrytningsprodukt av karbidopa som kan vara genotoxisk och möjligen cancerogen. Den genomsnittliga rekommenderade dosen av Duodopa är 100 ml, innehål-lande 2 g levodopa och 0,5 g karbidopa. Den maximala rekommenderade dagliga dosen är 200 ml. Detta inkluderar hydrazin i upp till en genomsnittlig exponering av 4 mg / dag, med maximalt 8 mg / dag. Den kliniska betydelsen av denna hydrazinexponering är inte känd.

- Genomgången kirurgi i övre delen av buken kan försvåra anläggande av gastrostomi/jejunostomi.

-

-

Minskad förmåga att hantera systemet (pump, sonder) kan leda till komplikationer. I sådana situationer skall en vårdgivare (t.ex. sjuksköterska, sjukvårdsbiträde eller anhörig assistera patienten.)

-

En plötslig eller gradvis försämring av bradykinesi kan indikera ett stopp i sondsystemet av något skäl, vilket måste utredas.


TIL

L I

NN

EH

ÅL

LSF

ÖR

TE

CK

NIN

G

4.5 Interaktioner med andra läkemedel och övriga interaktionerInga interaktionsstudier med Duodopa har utförts. Nedanstående interaktioner är kända från generisk kombination av levodopa/karbidopa.

Försiktighet bör iakttas vid samtidig administrering av Duodopa och följande läkemedel:

AntihypertensivaSymtomatisk postural hypot har inträffat när patienter som redan behandlas med anti-hypertensi-va läkemedel fått kombinationer av levodopa och en dekarboxylashämmare som tillägg. Dosjustering av det antihypertensiva läkemedlet kan behöva göras.

AntidepressivaReaktioner såsom hypertoni och dyskinesi har i sällsynta fall rapporterats vid samtidig användning av tricykliskt antidepressiva läkemedel och karbidopa/levodopa.

AntikolinergikaAntikolinergika kan verka synergistiskt med levodopa för att minska tremor. Emellertid, kan kombinerad användning förvärra onormala ofrivilliga rörelser. Antikolinergika kan minska effekten av levodopa genom fördröjning av absorptionen. En justering av Duodopadosen kan behövas.

COMT-hämmare (tolkapon, entakapon)Samtidig användning av COMT (Catechol-O-Methyl Transferas)-hämmare och Duodopa kan öka biotill-gängligheten av levodopa. Dosen av Duodopa kan behöva justeras.

Andra läkemedelDopaminreceptorantagonister (vissa antipsykotika, t.ex. fentiaziner, butyrofenoner och risperidon och antiemetika, t.ex. metoklopramid), bensodiazepiner, isoniazid, fenytoin och papaverin kan minska den terapeutiska effekten av levodopa. Patienter som tar dessa läkemedel tillsammans med Duodopa bör observeras noga beträffande minskat terapeutiskt svar.

Duodopa kan tas samtidigt med rekommenderad dos av en MAO-hämmare som är selektiv för MAO- B (till exempel selegilinhydroklorid). Dosen av Duodopa kan behöva reduceras vid tillägg av MAO-hämmare som är selektiv för MAO-B.

Samtidig terapi med selegilin och levodopa/karbidopa har förknippats med allvarlig ortostatisk hypot n

Amantadin har synergistisk effekt med levodopa och kan öka levodoparelaterade biverkningar. Duodopa-dosen kan behöva justeras.

Sympatomimetika kan öka kardiovaskulära biverkningar relaterade till levodopa.

Levodopa bildar kelat med järn i magtarmkanalen, vilket leder till minskad absorption av levodopa.

Då levodopa konkurrerar med vissa aminosyror kan absorptionen av levodopa försämras hos patienter som intar en diet med högt proteininnehåll.

Effekten på biotillgängligheten av levodopa vid administrering av antacida och Duodopa har inte stude-rats.


TIL

L I

NN

EH

ÅL

LSF

ÖR

TE

CK

NIN

G

4.6 Fertilitet, graviditet och amningGraviditetDet finns inga eller begränsade data från behandling av gravida kvinnor med levodopa/karbidopa. Djurstudier har visat reproduktionstoxikologiska effekter (se avsnitt 5.3). Duodopa rekommenderas inte under graviditet eller hos kvinnor i fertil ålder som inte använder preventivmedel om inte fördelarna för modern överväger eventuella risker för fostret.

AmningLevodopa och möjligtvis levodopametaboliter utsöndras i bröstmjölk. Det har visats att laktationen häm-mas under levodopabehandling.

Det är inte känt om karbidopa eller dess metaboliter utsöndras i bröstmjölk hos människa. Djurstudier har visat att karbidopa utsöndras i bröstmjölk.

Det finns otillräcklig information om effekten av levodopa/karbidopa eller deras metaboliter hos späd-barn. Duodopa bör inte användas under amning.

FertilitetIngen påverkan av fertilitet har observerats i prekliniska studier med karbidopa eller levodopa ensamt. Det har inte utförts några fertilitetsstudier på djur med kombinationen levodopa/ karbidopa.

4.7 Effekter på förmågan att framföra fordon och använda maskiner

Duodopa kan ha en påtaglig effekt på förmågan att framföra fordon och använda maskiner. Levodopa och karbidopa kan orsaka yrsel och ortostatisk hypot . Försiktighet bör därför iakttas vid bilkörning eller användning av maskiner.

Patienter som behandlas med Duodopa som uppvisar somnolens och/eller plötsliga sömnattacker måste informeras att avstå från bilkörning och andra aktiviteter där sänkt uppmärksamhet kan utsätta dem själva eller andra för risk för allvarlig skada eller död (t ex hantering av maskiner) till dess att attackerna eller somnolensen har upphört, se även avsnitt 4.4.

4.8 BiverkningarLäkemedelsrelaterade biverkningar som förekommer frekvent med Duodopa inkluderar illamående och dyskinesi.

Sond- och procedurrelaterade biverkningar som förekommer frekvent med Duodopasystemet inkluderar magsmärtor, komplikationer vid införande av sonden, överdriven granulationsvävnad, erytem vid incisions-stället, postoperativ sårinfektion, stomaläckage, processrelaterad smärta och reaktion vid incisionsstället.

De flesta av dessa biverkningar rapporterades tidigt i studierna, och uppträdde under de första 28 da-garna som en följd av perkutan endoskopisk gastrostomi.

Biverkningar som rapporterats med DuodopaSäkerheten för Duodopa jämfördes med konventionella orala tabletter med levodopa/karbidopa (100 mg/25 mg) i totalt 71 Parkinsonpatienter i komplikationsfas vilka deltog i en randomiserad, dubbel-blind, dubbel-dummie aktivt kontrollerad studie under 12 veckor. Ytterligare säkerhetsinformation insamlades i en öppen klinisk prövning under 12 månader hos 354 patienter i komplikationsfas samt förlängda öppna kliniska prövningar.

En analys av alla studiepatienter som fått Duodopa, oavsett studiedesign (dubbel-blind eller öppen), genomfördes för att få en sammanställning av alla läkemedelsrelaterade biverkningar. En annan analys genomfördes för alla patienter som fått en PEG/J (oavsett behandling med Duodopa eller placebo-gel) för att sammanställa procedur- och sondrelaterade biverkningar i alla studier oavsett studiedesign (dubbel-blind eller öppen).


TIL

L I

NN

EH

ÅL

LSF

ÖR

TE

CK

NIN

G

Tabell 1. Biverkningsdata insamlade från kliniska prövningar och biverkningsrapporter

MedDRA-klassificering av organsystem

Mycket vanlig a (>1/10)

Vanlig a (≥1/100, <1/10)

Mindre vanlig b (≥1/1000, <1/100)

Sällsynt b (>1/10000, ≥1/1000)

Okänd frekvens Postmarketing

Biverkningar relaterade till läkemedlet

Blodet och lymfsystemet

Anemi, Leukopeni, Trom-bocytopeni

Immunologiska sjuk-domar

Anafylaktisk reaktion

Metabolism och nutrition

Viktminskning Viktökning Ökad amino-syranivå (Ökad metylmalon-syra), Ökad homo-cysteinnivå, Minskad aptit, Vitamin B6-brist, Vitamin B12-brist

Psykiska störningar Oro, Depression, Sömnlöshet,

Abnormala dröm-mar, Agitation, Förvirring, Hallucination, Impulsivt bete-endec, Psykiska sjukdo-mar, Sömnattacker, Sömnproblem

Fullbordat själv-mord, Demens, Desorientering, Eufori, Rädsla,

Ökad libido (se avsnitt 4.4),

Mardrömmar, Självmords-försök

Abnormala tankar,

Centrala och perifera nervsystemet

Dyskinesier Parkinsons sjuk-dom,

Yrsel, Dystoni, Huvudvärk,

”ON-soder

Parestesier, Polyneuropati, Somnolens Synkope, Darrningart

Ataxi, Kramper, Gångrubbningar

Ögon Blefarospasm, Dubbelseende Optisk ischemisk neuropati, Dimsyn

Hjärtat Oregelbunden hjärtrytm,

Palp tationer

Blodkärl Ortostatisk hypo-t

Hypertoni, Hypotoni

Flebit

Andningsvägar, bröst-korg och mediastinum

Dyspné, Orofaryngeal smärta, Aspirations-pneumoni

Bröstsmärta, Dysfoni,

Onormalt and-ningsmönster

Magtarmkanalen Illamående, Förstoppning

Utspänd buk, Diarré, Muntorrhet, Dysgeusi, Dyspepsi, Dysfagi, Flatulens Kräkningar

Salivering, Hypersekretion

Bruxism, Missfärgning av saliv, Glossodyni Hicka


TIL

L I

NN

EH

ÅL

LSF

ÖR

TE

CK

NIN

G

Hud och subkutan vävnad

Kontaktdermatit Hyperhidros, Perifera ödem, Pruritus, Hudutslag

Alopeci, Erytem, Urtikaria

Missfärgning av svett, Malignt melanom (se avsnitt 4.4)

Muskuloskeletala sys-temet och bindväv

Muskelspasmer, Nacksmärta

Njurar och urinvägar Inkontinens, Urin-retention

Kromaturi Priapism

Allmänna symtom och symtom vid administre-ringsstället

Svaghet, Smärta, Asteni

Sjukdomskänsla

Skador, förgiftning och procedurrelaterade komplikationer

Fall

Procedur- och sondrelaterade biverkningar

Infektioner och infes-tationer

Postoperativa sårinfektioner

Celluliter vid incisionsstället, Postprocuderal infektion

Postoperativ abscess

Magtarmkanalen Magsmärta Magbesvär, Övre magsmärta, Peritonit, Pneumoperito-neum

Besoar (se Ischemisk kolit,

Gastrointestinal ischemi,

Gastrointestinal obstruktion,

Pankreatit, Tunntarms-blöd-ning, Tunntarmssår Tjocktarms-perfo-rering

Gastrisk perfo-rering, Gastro-intestinal perforering, Tunntarms-ischemi, Tunntarms-perfo-rering

Hud och subkutan vävnad

Överdriven granu-lations-vävnad

Allmänna symtom och symtom vid administre-ringsstället

Komplikationer vid införing av sond d

Dislokation av sond, Tilltäppning av sond

Skador, förgiftning och procedurrelaterade komplikationer

Erytem vid inci-sionsstället, Stomaläckage, Procedural smärta, Reaktion vid incisionsstället

Gastrointestinal stoma komplika-tion, Smärta vid inci-sionsstället, Postoperativ ileus, Postprocedurala komplikationer, Postproceduralt obehag, Postprocedurala blödningar

a Biverkningar observerade i kliniska prövningar. Tilldelade frekvenser återspeglar biverkningsfrekven-serna och är oberoende av orsakssamband som tilldelats av prövaren.b Biverkningar observerade med Duodopa där uppskattning av frekvenser inte finns tillgängligt. Tilldelade frekvenser är baserade på historiska data för oralt levodopa/karbidopa.


TIL

L I

NN

EH

ÅL

LSF

ÖR

TE

CK

NIN

G

c Impulskontrollstörningar: patologiskt spelande, ökad libido och hypersexualitet, tvångsmässigt spende-rande eller köpande, hetsätning och tvångsmässigt ätande kan förekomma hos patienter som behandlas med dopaminagonister och/eller andra dopaminerga behandlingar som innehåller levodopa inklusive Duodopa (se avsnitt 4.4).d Komplikationer vid sondinförande var vanligtvis rapporterad som en biverkan för både den nasojejunala sonden och PEG-J. Denna biverkan var rapporterad tillsammans med en eller flera av följande biverk-ningar för nasojejunal sond: orofaryngeal smärta, bukspänning, magsmärta, magbesvär, smärta, halsir-ritation, gastrointestinala skador, esofagal blödning, oro, dysfagi och kräkningar. För PEG-J var denna biverkan rapporterad tillsammans med en eller flera av följande biverkningar: magsmärta, magbesvär, bukspänning, flatulens eller pneumoperitoneum.

Andra icke allvarliga biverkningar som rapporterades samtidigt med komplikationer vid sondinförande var obehagskänsla i magen, duodenalulcus, duodenalulcus hemorragi, erosiv duodenit, erosiv gastrit, gastro-intestinal hemorragi, peritonit, pneumoperitoneum, tunntarmssår.

Dislokation av sonden till ventrikeln eller en tilltäppning leder till återuppträdandet av motoriska fluktua-tioner.

Följande ytterligare biverkningar (listade enligt MedDRA-termer) har observerats med oralt levodopa/karbidopa och kan också uppträda vid användning av Duodopa:

Tabell 2. Biverkningar som observerats med oralt evodopa/ arbidopa

MedDRA-klassificering av organsystem Sällsynt (>1/10000, ≥1/1000)

Mycket sällsynta (<1/10000, >1/100000)

Blodet och lymfsystemet Hemolytisk anemi Agranulocytos

Centrala och perifera nervsystemett Trismus Malignt neuroleptikasyndrom (se avsnitt 4.4)

Ögon Horner’s syndrom Mydriasis Okulogyriska kriser

Hud och subkutan vävnad Angioödem Henoch-Schönlein purpura

LaboratorietesterFöljande onormala laboratorievärden har rapporterats med levodopa/karbidopabehandling och bör där-för beaktas då patienter behandlas med Duodopa:

Förhöjda värden på urea, alkaliska fosfataser, S-ASAT, S-ALAT, LDH, bilirubin, blodsocker, kreatinin, urin-syra och positivt Coombs test samt sänkta värden av hemoglobin och hematokrit. Leukocyter, bakterier och blod i urinen har rapporterats. Levodopa/karbidopa och sålunda Duodopa kan förorsaka falskt po-sitiva resultat när teststickor används för kontroll av ketoner i urinen; och denna reaktion ändras inte när man kokar urinprovet. Användning av glukosoxidametoder kan ge falskt negativa resultat för glykosuri.

Rapportering av misstänkta biverkningarDet är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till (se detaljer nedan).

Läkemedelsverket Box 26 751 03 Uppsala

www.lakemedelsverket.se


TIL

L I

NN

EH

ÅL

LSF

ÖR

TE

CK

NIN

G

4.9 ÖverdoseringDe tydligaste kliniska symtomen av överdos med levodopa/karbidopa är dystoni och dyskinesi. Blefaros-pasm kan vara ett tidigt tecken på överdosering.

Behandling av akut överdosering med Duodopa är densamma som för akut överdos med levodopa: pyri-doxin motverkar emellertid inte effekterna av Duodopa.

EKG-övervakning bör ske och patienten bör följas noggrant för eventuell utveckling av arytmi. Behand-ling med antiarytmiläkemedel bör ges vid behov. Möjligheten att patienten har tagit ytterligare andra läkemedel förutom Duodopa bör beaktas. Värdet av dialysbehandling vid överdosering är inte känt.

5. FARMAKOLOGISKA EGENSKAPER5.1 Farmakodynamiska egenskaperFarmakoterapeutisk grupp: Medel mot parkinsonism, dopa, inklusive kombinationer med dekarboxylas-hämmare.

ATC-kod N04BA02.

Verkningsmekanism:Duodopa är en kombination av levodopa och karbidopa (förhållande 4:1) i en gel för kontinuerlig intesti-nal tillförsel vid Parkinsons sjukdom i komplikationsfas med svårkontrollerade motoriska fluktuationer och hyper-/dyskinesier. Levodopa är en metabolisk prekursor av dopamin som lindrar symtomen vid Parkinsons sjukdom efter dekarboxylering till dopamin i hjärnan. Karbidopa, som ej passerar blod-hjärn-barriären, hämmar den extracerebrala dekarboxyleringen av levodopa, vilket betyder att större mängd levodopa finns tillgänglig för transport till hjärnan och för omvandling till dopamin. Utan samtidig admi-nistrering av karbidopa skulle betydligt större mängder levodopa behövas för önskad effekt. Intestinal infusion av individuellt utprovade doser av Duodopa bibehåller plasmakoncentrationen av levodopa på en jämn nivå inom ett individuellt terapeutiskt fönster.

Farmakodynamisk effekt:Intestinal terapi med Duodopa reducerar motoriska fluktuationer och minskar OFF-tiden hos patienter med Parkinsons sjukdom i komplikationsfas som tablettbehandlats med levodopa/dekarboxylashäm-mare i många år. Motoriska fluktuationer och hyper-/dyskinesier reduceras genom att plasmakoncentra-tionen av levodopa hålls på en jämn nivå inom ett individuellt terapeutiskt fönster. Terapeutisk effekt på motoriska fluktuationer och hyper-/dyskinesier uppnås oftast under behandlingens första dag.

Klinisk effekt och säkerhet:Duodopas effekt bekräftades i 2 identiskt designade fas 3, 12-veckors, randomiserade, dubbelblinda, dubbel-dummy, aktivt kontrollerade, parallella grupper, multicenter-studier för att utvärdera effekten, säkerheten och tolerabiliteten av Duodopa jämfört med levodopa/karbidopa 100/25 mg tabletter (aktiv kontrollgrupp). Studierna utfördes på patienter med Parkinsons sjukdom i komplikationsfas som var levodopa-känsliga och hade ihållande motoriska fluktuationer trots optimerad behandling med oral levo-dopa/karbidopa och andra tillgängliga läkemedel. Totalt 71 patienter inkluderades. Resultaten från de 2 studierna kombinerades och en enskild analys genomfördes.

Det primära effektmåttet, ändring i normaliserad OFF-tid (baseline till endpoint) baserat på Parkinson’s Disease Diary© data genom att använda senast observerade värdet (LOCF) visade en statistiskt sig-nifikant förkortad OFF-tid (minstakvadratmedelvärde (LS)) i Duodopa gruppen jämfört med den aktiva kontrollgruppen (tabell ).


TIL

L I

NN

EH

ÅL

LSF

ÖR

TE

CK

NIN

G

Resultaten för primärt effektmått stöddes av en analys enligt blandad modell för upprepade mätningar (MMRM) som undersökte förändringen från baslinjen till varje studiebesök efter baslinjen. Denna analys av ”OFF”-tid visade en statistiskt signifikant ökad förbättring för Duodopa gruppen jämfört med den aktiva kontrollgruppen vid vecka 4, och förbättringen visades vara statistisk signifikant vid vecka 8, 10 och 12.

Denna förändring i OFF-tid var associerad med en statistiskt signifikant skillnad för minstakvadratmedel-värdet från baseline i den genomsnittliga dagliga normaliserade ON-tiden utan besvärande dyskinesier mellan gruppen med Duodopabehandling och den aktiva kontrollgruppen baserat på Parkinson’s Di-sease Diary© data. Värden från baseline togs 3 dagar innan randomiseringen och 28 dagar efter optime-ring av oral behandling.

Tabell 4. Förändring från baseline till endpoint i OFF-tid och ON-tid utan besvärande dyskinesier

Behandlingsgrupp NBaseline Medel

(SD) (timmar)

Endpoint (SD)

(timmar)

LS Medel (SE)

förändring (timmar)

LS Medel (SE)

skillnad (timmar)

P värde

Primärt effektmått

OFF-tid

Aktiv kontroll a 31 6.90 (2.06) 4.95 (2.04) -2.14 (0.66)

Duodopa 35 6.32 (1.72) 3.05 (2.52) -4.04 (0.65) -1.91 (0.57) 0.0015

Sekundärt effektmått

ON-tid utan besvärande dyskinesier

Aktiv kontroll 31 8.04 (2.09) 9.92 (2.62) 2.24 (0.76)

Duodopa 35 8.70 (2.01) 11.95 (2.67) 4.11 (0.75) 1.86 (0.65) 0.0059

SD = standaravvikelse; SE = standardfel a Aktiv kontroll, oral levodopa/karbidopa 100/25 mg tabletter

Analyser av andra sekundära effektmått, i hierarkisk testföljd, visade statistiskt signifikanta förbätt-ringar för Duodopa jämfört med oral levodopa/karbidopa för Parkinson’s Disease Questionnaire (PDQ-39) Summary Index, Clinical Global Impression (CGI-I), och Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS) del II (Activities of Daily Living). PDQ-39 Summary Index visade minskning från baslinjen med 10,9 punkter vid vecka 12. Förändringar i andra sekundära effektmått såsom UPDRS del III, EQ-5D Summary Index och ZBI total score nådde inte statistisk signifikans baserat på den hierarkiska testfölj-den.

En öppen fas 3, enarmad, multicenterstudie genomfördes för att utvärdera den långsiktiga säkerheten och tolerabiliteteten för Duodopa över 12 månader hos 354 patienter. Målpopulationen var levodopa-känsliga patienter med Parkinsons sjukdom i komplikationsfas och med motoriska fluktuationer trots optimerad behandling med tillgängliga läkemedel mot Parkinsons sjukdom. Den genomsnittliga dagliga normaliserade OFF-tiden ändrades med -4,44 timmar från baseline till endpoint. (6,77 timmar vid base-line och 2,32 timmar vid endpoint) med motsvarande 4,8 timmars ökning i ON-tid utan dyskinesi.

Pediatrisk populationDuodopas säkerhet hos patienter under 18 har ej fastställts, och behandling av patienter under 18 år rekommenderas ej.


TIL

L I

NN

EH

ÅL

LSF

ÖR

TE

CK

NIN

G

5.2 Farmakokinetiska uppgifterAbsorptionDuodopa ges kontinuerligt via en inlagd sond direkt i duodenum eller jejunum. Levodopa absorberas snabbt och effektivt från tunntarmen via ett transportsystem med hög kapacitet för aminosyror. Absolut biotillgänglighet av levodopa från orala levodopa/karbidopa direktutsöndrade tabletter har rapporterats vara 84-99%. En farmakokinetisk analys av populationer från olika studier visade att Duodopa har lik-nande biotillgänglighet för levodopa som orala levodopa/karbidopa (100/25 mg) tabletter.

I en Fas-1 studie gav intrajejunal administrering av Duodopa snabbt terapeutiska plasmanivåer av levo-dopa och bibehöll jämna levodopanivåer under resterande infusion. Efter avslutad infusion sjönk levodop-anivårerna hastigt (Figur 1). Den intraindividuella variabiliteten för plasmakoncentrationen av levodopa med start från 2 timmar till 16 timmar följt av initiering av infusion var låg (13%).

Figur 1. Plasmakoncentrationer (medel±standardavvikelse) versus tid av levodopa med Duodopa 16-timmarsinfusion.

Tid (timmar)

Levo

do

pa

pla

smak

on

cen

trat

ion

(µ

g/m

L)

I en dubbelblind, aktivt kontrollerad fas 3 studie var den intraindividuella variabiliteten i plasmakoncentra-tioner av levodopa mycket lägre för patienter behandlade med Duodopa (21%) än hos patienter behand-lade med orala levodopa/karbidopa 100/25 mg överkapslade tabletter (67%).

DistributionLevodopa ges tillsammans med karbidopa, en dekarboxylashämmare, vilket ökar biotillgängligheten och minskar clearance för levodopa. Clearance och distributionsvolym för levodopa är 0,3 l/timme/kg res-pektive 0,9-1,6 l/kg när det ges tillsammans med en dekarboxylashämmare. Fördelningskoefficienten för levodopa mellan erytrocyter och plasma är cirka 1. Proteinbindning av levodopa i plasma är negligerbar (cirka 10%-30%).

Levodopa transporteras in i hjärnan genom transportmekanismen för stora neutrala aminosyror.

Karbidopa är till ungefär 36% bundet till plasmaproteiner. Karbidopa passerar inte blodhjärnbarriären.


TIL

L I

NN

EH

ÅL

LSF

ÖR

TE

CK

NIN

G

Biotransformation och eliminationVid administrering av karbidopa är halveringstiden för levodopa ca 1,5 timmar. Levodopa elimineras full-ständigt via metabolism och de bildade metaboliterna utsöndras främst via urinen. Fyra metabolismvägar är kända, men levodopa elimineras huvudsakligen via metabolism av enzymen aromatisk aminosyrade-karboxylas (AAAD) och katekol-O-metyltransferas (COMT). Andra metabolismvägar är transaminering och oxidation. Dekarboxyleringen av levodopa till dopamin genom AAAD är det dominerande enzym-steget när inga enzymhämmare administreras samtidigt. När levodopa ges tillsammans med karbi-dopa hämmas dekarboxylasenzymet, varvid metabolism via katekol-O-metyltransferas (COMT) blir den dominerande metabolismvägen. O-metylering av levodopa genom COMT blir 3-O-metyldopa.

Karbidopa metaboliseras till två huvudsakliga metaboliter (α-metyl-3-metoxy-4-hydroxyfenylpropionsyra och α-metyl-3,4-dihydroxyfenylpropionsyra). Dessa två metaboliter elimineras primärt via urinen oföränd-rade eller som glukuroniderade konjugat.

Oförändrad karbidopa står för 30% av den totala exkretionen i urin. Halveringstiden för karbidopa är cirka 2 timmar.

Farmakokinetiskt-farmakodynamiskt-sambandDe minskade svängningarna i plasmakoncentrationen av levodopa reducerar fluktuationerna i behand-lingssvaret. Dosbehovet av levodopa varierar avsevärt vid Parkinsons sjukdom i komplikationsfas, och det är viktigt att dosen anpassas individuellt baserat på kliniskt svar. Toleransutveckling över tid har inte observerats med Duodopa.

5.3 Prekliniska säkerhetsuppgifterGängse studier avseende säkerhet, farmakologi, toxicitet efter upprepad dosering, genotoxicitet och karcinogicitet tyder inte på någon särskild risk för människa. Reproduktionstoxikologiska studier av både levodopa och kombinationen karbidopa/levodopa har orsakat viscerala- och skelettdeformationer hos kaniner.

Hydrazin är en nedbrytningsprodukt av karbidopa. I djurstudier visade hydrazin anmärkningsvärd syste-misk toxicitet, särskilt genom inandning. Dessa studier rapporterade att hydrazin är hepatotoxiskt, har CNS-toxicitet (dock inte beskrivits efter oral behandling) och är genotoxiskt och cancerframkallande (se även avsnitt 4.4).

6. FARMACEUTISKA UPPGIFTER6.1 Förteckning över hjälpämnenKarmellosnatrium Renat vatten

6.2 InkompatibiliteterEj relevant.

6.3 HållbarhetOöppnad: 15 veckor.

Öppnad: Används omedelbart. Produkten kan användas upp till 16 timmar efter att den tagits ur kylskåp. Kassera eventuell överbliven mängd.

6.4 Särskilda förvaringsanvisningarFörvaras i kylskåp (2˚C -8˚C). Kassetten skall förvaras i ytterkartongen. Ljuskänsligt. För förvaringsanvisningar för öppnad förpackning, se avsnitt 6.3.


TIL

L I

NN

EH

ÅL

LSF

ÖR

TE

CK

NIN

G

6.5 Förpackningstyp och innehållTotalmängd 100 ml i påse av PVC med skyddande hårdplasthölje (kassett), kartong med 7 kassetter.

6.6 Särskilda anvisningar för destruktion och övrig hantering Kassetterna är endast för engångsbruk. Återanvänd inte en tidigare öppnad kassett. Ej använt läkemedel och avfall skall hanteras enligt gällande anvisningar. Tomma/använda kassetter lämnas till apotek för destruktion.

7. INNEHAVARE AV GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNINGAbbVie Box 1523 171 29 Solna

8. NUMMER PÅ GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING19210

9. DATUM FÖR FÖRSTA GODKÄNNANDE/FÖRNYAT GODKÄNNANDEDatum för första godkännande: 2004-01-21 Datum för förnyat godkännande: 2009-01-21

10. DATUM FÖR ÖVERSYN AV PRODUKTRESUMÉN201 - -

TIL

L I

NN

EH

ÅL

LSF

ÖR

TE

CK

NIN

G

2. Duodopa Support


TIL

L I

NN

EH

ÅL

LSF

ÖR

TE

CK

NIN

G

DUODOPA SUPPORT

Duodopasupporten är ett vårdutvecklingsprojekt som syftar till att höja kompetensen hos vårdgivare och patient, samt öka patientsäkerheten för de parkinsonpatienter som erbjuds Duodopabehandling. Duodo-pasupporten följer patienten genom hela Duodopabehandlingen, men graden av support varierar utifrån varje kliniks önskemål. I det totala erbjudandet kring Duodopa ingår även pumpar, sonder, bärmaterial och informationsmaterial till vård och patient. Supporten utvärderas regelbundet med en enkät ställd till behandlade patienter.

För att åstadkomma denna Duodopasupport har AbbVie ingått ett samarbetsavtal med ett fristående vårdbolag, ICT (International Clinical Testing Scandinavia AB). Leg. sjuksköterskor utför Duodopasupport över hela landet och rapporterar sina aktiviteter i ett elektroniskt journalsystem.

Detta vårdutvecklingsprojekt mellan klinik, AbbVie och ICT ska enligt LIFs överenskommelse med SKL regleras i ett avtal och registreras i LIFs samarbetsdatabas.

Duodopabehandlingen uppdelas i olika faser. Patientselektionen handhas enbart av behandlande läkare. I övriga faser finns det möjlighet till Duodopa support. Duodopasköterskan supporterar klinik och patient utifrån varje kliniks behov. Material tillhandahålls till alla patienter.

FÖRBEREDELSE

Diskussion med behandlande läkare om t ex titreringsform, doser, nedtrappning/ utsättning av andra läkemedel, logistik, journalanteckningar mm.Utbildning av vårdpersonal på behandlande klinik, gastro- och röntgenenheter.Utbildning av patient och anhörig i Duodopasystemet och processen

NASOINTESTINAL FAS

Duodopa utprovas individuellt, vanligtvis via en nasointestinal sond. Utprovningen tar normalt 3-5 dagar och sker på vårdavdelning eller polikliniskt (dagvård/ telemedicin).

Kontinuerlig skattning och titrering för att finna en individuell optimering av morgondos, kontinuerlig dos och extradosStöd och utbildning av patient och anhörig

PEG/J

Permanent Duodopabehandling kräver kirurgisk placering av en PEG/J.Stöd och utbildning före, under och efter operationen

UPPFÖLJNING & EFTERVÅRD

Uppföljning görs rutinmässigt enligt schema. Pump och sonder bör inspekteras var 6:e månad. Eftervård sker enbart vid behov t ex problem med sonder och pump. Många ärenden löses via supporttelefonen, men vid behov erbjuds support på plats hemma hos patienten eller på kliniken.

KONTAKT MED DUODOPA SUPPORT

Tel 020-50 60 50 eller [email protected]. Supporttelefonen är öppen varje vardag kl 9-17. Övriga tider kan meddelanden lämnas på telefonsvararen.

Förberedelse Nasointestinal fas

PEG/J Uppföljning & Eftervård

Duodopasköterska (DNS)

Patientselektion

TIL

L I

NN

EH

ÅL

LSF

ÖR

TE

CK

NIN

G

3. Flödesschema vid Duodopabehandling


TIL

L I

NN

EH

ÅL

LSF

ÖR

TE

CK

NIN

G

Skicka med PEG och intestinalsond

Testbehandling (nasointestinal sond)

Patient Avdelning Röntgen

Permanent behandling (PEG och intestinalsond)

Gastroenterolog/Kirurg

FLÖDESSCHEMA VID DUODOPABEHANDLING

Uppföljning och eftervård

Uppföljning görs rutinmässigt och planerat, förslagsvis enligt schema under flik 13. Pump och sonder måste inspekteras åtminstone var 6:e månad.

Eftervård sker enbart vid behov. Den innefattar medicinska och tekniska problem t ex dosjustering och kopplingsbyte.

Skriv remiss för sondned- läggning

Kalla patienten Beställ medicin

Beställ pump och sond

Inläggning patient Beräkna dos Sond-

nedläggningTejpningSkicka med sond

Permanent

behandling?

Titrering och utvärdering

Koppla och fyll sond, ge

ordinerad dos

Programmera pump

Förbered pumpen

Utbildning

Remiss till gastro/kirurg

Beställ medicin, pump, PEG och sond

Kalla patientenOperation

Kontrollera son-dens läge

StomaskötselKoppla och fyll

sond, ge ordinerad dos

Planera för hemgång

Programmera pump

Förbered pumpen

Utbildning

Vid poliklinisk titrering på mottagning eller via telemedicin blir flödet något annorlunda. En checklista finns hos AbbVie. Den måste lokalanpassas tillsammans med neurolog och ev radiolog.

Vid poliklinisk PEG-operation blir flödet något annorlunda. En checklista finns hos AbbVie. Den måste lokalanpassas tillsammans med neurolog och gastroenterolog.

OBS! Morgondosen måste höjas med 3 ml då sonden spolas varje kväll

TIL

L I

NN

EH

ÅL

LSF

ÖR

TE

CK

NIN

G

4. Testbehandling med nasointestinal sond


TIL

L I

NN

EH

ÅL

LSF

ÖR

TE

CK

NIN

G

TESTBEHANDLING MED NASOINTESTINAL SOND

Under testperioden består Duodopasystemet av en nasointestinal sond (A), en förlängningsslang (B) samt en pump (C) med Duodopakassett (D)

A

B

C

D

Det kliniska svaret på Duodopabehandlingen testas vanligen via en temporär nasointestinal sond innan en permanent sond (PEG/J) sätts in.

Titreringen tar vanligen 3-5 dagar och görs inneliggande på vårdavdelning eller polikliniskt (mottagning eller telemedicin).


TIL

L I

NN

EH

ÅL

LSF

ÖR

TE

CK

NIN

G

FÖRBEREDELSE FÖR VARJE PATIENT INFÖR NASOINTESTINAL TESTPERIOD

Information

Se till att det finns relevant information om Duodopasystemet för patient och anhörig eller assistent. Stäm av patientens förväntningar på behandlingen.

Utvärdera patientens hemsituation och möjlighet att klara av drift och skötsel av pump och sond. Inven-tera behov av hemtjänst.

Förbered den nasointestinala testperioden

-liga skor.

Vid poliklinisk titrering blir flödet något annorlunda. En checklista finns att tillgå via AbbVie, men den måste lokalanpassas.

Vid poliklinisk titrering ska recept vara förskrivet och läkemedel uthämtat före titreringsstart.

Kontrollera lagret

Se till att följande material finns tillgängligt inför varje ny patient:

1. Säkerställ leverans och lager av Duodopakassetter.

2. Nasointestinal sond (2 per patient)

3. Förlängningsslang (2 per patient)

4. Tejp för fixering av nasointestinalsonden (1 per patient)

5. Duodopapump

6. Pumpnyckel

7. Extra batterier (storlek AA) för pumpen

8. Duodopa titreringskit

9. Diverse bärmaterial


TIL

L I

NN

EH

ÅL

LSF

ÖR

TE

CK

NIN

G

RÖNTGENREMISS – NASOINTESTINAL SONDNEDLÄGGNING

Undersökning

Röntgengenomlysning ventrikel – duodenum/jejunum.

Frågeställning

Placering av nasointestinal sond.

Anamnes, status

Patient med Parkinsons sjukdom. Ska pröva infusion av L-dopa via nasointestinal sond. (Sond medföljer patienten.)

Intestinalsondens spets ska helst ligga i proximala jejunum (dvs helst distalt om ligament Treitz).

Efter placering: Fixera sonden med tejp.

Efter eventuell kontrastgivning: Spola sonden med dricksvatten via w/w adapter eller trevägskran.

Sondmaterial rekvireras via vårdavdelningen eller Duodopa Support tel 020-506050 (mån-fre kl 9.00-17.00). Vid behov kan Duodopasköterska bistå med support vid sondnedläggningen.

Att tänka på inför och efter nasointestinal sondnedläggning:

Inför

Efter

Exempel på hur remiss kan utformas.


TIL

L I

NN

EH

ÅL

LSF

ÖR

TE

CK

NIN

G

FIXERING AV NASOINTESTINAL SOND

1. Tvätta huden på och runt näsan med alsolsprit eller dylikt och låt lufttorka.

2. Klipp till en “byxa” genom att dela en elastisk brun tejp till 1 cm bredd.

Det är viktigt att sonden fixeras på rekommenderat sätt för att den inte ska lossna.

2 3

4 5

3. Klistra tejpen över näsryggen och linda den ena skänkeln runt sondslangen.

4. Linda den andra skänkeln runt sond-slangen och sätt en tejp på tvären över näsryggen.

5. Lägg upp slangen i en mjuk slynga mot kinden. Fixera med tejp. Tejpa ev slangen bakom örat för bättre fixering.

Näsryggsmått

1 cm från ögonen.

Cirka 8 cm skänklar.


TIL

L I

NN

EH

ÅL

LSF

ÖR

TE

CK

NIN

G

ATT FYLLA FÖRLÄNGNINGSSLANG OCH NASOINTESTINAL SOND

A. Att fylla förlängningsslangen

1. Ta bort den röda skyddskorken på kassettens slang.

2. Skruva ihop kassettens slang med förlängningsslangen.

3. Skruva loss skyddskorken på förlängnings-slangens ände.

4. Tryck på PÅ/AV i 3 sekunder och vänta tills STOPPAD visas i fönstret.

5. Tryck på FYLL SLANG i 3 sekunder tills

6. Tryck på FYLL SLANG och håll den nedtryckt under fyllningen. Fyllningen stoppas när 1 ml har fyllts.

7. Tryck och håll ner FYLL SLANG upprepade gånger tills slangen är fylld.

8. Skruva ihop förlängningsslangen med den nasointestinala sonden och öppna eventuella slangklämmor.

B. Att fylla nasointestinala sonden

1. Kontrollera att STOPPAD visas i fönstret.

2. Tryck på NÄSTA flera gånger tills Extra dos visas.

3. Ändra dosen med pilknapparna till den dos som ska ges (6 ml + ev extrados).

4. Bekräfta dosändringen genom att trycka på ENTER/RADERA.

5. Tryck på STOP/START i 3 sekunder. Igång visas i fönstret.

6. Tryck på EXTRADOS. Nasointestinalsonden fylls.

7. När nasointestinalsonden är fylld och ev extradosen givits, tryck STOP/START i 3 sekunder. STOPPAD visas i fönstret.

8. Tryck på NÄSTA tills Extra dos visas.

9. Ändra dosen med pilknapparna till den ordinarie extradosen.



När nasointestinalsonden är på plats och titreringen ska påbörjas, måste sonden och förlängnings-slangen fyllas upp. Förlängningsslangen fylls först, enligt instruktion nedan. Detta är enda gången som pumpknappen “FYLL SLANG” används.

Därefter fylls den nasointestinala sonden, som rymmer 6 ml. Detta görs endast vid start av testperioden.


TIL

L I

NN

EH

ÅL

LSF

ÖR

TE

CK

NIN

G

NASOINTESTINAL SOND, DYGNSRUTIN

Morgon

1. Koppla ihop en ny kassett med pumpen och anslut kassettens slang till förlängningsslangen.

2. Sätt ihop förlängningsslangen med den nasointe stinala sonden.

3. Tryck på PÅ/AV i 3 sekunder. Pumpen går igenom sina inställningar och visar STOPPAD efter cirka 30 sekunder.

4. Tryck på STOP/START i 3 sekunder. Pumpen går igenom sina inställningar igen under cirka 15 sekunder. Igång visas i fönstret.

5. Tryck på MORGONDOS (den förinställda dosen visas).

6. Tryck på MORGONDOS igen. Pumpen ger den inställda morgondosen och går därefter automatiskt över till att ge kontinuerlig dos. Placera pumpen på ett säkert sätt, t ex i en midjeväska.

Kväll

Sonden som går till tunntarmen rymmer 6 ml och ska inte spolas!

1. Tryck på STOP/START i 3 sekunder. STOPPAD visas i fönstret.

2. Tryck på PÅ/AV i 3 sekunder.

3. Koppla bort förlängningsslangen från den nasointestinala sonden och sätt på en kork (Luer-Lock).

4. Skruva bort förlängningsslangen från kassetten.

5. Koppla bort kassetten från pumpen.

Läkemedelskassetterna ska förvaras i kylskåp. Efter att kassetten tagits ut från kylskåpet ska den användas inom 16 timmar.


TIL

L I

NN

EH

ÅL

LSF

ÖR

TE

CK

NIN

G

HEMGÅNG MED NASOINTESTINAL SOND

Vid utprovning av Duodopa inlagd på vårdavdelning är det vanligt att patienten går hem med den nasoin-testinala sonden kvar och utvärderar Duodopabehandlingen även i hemmiljö. Dosen kan många gånger behöva justeras då patienten ofta är mer aktiv i hemmiljö än på sjukhus. Vid hemkomst kan även utvärd-ering av ev hemtjänstbehov göras.

Checklista inför hemgång med nasointestinal sond

Patient

Vårdpersonal

TIL

L I

NN

EH

ÅL

LSF

ÖR

TE

CK

NIN

G

5. Att beräkna initial Duodopados


TIL

L I

NN

EH

ÅL

LSF

ÖR

TE

CK

NIN

G

ATT BERÄKNA INITIAL DUODOPADOS

Ref : 1 Meiler et al. MovDisord.2008; 23 (1):145-6). Rapid switch from oral anti parkinsonian combination drug therapy to duodenal levodopa infusion.

Texten i detta kapitel är baserad på studier och mångårig klinisk erfarenhet. Den är faktagranskad av Doc Dag Nyholm, Neurologkliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala, juni 2014. Doseringsangivelser och rutiner ska ses som ungefärliga riktlinjer, men det är varje behandlande läkares ansvar att fatta sina doseringsbeslut och anpassa dem för varje individ.

Vid uppstart av varje ny patient som ska prova Duodopa behöver man räkna fram lämplig initial Duo-dopados. Denna baseras på tidigare konventionell medicinering. Den basala strategin är att börja med en något lägre dos för att sedan öka den tills optimal effekt uppnås. Tillvägagångssätt för titrering och utvärdering, se flik 6.

Utsättning/Nedtrappning av tidigare medicinering

Duodopa används vanligen som monoterapi. Utgångsdosen varierar beroende på om tilläggsbehandling till levodopa med andra parkinsonmediciner har använts.

Det finns ännu inga standardiserade riktlinjer för hur byte från tidigare parkinsonmedicinering till Duo-dopa ska gå till. Det finns huvudsakligen två alternativ för detta, nämligen momentan utsättning1 eller långsam nedtrappning av agonister/ hämmare innan Duodopa startas. Vid frågor kring hur Duodopado-sen ska beräknas, kan Duodopa Support kontaktas.

- Momentan utsättning

Avsluta all parkinsonmedicinering, utom levodopa, kvällen före Duodopabehandlingen startas.

- Nedtrappning

Agonister och eventuella hämmare med lång halveringstid kan nedtrappas under varierande tidsperioder, vanligen 3-14 dagar ibland längre, före Duodopabehandlingen startas.

Tre olika doser ska beräknas

Den totala dygnsdosen vid Duodopabehandling består av tre individuellt utprovade doser: morgondos, kontinuerlig dos samt extrados.

- Morgondos

De flesta patienter får varje morgon en morgondos för att snabbt komma upp i terapeutisk dos. Morgondo-sen ska ge effekt inom 10-30 minuter. Om morgondosen är för låg förblir patienten park insonistisk och är den för hög blir patienten istället snabbt överrörlig.

- Kontinuerlig dos

Den kontinuerliga dosen avser bibehålla en stabil terapeutisk nivå under dagen.

- Extrados

Extrados tas utifall patienten blir tillfälligt stel.


TIL

L I

NN

EH

ÅL

LSF

ÖR

TE

CK

NIN

G


Innehåll i Duodopa

Duodopa läkemedelskassett innehåller 100 ml aktiv substans: Levodopa 20 mg/ml (totalt 2000 mg) Karbidopa 5 mg/ml (totalt 500 mg)

Beräkning av initial morgondos

Morgondosen baseras på patientens tidigare morgondos av levodopa. Utifrån många års klinisk erfaren-het från svenska och internationella kliniker, bör startdosen vara något lägre än tidigare, se tabell 1 och 2. Därefter titreras dosen individuellt baserat på det kliniska svaret, se flik 6 Titrering och utvärdering. Efter initial titrering är morgondosen vanligen 5-10 ml, motsvarande 100-200 mg levodopa. Den totala morgondosen bör inte överstiga 15 ml (300 mg levodopa).

Tabell 1: Beräkning av morgondos baserad på tidigare oral morgondos

Tidigare morgondos av levodopa Minskning till

0 - 200 mg levodopa 80 %

> 201 till ≤ 399 mg levodopa 70 %

> 400 mg levodopa 60 %

Tabell 2: Exempel på beräkning av morgondos baserat på tidigare oral morgondos

Morgondos av levodopa (tablett) Minskning till Beräknad morgondos

Duodopa® koncentration

Duodopa® morgondos

Programmering av pump (avrundat)

Programmering av pump vid PEG/J*

100 mg levodopa 80 % 80 mg 20 mg/ml 4,0 ml 4,0 ml 7,0 ml



* Vid PEG/J spolas sonden varje kväll, varför den programmerade morgondosen måste ökas med 3 ml för att fylla sonden.

Beräkning av initial kontinuerlig dos

Den initiala kontinuerliga dosen baseras på patientens tidigare dagsintag av levodopa , övrig parkinson-medicinering utifall denna sätts ut eller trappas ner samt klinisk erfarenhet. I tabell 3 finns ett exempel på omvandlingstabell från annan medicinering till levodopa.

Den tidigare orala morgondosen måste dras bort från den totala dygnsdosen liksom eventuell levodopa-medicinering till natten. Beräkningsformel (se exempel i tabell 4):

Tidigare total dygnsdos-morgondos = A mg

Dividera A mg med 20 mg/ml = B ml

Dividera B ml med 16 timmar = C ml/tim (Programmera pumpen med C ml/tim)

Därefter titreras dosen individuellt baserat på det kliniska svaret, se flik 6 Titrering och utvärdering. Efter initial titrering är den kontinuerliga dosen vanligen 2-6 ml/tim (40-120 mg levodopa/tim). Den bör ligga inom intervallet 1-10 ml/tim (20-200 mg levodopa/tim), med en maximal rekommenderad total daglig dos om 200 ml dvs 4000 mg. I sällsynta fall kan högre dos behövas.


TIL

L I

NN

EH

ÅL

LSF

ÖR

TE

CK

NIN

G


Tabell 3: Levodopa ekvivalent dos (LED) för antiparkinsonterapi 2.

Läkemedelsklass Läkemedel Antal studier som visar konverteringsformula

Total LED (mg/100 mg L-dopa)

L-Dopa L-Dopa (LD)

L-dopa depot

Duodopa

-

29

0

100

133

90

COMT-hämmare Entakapon

Tolkapon

8

2

LD x 0,33

LD x 0,5

Dopaminagonist (non-ergot) Pramipexol

Ropinirol

Rotigotin

24

34

1

1 mg salt

5

3,3

Dopaminagonist (ergot) Bromokriptin

Kabergolin

30

14

10

1,5

MAO-B-hämmare Selegilin 10 mg

Rasagilin

2

0

10

1

Övriga Amantadin

Apomorfin (infusion eller intermittent injektion)

1

14

100

10

För att beräkna den totala LED för COMT-hämmare måste hela L-dopadosen (inklusive L-dopa depot om COMT-hämmare ges simultant) multipliceras med sin faktor. För Stalevo bör L-dopa och COMT-hämma-re beräknas var för sig.

Tabell 4: Exempel på uträkning av kontinuerlig dos baserat på tidigare levodopados och levodopa-ekvi-valens av andra parkinsonmediciner

Tidigare dagligt levodopaekvivalent intag

Morgondos av levodopa

Återstående levodopados efter borträkning av morgondos (A)

Duodopa® koncentration

Daglig levodopados (B)

Förskriven behandlingstid

Kontinuerlig dos (C)

1250 mg levodopa 100 mg 1150 mg 20 mg/ml 57,5 ml 16 tim 3,6 ml/tim



Beräkning av initial extra bolusdos

För behovsmedicinering om patienten blir stel under dagen. Extrados ställs in individuellt, varierar vanli-gen mellan 0,5-2,0 ml per tillfälle. I sällsynta fall kan högre dos behövas. Om behovet av dagliga extrado-ser överstiger 5 ggr/dag bör underhållsdosen ökas.

Baserat på klinisk erfarenhet brukar extradosen vara:

1 ml om den kontinuerliga dosen är under 6 ml/tim.

2 ml om den kontinuerliga dosen är 6 ml/tim eller högre.

Ref : 2 L. Tomlinson et al. Mov Disord 2010;15: 2649–2685. Systematic Review of Levodopa Dose Equivalency Reporting in Parkinson’s Disease

TIL

L I

NN

EH

ÅL

LSF

ÖR

TE

CK

NIN

G

6. Titrering och utvärdering


TIL

L I

NN

EH

ÅL

LSF

ÖR

TE

CK

NIN

G

För att Duodopabehandlingen ska fungera tillfredsställande krävs individuellt optimerade doser för Morgondos, Kontinuerlig dos och Extrados samt att intestinalsonden är rätt placerad. Intestinalsondens spets ska helst ligga i proximala jejunum (dvs helst distalt om ligament Treitz).Om den hamnar i ventrikeln blir upptaget av medicinen beroende av ventrikeltömningen på samma sätt som vid tablettbehandling. Kraftiga ON/OFF-fluktuationer kan därför tyda på att sonden glidit ur sitt läge och hamnat i ventrikeln.

Morgondos

Morgondos ges för att fylla sonden och snabbt uppnå den levodopakoncentration som gör att patienten mår optimalt.

Kontinuerlig dos

Ges kontinuerligt för att hålla koncentrationen så jämn som möjligt.

Extrados

Extrados ges för att snabbt bli normalrörlig vid tillfällig stelhet.

Dosjustering under titrering

Doseringen av Duodopa kan finjusteras i mycket små steg, där ändring av infusionshastigheten med 0,1 ml/tim motsvarar 2 mg L-dopa /tim.

Vid utprovning bör underhållsdosen initialt vara låg för att sedan stegvis ökas tills överrörlighet nås. Observera att det är fråga om mycket små ändringar av dosen, vilket innebär att förändringar i effekten inträder långsamt. Därför bör extrados användas mer frekvent vid titrering för att snabbare få ett svar på dosen, se Fig 1 Modell för titrering.

Genom att identifiera vilka doser som ger under- respektive överrörlighet kan man identifiera det tera-peutiska fönstret. Hos de flesta är detta ganska smalt. Därefter kan dosen finjusteras med ±0,1 ml/tim med täta kontroller av rörligheten. Efter några månader är det vanligt att dosen behöver justeras.

TITRERING OCH UTVÄRDERING

Efter uträkning av initiala doser, se flik 5, är det dags att titrera doserna och utvärdera det kliniska svaret. De doser som ska utvärderas är morgondos, kontinuerlig dos och extrados. Det finns även andra aspekter som kan påverka det kliniska svaret , vilket framgår nedan. Angivna anvisningar skall ses som rekommendationer att utgå ifrån, men varje dosinställning och dosjustering måste kontinuerligt utvärderas för varje individ.

Texten i detta kapitel är baserad på mångårig klinisk erfarenhet och har granskats av Doc Dag Nyholm, Neurologkli-niken, Akademiska sjukhuset, Uppsala, juni 2014.

Fig 1. Modell för titrering

ParkinsonismExtrados

(öka om effekten uteblir)

Ingen effekt (utvärdera efter 1 tim)

Öka den kontinuerliga infusionshastigheten 0,3-0,4 ml/tim

Effekt

Om patienten är ON i >4 tim och sedan hamnar i OFF

Kort effekt 1-4 tim

+


TIL

L I

NN

EH

ÅL

LSF

ÖR

TE

CK

NIN

G

Morgondos

Vid titrering bör morgondosen ökas eller minskas varje morgon tills önskad effekt uppnås. Vid en mor-gondos om:

< 6,0 ml: Öka/minska med 1 ml ≥ 6,0 ml: Öka/minska med 2 ml

Vid besvärande överrörlighet eller andra kraftiga överdoseringssymtom, stängs pumpen tillfälligt av, men sällan mer än 30 minuter, tills symtomen klingat av. Påföljande morgondos minskas med 50 %.

Efter initial titrering är morgondosen vanligen 5-10 ml, motsvarande 100-200 mg levodopa. Den totala morgondosen bör inte överstiga 15 ml (300 mg levodopa). Vid behov av finjustering av dosen kan mor-gondosen ökas/ minskas med 1 ml varannan morgon.

Kontinuerlig dos

Kontinuerliga dosen bör ökas eller minskas tills önskad effekt uppnås och kvarstår under fyra timmar. Dosen bör normalt justeras varje timme. Vid en kontinuerlig dos om:

< 6,0 ml/tim: Öka/minska med 0,3 ml/tim ≥ 6,0 ml/tim: Öka/minska med 0,4 ml/tim

Om patienten upplever icke-besvärande dyskinesier: - minska dosen med 0,2 ml/tim varannan timme.

Vid besvärande överrörlighet eller andra kraftiga överdoseringssymtom, stängs pumpen tillfälligt av, men sällan mer än 30 minuter, tills symtomen klingat av.

Efter initial titrering är den kontinuerliga dosen vanligen 2-6 ml/tim (40-120 mg levodopa/tim). Den bör ligga inom intervallet 1-10 ml/tim (20-200 mg levodopa/tim), med en maximal rekommenderad total daglig dos om 200 ml dvs 4000 mg. I sällsynta fall kan högre dos behövas. Vid behov av finjustering av dosen kan den kontinuerliga dosen ökas/ minskas med 0,1-0,2 ml/tim varannan dag.

Om patienten har behov av fler än 5 extradoser/dag: - öka den kontinuerliga dosen.

Extrados

Extrados ges vid parkinsonistiska symtom under pågående kontinuerlig infusion och kan enligt pumpens förinställda program endast ges 1 g/tim. Denna spärrtid kan vid behov ändras, se flik 7 Förbereda och programmera pump. Under initial titreringsfas används extradosen för att hjälpa till att uppnå terapeutisk effekt, se Fig 1 , enligt intervallet nedan.

Vid kontinuerlig dos om: < 6,0 ml/tim: Börja med 1 ml. Om önskad effekt ej uppnås kan dosen ökas varje timme enligt: 1 Ä 2 Ä 4 Ä 6 ml tills önskad effekt uppnås. ≥ 6,0 ml/tim: Börja med 2 ml. Om önskad effekt ej uppnås kan dosen ökas varje timme enligt: 2 Ä 4 Ä 7 Ä 12 ml tills önskad effekt uppnås.

Tänk på att 6 ml (120 mg), 7 ml (140 mg) och 12 ml (240 mg) bara används i samband med titrering. De är olämpligt höga i vardagligt bruk.

Om patienten upplever icke-besvärande dyskinesier: - minska dosen med 1 ml (om dosen är 1 ml, så minska till 0,5 ml).

Vid besvärande överrörlighet eller andra kraftiga överdoseringssymtom, stängs pumpen tillfälligt av, men sällan mer än 30 minuter, tills symtomen klingat av. Påföljande extrados minskas med 50 %.


TIL

L I

NN

EH

ÅL

LSF

ÖR

TE

CK

NIN

G

Efter initial titrering ligger extradosen vanligen mellan 1-2 ml. Det är ovanligt att patienten behöver mer än 4 ml i extrados.

Om patienten behöver en hög extrados eller har täta intervaller mellan extradoserna, kan den kontinuer-liga dosen vara för låg. Vid behov av finjustering av dosen kan extradosen ökas/ minskas med 0,5-1 ml.

Åtgärder då oönskade effekter uppstår under initial titrering

Orsakas av Åtgärd

Oönskad effekt som inte är besvärande

Minska dosen med 1-2 ml

Minska dosen med 1 ml (om dosen är 1 ml; minska med 0,5 ml)

Morgondos

Extrados

Kontinuerlig dos Minska dosen med 0,2 ml/tim

Oönskad besvärande effekt

Minska dosen med 50% (dock ej mindre än sondens volym)Morgondos

Extrados

Kontinuerlig dosStäng av pumpen tills symtomen avtar,

sällan mer än 30 min. Minska den kontinuerliga dosen med 0,3-0,4 ml/tim

Minska dosen med 50%Stäng av pumpen tills

symtomen avtar, sällan mer än 30 min.

Stäng av pumpen tills symtomen avtar,

sällan mer än 30 min.

Oönskad effekt


TIL

L I

NN

EH

ÅL

LSF

ÖR

TE

CK

NIN

G

Speciella situationer

Bifasisk dyskinesi

Patienter med bifasisk dyskinesi har normalt mer oförutsägbara fluktuationer då de uppvisar överrörlig-het/ dyskinesier både vid “onset of dose” och “end of dose”.

Morgondosen och extradosen bör därför vara något högre jämfört med den vanliga doskalkyleringsmo-dellen för att kunna nå det terapeutiska fönstret. En något högre kontinuerlig dos än den rekommende-rade i kalkyleringsmodellen borde minska behovet av extradoser under dagen.

Den kontinuerliga dosen kan därefter minskas i små steg om t ex 0.2 ml/tim vid några få tillfällen per dag beroende på patientens situation och så länge det inte uppkommer besvärande biverkningar. Över-väg alltid eventuell risk för besvärande biverkningar före behandlingsstart med en hög dos.

Svåra OFF-perioder

Patienter som upplever en eller flera av nedanstående problem i OFF, kan behöva ha en något högre startdos än framräknat i kalkyleringsmodellen:

- Ångest , smärta, dystoni, akinesi/ bradykinesi, postural instabilitet eller besvärande OFF-perioder av andra anledningar.

Överväg eventuell risk för besvärande biverkningar före behandlingsstart med en hög dos.

Dosglapp på eftermiddagen

En del patienter blir hypokinetiska på eftermiddagen eller kvällen. Ibland kan en extrados fungera till-fredsställande. En högre kontinuerlig dos under eftermiddagen är ytterligare ett alternativ. Den kontinu-erliga dosen måste då ändras varje eftermiddag och morgon.

Använding av Duodopa i över 16 timmar

Om medicinskt motiverat kan administrering ske under natten. Observera att data kring säkerhet och effekt vid användning av Duodopa i mer än 16 timmar per dygn är begränsad.

En Duodopa kassett ska användas inom maximalt 16 timmar efter öppnandet. Om patienten förskrivits Duodopa längre tid än 16 timmar krävs att patienten byter till en ny kassett efter 16 timmar, även om det finns läkemedel kvar i den gamla kassetten. Av förskrivingen bör det framgå när kassetten ska bytas, om dosen ska ändras mellan dag- och nattbehandling och storleken på eventuell bolusdos (MORGONDOS). Instruera patienten om när systemet behöver spolas och angående stomaskötsel.

Smalt terapeutiskt fönster

Patienter som upplever frekventa fluktuationer trots kontinuerlig infusionsbehandling bör inte ändra sina doser för ofta. Utför förslagsvis skattningar varje timme och gör en sammanställande analys av skatt-ningarna var fjärde timme för att utvärdera effekten. Utröna om patienten huvudsakligen har problem med hyper- eller hypokinesi och ändra därefter.

Överväg eventuell risk för besvärande biverkningar före behandlingsstart med en hög dos.

Faktorer som kan inverka på det kliniska svaret

Det finns många faktorer som kan inverka på behandlingssvaret t ex psykiatriska, komorbiditet, andra läkemedel, födointag och fysisk aktivitet.

Psykisk stress och placeboeffekt

Dessa faktorer kan ha en stor inverkan för en del patienter.


TIL

L I

NN

EH

ÅL

LSF

ÖR

TE

CK

NIN

G

Psykisk stress: Var mer försiktig vid titrering och dosändringar. Försök komma underfund med om symtomen (stelhet/överrörlighet) sammankopplas med medicineringen eller den psykiska påfrestningen. En del patienter kan dessutom fluktuera ganska mycket. För patienter som upplever stor psykisk stress bör doserna inte ändras för ofta.

Placeboeffekt: Placeboeffekten är troligen ganska vanlig, speciellt under de första dagarna. Därför är det viktigt att följa upp patienten för att ev justera dosen. Relevant och realistisk information till patient och anhörig före titreringsstart är också viktig.

Aktivitet och doser

En ökad motorisk aktivitet verkar öka behovet av dopamin. Vid kortvariga aktiviteter kan en extrados före aktiviteten vara tillräcklig. Patienterna ska vara uppmärksamma på om de får för hög dos och upplever biverkningar. I så fall ska dosen sänkas.

Proteinintag

Då levodopa konkurrerar med vissa aminosyror kan absorptionen försämras hos patienter som intar en diet med högt proteininnehåll. En del patienter upplever OFF-perioder strax efter proteinintag. För dessa kan man prova att ge en extrados strax före måltiden.

Järnintag

Levodopa bildar kelat med järn i mag-tarmkanalen, vilket kan leda till minskad absorption av levodopa.

Utsättning/nedtrappning av dopaminagonister och COMT-hämmare med lång halveringstid

När dopaminagonister och /eller COMT-hämmare sätts ut precis före Duodopabehandlingen påbörjas, så måste infusionen gradvis och frekvent ökas i takt med att de andra medicinerna försvinner ur krop-pen. Det är vanligt att det tar flera dagar innan utfasningen är klar och stabilisering uppnås.

Skattning vid Parkinsons sjukdom

Skattning av rörligheten kan vara komplicerat vid Parkinsons sjukdom eftersom patienten kan uppleva både stelhet och överrörlighet sam-tidigt. Det är därför viktigt att skatta patienten t ex genom att be denne sätta sig upp, spela med fingrarna och gå med vändning.

Patienten kan även drabbas av fluktuerande icke-motoriska symtom t ex långsam tankehastighet, kon-centrationssvårigheter och sänkt stämningsläge. En skattning av patientens mentala status (ON/OFF) bör därför också ingå i utvärderingen.

Vid skattning av skakningar är det viktigt att särskilja dessa från överrörlighet. Den typiska skakningen är regelbunden i rörelsestorlek/amplitud och hastighet, en fram-och-tillbaka-rörelse (4-6 svängningar per sekund). I allmänhet går den över vid viljemässig rörelse t ex när patienten lyfter ett glas.

Dystoni innebär en muskelfelställning i t ex en handled eller fotled, ofta med en vridande rörelse. Oftast är detta ett OFF-tillstånd. Det kan vara smärtsamt. Patienter kallar dystoni för kramp.

Det är ofta lämpligt att ta reda på vad patienten upplever som mest besvärligt och fokusera på det vid skattningen. För att få bästa möjliga uppfattning om hur patienten mår kan det vara lämpligt att ON-OFF-schemat fylls i av både patient och personal. Personalen kan t ex markera sin uppfattning med ett kryss (X) och patienten med en ring (O). Då patienten inte alltid märker av en lätt till måttlig överrörlig-het, är det inte ovanligt att det finns en diskrepans mellan patientens och personalens skattning.


TIL

L I

NN

EH

ÅL

LSF

ÖR

TE

CK

NIN

G

Rörlighet

Mycket överrörlig (+3)

Kraftiga okontrollerade extrarörelser, som stör det vanliga rörelsemönstret. Ofta i hela kroppen. Patienten kan inte vara stilla. Risk för att ramla ur säng eller stol. Kan inte utföra finmekaniska uppgifter. Svårt att t ex dricka ett glas vatten utan att spilla. Balansproblem pga att kroppen och benen inte är koordinerade. Är ofta andfådd eller svettig pga kroppsarbetet. Illamående kan förekomma pga höga L-dopakoncentra-tioner i serum, liksom lågt blodtryck.

Måttligt överrörlig (+2)

Tydliga ofrivilliga extrarörelser i hela kroppen eller begränsat till vissa extremiteter, även i vila.Kan dricka ett glas vatten någorlunda kontrollerat. Ofta någorlunda balanskontroll.

Lite överrörlig (+1)

Synbara små extrarörelser i någon eller några delar av kroppen. Kan vid uppmaning förmå sig att vara stilla en kortare stund. Kan dricka vatten utan problem. Inga problem med balansen. Patienten tycker ofta att denna nivå är optimal.

Normal rörlighet (0)

Inga överrörelser. Ingen stelhet.

Lite stel (-1)

Känsla av stelhet, långsamma rörelser och minskad armpendling vid gång. Stannar upp obetydligt vid vänd-ning. Uppresning och gång är något förlångsammat. Fingerspel (luftpiano) kan kännas lite trögt.

Måttligt stel (-2)

Tydligt långsamma rörelser. Kan behöva hjälp att resa sig från sittande/liggande ställning. Har igångsätt-ningsproblem och kan även behöva assistans vid gång. Stannar upp vid vändning. Risk för att ramla.

Mycket stel (-3)

Oförmögen att röra sig. Kan inte resa sig upp från liggande/sittande ställning, knappt ens med assis-tans.

Mentalt ON (+), OFF (-)

Mentalt ON (+)

Normal tankehastighet.

Mentalt OFF (-)

Tillfälliga symtom av långsam tankehastighet, koncentrationssvårighet eller sänkt stämningsläge.

Tremor

Lite skakningar

Skakningar finns, men går snabbt över vid aktivitet.

Måttliga skakningar

Skakningarna stör många dagliga aktiviteter.

Mycket skakningar

Skakningarna är stora i omfånget och stör de flesta aktiviteterna.


TIL

L I

NN

EH

ÅL

LSF

ÖR

TE

CK

NIN

G

Dystoni

Lite dystoni

Korta perioder av vridning som inte är smärtsam eller påverkar aktiviteter.

Måttlig dystoni

Felställning och vridningar som gör ont. Stör många dagliga aktiviteter.

Mycket dystoni

Felställning med smärta som är svår att uthärda. Den dystona kroppsdelen kan inte användas för dagliga aktiviteter.


TIL

L I

NN

EH

ÅL

LSF

ÖR

TE

CK

NIN

G

ON

/OFF

-SC

HE

MA

VID

PA

RK

INS

ON

S S

JUK

DO

MD

atum

: ……

……

……

……

Nam

n: ..

......

......

......

......

......

......

......

....

Pers

onnu

mm

er: …

……

……

……

…...

......

......

......

....

Klo

ckan

0607

0809

1011

1213

1415

1617

1819

2021

2223

2401

0203

0405

Rör

lighe

t

Myc

ket ö

verr

örlig

(+3)

Måt

tligt

öve

rrör

lig (+

2)

Lite

öve

rrör

lig (+

1)

Nor

mal

(0)

Lite

ste

l (-1

)

Måt

tligt

ste

l (-2

)

Myc

ket s

tel (

-3)

Men

talt

ON

(+),

OFF

(-)

Ska

knin

gar

Lite

Måt

tligt

Myc

ket

Dys

toni

Lite

Måt

tligt

Myc

ket

Duo

dopa

Mor

gond

os (m

l)

Kont

inue

rlig

dos

(ml/t

im)

Ext

rado

s (m

l)

Övr

iga

obse

rvat

ione

r/ m

edic

iner

: ....

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

.....

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......


TIL

L I

NN

EH

ÅL

LSF

ÖR

TE

CK

NIN

G

TITRERINGSEXEMPEL

Exempel på titrering, 1:a dagen

4 ml

2.8 ml/tim 3.4 ml/tim 3.7 ml/tim

1 ml 1 ml 2 ml 2 ml 4 ml 6 ml

Exempel på titrering efter 5-7 dagar

5 ml

4.6 ml/tim

2 ml 2 ml

3 ml

3.1 ml/tim


TIL

L I

NN

EH

ÅL

LSF

ÖR

TE

CK

NIN

G

Steg

Dat

/sig

nD

at/s

ign

Dat

/sig

nD

at/s

ign

Dat

/sig

nPa

tient

en k

lara

r sjä

lvst

ändi

gt D

at/s

ign

1. S

ätta

i ba

tterie

rna

2. K

oppl

a på

/av

kass

ett

3. S

tarta

och

sto

ppa

pum

pen

4. T

a m

orgo

ndos

5. T

a ex

trado

s

6. G

enom

gång

av

patie

nten

s pu

mpm

anua

l

7. A

nvän

dnin

g av

bär

mat

eria

l

8. V

id P

EG -

Spo

la in

test

inal

sond

och

PEG

9. V

id P

EG -

Sto

mas

köts

el o

ch P

EG-m

obilis

erin

g

Följa

nde

närs

tåen

de/p

erso

nal h

ar få

tt in

form

atio

n om

Duo

dopa

syst

emet

Nam

n Ti

tel/

rela

tion

till p

atie

nten

Te

lefo

n ...

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

...

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

...

......

......

......

......

......

......

......

......

......

..

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

...

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

...

......

......

......

......

......

......

......

......

......

.....

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

...

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

...

......

......

......

......

......

......

......

......

......

.....

TRÄ

NIN

GS

PR

OG

RA

M F

ÖR

DU

OD

OP

AS

YS

TEM

ET

TIL

L I

NN

EH

ÅL

LSF

ÖR

TE

CK

NIN

G

7. Förbereda och programmera pumpen


TIL

L I

NN

EH

ÅL

LSF

ÖR

TE

CK

NIN

G

BYTE AV LÄKEMEDELSKASSETT

Koppla bort läkemedelskassett

1. Placera pumpen med den fastsatta kassetten mot ett stadigt underlag.

2. Tryck in en kassettnyckel eller ett mynt i skåran på låsknappen. Lossa pumpen genom att vrida ett kvarts varv medurs. Låsknappen kommer att hoppa ut en liten bit när kassetten är upplåst.

3. Haka loss kassetten från pumpens gångjärn.

Koppla på läkemedelskassett

1. Anslut kassetten (A) till pumpen (B) genom att fästa kassettens hakar runt gångjärnen på pumpen.

2. Placera pump och kassett mot ett stadigt underlag. Håll kassetten på plats.

3. Tryck in en kassettnyckel eller ett mynt i skåran på låsknappen. Vrid ett kvarts varv moturs tills du känner ett tydligt stopp.

(B)

(A)


TIL

L I

NN

EH

ÅL

LSF

ÖR

TE

CK

NIN

G

1. Tryck på STOP/START i 3 sek. STOPPAD visas i fönstret.

2. Tryck ner och håll pilknappen på batteriluckan (A) nedtryckt medan du för luckan åt sidan (B).

BYTE AV BATTERIER

Anm: Ta ur batterierna om pumpen inte ska användas under flera dagar

3. Ta ut de begagnade batterierna. Det är lättare att ta ut batterierna om man drar i batteriremmen.

4. Sätt i de nya batterierna ovanpå batteri-remmen. Passa ihop + och - markeringar med motsvarande markering inuti batterifacket. Om de sätts i omvänt, visas ingen text i fönstret. Sätt i batterierna igen och se till att + och - markeringarna passar ihop.

När batterierna är riktigt isatta piper pumpen. Pumpen slås automatiskt på. Tryck på STOP/START för att starta infusionen av läkemedel.

5. Sätt tillbaka batteriluckan genom att hålla pilknappen nedtryckt (glider lättare på plats då).

Använd bara vanliga (ej uppladdningsbara) AA-batterier. Då kommer pumpen att tala om för dig (larma) när det är dags att byta batterier.


TIL

L I

NN

EH

ÅL

LSF

ÖR

TE

CK

NIN

G

KORT PUMPGUIDE

Nedan följer vanliga exempel på kortinstruktioner för programmering av pump. För ytterligare information, se Användarhandledning för CADD-Legacy Duodopa.

Slå på pumpen och starta infusionen

1. Tryck på PÅ/AV i 3 sekunder. Pumpen går igenom programmet och de inställda värdena. Detta tar ca 30 sekunder. STOPPAD visas i fönstret.

2. Tryck på STOP/START i 3 sekunder. Pumpen går igenom de inställda värdena igen. Detta tar ca 15 sekunder. Igång visas i fönstret och den kontinuerliga infusionen startar.

Stoppa infusionen och slå av pumpen

1. Tryck på STOP/START i 3 sekunder. STOPPAD visas i fönstret och den kontinuerliga infusionen avslutas.

2. Tryck på PÅ/AV i 3 sekunder. Pumpen slås av.

Ge morgondos

1. Igång ska visas i fönstret.

2. Tryck på MORGONDOS. Den inställda morgondosen visas.

3. Tryck på MORGONDOS igen. Pumpen ger nu den inställda morgondosen och därefter fortsätter den automatiskt med den kontinuerliga dosen.

Ge en extra dos


2. Tryck på EXTRADOS.

3. Infusion står i fönstret – Extradosen ges.

När extradosen gått in går pumpen automatiskt över till den kontinuerliga infusionen. Igång visas i fönstret.


TIL

L I

NN

EH

ÅL

LSF

ÖR

TE

CK

NIN

G

Morgondos

- Förprogrammerad på 20 timmar, vilket innebär att när patienten har tagit sin morgondos, är den låst i 20 timmar från det klockslaget.

- När spärrtiden är aktiverad, måste den låsas upp för att morgondosen ska kunna ändras. Se instruktion för upplåsning av spärrtid.

Extra dos

- Förprogrammerad på 1 timme, vilket innebär att när patienten har tagit en extrados, är den låst i 1 timme från det klockslaget.

- När spärrtiden är aktiverad, kan dosen ändras, men måste låsas upp för att kunna ges. Se instruktion för upplåsning av spärrtid.

Spärrtid (tidlås)

Pumpens Morgondos och Extrados har programmerbar spärrtid

Programmera morgondos utan aktiverad spärrtid


2. Tryck på MORGONDOS. Den inställda morgondosen visas.

3. Tryck på pilknappen till önskad dos visas.

4. Tryck på ENTER/RADERA för att bekräfta dosändringen.

5. Tryck lätt på STOP/START. Igång visas i fönstret.

Programmera kontinuerlig dos

1. STOPPAD ska visas i fönstret.

2. Tryck på NÄSTA tills kontinuerlig infusion ml/tim visas.

3. Tryck på pilknapparna tills önskad dos visas.

4. Tryck på ENTER/RADERA för att bekräfta dosändringen.


Programmera extrados



3. Tryck på pilknapparna tills önskad dos visas.

4. Tryck på ENTER/RADERA för att spara dosändringen.



TIL

L I

NN

EH

ÅL

LSF

ÖR

TE

CK

NIN

G

Programmera morgondos inom aktiverad spärrtid


2. Tryck på MORGONDOS - Låsnivå LN0 visas.

3. Tryck på MORGONDOS - Kod 0 visas.

4. Tryck på pilknappen tills Kod 114 visas.

5. Tryck på ENTER/RADERA.

6. Tryck på NÄSTA tills morgondosens spärrtid visas.

7. Tryck på ENTER/RADERA. Spärrtiden är upplåst.

8. Tryck på STOP/START i 3 sekunder.

9. Tryck på MORGONDOS - morgondosen visas.

10. Tryck på pilknappen tills önskad dos visas.

11. Tryck på ENTER/RADERA för att bekräfta den nya morgondosen.

12. Tryck lätt på STOP/START. Igång visas i fönstret.

OBS!! Morgondosen är nu upplåst. Patienten måste informeras om detta för att vara aktsam så att man ej av misstag ger en extra morgondos.

Upplåsning av extradosens spärrtid





5. Tryck på ENTER/RADERA – Extradosens spärrtid visas.

6. Tryck på ENTER/RADERA - Extradosens spärrtid är upplåst.


Du kan nu ge en extrados om du vill.

Programmera ändrad spärrtid för extrados





5. Tryck på ENTER/RADERA - Extradosens spärrtid visas.

6. Tryck på pilknappen till önskat tidsintervall.

7. Tryck på ENTER/RADERA - Spärrtiden är ändrad.



TIL

L I

NN

EH

ÅL

LSF

ÖR

TE

CK

NIN

G

Reservoarvolym

Reservoarvolymsfunktionen används av en del patienter för att indikera när det är dags för kassettbyte. Pumpen börjar larma då det finns 5 ml kvar utifrån det inställda värdet. Kassetten rymmer 100 ml. Om det förinställda värdet är t ex 100 ml, larmar pumpen när 95 ml har gått in.

Vid aktiverad reservoarvolym måste den återställas efter varje kassettbyte.

Aktivera reservoarvolym


2. Tryck på NÄSTA tills ”Reservoarvolym används inte” visas.

3. Tryck på pilknappen tills önskad reservoarvolym, ex 100 ml, visas.

4. Tryck på ENTER/RADERA - Reservoarvolymen aktiveras.


Återställa reservoarvolym


2. Tryck på NÄSTA tills ”Reservoarvolym ml” visas.

3. Tryck på ENTER/RADERA - Reservoarvolymen återställs till programmerad reservoarvolym.


Låsnivåer

Låsnivå 0 (LN0)

- Alla pumpens inställningar kan ändras. Doser kan både ökas och minskas.

Låsnivå 1 (LN1)

- Vissa av pumpens inställningar kan ändras. Doser kan sänkas utan inskränkning, men bara ökas upp till ett visst maxvärde. Ett maxvärde kan ställas in för följande doser: - morgondos (ml) - kontinuerlig dos (ml/tim) - extrados (ml)

Låsnivå 2 (LN2)

- Inga av pumpens inställningar kan ändras.

Ändring av låsnivå


2. Tryck på MORGONDOS - aktuell låsnivå visas: LN0, LN1 eller LN2

3. Tryck på pilknappen tills önskad låsnivå visas.

4. Tryck på ENTER/RADERA Kod 0 visas.


6. Tryck på ENTER/RADERA - för att bekräfta den nya låsnivån.


TIL

L I

NN

EH

ÅL

LSF

ÖR

TE

CK

NIN

G

8. Permanent Duodopabehandling


TIL

L I

NN

EH

ÅL

LSF

ÖR

TE

CK

NIN

G

PERMANENT DUODOPABEHANDLING MED PEG - OCH INTESTINALSOND

Vid permanent behandling består Duodopasystemet av en PEG med intestinal sond (A) samt en pump (B) med Duodopakassett (C).

Pumpen placeras på ett säkert sätt i en midjeväska, hölster, väst, axelväska eller dylikt. Det finns olika sorters bärmaterial i olika färger att erhålla.

A

B

C

Efter att beslut om permanent behandling har fattats, planeras för kirurgisk placering av PEG/J (Perkutan Endoskopisk Gastrostomi/Intestinalsond).


TIL

L I

NN

EH

ÅL

LSF

ÖR

TE

CK

NIN

G

FÖRBEREDELSE FÖR VARJE PATIENT INFÖR PEG-OPERATION

Information

Se till att det finns relevant information om Duodopasystemet på plats för patienten och dess anhörig eller assistent. Stäm av patientens förväntningar på behandlingen.

Utvärdera patientens möjlighet att klara av drift och skötsel av pump och sond. Inventera behov av hem-tjänst.

Förbered PEG-operationen

Vid poliklinisk PEG-operation blir flödet något annorlunda. En checklista finns att tillgå via AbbVie, men den måste lokalanpassas.

Kontrollera lagret

Se till att följande material finns tillgängligt inför varje ny patient:

1. Säkerställ leverans och lagertillgänglighet av Duodopakassetter

2. PEG-material (2 per patient)

3. Intestinalsond (2 per patient)

4. 20 ml spruta för spolning av intestinalsond och PEG-sond

5. w/w adapter (5 per patient)

6. Duodopapump

7. Pumpnyckel

8. Extra batterier (storlek AA) för pumpen

9. Diverse bärmaterial

10. Användarpärm med bl a daginstruktion. Se till att instruktionen överensstämmer med patientens sondsystem.


TIL

L I

NN

EH

ÅL

LSF

ÖR

TE

CK

NIN

G

KONSULTREMISS (PEG)

Diagnos, fråga

Parkinsons sjukdom. PEG med intestinal sond önskas.

Anamnes, status

Parkinsons sjukdom. Besväras av motoriska fluktuationer. Önskar permanent infusionssystem, PEG med intestinalsond, där sondspetsen ska ligga i proximala jejunum (dvs helst distalt om Treitz ligament).

Önskvärd placering av PEG är långt till vänster med riktning mot pylorus.

Röntgenverifiera intestinalsondläget med kontrastmedel.

Efter kontrastgivning: Spola intestinalsonden med dricksvatten via en w/w adapter eller trevägskran.

PEG (ange materialfabrikat):

Intestinalsond:

Sondmaterial rekvireras via vårdavdelningen eller Duodopa Support tel 020-506050 (mån-fre kl 9.00-17.00) eller [email protected]. Duodopasköterska kan vid behov bistå med materialsupport vid operationen.

Att tänka på inför och efter PEG-operation

Inför

- Fasta, antibiotika, tvätt, hårborttagning, smärtstillande, sedering mm

Efter



TIL

L I

NN

EH

ÅL

LSF

ÖR

TE

CK

NIN

G

STARTA PERMANENT DUODOPABEHANDLING

Att fylla intestinalsonden

1. Anslut kassetten till pumpen.

2. Anslut kassetten till intestinalsonden.

3. Tryck på PÅ/AV i 3 sekunder. Pumpen går igenom sina inställningar i cirka 30 sekunder och STOPPAD visas i fönstret.


5. Ändra dosen med pilknapparna till 3 ml för att fylla sonden + eventuell extrados om patienten är stel.

6. Bekräfta värdet genom att trycka på ENTER/RADERA.


8. Tryck på EXTRADOS. Intestinalsonden fylls.

9. Tryck på STOP/START i 3 sekunder STOPPAD visas i fönstret.


11. Ändra dosen med pilknapparna till den ordinarie extradosen.


13. Tryck på STOPP/START i 3 sekunder. Igång visas i fönstret.

Efter genomförd PEG-operation, placering av intestinalsond och operatörens godkännande, är det dags att starta Duodopabehandlingen. Pumpen ska programmeras och intestinalsonden, som rymmer 3 ml ska fyllas.

Den programmerade morgondosen måste höjas med 3 ml jämfört med morgondosen vid nasointestinal-sond eftersom intestinalsonden ska spolas varje kväll och fyllas påföljande morgon.


TIL

L I

NN

EH

ÅL

LSF

ÖR

TE

CK

NIN

G

PERMANENT DUODOPABEHANDLING, DYGNSRUTINERDen programmerade morgondosen måste höjas med 3 ml jämfört med morgondosen vid eventuell nasointestinal testperiod eftersom intestinalsonden ska spolas varje kväll och fyllas påföljande morgon. Läkemedelskassetterna ska förvaras i kylskåp. Efter att kassetten tagits ut från kylskåpet ska den användas inom 16 timmar.

Placera pumpen på ett säkert sätt, t ex i ett hölster eller en midjeväska.

Morgon

1. Ta fram en ny kassett ur kylskåpet och anslut till pumpen och sonden.

2. Tryck på PÅ/AV i 3 sekunder. Pumpen går igenom sina inställningar i cirka 30 sekunder. STOPPAD visas i fönstret


4. Tryck på MORGONDOS (den förinställda dosen visas).

5. Tryck på MORGONDOS igen. Pumpen ger nu den inställda morgondosen och går därefter automatiskt över till att ge kontinuerlig dos.

Dag

Vid behov av en extrados, tryck på EXTRA DOS. Pumpen ger nu den inställda extradosen och går därefter automatiskt över till att ge kon-tinuerlig dos.

Kväll

1. Tryck på STOP/START i 3 sekunder. STOPPAD visas i fönstret.

2. Tryck på PÅ/AV i 3 sekunder.

3. Avlägsna kassettens slang från sonden och kassetten från pumpen.

4. Anslut en w/w adapter eller trevägskran mellan intestinalport och spruta (helst 20 ml). Spola med minst 40 ml dricksvatten. Det är normalt att de första millilitrarna går trögt att spola in, men sedan minskar motståndet.

5. Anslut en w/w adapter eller trevägskran mellan Y-kopplingens sidoport (Gastroport) och spruta (helst 20 ml). Spola med dricksvatten, minst 40 ml.

Spola intestinalsonden varje kväll

Spola sondmellanrummet (Gastroporten) varje kväll

TIL

L I

NN

EH

ÅL

LSF

ÖR

TE

CK

NIN

G

9. Stomaskötsel


TIL

L I

NN

EH

ÅL

LSF

ÖR

TE

CK

NIN

G

Duodopabehandling sker via en PEG (magsond) och en tarmsond. Hålet där PEG:en går in i magen kal-las stoma. Det är viktigt att kontinuerligt sköta stomat. Stomaskötseln sker i olika faser beroende på hur stomat läker, se nedan instruktioner.

A. Operationsdag (de första 24 timmarna)

Duodopabehandlingen kan normalt startas direkt efter operationen, efter samråd med gastroenterolog. Avståndet mellan den yttre fixeringsplattan och huden skall vara 2-3 mm. Postoperativ skötsel sker enligt sjukhusets rutiner. Eventuell kompress bör ej bytas under denna tid såvida det inte är nödvändigt. Observera tecken på postoperativa komplikationer så som smärta, feber, svullen buk, kraftig rodnad och blödning.

B. Initial sårläkningsperiod (ca 1-10 dagar)

Varje dag görs en lokal tillsyn. Omläggning görs enligt sjukhusets rutiner och bör ske under goda asep-tiska förhållanden. Om stomat har läckt, rengörs det med tvål och vatten. Det är viktigt att torka torrt.

Det är mycket viktigt att sonden har en dragspänning hela tiden, annars finns det risk för läckage från magsäcken till bukhålan. Avståndet mellan den yttre fixeringsplattan och huden skall vara 2-5 mm. Observera att vid för hård dragspänning finns risk för vävnadsskada. Därför är det viktigt att kontrollera avståndet även i sittande.

Dusch går bra från dag två förutsatt att patienten under denna period täcker stomat med täckande för-band. Observera att pumpen inte är vattentät och måste kopplas bort.

Den initiala sårläkningen anses vara klar när stomat är torrt och fint. Om det efter ca 10 dagar fort-farande vätskar ur stomat, bör patienten kontakta sin parkinsonsköterska eller Duodopasupport för rådgivning.

C. Kontinuerlig stomaskötsel (stomat är torrt och fint)

Efter initial sårläkning behöver stomat normalt skötas 2-3 gånger per vecka. Detta kan t ex göras i sam-band med dusch. Observera att pumpen inte är vattentät och måste kopplas bort. Se till att stomat blir rent och torrt.

Lufta stomat regelbundet. Kompress bör inte användas om det inte särskilt rekommenderas av vården. Det är viktigt att innerplattan på PEG:en inte växer fast i magsäcken, varför PEG:en ska mobiliseras. Se bildinstruktion på nästa sida.

Dragspänningen dvs avståndet mellan den yttre fixeringsplattan och huden skall vara ca 5 mm. Om den yttre fixeringsplattan inte sitter fixerad på sonden, bör den bytas. Observera att vid för hård dragspän-ning finns risk för vävnadsskada. Därför är det viktigt att kontrollera avståndet även i sittande.

Sondsystemet utgör inget hinder för bad då stomat har läkt. Vid bad i bakteriella miljöer t ex pool och saltvatten ska ett vattentätt förband användas under de första 6 månaderna. Därefter räcker det om PEG:en fixeras mot kroppen med t ex hudvänlig tejp eller kompress. Se till att stomat blir rent och torrt efter badet.

INSTRUKTION FÖR STOMASKÖTSEL, PEG - FREKA®

Rekommendationerna i detta kapitel är baserade på mångårig klinisk erfarenhet och ESPEN guidelines 3.


TIL

L I

NN

EH

ÅL

LSF

ÖR

TE

CK

NIN

G

Stomaskötsel och PEG-mobilisering (2-3 ggr/vecka efter initial sårläkning)

1. Öppna klämman på plattan och lösgör sonden.

2. För fixeringsplattan ut från stomat. Avlägsna ev kompress. Tvätta stomat, fixeringsplattan och PEG:en med tvål och vatten.

3. Tryck försiktigt PEGen 2-3 cm rakt in (ej vridas) i stomat och tillbaka tills det tar stopp. Torka torrt. Notera eventuella tecken på stomaproblem.

4. För tillbaka fixeringsplattan så det blir en lätt dragspänning. Kontrollera att avståndet mellan huden och den yttre fixeringsplattan är ca 5 mm.

5. Fixera sonden på plattan och stäng klämman.

D. Vanliga problem och lämpliga åtgärder

Rodnad runt stomat, som är mindre än 5 mm bred, behöver inte vara tecken på infektion. Viktigt med daglig noggrann observation.

Kontrollera och justera dragspänningen. Om den yttre fixeringsplattan glider på sonden och inte bibehåller dragspänningen, bör den bytas.

Kompress med skorpbildning – blöt kompressen med 0,9 % koksaltlösning och avlägsna försiktigt.

Tejprester – avlägsnas med desinfektionsmedel eller i svåra fall medicinsk sprit (endast då huden är intakt).

Inflammatoriska tecken – lokal infektion runt stomat kan behandlas med desinfektionsmedel. Byt kompress två gånger dagligen. Använd tops vid behov. Antibiotikabehandling krävs sällan, men i vissa fall bör sårodling och ställningstagande till ev antibiotikabehandling tas.

Riklig vätskeavsöndring – håll såret så torrt som möjligt. Byt kompress flera gånger dagligen utifrån behov. Vid behov sätts flera Y-kompresser mellan hud och yttre fixeringsplatta. Observera dragspän-ningen.

Svallkött - behandlas enbart vid besvär. Behandlas av vården med t ex lapis eller kortisonsalva grad 3, enligt föreskrift.

1 2 3

2-3 cm

54ca 5 mm

Ref : 3 Löser C, Aschl G, Hebutérne et al. ESPEN Guidelines, Clinical Nutrition (2005) 24, 848-861

TIL

L I

NN

EH

ÅL

LSF

ÖR

TE

CK

NIN

G

10. Inför patientens hemgång


TIL

L I

NN

EH

ÅL

LSF

ÖR

TE

CK

NIN

G

CHECKLISTA INFÖR HEMGÅNG

Patient (och anhörig) har fått utbildning och information om:

Dagliga rutiner

Morgon, dagtid och kvällsrutiner. Vid ev nattbehandling finns särskilda rutiner.Tidiga tecken på komplikationStomaskötsel under initial sårläkningsperiodOlika bärmaterialVanliga pumplarm och åtgärder

Material

Användarinformation (pärm) innehållande instruktioner för dagrutiner och stomaskötsel, certifikat, adaptrar vid sondspolning mmBärmaterial

Kontaktinformation

Medicinrelaterade frågorStomarelaterade frågorTekniska frågor - Duodopa Support

Vårdpersonal

Förskrivet recept och tillhandahållet tillräckligt med medicinkassetter tills patientens uttag. Apoteken behöver oftast minst 2 vardagar på sig för att få hem leveransen.Ifyllt Schema ”Medicinering vid avbrott i Duodopabehandlingen” och recept för denna medicineringTillhandahållit 20 ml sprutor för sondspolning samt förskrivning på hjälpmedelskortInventering av hjälpbehov i hemmetEv utbildning för hemsjukvårdenEv överrapportering till distriktssköterska, hemsjukvård etcDokumenterat pumpnummer och sondsystemBokat uppföljningssamtal och besök, se rekommendationer under Uppföljning flik 13.

Att hämtas ut var 14:e dag eller 1 gång i månaden. Patienten avgör frekvensen i samråd med apoteket.

Se alltid till att varje Duodopapatient, gärna anhörig också, har fått denna information före hemgång

Exempel på recept för Duodopa.

Sjukhusguide vid Duodopabehandling 10 :

TIL

L I

NN

EH

ÅL

LSF

ÖR

TE

CK

NIN

G

1.

3.

5.

7.

9.

11.

13.

15.

2.

4.

6.

8.

10.

12.

14.

Instruktion, batteribyte

Instruktion, stomaskötsel

Medicinering vid behandlingsavbrott

Checklista vid resa

Informationsmöte kring behandling i komplikationsfas

Bärmaterial och övrigt beställningsmaterial

Certifikat, w/w adapter, pumpnyckel, fixeringsplatta, magsondshållare

Informationsfolder

Övrigt

Pumplarm och åtgärdsförslag

Instruktion, daglig användning

SED

UO

1301

19(2

), C

opyr

ight

© 2

015

AbbV

ie

Instruktion, plattbyte

ANVÄNDARINFORMATION


ANVÄNDARINFORMATION

Denna pärm erhåller alla patienter efter PEG/J-operation

TIL

L I

NN

EH

ÅL

LSF

ÖR

TE

CK

NIN

G

11. Medicinering vid behandlingsavbrott


TIL

L I

NN

EH

ÅL

LSF

ÖR

TE

CK

NIN

G

Källa: Doc Dag Nyholm, Neurologkliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala, juni 2014

MEDICINERING VID AVBROTT I DUODOPABEHANDLINGEN

Programmerad dos

Erhållen dos (20 mg/ml)

Motsvarande dos L-dopa

Tabletter med levodopa/dekarboxylashäm-mare:

50/12,5 mg eller 100/25 mg.

4,5 – 6,0 ml 1,5-3,0 ml 30 – 60 mg 1 tablett 50/12,5 mg

6,1 – 7,0 ml 3,1-4,0 ml 62 – 80 mg 1 1/2 tablett 50/12,5 mg

7,1 – 9,0 ml 4,1-6,0 ml 82 – 120 mg 1 tablett 100/25 mg

9,1 – 11,5 ml 6,1-8,5 ml 122 – 170 mg 1 1/2 tablett 100/25 mg

11,6 – 14,0 ml 8,6-11 ml 172 – 220 mg 2 tablett 100/25 mg

14,1 – 15,5 ml 11,1-12,5 ml 222 – 250 mg 2 1/2 tablett 100/25 mg

Alla patienter ska i samband med PEG-operationen ha fått ett individuellt schema ”Medicinering vid avbrott i Duodopabehandlingen”, se nästa sida. Denna medicinering används vid tillfälliga tekniska problem med sond eller pump.

I omvandlingstabellerna för levodopadosering, Tabell 1 och 2, motsvarar 1 ml Duodopa 20 mg levodopa. Doserna är direkt översatta i levodopaekvivalens, varför även tabletternas och Duodopas olika farmakokinetiska profiler bör beaktas. Doseringen bör därefter anpassas individuellt med avse-ende på effekt och biverkningar.

Tabell 1: Omvandlingstabell för levodopadosering för morgondos vid PEG/J

(skillnaden i programmerad och erhållen dos beror på att intestinalsonden spolas varje kväll och måste fyllas påföljande morgon. Sonden rymmer ca 3 ml.)

Duodopa (20 mg/ml)

Motsvarande dos L-dopa

Tabletter med levodopa/dekarboxylashämmare:

50/12,5 mg eller 100/25 mg.

1,5 – 2,0 ml/tim 30 – 40 mg/tim 1 1/2 tablett 50/12,5 mg varannan timme

2,1 – 3,0 ml/tim 42 – 60 mg/tim 1 tablett 100/25 mg varannan timme

3,1 – 4,0 ml/tim 62 – 80 mg/tim 1 1/2 tablett 100/25 mg varannan timme

4,1 – 5,5 ml/tim 82 – 110 mg/tim 2 tablett 100/25 mg varannan timme

5,6 – 7,0 ml/tim 112 – 140 mg/tim 2 1/2 tablett 100/25 mg varannan timme

Tabell 2: Omvandlingstabell för levodopadosering för kontinuerlig dos


TIL

L I

NN

EH

ÅL

LSF

ÖR

TE

CK

NIN

G

ME

DIC

INE

RIN

G V

ID A

VB

RO

TT I

DU

OD

OP

AB

EH

AN

DLI

NG

EN

OB

S!

Den

na m

edic

inlis

ta g

älle

r enb

art v

id a

vbro

tt i

Duo

dopa

beha

ndlin

gen.

Kon

trol

lera

att

dos

erna

öve

rens

stäm

mer

med

pum

pens

dos

inst

älln

ing.

Vi

d än

drin

g av

Duo

dopa

dose

n be

höve

r lis

tan

just

eras

.

Med

icin

vid

beh

andl

ings

avbr

ott

05:0

006

:00

07:0

008

:00

09:0

010

:00

11:0

012

:00

13:0

014

:00

15:0

016

:00

17:0

018

:00

19:0

020

:00

21:0

022

:00

23:0

0

Nam

n:D

uodo

pado

seri

ng:

Föde

lsed

ata:

Mor

gond

os (m

l):

Beh

andl

ande

sju

khus

:K

ontin

uerli

g do

s (m

l/tim

):

Beh

andl

ande

läka

re:

Extra

dos

(ml):

Park

inso

nsju

kskö

ters

ka:

Dat

um:

Sign

atur

:

LEVO

DOPA

/KAR

BIDO

PA IN

TEST

INAL

GEL

Abb

Vie,

Box

152

3, S

E-17

1 29

Sol

na, T

el 0

8-68

4 44

600

SE

DU

O13

0178

(2),

Cop

yrig

ht ©

201

5 A

bbVi

e

Duo

dopa

Sup

port

: 020

-506

050


TIL

L I

NN

EH

ÅL

LSF

ÖR

TE

CK

NIN

G

CHECKLISTA VID RESA

A. Vården

information och material.

Informera patienten om hantering av pump- och sondsystemet (hållbarhet, spolning, stomaskötsel mm). Dricksvatten används för spolning av sonderna. Sonder och kassetter ska skyddas från direkt solljus. Vid bad i bakteriella miljöer kan ett vattentätt förband vara behövligt.

Duodopabehandlingen” samt läkemedel för resan..

B. Patientens planering

“Medicinering vid avbrott i Duodopabehandlingen”, påskrivet certifikatet, extrapump mm).

destinationen.

som handbagage.

C. Patienten ska medta följande


TIL

L I

NN

EH

ÅL

LSF

ÖR

TE

CK

NIN

G

CERTIFIKATFungerar även som intyg vid flyg-/utlandsresa

Rescue medication:

Date

Name of issuing clinic

Phone

Approved stamp:

Name of physician

Signature

Duodopa Support: +46 . - . 5- 22 . 6

3

4

12

CERTIFICATE

Name

Date of birth

Gender

Passport No

is medicating for Parkinsons disease. Duodopa is a continuous intestinal infusion by a pump and catheter.

In case of emergency care, please contact issuing clinic.

1. PEG tube 2. Intestinal tube 3. Medication cassette

4. CADD Legacy® Duodopa® pump

The tubes, connectors, pump and cassettes contain metal parts that may cause indication on a metal detector.The patient needs syringes in order to rinse the Duodopa system.

Duodopa® Product informationThe patient needs at least one cassette of medication per day. The cassettes need to be cold, but not frozen, why they have to be transported as handluggage.Each cassette (100 ml) contains:


AbbVie

TIL

L I

NN

EH

ÅL

LSF

ÖR

TE

CK

NIN

G

12. Bärmaterial och övrigt beställningsmaterial


AbbVie, Box 1523, SE-171 29 Solna, Tel 08-684 44 600 SEDUO130124( ), Copyright © 201 AbbVie

Duodopa Support: 020-506050

TIL

L I

NN

EH

ÅL

LSF

ÖR

TE

CK

NIN

G

OBS! Du måste koppla bort läkemedelskassetten från sonden innan du tar på/av dig axelväskan.

DUODOPA® AXELVÄSKAMaterialNylon

Vikt65g

Svart

Olika sätt att använda axelväskan


AbbVie, Box 1523, SE-171 29 Solna, Tel 08-684 44 600 SEDUO130124( ), Copyright © 201 AbbVie

Duodopa Support: 020-506050

TIL

L I

NN

EH

ÅL

LSF

ÖR

TE

CK

NIN

G

DUODOPA® MAGSONDSHÅLLAREMaterialFlanell Midjeband: latexfritt resårband

Längd på midjebandetNr 920: 76,2-114,3 cm Nr 920: 116,8-152,4 cm

Hur man monterar magsondshållaren

Steg 1 Steg 2

Steg 3 Steg 4

OBS! Du måste koppla bort läkemedelskassetten från sonden innan du tar på/av dig magsondshållaren.

TIL

L I

NN

EH

ÅL

LSF

ÖR

TE

CK

NIN

G

13. Uppföljning


TIL

L I

NN

EH

ÅL

LSF

ÖR

TE

CK

NIN

G

RUTINMÄSSIG UPPFÖLJNING(enligt Duodopa Best Practice Patient Aftercare)

För att kunna uppnå en optimal behandlingseffekt, är det viktigt att kontinuerligt följa upp behandlingen efter PEG-operationen, förslagsvis enligt följande rekommendationer. Uppföljningens innehåll och frek-vens bör dock individualiseras baserat på patientens behov.

Telefon (Dag 1, efter hemgång)

batteribyte)

Tid efter hemgång Telefon Klinik/hembesök

Dag 1 X

Dag 12 X

1 månad X

6 veckor X

3 månader X

5 månader X

6 månader X


TIL

L I

NN

EH

ÅL

LSF

ÖR

TE

CK

NIN

G

Klinik- eller hembesök (Dag 12, vecka 6, månad 6 och sedan var 6:e månad)

Inför kliniska besök rekommenderas att patienten fyller i ett ON/OFF-schema under minst två dagar.

Hur fungerar det på:

Effekt av:

Handhavande av pump och sonder:

Stomaskötsel och PEG-mobilisering:

Övrigt:

Telefon (månad 1, 3, 5 och därefter vid behov)

Frågeställningar enligt klinik-eller hembesök.

Varje halvår bör pump och sonder inspekteras av vårdpersonal.

TIL

L I

NN

EH

ÅL

LSF

ÖR

TE

CK

NIN

G

14. Eftervård


TIL

L I

NN

EH

ÅL

LSF

ÖR

TE

CK

NIN

G

EFTERVÅRD

Vid felsökning, fråga patienten om t ex följande:

Hur länge har detta pågått?När på dygnet?När kopplas pumpen på och av?Dosering: hur mycket i morgondos, kontinuerlig dos respektive extrados?Hur ofta tas extrados?Hur fungerar behandlingen överlag? Tecken på under- eller övermedicinering? Fluktuationer?Andra extra mediciner t ex snabbverkande levodopa eller dopaminagonister?Andra sjukdomar eller faktorer som kan påverka medicineffekten?

Finjustering av dos efter initial dostritering

Finjusteringar av morgondos, kontinuerlig dos och extrados kan behöva göras ett par veckor efter de ini-tiala dosinställningarna eller vid behov för att förbättra patientens status eller vid oönskade biverkningar.

Morgondosen kan ökas/ minskas med 1 ml varannan morgon.Kontinuerliga dosen kan ökas/ minskas med 0,1-0,2 ml/tim varannan dag.Extradosen kan ökas/ minskas med 0,5-1 ml.

Programmering av pumpen görs av vården eller patienten själv (utifrån beslut av vården). Om vården programmerar pumpen och pumpens tidlås för morgondosen är aktiverat (är aktiverat i 20 timmar efter administrerad morgondos), så måste tidlåset först låsas upp. Patienten måste informeras om detta för att inte ge sig morgondosen av misstag. Övriga doser kan programmeras utan extra åtgärder. För programmering av pump, se flik 7 Förbereda och programmera pumpen.

Om patienten själv ska programmera dosjusteringen finns instruktionen “Programmera och ändra doser”, se Instruktioner flik 10.

Vid försämrad behandlingseffektVid stelhet eller andra OFF-symtom

Åtgärdsförslag:

Vid tecken på undermedicinering dagtid, men fungerande morgondos - justera kontinuerliga dosen uppåt 0,1-0,2 ml/tim.Om undermedicineringssymtom efter morgondosen, men resten av dagen bra – öka morgondosen med 0,3 – 0,5 ml.Om medicineffekten successivt har avtagit så finns det misstanke att intestinalsonden har kommit ur läge. Fråga om patienten har bra effekt av sin morgondos, och avvakta i så fall vidare åtgärder då sonden troligtvis ligger rätt. Be patienten att äta fiberrikt t ex gröt så att intestinalsonden eventuellt kan följa med maginnehållet och via tarmmotoriken komma till rätt läge. Avvakta i 2-3 dagar för att se om detta hjälper. Om inte, skriv remiss för lägeskontroll av intestinalsonden. Vid behov kontakta Duodopa Support.

Eftervård sker enbart vid behov. Den innefattar medicinska och tekniska problem t ex dosjustering och kopp-lingsbyte. Alla dosjusteringar sker individuellt utifrån patientens svar på behandlingen. Doseringsbeslut fattas av behandlande läkare.

Doseringsangivelser och rutiner i detta kapitel ska ses som ungefärliga riktlinjer utifrån hur man gör på Karolinska Universitetssjukhuset, men det är varje behandlande läkares ansvar att fatta sina doseringsbeslut.


TIL

L I

NN

EH

ÅL

LSF

ÖR

TE

CK

NIN

G

Vid överrörlighet eller andra överdoseringssymtom

Åtgärdsförslag:

Om patienten tar t ex extra levodopatablett för att förstärka Duodopaeffekten, bör detta avbrytas.Justera kontinuerliga dosen nedåt 0,2 ml/tim.Om övermedicineringssymtom efter morgondosen, men resten av dagen bra – minska morgondosen 0,5 ml.Ev minskas extradosen, antalet extradoser eller förläng intervallen mellan extradoserna.Vid besvärande överrörlighet eller andra kraftiga överdoseringssymtom, stängs pumpen tillfälligt av, men sällan mer än 30 minuter tills symtomen klingat av. Därefter justeras doserna enligt ordination.

Vid misstänkt teknikfel på pumpen

Pumpen larmar att något är fel. Orsak för larmet står i pumpens fönster. Be patienten läsa upp vad som står i fönstret. Felkoder och anvisningar återfinns i ”Användarmanual for Duodopapump” eller instruktio-nen ”Pumplarm och åtgärdsförslag”. Om du inte lyckas lösa felet eller pumpen fortsätter att larma, be patienten kontakta Duodopa Support.

Pumpen larmar ”Kassett ej fastsatt” - stäng av pumpen, ta loss kassetten och putsa avkännaren som finns på undersidan av pumpen. Använd en väl urvriden trasa med vatten, torka torrt, lufta, sätt fast kas-setten på nytt och starta pumpen.

Vid behov övergå till ”Medicinering vid avbrott i Duodopabehandlingen” tills felet är åtgärdat eller pumpen är utbytt.

Om pumpen måste bytas ut

Om reservpump finns på vårdenheten, så programmeras den med aktuella doser och eventuella tidlås, se Förbereda och programmera pump flik 7.

Om vårdenheten saknar reservpump, kontaktas Duodopa Support som ser till att en ny färdigprogram-merad pump skickas till patienten. Den behandlande enheten ansvarar för doseringen och måste infor-mera Duodopa Support om patientens aktuella doser (morgondos, kontinuerlig dos, extrados samt ev tidlås för extrados).

Pumpen larmar för högt tryck

Misstanke om stopp i intestinalsonden

Åtgärdsförslag:

Kontrollera att inga slangklämmor är stängda och att den ”röda proppen” inte sitter kvar på medicinkassetten.

Kontrollera att det inte är någon ”knick” på sond eller kassettslang.

Försök att spola igenom sonden med dricksvatten. Använd 5 eller 10 ml spruta för att få ett högre tryck.

Prova att koppla loss intestinalsonden och dra ut den några cm samtidigt som du spolar igenom sonden. Det kan lösa upp en eventuell knick. Återför kopplingen tills det klickar.

Om fortsatt stopp trots flera spolningsförsök, måste intestinalsonden bytas eller justeras. Behandlande klinik skriver remiss till röntgen/gastro.

I väntan på åtgärd av intestinalsond, kan patienten tillfälligt övergå till tablettbehandling enligt ”Medicinering vid avbrott i Duodopabehandlingen” och fortsätta spola igenom sondsystemet lite då och då. Ibland kan intestinalsonden återgå i bruk.

Vid behov kontakta Duodopa Support.


TIL

L I

NN

EH

ÅL

LSF

ÖR

TE

CK

NIN

G

Fönster Larm Orsak ÅtgärdTre tvåtonssignaler var 5:e minut

Batterierna är svaga, men pumpen kan fortfarande köras.

Byt snarast ut batterierna.

Tvåtonslarm Pumpen har upptäckt högt tryck, pga flödesstopp i sonden, knickad kassettslang eller sond, en tillsluten slangklämma eller att den röda skyddskorken sitter kvar på kassettslangen.

Avlägsna hindret så att du kan sätta igång pumpen igen.

Du kan också trycka på STOP/START eller NÄSTA för att stoppa pumpen och tysta larmet i 2 minuter. Avlägsna sedan hindret och starta pumpen igen. Kontakta behandlande klinik om problemet kvarstår.

Tvåtonslarm Du försökte starta pumpen utan att kassetten var korrekt ansluten.

En kassett måste vara ansluten för att pumpen ska kunna köras.

Tryck på STOP/START eller NÄSTA för att tysta larmet. Sätt fast kassetten ordentligt.

Tre enstaka pip Reservoarvolymen är låg. Byt snarast ut kassetten och återställ reservoarvolymen.

Tvåtonslarm Reservoarvolymen har nått 0,0 ml.

Tryck på STOP/START eller NÄSTA för att tysta larmet. Anslut en ny kassett och återställ reservoarvolymen.

Inget larm Ett värde sparades inte då tryckning på ENTER/RADERA ej utfördes.

Tryck på NÄSTA för att återuppta programmeringen.

Bekräfta alla programmeringar innan du går vidare till nästa fönster eller startar pumpen.

Inget larm LEC-Last Event Code dvs senaste larmet och en siffra som upplyser om vilken typ av larm.

Om detta syns vid uppstart av pumpen, ska Duodopa Support kontaktas.

PUMPLARM OCH ÅTGÄRDSFÖRSLAG

Nedan följer några exempel på de vanligaste pumplarmen. Vid felsökning på pumpen är det viktigt att läsa vad som står i fönstret. För fullständig information om samtliga larm, se Användarhandledning för CADD-Legacy Duodopa.


TIL

L I

NN

EH

ÅL

LSF

ÖR

TE

CK

NIN

G

Sondrelaterade problem

Generell felsökning och åtgärdsplan

1) Utrön vad problemet är och gör en åtgärdsplan.

2) Be patienten kontrollera och justera dragspänningen dvs avståndet mellan hud och den yttre fix-eringsplattan. Avståndet ska vara ca 5 mm. Om den yttre fixeringsplattan glider på sonden och inte bibehåller dragspänningen, bör den bytas.

3) Vid övriga problem, be patienten att kontakta sin distriktssköterska för kontroll av PEG/J.

4) Be Duodopa Support att göra hembesök eller kontakta behandlande vårdenhet/ sjukhus. Vid sjuk-husbesök, följs sjukhusets rutiner.

5) Remittera patient till gastromottagningen eller stomisköterskan vid behov.

Freka PEG släpper vid första kopplingen (15 FR - blå, 20 FR - lila)

Åtgärdsförslag:

1. Skruva isär fixeringsskruven från Y-kopplingen.

2. För fixeringsskruven över PEG:en.

3. Torka PEG:en torr. För sedan PEG:en på Y-kopplingen så långt in som möjligt.

4. Skruva ihop Y-kopplingen med fixeringsskruven. Kontrollera att PEG:en sitter fast i kopplingen.

5. Om problem med sämre effekt förekommer efter ca 3 dagar, bör intestinalsondens läge kontrolleras.


TIL

L I

NN

EH

ÅL

LSF

ÖR

TE

CK

NIN

G

FREKA intestinalsond har åkt ut en bit

Åtgärdsförslag:

1. För in intestinalsonden i PEG:en tills kopplingen klickar.

Det kan vara svårt att föra tillbaka intestinalsonden eftersom den kan svälla. I så fall fuktas sonden med vanligt vatten eller lite olja för att lättare kunna matas in. Om ni är 2 personer, så kan intestinalsonden spolas igenom samtidigt som den matas in. Detta gör sonden lite styvare och därmed lättare att arbeta med.

2. Vid eventuell behandlingssvikt, kontrollera intestinalsondens läge med hjälp av röntgen/gastro.

Klick!

FREKA Intestinalsond har åkt ut helt

Åtgärdsförslag:

1. I väntan på ny intestinalsond, kan patienten tillfälligt övergå till tablettbehandling enligt ”Medicinering vid avbrott i Duodopabehandlingen”.

2. Behandlande klinik skriver akutremiss till röntgen/gastro för ny intestinalsond, men åtgärd behövs ej utföras i akuttid!

3. Vid behov kontakta Duodopa Support.


TIL

L I

NN

EH

ÅL

LSF

ÖR

TE

CK

NIN

G

REMISS – BUKÖVERSIKT

Undersökning

Buköversikt.

Frågeställning

Sondspetsens läge? (Misstanke om felläge). Ev sondjustering.

Anamnes, status

Patient med Parkinsons sjukdom som behandlas med intestinal L-dopa-infusion. Har PEG med intestinalsond. Intestinalsondens spets helst ska ligga i proximala jejunum (dvs helst distalt om ligament Treitz).

Tacksam för justering till optimalt läge om sonden är dislokerad till ventrikeln.

Om justering ej är möjlig, tacksam för byte av intestinalsond.

Ange materialfabrikat:

PEG:_________________

Intestinalsond:_______________

Sondmaterial rekvireras via vårdavdelningen eller Duodopa Support tel 020-506050 (mån-fre kl 9.00-17.00). Duodopasköterska kan vid behov bistå med materialsupport vid undersökningen.

Används kontrastmedel, så måste intestinalsonden spolas med dricksvatten via en w/w adapter eller trevägskran.

Före

Duodopasystemet finns

Efter

(intestinalonden rymmer 3 ml), se flik 7 Förbereda och programera pump. Återställ extradosen efter att sonden har fyllts.

Att tänka på inför och efter intestinalsondsbyte



TIL

L I

NN

EH

ÅL

LSF

ÖR

TE

CK

NIN

G

PEG och intestinalsond åker ut

Åtgärdsförslag:

1. Avbryt Duodopainfusionen.

2. ”Rädda stomat” genom att omgående föra in någon typ av mjuk sond eller använd PEG som åkt ut, skölj av och stoppa in den ca 5 cm in i stomat.

3. Fixera sonden intill huden.

4. Behandlande klinik skriver akutremiss för ny PEG och intestinalsond.

5. Patienten övergår till tablettbehandling enligt ”Medicinering vid avbrott i Duodopabehandlingen” i väntan på ny PEG och intestinalsond.

sjukhusguide vid duodopabehandling · antikolinergika kan verka synergistiskt med levodopa för att...

Documents