1

T.C SAĞLIK BAKANLIĞI

BAKIRKÖY PROF. DR. MAHZAR OSMAN RUH SAĞLIĞI VE SİNİR HASTALIKLARI

EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 2. PSİKİYATRİ BİRİMİ

ŞİZOFRENİ HASTALARINDA PSİKOEĞİTİM GRUP ÇALIŞMASININ POZİTİF VE NEGATİF BELİRTİLER, SOSYAL İŞLEVSELLİK, YETİ YİTİMİ, İÇGÖRÜ VE YAŞAM KALİTESİ

ÜZERİNE ETKİLERİNİN ARAŞTIRILMASI

Uzmanlık Tezi

Dr. Sinan SÖNMEZ

İstanbul – 2009

2

TEŞEKKÜR

Bu çalışmanın gerçekleşmesine olanak sağlayan hastanemiz başhekimi Doç. Dr. Erhan KURT’a, Asistanlık sürecim boyunca, bilgi, deneyim ve klinik yaklaşımlarından yararlandığım hocalarım Prof. Dr. Hayrettin KARA ve Dr. Şahap ERKOÇ’a, Rotasyon eğitimini yanlarında tamamladığım Doç. Dr. Niyazi UYGUR, Doç. Dr. Fulya MANER, Doç. Dr. Duran ÇAKMAK, Dr. Ahmet TÜRKCAN, Doç. Dr. Dursun KIRBAŞ, Prof. Dr. Levent KAYAALP’e, Tezimin her aşamasında emeği bulunan iyiliksever ve sabırlı tez danışmanım Dr. Ayla YAZICI’ya Emek ve bilgisini sakınmayan Psk. Sibel COŞKUN’a Zorlandığım her konuda yardımıma koşan Dr. Onur ÖZALMETE’ye Yardım ve destekleri için Gündüz Hastanesi ve Rehabilitasyon merkezinin tüm çalışanlarına Asistanlık sürecim boyunca birlikte çalıştığım servis uzmanlarım, psikolog ve asistan arkadaşlarım, hemşire ve yardımcı sağlık personeline, Kendilerinden çok şey öğrendiğim hastalarıma, Erdemli ve güzel eşim Sezer ile bebek kızım Deniz’e teşekkür ederim.

3

İÇİNDEKİLER

GİRİŞ 4

GENEL BİLGİLER 6

YÖNTEM VE GEREÇLER 34

BULGULAR 37

TARTIŞMA VE SONUÇ 47

SONUÇ VE ÖNERİLER 52

ÖZET 53

SUMMARY 54

KAYNAKLAR 55

4

GİRİŞ

Pozitif, negatif, bilişsel ve duygulanımsal belirtilerle kendisini gösteren genellikle yaşam boyu sürerek yaşam kalitesi ve işlevlerde ciddi sorunlara yol açan şizofreni etiyoloji, klinik belirtiler, gidiş, sonlanma gibi alanlarda çeşitli özellikleri nedeniyle birden çok tedavi yönteminin birlikte uygulanmasını gerektiren bir hastalıktır (1, 2).

İyileşme, ruhsal hastalık için, dar tıbbi bakış açısının ötesinde kimliğin, benlik saygısının ve anlamlı toplumsal rollerin yeniden yapılanmasını içermektedir. Çağdaş çalışmalarla desteklenen iyileşme mesajı, anlamlı bir yaşam umudunun ve bu yaşamın yeniden oluşturulmasının ağır ruhsal hastalığa rağmen mümkün olduğudur.

Antipsikotiklerin şizofreni belirtilerinin çoğunu azalttığı, uzun sürede alevlenme oranlarını düşürdüğü gösterilmiştir. Ancak ilaçlara iyi yanıt veren hastalarda bile toplumsal ilişkilerde sınırlılık, yaşam kalitesinde kötüleşme, bilişsel belirtiler, kalıntı belirtiler, iş kaybı ya da iş veriminde düşme görülmektedir (3). Şizofreniyle ilişkili çok sayıda belirti ve yeti yitimini iyileştirebilecek tek bir tedavi yöntemi yoktur ve birden çok tedavi yönteminin birlikte uygulanması gerekir (4).

Şizofreni tedavisinde farmakolojik ve psikososyal tedavi yaklaşımları bütünleştirilmelidir. Birbirinin alternatifi olarak düşünülmemesi gereken bu iki tedavi şekli birlikte uygulandığında sinerjik etki göstermektedir. İlaç tedavisiyle birleştirilen psikososyal girişimler tedavi etkinliğini ve uyumunu artırmakta, ilaç gereksinimini azaltmaktadır (5).

Şizofreni tedavisinde psikofarmakolojik girişimler pozitif, negatif, dezorganize semptomları, duygudurum semptomları ve bilişsel semptomları hedefler. Psikososyal girişimler ise, kendine bakım yetersizliklerini, kötü yaşam kalitesini, kişilerarası ilişki sorunlarını, tedaviye uyumsuzluğu, işlev bozukluklarını, bağımlılığı, toplumsal ve mesleksel becerileri hedefleyerek üretkenliğe temel hazırlar (6).

İlaç tedavisine eklenen psikososyal tedavi girişimlerinin her birinin farklı amaçları olmakla birlikte ortak amaçları şunlardır (7, 8).

Hastalığın belirtileri ve eşlik eden ikincil sorunların azaltılması

Hastaları çevresel baskılara karşı daha dayanıklı hale getirmek

Hastaların kişilerarası ilişkilerini geliştirerek toplumsal rol işlevselliğini arttırmak

Toplum içerisinde bağımsız yaşayabilme becerilerini geliştirmek

Hastaların hastalık üzerinde denetim gücü kazanmalarını sağlamak.

5

Psikososyal tedavi girişimlerinin başlıca biçimleri psikoeğitim, bireysel terapi, destekleyici terapi, sosyal beceri eğitimi, bilişsel ve davranışçı tedavi, aile tedavisi, bütüncül yaklaşımlı grup tedavileri, bakımevi programları ve mesleki rehabilitasyondur (9).

Bu tedavi yöntemleri değişik derece ve yoğunlukta tek tek ya da birleştirilmiş programlar şeklinde gerçekleştirilebilir. Birçok tedavi programı bireysel uygulamalar şeklinde olabildiği gibi grup uygulamaları şeklinde hatta aileyi içeren uygulamalar şeklinde olabilir.

Psikoeğitim şizofrenide ilaç tedavisinin ayrılmaz bir bileşeni olmak durumundadır (10). Genel anlamda şizofreninin etyolojisi, kliniği, tedavisi, gidişi ve sonlanışı hakkında hastalara ve veya ailelerine bilgi ve deneyimlerin aktarıldığı bir eğitim programıdır. Bireysel ya da gruplar halinde uygulanabilir. Tamamen yapılandırılmış, süreli bir eğitim programı şeklinde uygulanabileceği gibi hasta ve yakınlarının ya da bakım verenlerin gereksinimlerine göre değişen süre ve yoğunlukta uygulanabilir.

Bu çalışmada, Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi Gündüz Hastanesi ve Rehabilitasyon Merkezi’ne bağlı olarak psikososyal tedavi girişimlerinden psikoeğitim grup çalışmasının kronik şizofreni hastalarındaki pozitif ve negatif belirtiler, yeti yitimi, sosyal işlevsellik, içgörü ve yaşam kalitesi üzerine etkilerinin araştırılması amaçlanmıştır.

Çalışma şizofreni hastalarında biyolojik tedavilerin pozitif ve kısmen negatif semptomlarda önemli ölçüde düzelme sağlamasına karşın tek başına yeterli bir iyileşme sağlayamadığı, biyolojik tedavilerle birlikte uygulanacak psikoeğitim grup terapisinin, yeti yitimi ve sosyal işlevsellikteki kayıpları azaltılabileceği içgörü ve yaşam kalitesini arttıracağı, stres- duyarlılık modeline göre hastalığın pozitif ve negatif belirtilerini azaltacağı varsayımları üzerine şekillendirilmiştir.

6

GENEL BİLGİLER

KRONİK RUHSAL HASTALIKLAR VE ŞİZOFRENİ

Kronik ruhsal hastalık terimi kişisel bakım, toplumsal ilişkiler, çalışma hayatı ve boş zaman etkinlikleri gibi işlevselliğin farklı alanlarında bozulmalarla giden psikiyatrik bozukluğu olan kişiler için kullanılmaktadır.

Kronik ruhsal bozukluk için 1981’de Goldman ve arkadaşları tarafından yapılmış olan tanım oldukça kabul görmüştür, buna göre kronik ruhsal bozukluk hastaları; 1- belirli tipte bir ruhsal hastalığı (organik beyin sendromları, şizofreni, tekrarlayıcı depresif ya da manik depresif bozukluk, paranoid psikoz ve diğer psikozlar) ya da 2- günlük yaşamın asli özelliklerinden (kişisel temizlik ve bakım, kendini idare etme, kişiler arası ilişkiler, sosyal yükümlülükleri yerine getirme, öğrenme ve eğlenme) üç ya da daha fazlasına ilişkin işlevsel yeterliliğe zarar veren ya da gelişimini bozan başka bir ruhsal bozukluğu bulunan kişilerdir (11,12).

Günümüzde kronik ruhsal hastalıkları tanımlamak için en sık kullanılan iki ölçüt, a) şizofreni ya da majör bir duygudurum bozukluğu tanısı, b) mali açıdan aileye ya da sosyal yardım ve güvenlik hizmetlerine bağımlılıktır. Tanıların çoğunu şizofreni ve iki uçlu duygudurum bozuklukları oluşturmakla birlikte kronik ruhsal hastalıklar tanısal açıdan heterojen bir gruptur. Psikososyal işlevsellikte ağır ölçüde bozulma en sık şizofreni spektrumu altındaki bozukluklarda ve daha az sıklıkta iki uçlu duygudurum bozukluklarında ortaya çıkar, ancak kronik majör depresyon gibi diğer psikiyatrik rahatsızlıklarda da görülebilir (13).

Kronik ruhsal hastalıkları tanımlamak için kullanılan bir diğer yöntem, tanı konulmuş ağır ruhsal bozukluğu bulunanları, sosyal ve mesleki işlevsellik ile değerlendirilen psikososyal yeti yitimi olanları ve semptom, yeti yitimi ve hastane yatışı dönemlerinin süresiyle değerlendirilen kronik hasta ve özürlüleri belirleyen üç boyutlu şemalar kullanmaktır. Birbiriyle örtüşen bu üç boyut, tanı, yeti yitimi ve süre boyutları, toplumdaki kronik ruhsal bozuklukları belirlemeye yönelik uygun bir hareket noktası oluşturacaktır. ABD’de Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü’ne (NIMH; National Institute of Mental Health) bağlı Toplumsal Destek Programı (CSP; Community Support Program), kendi hizmetlerinden yararlanacak kronik ruhsal hastalıklar için son beş yıl içinde en az 6 ay süreli tek hospitalizasyon ya da 12 aylık bir dönem içinde en az iki hospitalizasyon ölçütlerini aramaktadır (1977).

Ruhsal bozuklukların tümü değişen şiddet ve oranda olmak üzere düşünce, duygulanım ve davranışları etkiler. Ayrıca ruhsal rahatsızlıklarda görülebilecek tüm bulgu ve belirtiler, hastaların uyum sağlama becerilerini olumsuz yönde etkileyebilmektedir. Ciddi ruhsal bozukluklar sürekli ve/veya yineleyici özelliktedir. Nüks riski olmaksızın tam bir iyileşme nadirdir. Özellikle şizofrenide kronikleşme öne çıkar ve birçok kişinin kanaati, şizofreni hastalarının ruhsal işlevsellik açısından asla hastalanmadan önceki durumlarına dönemeyeceği

7

yönündedir. Şizofrenide yeti yitimi, yaşam kalitesi, damgalanma ve rehabilitasyon gibi kavramlara ilişkin pek çok sorun aslında diğer tüm kronik ruhsal bozukluklar için de aynı ölçüde geçerlidir.

DAMGALANMA

Ruhsal hastalıkların ve özellikle şizofreninin en yaygın ve sinsi bedellerinden birisi hastalıkla ilgili olarak damgalanmadır. Damgalama, bir kimseye, gerçeğe dayanmayan herhangi bir özellik, nitelik ya da yüz kızartıcı bir suç yüklemek, bir kimseyi kötü olarak tanıtmaktır (14). Kökeninde, zarar görme korkusu yatmaktadır. Damgalanmış bir kişi diğer tüm özellikleri göz ardı edilerek atfedilen olumsuz değerle özdeşleştirilir; dışlanma, aşağılanma, şiddet ve ayrımcılığa daha fazla maruz kalır. Ruhsal hastalığı bulunanlar tarih boyunca damgalamaya en çok maruz kalanlar arasındadır. Bu damgalamanın kökeninde hastaların uygun olmayan, bazen beklenmedik davranışlarının doğurduğu korku ve huzursuzluk yatıyor olabilir. Önceden kestirilemeyen ve tehlikeli olabileceği varsayılan davranışlar ruhsal rahatsızlığı bulunanlara yönelik tutumun oluşmasındaki en önemli faktör gibi görünmektedir. Ruhsal hastalıklarda damgalama, sadece hasta olduğu için ruhsal hastalığı olanların diğer insanlardan farklı olarak değerlendirilmesi ve toplumun bu kişilere birçok olumsuzluğu atfetmesi ve bunun sonucunda da sosyal olarak dışlaması hatta yalıtmasını içerir. Damgalanmanın önemli sonuçlarından biri de hastaların kendilerine yakıştırılan bu olumsuz inançları içselleştirmeleri yani kendilerinin sakat ve güvenilmez birisi olduğuna inanmasıdır. Damgalanma ile ilgili ilk çalışmalarda, daha çok insanların zihinlerindeki çeşitli gruplara ilişkin damgalamalar üzerinde durulmuş, damgalanan kişilerin damgalanmaya ilişkin öznel duygu ve düşünceleri yeterince dikkate alınmamıştır. Damgalanmanın içsel boyutunu oluşturan damgalanan kişilerin damgalanmaya ilişkin öznel yaşantıları ilk kez 1980’li yıllarda eşcinsel örneklemlerde çalışılmaya başlanmıştır (15). İçselleştirilmiş damgalanma, bireyin toplumdaki olumsuz kalıp yargıları kendisi için kabullenmesi ve bunun sonucunda değersizlik, utanç gibi olumsuz duygularla kendisini toplumdan geri çekmesidir (16). İçselleştirilmiş damgalanma, ruhsal hastalığı olan bireylerin toplumda var olan damgalanmayla da baş etmelerini güçleştirmektedir.

Toplumdaki damgalamanın içselleştirilmesi, bireylerin ciddi şekilde örselenmesine yol açmaktadır (17). Toplumun diğer bireyleri gibi, ruhsal hastalığı olanlar da toplumdaki kalıp yargılarla karşı karşıya kalırlar. Bu bireyler bir kez kendileri ya da başkaları tarafından akıl hastası olarak damgalandıklarında, istemeyerek de olsa kendilerini bu grubun bir üyesi olarak görürler. Damgalanmanın içselleştirilmesiyle birlikte bu olumsuz kalıp yargılar kendileri için de geçerli gerçekler haline gelir ve kişide utanç duygusuna yol açar. Bu durum, içselleştirilen eleştirel figürlerin kişinin içinde utanç duygusuna yol açması sürecine benzer bir süreçtir. Bu utanç duygusu, özellikle içgörü-yönelimli psikoterapötik müdahalelerde, üzerinde çalışılması gereken bir hedef oluşturur. Diğer bir deyişle, içselleştirilmiş damgalanma, tedavi sürecinde üzerinde durularak, elimine edilmesi gereken önemli bir sorundur.

8

Link ve Phalen damgalamayı olumsuz stereotipilerin tetiklediği doğal statü kaybı ve ayrımcılık olarak tanımlamaktadır (18,19). Ruhsal hastalıklar arasında damgalamadan en çok etkileneni şizofreni grubudur. Geçmiş tarihsel dönemlerdeki, şizofreni hastalarını toplumdan tamamen yalıtan yöntemler ve mekanlar bunun göstergesidir. Şizofreni hastaları için en uygun tedavinin kendi yaşam çevreleri içinde sürdürülebileceği kabul edildiğinden, toplumun bu hastalara yönelik tutumu da ayrıca önem kazanmaktadır. Şizofreninin yanı sıra tedavi için kullanılan psikotrop ilaçlar hakkında da toplumsal genel bir ön yargı ve olumsuz bakış bulunmaktadır (bağımlılık yapma riskleri, yan etkilerinin çokluğu, uzun süre kullanıldığında fiziksel zararlar oluşturduğu gibi).

Şizofreni tedavisinde başarının artması için damgalamayı azaltacak programların işletilmesi gerekmektedir. Her şeye karşın toplumda şizofreni ile ilgili olarak bir miktar olumsuz düşünce ve dışlama eğilimi değişmeden kalacaktır. Bu nedenle öncelikle tüm olumsuz ve reddedici yargıları topyekûn değiştirmeye çalışmaktansa, hastaların tehlikeli olduğu inancı gibi yanlış yargıları değiştirmeye çalışmak daha uygun bir yoldur. Öncelikle halkın yanlış bilgileri doğrular ile değiştirilmelidir. Ayrıca toplumda çok uzun yıllardan beri pek de değişmeden süregelen olumsuz tutum ve damgalama eğilimlerinin değişmesi için çok da kısa olmayan sürelere gereksinim olduğu unutulmamalıdır (20). İçselleştirilmiş damgalamanın olumsuz etkileri son yıllarda giderek daha fazla çalışılmaya başlanmış(16,21) ve damgalanmayla savaşta üzerinde daha fazla durulmaya başlanmıştır (World Psychiatric Association 1998). Toplumsal düzlemdeki gerçek damgalanma yaşantılarının mı yoksa içselleştirilmiş damgalanmanın mı kişi üzerinde daha etkili olduğu tartışmalı olmakla birlikte, hastaların zihnindeki damgalama, damgalanmaya karşı verilen savaşta üzerinde daha kolay çalışılabilir ve daha kolay ulaşılabilir bir hedef olarak değerlendirilmektedir (22).

YETİYİTİMİ VE ENGELLİLİK

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 2000’li yıllarda işlevsellik, yeti yitimi ve sağlığı çok boyutlu bir biçimde ele alan ve sınıflandıran bir sistem geliştirmiştir. Tıbbi rehabilitasyon işlevsellik, yeti yitimi ve engellilik ile ilişkili olarak ifade edilir, değerlendirme ve girişimler bu bağlamda sağlanır. Genel anlamda tıbbi rehabilitasyonda amaç yeti yitimini ve bulguları en aza indirmek, hastanın sağlığını ve işlevselliğini en uygun durma getirmektir. DSÖ bünyesinde bu konuda sınıflama çalışmaları 1970’li yıllarda başlamıştır ve 1980’de yayınlanan ilk sınıflandırmada bozukluk (impairment), yeti yitimi (disability) ve engel (handicap) kavramları ele alınmıştır. Yıllar içindeki gözden geçirme ve düzeltmelerin ardından 1993 yılında DSÖ bu belgeyi “Bozukluk, Yeti yitimi ve Engelliliğin Uluslar arası Sınıflandırması”, ICIDH (International Classification of İmpairments, Disabilities and Handicaps) adı altında kabul etmiştir. Tarama ve revizyon çalışmalarıyla 1999 yılında DSÖ revizyon ekibi tarafından geliştirilen ICIDH-2 elde edilmiştir. ICIDH-2’nin 15 ülkede alan çalışmaları yapılarak uygulanabilirliği ve güvenilirliği test edilmiş, son şekli verilerek 2001 yılında “İşlevsellik, Yeti yitimi ve Sağlığın Uluslar arası Sınıflandırılması” (ICF) adıyla yayınlanmıştır. ICF’in yeni versiyonunda tüm maddeler örneklerle açıklanarak daha kullanışlı hale getirilmiş,

9

kodlamada nötr terminoloji kullanılmış, çevresel faktörlerin eklendiği biyopsikososyal bir çerçeve oluşturulmuştur (19, 23).

Psikofarmakolojik ve psikososyal tedavilerdeki son gelişmelerle iyileşme oranlarındaki hatırı sayılır yükselmeye karşın şizofreni hastalarının yaklaşık %25-30’u eldeki olanaklarla ne tür tedavi yapılırsa yapılsın belirgin bir iyileşme gösteremez ve ciddi yeti yitimi ile kronikleşmiş hastalar haline gelirler. Çok sayıdaki hastayı uzun süre tutabilen büyük hastanelerdeki hasta nüfusunun önemli çoğunluğunu bu kişiler oluşturmaktadır (24).

Bozukluk (impairment) en kolay gözlemlenebilen ve gösterilebilen olgu olarak düşünülebilir, genel olarak ruhsal ya da fiziksel bir işlevin kaybı şeklinde tanımlanır. Bir ya da daha fazla bozukluğu olan bir kimsede yeti yitimi bulunabilir ve engelli olabilirken aynı bozuklukları taşıyan başka birinde yeti yitimi ya da engellilik bulunmayabilir. Şizofrenide bilişsel işlevler, uygun duygulanım ve sosyal becerileri etkileyen klasik pozitif ve negatif belirtiler prototip bozukluklar olarak tanımlanır. Yeti yitimi (disability) içeriğe bağlı olarak çeşitli biçimlerde tanımlanan bir kavramdır, ancak tüm tanımlarda ortak ilkeler bulunmaktadır. Yeti yitimi bulunan kişiler bir hastalık, rahatsızlık ya da bozukluktan mustariptir. Maruz kalınan hastalığın belirti ve bulguları mevcuttur. Meslek, maddi durum, sosyal rol gibi önemli yaşamsal alanlarda bu belirti ve bulguların yol açtığı işlev kayıpları vardır. Belirli bir dönemi aşan bir süreyle birden çok hizmetin gerekli olduğu yeti yitimi engellilik (handicap) olarak tanımlanmaktadır. Normal rolleri (çalışan, öğrenci, eş vb) yerine getirmedeki kısıtlılık şeklinde kavramsallaştırılabilir (25).

Ruhsal bir rahatsızlığın tam düzelmeyen, tedaviye rağmen süren inatçı belirtileri hastaların kişisel bakım, günlük faaliyetler, aile içi ilişkiler ve toplumsal ilişki alanlarındaki işlevselliklerini çeşitli ölçülerde bozar ve hastalık öncesi duruma gelmelerine engel olarak yeti yitimi oluşturur. Ruhsal rahatsızlığa bağlı yeti yitimi gelişmiş bir bireyin rol performansında ortaya çıkan kısıtlılıklar kişiyi engelli duruma getirirler. Bedensel engelliler gibi ruhsal engelli kişilerin de işlevsellik düzeylerini ve yaşam kalitelerini artırmak için çeşitli düzeylerde yardıma gereksinimleri vardır. Hastalıkların kişiyi engelli hale getirmesinde hastalığın üç evresinin özellikleri belirgin rol oynamaktadır. Birinci evre hastalık öncesi engellerdir ve ruhsal bozukluğun ortaya çıkmasından çok önceleri başlamış olan sorunlarla ilgilidir. Örneğin şizofreni gelişen hastaların bir kısmında hastalık ortaya çıkmadan önce eğitim düzeyinde beklenen başarıya ulaşamama, düzenli bir toplumsal ve mesleki ilişki ağının kurulamamış olması premorbid engelliler olarak ele alınabilir. Eğer varsa şizoid, şizotipal, paranoid kişilik özellikleri de hastalık öncesi engel kaynaklarıdır. İkinci evre birincil engellerdir ve ortaya çıkmış olan ruhsal bozukluğun doğasından kaynaklanırlar. Hastanın yaşadığı belirtilerden dolayı işlevselliğini kaybetmesi halidir. Üçüncü evrede ortaya çıkan ikincil engeller ise hastalığın ön plânda olan birincil belirtileri geçmiş olsa bile devam eden ilişki ve uyum sorunlarıdır. Hastalık sonucunda hastada kalan birtakım kalıntı belirtilerin ve hastalık sürecinin kişiyi yaşamdan koparması sonucu oluşan boşluğun oluşturduğu toplumsal, mesleki ve akademik yetersizliklerdir. Bunların dışında neden olunmuş engeller vardır. İlaç yan etkileri (özellikle parkinsonizm ve geç diskinezi) ve uzun süre hastanelerde (özellikle depo hastaneler) kalmaya bağlı olarak ortaya çıkan toplumsal yeti kaybı gibi engellilik durumları bu sınıfta ele alınır. İyileşmenin ve ortaya çıkmış olan yeti yitiminin yani engellilik halinin

10

düzeyi hastalara uygulanacak olan rehabilitasyon girişiminin belirlenmesinde önemli bir ölçüttür.

Bozukluk sonucu ortaya çıkan “yetiyitiminin iyileştirilmesi” kavramı rehabilitasyon çalışanları tarafından benimsenen bir kavramdır. Yetiyitiminin azaltılması ya da iyileştirilmesiyle hastanın engellilik durumunun da değişmesi beklenir. Hastalığın ortaya çıkışından engellilik halinin oluşmasına kadar geçen sürede tedavi edici, koruyucu ve rehabilite edici girişimlerin uygun bir şekilde ve uygun zamanlamayla düzenlenmesi iyileşmenin niteliğini belirleyecektir (26).

ŞİZOFRENİ VE YAŞAM KALİTESİ

Yaşam kalitesi ve hastanın öznel iyilik hissine yönelme, profesyonel anlamda yalnızca yaklaşık 20 yıldır dikkati çeken oldukça yeni bir olgudur. Kaynaklarda “Quality of Life” (QOL) şeklinde geçen kavram Türkçede bazen “yaşam niteliği” sıklıkla da “yaşam kalitesi” sözcükleriyle ifade edilmektedir. 1850 ile 1950 yılları arasında tıbbın baskın yönelimi hastalıklar için tam şifa arayışları şeklindedir; kronik hastalıkların tedavisi ve uzun süreli yeti yitimi bulunan hastalara yaklaşım çok daha az ilgi görmüştür. Ancak daha sonra bu eğilim değişmiş, tam şifanın olanaksız olduğu durumlar için yaşam kalitesiyle ilgili hususlar ön plana geçmiştir. Saf dışı bırakılamayan hastalıklar tedavi edilmelidir ve tedavinin esası azami işlevselliği, anlamlı ve nitelikli bir hayatı sürdürmek olmalıdır. Psikiyatride yaşam kalitesi kavramı uzun süredir ruh sağlığının önemli bir yönü olarak ele alınmaktadır. Şizofrenide yaşam niteliği çalışmaları 1960’lı yıllarda kurumlarda tedavi anlayışından toplum içerisinde tedavi anlayışına geçilmesi ile başlamış olmasına karşın uzunca bir süre hak ettiği ilgiyi görememiştir. Bu çalışmalardaki gecikmenin olası nedenleri şöyle özetlenebilir (27).

• Hekimler arasında şizofreninin semptomlarını azaltmak dışında yapılabilecek başka bir şey olmadığı yönündeki önyargılar

• Şizofreninin tedavi ve rehabilitasyonu için uygulanacak psikososyal tedavilerin ciddi çabalar gerektirmesi.

• Yaşam niteliği üzerinde belirleyici olabilen negatif belirtiler ve bilişsel yetersizliklere yeterince ilgi gösterilmemiş olması.

• Klinik ilaç araştırmalarının genellikle kısa süreli olması, uzun süreli olanlarda da daha çok yineleme oranlarının değerlendirilmesi.

• Şizofrenide yaşam niteliği kavramının tanımı ve modelize edilmesindeki güçlükler. • Güvenirliği ve geçerliği olan standart ölçeklerin geliştirilmesindeki yetersizlikler.

Ancak ruh sağlığı hekimlerinin, kişilerin öznel yaşantılarını değerlendirme biçimi psikanalizin yükseliş ve inişiyle birlikte değişikliğe uğramıştır. Psikanalizde öznel deneyimleri anlama çabaları dış gerçekliklerden çok bilinç dışı dinamik süreçlerin

11

araştırılmasına dayanmaktadır. Bilişsel davranışçı yaklaşımların ortaya çıkmasıyla klinisyenler hastanın içinde bulunduğu ortamın etkisi ve yaşam sorunlarıyla semptomların öznel değerlendirmesi üzerinde durmaya başlamışlardır. Sosyal uyum ve işlevsellik düzeyi kavramları belirgin duruma gelmiştir. Sağlık hizmetlerinde hasta memnuniyetinin ve tedavi sonuçlarının çok boyutluluğuna yönelik bilinçlenmenin gittikçe artmasıyla birlikte yaşam kalitesi önemli bir araştırma alanı durumuna gelmiştir. Kavramın tarifindeki gelişmeler, yaşam kalitesini ölçmeye yönelik çok sayıda gerecin geliştirilmesi ve bu ölçeklerin tıbbın çeşitli alanlarında uygulanmasıyla birlikte hatırı sayılır miktarda yayın birikmeye başlamıştır. Bununla beraber tam anlamıyla uzlaşmaya varılmış bir yaşam kalitesi tarifi ve bunun ölçümüne ilişkin birleştirilmiş bir yaklaşım henüz mevcut değildir. Yaşam kalitesinin kapsamı hakkında çok sayıda tanım ve kuram geliştirilmiştir. Kavramın çok boyutluluğu konusunda bir uzlaşıya varılmış gözükmektedir, ancak parametrelerin nasıl tanımlanacağı hakkında tam bir uyum yoktur(28). Dünya Sağlık Örgütü’nün tanımına göre, sağlık, sadece bir hastalığın veya malüliyetin olmayışı değil, aynı zamanda bedensel, ruhsal ve toplumsal olarak tam bir huzur ve iyilik içinde bulunmaktır. Bu tanımda yer alan tam bir huzur ve iyilik içinde olma vurgusu doğrudan doğruya yaşam niteliği (quality of life) kavramı ile bağlantılıdır. Yaşam niteliği, bireyin temel gereksinimlerinin, toplumsal beklentilerinin karşılanması ve yaşadığı toplumun sunduğu olanaklardan yararlanması olarak tanımlanmaktadır. Başka bir söyleyişle, kişinin amaç, beklenti, ilgi ve standartlarından oluşan konumunu, kültür ve değer sistemi içinde anlayış/kavrayış biçimidir. Kişinin fiziksel sağlık, ruhsal durum, bağımsızlık düzeyi, sosyal ilişkileri, kişisel inançları ve onların, ortamın göze çarpan özellikleriyle olan bağlantılarını karmaşık bir tarzda bünyesinde barındıran geniş kapsamlı bir kavramdır (29). Gill ve Feinstein yaşam kalitesini, hayattaki sağlık sorunları ve tıbbi olmayan bileşenlerle ilgili “algılama ve tepki” şeklinde tarif etmiştir (30). Spilker bu tıbbi olmayan bileşenleri psikolojik durum, sosyal etkileşim ve ekonomik faktörler biçiminde ele almıştır(31). Yaşam kalitesi ile ilgilenen diğer bazı araştırmacı ve kuramcılar özgürlük ve mutluluk arayışı, işlevsel durum, hastalıklara ilişkin tedavilerin kalitesi ve yeti yitiminin etkilerini de yaşam kalitesinin parametrelerine dahil etmişlerdir (32, 33, 34). Yaşam niteliğinin bileşenleri, bireyin fiziksel sağlık durumu, uyum yetisi, psikolojik durumu/iyilik hali, toplumsal etkileşimleri ve ekonomik durumudur. Wood ve Williams önceki işlevsellik düzeyine dönüşü yaşam kalitesinin tesisi açısından çok önemli bir parametre olarak ele almaktadır. Yaşam kalitesini tarif ederken hareketlilik, öz bakım, günlük aktiviteler, boş zaman etkinlikleri, sosyal uyum, aile rolleri, kendini gösterme ve başa çıkma kapasitesinin dikkate alınması gerektiğini belirtmektedirler (35). Bu çerçevede, bireyin “kendini iyi hissetmesi”, “yaşamdan doyum sağlaması” gibi ifadeler yaşam niteliği kavramının öznel boyutunu oluştururken; “bağımsız yapayabilme”, kişilerarası ilişkiler”, “üretken olma” gibi ifadeler kavramın nesnel boyutunu oluşturmaktadır (36). Dilimizde “quality of life” kavramının karşılığı olarak çeşitli yayınlarda iki seçimle karşılaşıyoruz. Kimi yazarlar “yaşam niteliği”ni tercih ederken(37,38), kimileri yaşam kalitesini tercih etmektedir (39, 40).

12

Kronik bir ruhsal rahatsızlığı bulunan şizofreni hastaları için yaşam kalitesi kavramı, daha az yıkıma yol açan bir ruhsal rahatsızlığı ya da bir fiziksel rahatsızlığı bulunan hastalar için olduğundan daha farklıdır, öznel iyilik halleri ve varoluşlarını önemli ölçüde etkileyen özel durumları bulunmaktadır. Örneğin, ruhsal bir rahatsızlığın getirdiği damgalama ile başa çıkmak zorundadırlar. Çoğunun yeterli kaynağı yoktur ve yaşam boyu sürecek yeti yitimleri mevcuttur. Aile içi sorunlar sıktır, ebeveyn ya da çocuklarla irtibat kesilmiş olabilir. Kronikleşme ve tam olmayan iyileşme sonucu pek çok hasta bakım evlerinde kalmakta, evlenme, çocuk sahibi olma, iş bulma gibi yetişkinlere yönelik önemli aşama noktalarına ulaşamamaktadırlar. Yaşam kalitesini doğru biçimde değerlendirmek için şizofreni hastalarına yönelik hazırlanan yaşam kalitesi ölçeklerinin bu hastalığa özgü sorunları ele alması gereklidir. Örneğin, kaynak yönetimi, sağlık hizmetlerine ulaşım, şahsi ve ailevi ilişkilerin özellikleri ve boş zaman kullanımıyla ilgili sorular bu tür değerlendirmelerde yer almalıdır (28). Şizofrenide Yaşam Niteliği Modelleri 1. Ruh sağlığı hizmetleri sunumunun değerlendirilmesinde bir sonuç ölçütü olarak yaşam niteliği: Bigelow ve arkadaşları (1991), bu modelde, Maslow, Sarbin ve Allen’in ihtiyaç rol kavramından yola çıkarak, bireyin sosyal talepleri, bireye sunulan fırsatlar/olanaklar ve yetiyitiminin restorasyonu üzerinde durmuşlardır. Yaşam niteliğinin arttırılması psikiyatrik hastaların yetiyitimlerinin dengelenmesi sürecinde gerçekleşir (41). 2. Ağır ve süreğen ruhsal bozukluğu olan hastaların yaşam niteliği için genel bir model (Lehman ve arkadaşları 1982) : Bu modelde, kişisel karakteristikler ile yaşamın çeşitli alanlarındaki öznel yaşam niteliği belirteçleri ve nesnel yaşam niteliği belirteçleri üzerinde durulur. Duygular ve beklentiler öznel belirteçleri oluştururken; işlev, uyum ve yaşam biçimi nesnel belirteçleri meydana getirir (42). 3. Yatkınlık-Stres-Başetme-Yaşam niteliği modeli (Skantze ve Malm 1994): Bu modelde, yaşam niteliği, kişisel karakteristikler, yaşam standardı (nesnel), sağlık ve yaşam niteliği (öznel) arasındaki etkileşimle belirlenen dinamik bir kavramdır (43). 4. Antipsikotik ilaç tedavisi altındaki şizofreni hastaları için entegratif bir yaşam niteliği modeli (çok boyutlu sirküler model): Awad ve arkadaşlarının (1997) modelinde, bir yandan kaynaklar, sosyal bağlar, kişilik, değerler ve tutumlar gibi faktörlerin etkisi altında; öbür yandan psikotik belirtilerin şiddeti, ilaç yan etkileri ve psikososyal performans düzeyi gibi faktörlerin etkisi altındaki hastanın öznel algısı yaşam niteliğini ortaya koyar (44). Yaşam niteliği, geniş kapsamlı bir kavram olarak ele alınmakta ve temel olarak üç boyut içermektedir (45). • Bireyin kendisini iyi hissetme hali/yaşam doyumu,

13

• Günlük yaşamdaki işlevselliği, kendine bakımı, sosyal rolleri, • Dış kaynaklar ve sosyal destekler. Günümüzde mevcut ölçeklerin hiç birisi bu üç boyutu bütünüyle kucaklayamamaktadır. Özellikle psikiyatrik hastaların yaşam niteliğinin değerlendirilmesinde önemli sorun ve eksiklikler ortaya çıkmaktadır. Şizofreni hastalarının yaşam niteliği ölçümünde şimdilik “altın standart” yoktur. Yaşam niteliğinin değerlendirilmesinde yararlanılan en önemli ölçütlerin öznel göstergeler olduğu bildirilmesine karşın, şizofreni hastalarının yaşam niteliklerini kendi kendilerine değerlendirip değerlendiremeyecekleri konusu oldukça tartışmalıdır. Hastalık sürecinde ortaya çıkabilen içgörü kaybı, bilişsel yetersizlikler, inatçı psikotik belirtiler, düşünce ve algılama bozukluklarının varlığı bu konuyu karmaşıklaştırmaktadır (46). Kimi araştırmacılar, hastalar ve profesyonellerin hastann yaşam niteliğini algılamada birbirine çok yakın bir geçerlik saptamışlardır. Buna koşut olarak araştırmaların bir bölümünde, süreğen ruhsal bozukluğu olan hastaların öznel yaşam niteliği değerlendirmelerinin güvenirliği gösterilmiştir. Kimi araştırmacılar ise hastalar ve profesyonellerin hastanın yaşam niteliğini algılamada farklılıklar gösterdiklerini bulmuşlardır. Birbiriyle çelişkili gibi görünen bu bulguların ışığında, şizofreni hastalarının yaşam niteliği ölçümünde hastanın kendisinin, yakınları/ailesinin ve ruh sağlığı çalışanlarının hep birlikte değerlendirmeye alınmasının gerekliliği ortaya çıkmaktadır (47, 48). Bir başka tartışmalı konu, kullanılan ölçekte psikopatolojik belirtilerin bulunup bulunmamasına ilişkindir. Şimdilik üzerinde uzlaşılamayan bu konuda da yeni araştırmalara gereksinim duyulmaktadır. Yaşam kalitesiyle ilgili çok sayıda tanımlamanın bulunması gibi onu değerlendirmeyi amaçlayan çok sayıda da gereç geliştirilmiştir. Geliştirilen ölçeklerden elde edilen verilerin başlıca üç uygulama alanı bulunmaktadır: kronik ruhsal hastalığı olan çeşitli gruptaki hastaların yaşam kalitelerinin saptandığı ve karşılaştırıldığı tanımlayıcı çalışmalar, yaşam kalitesiyle ilişkili hasta özelliklerinin araştırıldığı ilişkilendirme çalışmaları ve yaşam kalitesinin sonuç değişkeni olarak değerlendirildiği müdahale çalışmaları. Yaşam kalitesinin ölçümü ve literatürdeki verilerin değerlendirilmesiyle ilgili çeşitli kısıtlılıklar bulunmaktadır. Öznel bildirimlere yönelik şüpheler, evrensel olarak kabul edilmiş bir ölçümün henüz mevcut olmayışı, birçok ölçeğin geçerlilik ve güvenilirlik çalışmalarının yapılmamış olması ve farklı ölçeklerdeki bulguların genelleştirilmesindeki güçlükler bu kısıtlılıkların arasında sayılabilir. Yaşam kalitesi hakkında bilgi edinirken öznel bilgilerin alınması önemlidir, ancak çeşitli semptom profillerinin ve şizofrenik hastalık sürecinin, bir hastanın yaşam kalitesi kavrayışını ne şekilde ve ne ölçüde değiştirdiği henüz netlik kazanmamıştır. Yaşam kalitesinin zaman içinde nasıl bir seyir izlediği de açık değildir. Tedavilerin etkilerini en iyi biçimde anlayabilmek ve değerlendirmek için yaşam kalitesinin hem ruhsal sağlığı bozuk olmayanlarda hem de ruhsal rahatsızlığı bulunanlardaki doğal seyrini bilmek önemlidir (28). Şizofrenide yaşam kalitesini belirlemekte kullanılan ölçeklerden bazıları genel, bazıları ise şizofreniye özgüdür. Şizofreniye özgü olmayan ölçekler arasında Türkçe uyarlama, güvenilirlik ve geçerlik çalışması Fidaner ve ark. tarafından 1999’da yapılan Dünya Sağlık Örgütü Yaşam Kalitesi Ölçeği (WHOQOL; World Health Organization Quality of Life

14

Group); Greenley ve Greenberg tarafından 1994’de geliştirilen, Türkçe uyarlama, güvenilirlik ve geçerlik çalışması Şimşek ve ark. Tarafından 2000’de yapılan Yaşam Kalitesi Ölçeği (QLS; Quality of Life Scale); Rand Corp. Tarafından 1992’de geliştirilen ve Türkçe uyarlama, güvenilirlik ve geçerlik çalışması 1999’da Koçyiğit ve ark. tarafından yapılan SF-36 (Short form – 36); Kind ve ark. tarafından geliştirilmiş olan EQ-5D (EuroQoL Instrument) sayılabilir. Ruhsal hastalıklar ve şizofreni için bu ölçeklerin tümünde geçerlilik çalışması yapılmıştır. Şizofreni hastaları için geliştirilmiş olan yaşam kalitesi ölçekleri:

• Şizofreni Hastaları İçin Yaşam Niteliği Ölçeği (QLSS; “The Quality of Life Scale: an Instrument for Rating the Schizophrenic Deficit Syndrome”): Heinrich ve ark. tarafından 1984’de geliştirilmiş, Türkçe uyarlama, geçerlilik ve güvenilirlik çalışması 2000 yılında Soygür ve ark. tarafından yapılmıştır. Yarı yapılandırılmış bir görüşme biçiminde uygulanan ve görüşmeci tarafından değerlendirilen ölçek, idame tedavisi altındaki şizofreni hastalarının yaşam kalitesini değerlendirmek üzere tasarlanmıştır. Kişiler arası ilişkiler, mesleki rol, ruhsal bulgular ile günlük eşya kullanımı ve etkinlikler şeklinde toplam 4 alt boyut ve 21 sorudan oluşmaktadır.

• QoLI (Quality of Life Interview): Lehman ve ark. tarafından 1988’de geliştirilmiştir. Hastaların kişisel özellikleri, nesnel yaşam koşulları ve o anki durumlarına ilişkin öznel doyumlarına yöneliktir. Yaşam koşulları, günlük aktiviteler, aile ilişkileri, sosyal ilişkiler, maddi durum, iş, güvenlik ve sağlık şeklindeki 8 alt boyut ve 143 sorudan oluşur.

• LQo3LP (Lancashire Quality of Life Profile): QoLI ölçeğinden esinlenerek geliştirilmiştir, nesnel ve öznel ölçümlerin birlikte ele alındığı, yaşam koşulları, sosyal ilişkiler, iş ve eğitim, yasal durum, güvenlik, manevi inançlar, aile bağı, maddi durum ve sağlık alanlarından oluşan 9 alt boyut ve 105 soru içermektedir.

• SQLQ (Sevilla Quality of life Questionnaire): Giner ve ark. tarafından geliştirilen, hastaların kişisel ilgi, beklenti ve kültürel yapıları doğrultusunda yaşam kalitelerini değerlendirdikleri bir ölçektir. İki alt ölçek, 12 alt boyut ve 59 sorudan oluşmaktadır.

• PETiT (Personal Evaluation of Transitions in Treatment): Antipsikotik ilaç tedavisi süresince gelişen öznel yakınmaları saptamak için Voruganti ve Awad tarafından geliştirilmiştir, 12 alan ve 30 sorudan oluşmaktadır; psikolojik olarak iyi olma, mizaç, enerji düzeyi, aktiviteler, biyolojik fonksiyonlar, kendilik değeri, baş etme yeteneği, iletişim becerisi, üretkenlik, etiketlenme, ilişkiler, sosyal işlevsellik, tedaviye karşı nesnel tutum ve yanıtlar gibi alanları sorgulamaktadır.

• S-QoL (Quality of Life Questionnaire in Schizophrenia): Hastanın yaşamdan beklentileri ile bulunduğu durum arasındaki farklılıkları araştıran, Auquier ve ark. tarafından geliştirilen ölçek ruhsal olarak iyilik hali, kendilik değeri, aile ilişkileri, arkadaşlıklar, fiziksel iyilik hali, otonomi ve duygusallıktan oluşan 8 alanda 43 soru içermektedir.

• Q-Les-Q (Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire): 1993’de Endicott ve ark. tarafından geliştirilmiştir. Fiziksel sağlık, nesnel duygular, boş zaman etkinlikleri, sosyal ilişkiler, genel aktiviteler gibi 5 alandan 60 soru içerir. 18 soruluk kısaltılmış formunun şizofreni, iki uçlu bozukluk ve şizoafektif bozukluktaki geçerlik ve güvenilirlik çalışması 2005’de yapılmıştır.

15

Şizofreni hastalarının sosyodemografik özellikleri; yaş, cinsiyet, medeni durum, eğitim, iş, sosyal ve aile ilişkileri ile yaşam kalitesi arasındaki ilişkinin araştırıldığı çalışmalarda kadın hastaların, evli hastaların, eğitim düzeyi düşük hastaların yaşam niteliğinin daha iyi olduğu saptanmıştır (49). Hastalık belirtilerinin şiddeti yaşam kalitesini olumsuz yönde etkilemektedir, şizofreni hastalarında yaşam kalitesi ile hastalığın pozitif ve negatif belirtileri arasında kesin bir ilişkiden söz edilebilir. İlk atak şizofreni hastalarıyla yapılan bir çalışmada negatif belirtilerin pozitif ve dezorganize belirtilere göre yaşam kalitesiyle daha yüksek ölçüde ilişkili olduğu görülmüştür. Yine şizofreni hastalarında depresyon ve anksiyete belirtileri ile yaşam kalitesi arasında bir ilişki bulunduğu söylenmektedir (49). Bilişsel yetileri azalan hastaların yaşam kalitesi puanları da azalmaktadır. Az sayıdaki çalışmada, şizofreni hastalarının ailelerinde de yaşam kalitesinin azaldığı gösterilmiştir. Özellikle damgalama hem hastanın hem de ailenin yaşam kalitesini olumsuz yönde etkilemektedir (45). Daha az yan etkisi bulunan ilaçlarla birlikte uygulanan psikososyal tedaviler yaşam niteliğini arttırmaktadır (47). Toplumsal destek programları ile tedavileri toplum içinde sürdürülen hastaların yaşam niteliği, kurumlarda tedavi edilen hastalarınkinden daha iyi bulunmuştur (45). Yaşam kalitesi hasta ve hastalık arasındaki etkileşimin gidişini gösteren bir değerlendirme biçimi konumuna gelmiştir. Şizofreni tedavisinde kullanılan ilaçlar üzerinde yapılan çalışmalarda ilaçların hastalık bulguları üzerindeki etkileri, yan etkileri ve psikososyal performans üzerindeki etkileri birlikte ele alınmaya başlanmıştır. İkinci kuşak antipsikotik ilaçların birinci kuşak ilaçlara göre yaşam kalitesi üzerinde daha olumlu etkileri olduğu belirtilmektedir (51). TEDAVİNİN BÜTÜNLEŞTİRİLMESİ

Şizofrenide bütünleyici tedavi hastalığın biyolojik, psikolojik ve sosyal-çevresel etmenlerin ortak katkılarıyla ortaya çıktığı varsayımına dayanır.

Stres-yatkınlık modeli şizofreninin etyolojisine, seyrine ve sonucuna uygun verilerin bütünleştirilmesini en uygun şekilde temsil etmektedir. Bu model şizofreninin strese şizofrenik semptomlarla tepki veren ”yatkın” bir kişide çevresel ve yaşantısal stresin dinamik etkileşiminden kaynaklandığını öne sürer.

Şizofreniye yatkınlık büyük olasılıkla heterojen ve çok yönlüdür. Bir kısmı çevresel olarak, intrauterin, doğum ve postnatal gelişim dönemindeki komplikasyonlarla alınmış olsa da yatkınlık şüphesiz ki genetiktir. Bazı hasta guruplarında gözlenen kalıcı sorunlar şunlardır:

1. Bilgi işleme ve dikkatini odaklamada kusurlar,

16

2. Duyusal inhibisyon ve otonomik yanıtta kusuru düşündüren psikofizyolojik işlev bozukluğu,

3. İşleyen bellek yürütücü işlevler, soyut düşünme ve sosyal yeterlilikte kusurlar,

4. Anhedoni, aşırı tehdit algısı, algısal ve bilişsel aksaklık eğilimi, yeteneklerini küçümseme ve yadsımayı fazla kullanmak gibi baş etme becerilerinde genel bir kusurun olması.

Şizofreniye yatkınlık göreceli olarak kalıcı klinik semptomların ortaya çıkmasına eğilim olarak görülmektedir. Yatkınlık premorbid olarak, hastalığın başlangıcında,akut epizotlar sırasında ve remisyonlarda bir dizi sabit yapısal eğilim olarak ortaya çıkmaktadır.Aynı zamanda yatkınlık statik değildir ve zaman içinde çevresel olayların etkisiyle epigenetik olarak şekillenmektedir. Herhangi bir zamanda alevlenmeyi tetiklemeye yetecek bir stresin başka bir zamanda , örneğin yeni baş etme stratejilerinin veya sosyal desteğin sağlanmasıyla tetikleme olasılığı daha az olabilmektedir.

Yatkınlık-stres modelinin stres tarafı bir dizi stres etmeninin (uyum gerektiren içsel veya dışsal olaylar) yatkın bir bireyde semptomları başlatabileceğini öngörür. Biyolojik yatkınlıkla birlikte bir kişinin hastalığının başlangıcı, seyri ve sonucu kişi ve çevre arasındaki etkileşimle şekillenebilir. Psikososyal etmenler arasında stresli yaşam olayları, kültürel ortam, sosyal sınıf, sosyal ağın büyüklüğü ve yoğunluğu ile yaşanan ortamın duygusal kalitesinin şizofrenini başlangıcı ve gidişi ile ilişkili olduğu gösterilmiştir.

Hastalığın seyri hasta bireyin zaman içinde uyumsal özellikleri ve yatkınlığının çeşitli streslerle etkileşiminin dinamik bir ürünü olarak anlaşılmalıdır. Yatkınlığı çok fazla olan bir bireyde yeterli stres daha önceden var olan bilişsel, duygulanımsal ve sosyal baş etme beceri kusurlarını belirgin hale getirebilir. Uyumsal stratejilerin ve çevresel desteğin olmadığı durumlarda bunlar var olan stresle olumsuz etkileşime girerek tam bir klinik sendromla sonuçlanacak şekilde döngüsel bir süreçle etkilerini arttırırlar. Klinik deneyimler hastalığın başlangıcı ve alevlenmesiyle ilişkili bulunan bir stres etkeninin tipik doğasını genellemeyi zorlaştıracak şekilde fazla bireysel olduğunu göstermektedir.Stres etmenleri, madde kullanımında olduğu gibi biyokimyasal, evden-kız arkadaşından ayrılmak zorunda kalmak gibi çevresel, işsizlik fakirlik gibi sosyal olabilir.

Şizofreni sıkıntı verdiği kişiler kadar çeşitlidir. Yatkınlık ve risk etmenleri, yaş ve başlangıç şekli, belirgin semptom ve bulguları, seyri ve uzun süreli sonuçları açısından şizofrenideki klinik farklılıklar, hastalığın altta yatan etyolojisinin de çeşitli olabileceğini düşündürmektedir. Şizofrenideki semptom kümeleri, pozitif semptomları, negatif semptomları, dezorganize semptomları, bilişsel kusurları, depresif semptomları ya da intihar düşüncelerini kapsar. Her bir hasta bu alanları birinden, ikisinden ya da hepsinden semptom sergileyebilir. Hastalığın çeşitliliği kısmen şu andaki sınıflandırma sistemleriyle de uyuşmaktadır. Örneğin paranoid şizofreni iyi bir premorbid işlevsellik, geç başlangıç, pek çok pozitif semptomun varlığı, ilk birkaç yıl hastanın dönemsel özellik göstermesi ve yüksek intihar riski bulunması gibi özellikleri barındırır ve daha iyi bir prognoz gösterir. Negatif semptomların baskın olduğu şizofreni tipleri kötü premorbid işlevsellik, daha erken başlangıç yaşı, ağır ve kalıcı negatif semptomlar, düşük intihar riski ve sıklıkla yaşam boyu süren yeti

17

yitimiyle gitmektedir. Etyolojiyi temel alan ve her bir hasta için kesin öngörülerde bulunan bir sınıflandırma henüz bulunmamaktadır.

Hastalığın kendisinde olduğu gibi şizofreniden etkilenen bireyler arasında da uyum kapasitesi, zeka, aletsel ve sözel yeterlilik açısından belirgin şekilde farklılıklar vardır. Hatta bulabildikleri sosyal destek derecesi oldukça değişkendir. Genel olarak hastalığın başlangıcından önce kazanılan aletsel beceriler (iş ve eğitim deneyimleri, ilişki deneyimleri) ne kadar fazlaysa hastalık başladıktan sonra iyileşme ve işlevselliği sürdürmede hastanın durumu o kadar iyidir. Bazı hastalar için uyum becerileri kazanmadaki yetersizlik hastalığa eğilimi arttıran yatkınlığın bir göstergesi olabilir. İyi premorbid becerileri olan hastalar akut bir epizot sonrasında beceri ve uyum güçlerinin büyük kısmı korunmuş olarak kalabilirler.

Şizofreni evreli seyri olan gelişimsel bir hastalıktır. Uzunlamasına seyirle ilgili sistemli araştırmalar yakın dönemde başlamıştır ve hastalığın evrelerinin anlaşılması başlangıç aşamasındadır. Evreler;

1-Klinik dekompanzasyonun erken belirtilerini temsil eden ve oldukça bireysel semptom kümelerinin olduğu öncü dönem,

2- Akut veya aktif evre, genellikle daha önceden varolan kusurların üzerine binen pozitif semptomların tam olarak ortaya çıktığı dönem,

3- Subakut, nekahat veya stabilizasyon evresi, işlevselliğin kısmen kademeli olarak toparlandığı evredir.

4- Kimliğin kademeli olarak yeniden kurulduğu, desteklerin sağlandığı ve becerilerin güçlendirildiği uyumsal plato evresi,

5- Hastanın kendi istekleri veya başkalarının baskısıyla başlayan bir miktar iyileşme ya da dekompanzasyonla ilişkili olarak işlevsellikte kısa bir zaman diliminde ortaya çıkan değişim ya da kaymaların olduğu evre,

6- Pozitif semptomların kronikleştiği ya da az çok sabitlenen eksiklik belirtileriyle giden göreceli olarak kalıcı olan son evre veya durağan platoyu içerir.

Şizofrenide sonuç değişkendir. Şizofrenide işlevsellikle ilgili sonuç en azında iki açıdan değişkendir: 1- hasta grupları arasında hem kısa dönem tedaviye cevapta hem de uzun dönem yeti yitimi ve iyileşme derecesinde kişilerarası belirgin bir fark vardır, 2- her birey için sonuç aynı değildir, farklı işlevsellik alanlarında belirgin olarak değişkenlik gösterir.

Şizofreniyle ilgili erken dönemdeki çalışmalar sonlanımı kötüleşti, iyiye gitti , iyileşti gibi geniş anlamlı terimlerle sınıflandırmıştır. 1960’larda John Strauss ve William Carpenter’ın araştırmalarıyla başlayarak şizofreni sonlanımının geniş ölçekli sınıflandırılması, önceden sadece gevşek bir biçimde ilişkili olduğu veya yarı bağımlı olduğu düşünülen, işlevselliğin farklı bileşenlerine ayrışmıştır. Semptomun şiddeti, sosyal işlevsellik, mesleki işlevsellik ve alevlenme sıklığı hastanın prognozunun en önemli bileşenleridir. Semptom bileşenlerinden bilişsel bozukluklar, negatif veya eksiklik semptomları, mesleki ve işlevsel sonlanımı en fazla

18

yordayan etmenlerdir. Bunlar şu an kullanılan ilaçları en az etkili olduğu alanlar olduğundan çok sayıda çalışma bilişsel bozukluklar ve negatif semptomları anlamak ve onlara çare bulmak için psikososyal ve farmakolojik yaklaşımlar geliştirmeye odaklanmıştır.

Araştırmalar hastaların, aile üyelerinin ve hekimlerin sonlanımın farklı yönlerine farklı değerler verdiklerini göstermiştir. Buna göre semptom şiddetinin ve işlevselliğin nesnel ölçümlerine ek olarak öznel yaşam kalitesi ve kişinin hedeflerine ulaşabilmesi tedavinin giderek önem kazanan bir boyutu olmaktadır.

Çağdaş çalışmalarla desteklenen iyileşme mesajı anlamlı bir yaşam umudunun ve bu yaşamın yeniden oluşturulmasının ağır ruhsal hastalığa rağmen mümkün olduğudur. Ruhsal hastalık için iyileşme kimliğin, benlik saygısının ve anlamlı toplumsal rollerin yeniden yapılanmasını içermektedir.

Şizofreni ile ilişkili çok sayıdaki belirti ve yeti yitimini iyileştirebilecek tek bir tedavi yöntemi yoktur. Amerikan Psikiyatri Birliği’nin (APA; American Psychiatric Association) 1997 yılında yayınladığı “Şizofreni Hastalarının Tedavisi için Uygulama Kılavuzu”nda belirtildiği gibi tedavi çabaları bütüncül ve çok yönlü olmalı, hastanın bireysel yanıtına ve gidişine uygun olarak ayarlanmalıdır (51). Şu anda şizofreniyi tümüyle iyileştirmek mümkün olmadığından, farmakolojik, psikoterapötik, rehabilitasyon ve toplumsal desteklerin becerili bir şekilde bütünleştirilmesinin hastalığın morbidite ve mortalitesini sınırlayacağı, sonucu iyileştirebileceği ve yaşam kalitesini arttıracağı kabul edilmektedir.

PSİKİYATRİK REHABİLİTASYON Psikiyatrik rehabilitasyon, inatçı belirtilerle giden ve işlevsel bozukluğu devam eden bireylerin ruhsal ve toplumsal gereksinimlerini karşılamak için uygulanan kapsamlı, eşgüdümlü ve uzun süreli bir stratejiler bütünüdür.

Ruhsal rahatsızlığa bağlı yeti yitimi bulunan kişilere, kendi çevreleri içinde kendilerinden beklenen rollere uyum sağlamak için gereken yardım ve becerileri kazandırarak işlevsellik ve yaşam kalitelerini iyileştirmek üzere tasarlanmış çok çeşitli girişimler psikiyatrik rehabilitasyonun ana bileşenleridir. Bu beklenen roller içinde bağımsız yaşama, eğitimini sürdürme, rekabete dayalı işlerde çalışma, aile ilişkileri, arkadaş edinme ve yakın ilişkiler kurma yer alır. Psikiyatrik rehabilitasyonda tedavi kurumlarına bağımlı olmak yerine bağımsızlık, özürlüler için düzenlenmiş ortamlarda yalıtılmak yerine toplumsal bütünleşme ve profesyonellerin hedefleri yerine hastanın tercihleri ön plana çıkar.

Psikiyatrik rehabilitasyon şizofreni tedavisinin temel bileşenlerinden biri haline gelmiştir. Spesifik rehabilitasyon yaklaşımları, bozukluğun etiyoloji, fizyopatoloji, görünüm, tedavi ve seyrine ilişkin güncel bilgilerle uyumludur. Klinik açıdan şizofreni varsanı ve sanrı gibi pozitif psikoz semptomları, motivasyon eksikliği ve az konuşma gibi negatif psikoz

19

semptomları, bellek ve yürütmeye ilişkin işlevsellikteki bozulmalar gibi bilişsel yetersizlikler ve düşük sosyal rol performansı, işsizlik, yüksek oranda madde kullanımı ve evsiz ve korumasız kalma riskinde artma gibi psikososyal sorunlarla ortaya çıkmaktadır.

Uzun süreli izlem çalışmaları şizofreni hastalarının küçük bir oranının tamamen düzeldiğini büyük çoğunluğunun ise yıllarca semptomlar, bilişsel yetersizlikler ve psikososyal sorunlarla karşılaşmayı sürdürdüklerini göstermektedir. Yeni kuşak antipsikotikleri de kapsayan antipsikotik ilaç tedavileri pozitif semptomları belirgin ölçüde, negatif semptomları ılımlı ölçüde düzeltmektedir; ancak bilişsel yetersizlik ve psikososyal işlevsellik üzerine etkileri çok azdır. Hastaların büyük çoğunluğunda antipsikotik ilaçlarla tedavi semptom kontrolüne yardımcı olur, ancak premorbid işlevsellik düzeyine ulaşma ya da beklenen rol performansını geliştirme üzerine pek etkisi yoktur. Ayrıca şizofrenik hastaların %20 ya da daha fazlasında antipsikotik tedaviye yanıt vermeyen psikotik semptomlar bulunur, daha da fazla oranda hastada rezidüel bulgular mevcuttur. Bu nedenle şizofrenide ilaç tedavisi palyatif bir yaklaşım olarak düşünülmelidir, ciddi bir nörolojik gelişimsel beyin hastalığı bağlamında ele alındığında ilaç tedavisinin beyin fonksiyonlarını normale döndürmesi de beklenmez. Dahası ilaçların öğrenme güçlüğü, yetişkin olarak sorumlulukları yerine getirme yetersizliği ve sosyal çekilmenin sonuçlarını düzeltmesi de beklenemez. Tüm bunların sonucu olarak, şizofreni tedavisine yönelik güncel yaklaşımlar çeşitli alanlardaki yetersizlikler ve bozulmaları iyileştirmek amacıyla çok boyutlu girişimleri içermektedir.

Psikiyatrik rehabilitasyon rol performansına ilişkin girişimleri kapsar. Geleneksel olarak rehabilitasyon semptom ya da hastalık kontrolünden çok işlevsel performansın iyileştirilmesine odaklanmasıyla tedaviden ayrılır. Rehabilitasyon uzmanlarının, hastanın yetersizliklerinden çok, muktedir olduklarıyla ilgilendikleri belirtilir. Uygulamada ise aradaki sınır belirginliğini yitirir, birçok girişim rehabilitasyon ya da tedavi olarak ele alınabilmektedir. Mesela, çeşitli bilişsel davranışçı ya da beceri eğitimine yönelik girişim hem rahatsızlığın daha iyi kontrol edilmesi hem de işlevsel durumun iyileştirilmesi üzerinde durur ve girişimlerin çoğu hem yetersizlikleri hem de olumlu yönleri dikkate alır. Bu nedenle rehabilitasyon ile tedavi arasındaki bu ayırım bir ölçüde keyfidir.

Güncel psikiyatrik rehabilitasyon yaklaşımları çeşitli geleneksel yöntemlerin birleşimiyle oluşturulmuştur. 19.yüzyılda moral tedavisi adı verilen reformist hareket, ruhsal rahatsızlığı olan hastaları “iyicil” çevrelere ve sosyal rollere yerleştirme üzerinde durmuştur. Moral tedavi eğitim, iş, sosyal etkinlikler ve diğer normal rollere katılmanın iyileştirici etkisini fark etmiştir. Yirminci yüzyılın ilk yarısında başlayan fiziksel engellilere yönelik istihdam ve rehabilitasyon hareketleri zaman içinde ruhsal rahatsızlığı bulunan hastaları da içerecek şekilde gelişmiştir. Bu programlar fiziksel rehabilitasyon ilke ve yaklaşımlarını psikiyatrik rehabilitasyon uygulamalarına taşımış ve özellikle işe yerleştirmeyle ilgili özelliklerin üzerinde durulmuştur. 1950 ve 60’lı yıllardaki, hastaları akıl hastanelerinden çıkarıp topluma kazandırma (deinstitutionalization) uygulamaları ve toplum ruh sağlığı merkezlerinin gelişimi yalnızca şizofreni hastalarının bakımlarına ilişkin toplumsal yönelimleri değiştirmekle kalmamış, elverişli ortam ve sosyal rollerle ilgili hizmetlerin geliştirilmesini de teşvik etmiştir.

20

Büyük ölçüdeki çeşitliliğe karşın psikososyal rehabilitasyon merkezleri esas olarak müşterek destek, gerçek yaşam koşullarında başa çıkma stratejileri, hastalığa odaklanma yerine sağlığın geliştirilmesi, normatif roller ve potansiyel üretkenlik düşüncesini ön plana çıkarmaktadır. Psikiyatrik rehabilitasyona yönelik güncel görüşler doğrudan bu etkinliklerden türemiştir. Beceri eğitimi ve çevre düzenlemesi alanlarındaki gelişmeler modern rehabilitasyon yaklaşımlarını canlandırmıştır. Özellikle son 20 -25 yılda psikiyatrik rehabilitasyonun çalışma alanının gittikçe genişlemesiyle çok sayıda yeni yaklaşım geliştirilmiş ve sınanmıştır. Bunların birçoğunda bir işlev analizi, basamaklı gelişim, davranış ve rol uygulamaları, sosyal ve maddi destek, biçimlendirme, yönlendirme ve genelleştirme etkinliklerini içeren beceri eğitimine yönelik bir esas yaklaşım bulunur. Diğerleri kapsamlı çevresel uyum ve destek konularını ele alır. Bu yaklaşımlar damgalanmayı (stigma) azaltmaya yönelik toplumsal değişiklikler ve şizofrenik bireylerin normatif yetişkin rolleri üzerinde durur (52).

70’li yıllardan önce psikodinamik kuramlara ya da şizofreninin hasta ailesine ilişkin davranış ve iletişim sorunlarından kaynaklandığını varsayan kuramlara dayanan, şizofreni için uygulanan bireysel ve grup psikoterapilerinin psikotik semptomlar üzerinde etkisiz kalması ve başlıca destek kaynağı olan ailelerin stigmatizasyonuna yol açmaları, 60’lı yıllardan sonra da etkin antipsikotik ilaçların tedavi sahnesine çıkması nedeniyle şizofreniye yönelik psikolojik girişimler geri plana itilmiştir. Ancak, ilaç tedavisine belki de gereğinden fazla bel bağlanması sonucu, hem ilaca rağmen pozitif psikotik belirtilerin sürdüğü hasta oranı hem de ilaçların bilişsel ve sosyal yetersizlikler üzerinde etkili olmamaları nedeniyle zaman içinde farmakolojik tedavilere yönelik bir tatminsizlik gelişmeye başlamıştır. Ayrıca bir dizi çalışmada hastanın hastaneden çıktıktan sonra döndüğü aile ortamının niteliğinin, sonraki 9 ay içinde nükslerin oluşmasında büyük belirleyici rolü olduğu gösterilmiştir. Bu şekilde, 1980’li yıllarda sosyal becerilerin kazanılmasını öne çıkaran ve aile ortamını iyileştirerek nüks oranını azaltmayı amaçlayan psikolojik girişimlere yönelik kontrollü çalışmalar başlamıştır. Bu çalışmalardan alınan olumlu sonuçlar bu yöndeki ilgiyi giderek artırmıştır. Eş zamanlı olarak psikotik bozukluklar için bilişsel yönelimli girişimler de daha çok ilgi çekmeye başlamıştır.

Araştırmaların çoğunluğu psikotik alevlenmelerin önlenmesi ve genellikle pozitif nitelikteki kalıcı belirtilerin azaltılması yönünde olsa da şizofreni birçok açıdan yetersizlik ve engele yol açan kronik bir hastalıktır. İşlevselliğin tüm açılardan bozulmasına neden olabilir, sıklıkla ergenlik ya da genç erişkinlikte başlar ve çok önemli eğitimsel ve sosyal aşamaların gelişimini engelleyebilir (53).

İlk kez kullanıma sunuldukları tarihten itibaren yaklaşık 60 yıl içinde antipsikotik ilaçların uzun sürede ve birçok hastada kesin bir iyileşme sağlayamamaları, şizofreninin negatif belirtileri üzerinde fazla etkili olmamaları, hatta ikincil negatif belirtilere neden olabilmeleri, rahatsız edici ve bazen de kalıcı yan etkiler nedeniyle hastaların ilaç almaya karşı olumsuz tutumları, düzenli tedaviye karşın nükslerin olabilmesi, hastanelere yatış oranı ve hastanede kalma süresinin nispeten düşmesine karşın yineleyici yatışların sıklığı ve hastane dışında kalabilen hastaların yaşam niteliklerinin düşük olması nedeniyle şizofreni tedavisinin yalnız başına ilaçlarla yapılamayacağı açıktır. Şizofreni tedavisinde ilaçların, çeşitli psikoterapilerin

21

ve ilaçlarla birlikte psikoterapilerin etkisi üzerinde yapılan araştırmalardan çıkan sonuçlar şu şekilde özetlenebilir:

Şizofrenide ilaçlarla tedavi zorunludur. Akut dönemde bireysel, grup ve ortam tedavisinin belirgin etkisi gösterilememiştir. Ancak, en baştan, iyi bir hasta-hekim ilişkisinin kurulmasını amaçlayan destekleyici psikoterapinin ve eğitici yaklaşımın gerekli olduğu kabul edilmektedir. Akut ya da kronik dönemde klasik psikanalizin ya da yoğun psikanalitik yönelimli psikoterapinin etkisi olmadığı anlaşılmaktadır.

Farmakoterapi ile birlikte destekleyici psikoterapinin birçok yönden daha üstün olduğu kanıtlanmış görünmektedir. Yalnızca ilaç tedavisi gören hastalarda bir yıl içinde nüks ve yeniden hastaneye yatma olasılığı %40 dolayındadır. İlaç tedavisine ek olarak hasta ve ailesine yönelik destekleyici psikoterapi ve eğitim uygulandığında bu oran %20’ye düşmektedir (54).

Şizofreninin oluş nedenleri arasında artık şizofrenojenik anne ya da şizofrenojenik aile görüşlerinin geçerli olmadığı kanıtlanmıştır. Ancak hastalığın gidişinde ve tedavisinde aile içi duygusal ortamın çok önemli olabileceği görülmektedir.

Öncelikle ağır yeti yitimi gösteren kronikleşmiş hastalarda düzenli farmakoterapi ile birlikte öğrenme ilkelerini kullanan, psikolojik ve sosyal beceriler kazandırmaya yönelik eğitim programları önem kazanmaktadır. Şizofreni hastalarının tedavisi büyük oranda ailenin ve toplumun tutumlarına, inançlarına, önyargılarına da bağlıdır. Hastaların önemli bir kesimi damgalanma korkusu ve bilim dışı inançlar yüzünden ya da ekonomik nedenlerle kendi evlerinde saklı tutulmakta, muayene ve tedavi için bir hekim ya da sağlık kuruluşuna bile götürülmemektedirler. Böyle bir ortamda toplumun ve ailenin eğitiminde psikiyatri eğitim kurumlarının, derneklerin, medyanın, sivil toplum örgütlerinin ve özellikle devletin etkin sorumluluk almaları gerekmektedir (24). Bir psikososyal girişim uygulanırken ve sonuçları değerlendirilirken; tedavinin zamanlaması ve süresi, tedavi gereksinimlerindeki bireysel farklılıklar, hastanın tedavideki rolü, bilgi işleme sürecindeki yetersizliklere bağlı kısıtlılıklar, dengeleyici bir model üzerinde temel girişimlere yönelik gereksinim göz önüne alınmalıdır.

Şizofren hastalarda bulunan düşüncelerde dezorganizasyon, pozitif ve negatif bulgular genellikle bu hasta grubunun kendi tedavilerine etkin biçimde katılma kapasiteleri olmadığı yönünde yanlış bir varsayıma yol açmaktadır. Gerçekten de birçok hasta tedavi için isteksiz ve uyumsuz izlenimi vermektedir, ancak görünürdeki bu ilgisizlik ve edilgenliğin hastaya ilişkin hedef ve emelleri olduğu gibi yansıttığı düşünülmemelidir, ayrıca bunların değişmez özellikler olmadığı da hatırda tutulmalıdır.

Negatif semptomlar her zaman için sabit değildir, moral çöküntü, psikotik bulgular ve ilaç tedavisi gibi zaman içinde değişebilen etkenlere ikincil olarak gelişmiş olabilirler (55,56). Paul ve Lenz aşırı derecede çekilmesi olan kronik şizofreni hastalarının bile teşvik edici sistematik bir programla motive edilebildiğini göstermiştir (57). Şizofreni hastalarının tedavisinde genellikle, tedavi sağlık ekibi ve aile tarafından hastaya adeta dayatılmakta, hastanın istekleri ve kapasitesi pek dikkate alınmamaktadır. Bu şartlar altında hastanın tedaviye uyumunda başarısızlık, sık nüksler, ailesi ve sağlık ekibiyle arasında gerginlik

22

oluşması şaşırtıcı olmamalıdır. Bazı yazarların hararetle savunduğu gibi, şizofreni hastalarının aktif iradeleri mevcuttur (58), davranışlarının pek çoğu amaca yöneliktir ve hastalıklarıyla başa çıkmada yapabildiklerinin en iyisini yansıtmaktadır. Bu nedenle hastayı, tedavisi için etkin bir katılımcı olarak görmek ve tedavi planına dahil etmek çok önemlidir. Hastanın tedavi hedeflerine katılımını gerçekleştirmek elbette uzun ve güç bir süreçtir, ancak bunu yapmamak sonuçta girişimlerin başarısını baltalayan en büyük etmen olacaktır.

Özgün beceri ve davranışlar üzerinde yoğunlaşan ve tüm bir hastalığı iyileştirmek ya da ortadan kaldırmak yerine belli alanlarda işlevselliği artırmayı amaçlayan bir rehabilitasyon modeli, şizofreni hastalarının büyük çoğunluğu için standart tedavi modelinden daha uygun bir yaklaşımdır. Yetişkin bir hastada gözlenen bozuklukların en az iki tipte olduğu kabul edilebilir; gelişimin erken döneminden beri mevcut olanlar ve klinik psikotik rahatsızlığa bağlı olanlar. Erken dönemdeki gelişimsel bozukluklar nedeniyle aslında şizofrenide ‘premorbid’ bir işlevsellikten söz etmek artık pek kabul görmemektedir, bunun yerine ‘morbid’ süreçteki hafif bulguların bulunduğu prepsikotik bir dönemden söz edilebilir. Buna bağlı olarak, bilişsel iyileştirmeleri, işlevselliğin restorasyonundan çok, yetersizliklerle başa çıkmada kullanılan stratejilerin geliştirilmesi biçiminde yorumlamak daha uygun olabilir (59, 60).

Psikiyatrik rehabilitasyon çalışmaları üç eksenli bir yaklaşımla ele alınmaktadır:

1) Kişiye sıkıntı vermeyecek, ikincil özür oluşmasına yol açmayacak, günlük yaşamını etkilemeyecek şekilde uygun farmakolojik tedavinin seçimi ve sürdürülmesi.

2) Kişinin bireysel ve toplumsal yaşamını kolaylaştıracak, engelleri aşmasını sağlayacak şekilde becerilerle donanmasının sağlanması.

3) Toplumsal desteklerin kişinin sağlıklı yaşamını sürdürmesini kolaylaştıracak şekilde düzenlenmesi.

Buradan tedavi ekibi ile rehabilitasyon ekibinin toplumsal destek birimleriyle işbirliği içerisinde çalışmasının önemi anlaşılmaktadır (26).

Şizofrenide psikososyal tedaviler hastaya, tedavi kurumuna ve topluma bağlı olarak değişiklikler gösterebilmektedir. Psikoeğitim, bilişsel rehabilitasyon, beceri eğitimi, aile eğitimi, olgu yönetimi ve mesleki rehabilitasyon biçiminde ele alınabilecek psikososyal girişimler için, temel nitelikte sayılabilecek yaklaşımlar şunlardır(61):

1. Tedavi ilişkisinin kurulması: Şizofrenide hastalığın kabullenilip tedaviye ikna olunması çoğunlukla güç olmaktadır. İçgörünün ve muhakemenin bozulduğu bir hastalıkta, kişilerin yaşantılarının rahatsızlıklarından kaynaklandığını kavramaları kolay olmamaktadır. Sıklıkla acil poliklinik şartlarında hastayla karşılaşan hekimin kendisini hastaya tanıtarak, sevecen, bilgili ve otoriter bir tavırla yaklaşması, hastanın çektiği ıstırapların farkında olduğunu hissettirmesi, yaşadığı sorunlara yardımcı olmak amacıyla tedavi uygulamak durumunda olduğunu bildirmesi gerekir, iletişim çabası

23

göstermeden ilaç tedavisine geçmek onarılması mümkün olmayan izler bırakabilir. İlk müdahaleden sonra hastalığın sonuçları hakkında konuşulmalıdır. Ailesi ya da güvenlik güçleri tarafından, kendi iradesi dışında getirilen ve tedavi uygulanan hastaya her zorlamalı girişim sırasında bunun kendisinin iyiliği için yapıldığı açıklanmalıdır. Yakınlarıyla birlikte geldiğinde önce hastanın kendisi dinlenmeli ardından uygun şekilde bilgilendirilerek ya da izin alınarak hasta yakınlarından bilgi edinilmelidir. Hasta ile güvene dayalı bir ilişkinin kurulabilmesi için yeterli ancak sınırsız olmayan, genellikle 15 ila 60 dakika arasında bir süre ayrılmalıdır. Gizlilik ilkelerine uyulacağı açıklanmalı, tehlikeli düşünce ve davranışlar üzerinde açıkça durulmalıdır. Bilgiç, kibirli, soğuk ve bıkkın tavırlar hastayı uzaklaştırabilir; yardımcı olmaya istekli, sıcak bir tutum ve işinde ehliyetli bir izlenim hasta için çekici olabilir. Hekimin davranışı ne şekilde olursa olsun hasta tarafından yanlış yorumlanabilir ve olumsuz karşılanabilir, bu durumda bu tavırların da rahatsızlıktan kaynaklandığı ve yardım için hastanın yanında olunacağı hissettirilmelidir. Hasta iyi bir tedavi ilişkisi sonucunda kendisini tedavi ekibinin bir parçası olarak görebilmeli, ortak hedef hastalığın yenilmesi ve daha işlevsel hale gelmek olmalıdır. Hasta için en önemli duygulardan biri de kendisine bir şey yapılan kişi konumundan kendi kendisi için bir şey yapan kişi konumuna geçmesi olacaktır, bu duygu hastada oluşturulabilirse, tedavinin sürekliliği için iyi bir adım atılmış demektir.

2. Hasta yakınlarının tedaviye katılımının sağlanması: Ailesiyle birlikte geçirdiği zamanla karşılaştırıldığında bir hastanın hekimiyle görüştüğü süre çok düşüktür. Sürekli hastalık sorunlarıyla uğraşmak zorunda kalan ailelerin de yardıma gereksinimi olacaktır. Aileler hastaların tedavisine çok önemli katkılar da sağlayabilirler. Ailelere hastalık hakkında bilgi vermek, tedaviyi ve kriz durumlarında neler yapılabileceğini öğretmek, inatçı belirtilerin neler olduğunu ve hastaların bunlarla başa çıkmakta onların nasıl yardımcı olabileceğini göstermek, hastalıktan kaynaklanan bazı belirtilere karşı hoşgörülü olmalarını sağlamak tedaviye önemli ölçüde katkılar sağlayacaktır. Hasta ailesine hastalık ve tedavi hakkında bilgi verilir, edinmiş olabilecekleri hatalı bilgiler düzeltilir, ilaçların nasıl kullanılacağı ve ilacını almak istemeyen hastaya ne şekilde davranılacağı anlatılır. İlaçların etkileri ve yan etkileri, yan etkilerle nasıl başa çıkılabileceği ve hastalığın alevlenme belirtilerinde neler yapılabileceği de hasta yakınlarına anlatılmalıdır.

3. Hastalık hakkında bilgilendirme, içgörüyü geliştirmek: İçgörünün geliştirilmesi şizofrenideki en çetrefilli sorunların arasında yer alır. Hasta içgörü düzeyine göre hastalığını, hastalık belirtilerini ve/veya tedaviyi kabul edebilir ya da reddedebilir. İlaç tedavisiyle sanrıları ve varsanıları geçen ya da şiddeti azalan bir hasta için tedavideki en önemli hedef hastalığı anlamasına çalışmak olmalıdır. Hastalığı anlamak, onunla mücadele etmeyi ve tedavide kalmayı sağlayacak, hastanın kendisi eğer hastalığı ve belirtilerini kavrayabilirse onları yenmek için daha çok çaba gösterecek ve yenemedikleriyle de barışık bir şekilde yaşamayı öğrenecektir. Hastalığı anlamak, kendisinde birtakım şeylerin yanlış gittiğini hissetmekten, akıl işlevlerini bozan bir hastalığın tedavisini görüyor olmaya kadar değişik düzeylerde olabilir. Hangi düzeyde

24

olursa olsun hastalık ve belirtileri sıkça konuşulmalı ve kişinin gördüğü hastalığın boyutları konusunda uyanık olması sağlanmalıdır. Hastalar kendilerindeki zorluğun beyinden kaynaklanan bir bozukluk olduğunu ve bunu yenmek için tedaviye gereksinimleri olduğunu, yaşadıkları bazı zorluklara rağmen yaşamayı sürdürmeleri gerektiğini anlayabilmektedirler. İçgörü geliştikten sonra kalıcı olabilmesi için destek ve pekiştirme gerekmektedir.

4. İlaç tedavisi ve yan etkiler hakkında bilgilendirme: Uzun süre ilaç tedavisi alması planlanan bir hasta ilaç kullanmanın gerekçelerini çok iyi öğrenmek durumundadır. İlaçla düzelebilecek belirtiler, ilaçların etkileri, etkisiz kaldıklarında denenebilecek yöntemler ve tedavi şansı, yan etkiler, yan etkilere karşı neler yapılabileceği ve bunlarla nasıl baş edilebileceği hastaya anlatılmalı, gerekirse açıklayıcı notlar verilmelidir.

5. İnatçı belirtilerle yaşamayı öğretmek: Çeşitli ilaç denemeleri, ilaç kombinasyonları ve elektrokonvülzif terapiye (EKT) rağmen ortadan kalkmayan bazı belirtiler bulunabilir ve bu inatçı belirtiler hastanın davranış örüntüsüne yerleşerek kalıcı duruma geçebilir. İnatçı belirtilerin zaman içinde azalabileceği, tümüyle kaybolabileceği, şiddetlenebileceği ya da aynı şekilde sürebileceği hastaya anlatılmalıdır. Hastaların yaklaşık yarısında inatçı belirtiler bulunmaktadır. Yeni ilaçlarla bu oranın düşme olasılığı bulunsa da hastaların bu inatçı belirtilerle yaşamayı ve ne şekilde başa çıkabileceklerini öğrenmeleri gerekir.

6. Alevlenme ve yinelemelere karşı donanımlı olmayı sağlamak: Hastalık değişik zamanlarda tekrarlamış ve her tekrarlayışından önce de bazı belirgin belirtiler yaşanmış olabilir. Hastalık hemen başlamadan önce öncül belirtiler olarak ortaya çıkan belirtiler “uyarıcı işaretler” olarak değerlendirilir. Eğer daha önceden, örneğin hastalık ortaya çıkmadan hemen önceki günler ya da haftalarda sıkıntı hissinde artma, çöküntü hissi, uykusuzluk, sinirlilik ve gerginlik, çabuk öfkelenme, dalgınlık, yoğunlaşma güçlükleri gibi belirtilerden bazıları ortaya çıkmışsa iyilik dönemlerini takip eden bir zaman diliminde bunların tekrar görülmesi yeni bir epizodun gelmekte olduğu hakkında uyarıcı olabilir. Hastaların iyileşmeyi izleyen dönemde uyarıcı işaretleri yaşaması ya da ilaç almayı bırakması yeniden hastalanma riskini haber vermelidir. Bu noktada hastaların ve ailelerin bilgilendirilmesi önemlidir. Hastanın alevlenme riskini artırabilecek davranışlardan (ilacı bırakma, alkol kullanma, uykusuzluk gibi) kaçınması gerektiği öğretilmelidir.

7. Alkol, uyuşturucu kullanımını ve diğer faydasız tedavi arayışlarını engellemek: Alkol ve keyif verici maddelerin kullanımı ülkemizde nispeten düşük oranda da olsa bu tür maddelerin hastalığı alevlendirme riski taşıdığı ve bunlardan kaçınması gerektiği hastaya anlatılmalıdır. Mistik ve büyüsel yaklaşımlarla tedavi arayışları yaygındır. Bu tür yaklaşımların hastalığın tedavisine yönelik bir yararı olmadığı gibi tedavinin aksatılması riskini de taşımaktadırlar. Ailelerin hastalık karşısındaki çaresizlikleri de bir umut beklentisiyle onları geleneksel uygulamalara yönlendirebilir ya da doktorların yetersiz tedavileri, yetersiz zaman ayırmaları, yetersiz bilgilendirmeleri, umutsuz

25

konuşmaları ve hasta ve aileye tepeden bakan tutumları da hastaların gereksiz arayışlar içerisine girmesine neden olabilir. Hastaların ve ailelerin yeni tedavi arayışları ve yeni umutlarla herseferinde farklı hekimlere gitmeleri de faydasız tedavi arayışları sınıfında ele alınabilir, çünkü sık hekim değiştirmek hem ilaç tedavisinin düzenini bozar hem de gereksiz umutlar ya da umut kırıklıkları yaşatarak hastanın ruhsal dengesini bozabilir.

8. Depresyon, bunaltı ve diğer eklenen sorunları çözmek: Zaman zaman ya da sürekli olarak çökkünlük ve bunaltı yaşayan hasta oranı oldukça yüksektir. Depresif bozukluğun eklenmesi intihar riskini artırır. Klinik olarak depresyon mevcutsa tedaviye antidepresanlar eklenir, ancak sıklıkla görülen moral bozukluğu, zevk almama, anlamsızlık ve umutsuzluk hissi şeklindedir. Depresyona ve yine sıklıkla karşılaşılan bunaltıya yönelik destekleyici ve bilişsel davranışçı yaklaşımlar uygulanmalıdır. Şiddet davranışları gibi dürtü kontrol sorunları da ele alınmalı, ilaç tedavisinin yanı sıra davranışçı girişimlere (dürtü kontrolü sağlandığında ödüllendirme gibi) yer verilmelidir.

9. Bilişsel yetiler üzerinde durmak, geliştirme çabaları: Şizofrenide ortaya çıkan bilişsel yeti kayıpları hastalığın seyri üzerinde olumsuz etki yapmakta, bellek ve dikkat sorunları hastaların tedaviye uyumlarını olumsuz yönde etkilemektedir. Çok kısa süren görüşmelerde hastalara yapılan öneriler ve verilen yönergelerin anlaşılmama ya da unutulma riskinin çok yüksek olduğu akıldan çıkarılmamalıdır, unutulmaması için yazılı açıklamaların verilmesi daha uygun olur. Yapılan kontrol görüşmelerinde hastaların bellek ve yoğunlaşma çalışmaları yapmalarını sağlamak, dikkati sağlamlaştırmak için pratik yapmak ve ev ödevleri vermek tedaviyi tamamlayıcı önemli katkılardan olacaktır. Yönetici işlevlerdeki bozulma hastaların toplumsal ve mesleki işlevselliğini de bozmaktadır. Aşamalı sorun çözme tekniklerinin öğretilmesi ve uygulamalarının yapılması hastanın acele karar verip yetersiz kalması yerine sorun çözme basamaklarını tek tek geçerek sonuca ulaşması onda yeterlilik hissi doğuracaktır. Bilişsel yetilerin gelişmesi uzun sürer ve sabır gerektirir. Uzun süreli ve yineleyici eğitimler ve pekiştirmeler uzun vadede hastanın işlevselliğini artıracaktır.

10. Aile içerisindeki olumsuz tutumların giderilmesi için eğitim vermek: Şizofrenili bir hastayla beraber yaşamanın aile ilişkilerinde aksamalara yol açması doğaldır. Olumsuz tutumlar olarak değerlendirilen bazı davranış kalıpları hastalığın seyri üzerinde olumsuz etkiler yapabilmektedir. Bunlar hastadan yüksek beklentiler gereği yaptığı hareketler üzerinde aşırı eleştirilerde bulunmak, sanki hasta kendi işlerini artık beceremezmiş gibi sürekli bir birliktelikle ona neredeyse özel yaşam alanı bırakmamak, hastaya bebekmiş gibi muamele etmek, kızgınlık ve öfkeyi sanki normal bir insana gösteriyormuş gibi ifade etmek gibi hastada uyumsuz davranışların doğmasına yol açabilecek olumsuz davranışlardır. Aile bireylerine, hasta ile aralarındaki iletişim ve etkileşim biçimlerini düzeltmek üzerine eğitim verilmelidir.

11. Kısa ve uzun vadeli hedefler üzerinde çalışmak: Yaşamlarında önemli bir amacı bulunmayan ya da amaçlarına yönelik harekete geçmeyen hastalar zamanlarını genellikle iş yapmadan, boş bir biçimde geçirirler. Hastaların gerçekçi hedefler

26

saptamalarına yardımcı olunmalı, kısa ve uzun vadeli hedefler belirlenmelidir. Önce kısa vadeli hedefler üzerinde yoğunlaşılmalıdır, bunların başarılması hasta ve ailesinde güven duygusunun gelişmesini sağlayacaktır. Kısa vadeli hedeflerin de başarılamaması durumunda daha kısa vadeli ve pratik yeni hedefler üzerinde çalışılabilir.

12. Damgalamaya karşı eğitim vermek: Şizofrenide damgalanma ciddi boyutlardadır, bu hastalığa yakalanan bireyler için toplumun ve ailelerin bakış açısı ne yazık ki oldukça olumsuzdur. Bu olumsuz bakış hastaların toplum tarafından dışlanmasına ve uygun işlerde yerleştirilmemesine yol açabilmektedir. Çalışamayan, sadece tüketen, zaman zaman da çevresine zarar veren özellikleriyle şizofrenili hastaların, diğer insanlar karşısında, hasta olmanın verdiği bir ezikliği yaşamak durumunda kalmaları gibi, kendilerine olan saygılarını ve özgüvenlerini azaltan ikincil bir zorları da vardır. Hasta aileleri bile hastalık tanısını gizlemeye çalışabilmektedirler. Hastalığın adının bilinmesinin hem gerçekçi olunması, hem hasta ve yakınlarının beklentilerini ayarlamaları ve hem de gizlilik yükünden kurtulma gibi faydaları vardır. Hem hasta hem de yakınları açısından şizofreni tanısının kabullenilmesi zor olmaktadır. Hastalığı kabullenmek, gizlememek, onunla yaşamayı öğrenmek, hastalıkla mücadele etmek ve daha sağlıklı bireyler olarak toplum içerisinde yaşamak damgalanmanın yenilmesi için önemli adımlar olacaktır. Dışarıdan gelen damgalanmadan çok hekimlerin hasta ve aileler tarafından içselleştirilmiş damgalanma ile mücadele etmeleri gerekmektedir. Ailelerin yalnızlığa itilmelerini önlemek için yakın çevreleriyle hastalık sorununu paylaşmaları önerilebilir.

13. Yaşamın anlamı ve ölüm düşüncelerini çalışmak: Hastaların bir kısmı intiharı düşünmüş bir kısmı da girişimde bulunmuşlardır. Varoluşsal açmazların üstesinden gelebilmek hayli güç olmakla birlikte programlı bir yaşamın sunulması, günlük, haftalık ya da kısa vadeli hedeflerin ortaya konması, yeni birliktelik, gruplar ve üretim alanlarında faaliyetlerde bulunulması, zevk verici faaliyetlere zaman ayrılması, spor yapılması, dernek, vakıf gibi gönüllü kuruluşlarla bağlantı kurulması sağlanabilir. Bireylerin benlik saygılarını yükseltmeye ve yaşamlarına yeni anlamlar katmaya yönelik bilişsel ve davranışsal girişimler ailelerin de yardımıyla hastalar için önemli güç kaynakları olabilir. Ölüm düşüncelerinin altında depresyon varsa mutlaka yine aceleci bir şekilde tedavi edilmelidir. Ancak depresyon yok da benlik saygısı düşüklüğü ya da yaşamın anlamının kalmaması varsa ilaçlardan fayda beklemek yerine ruhsal ve toplumsal açılımlarla hastaların benlik gücünü artırmaya çalışmak daha etkili olur. Ölüm düşüncelerinden bahsetmek hastalar için kolay olmaz. Ancak sorgulanırsa anlaşılabilir. Yaşamın anlamı, kısa ve uzun vadeli hedeflerinin neler olduğu, zevk verici faaliyetlerde bulunup bulunmadığı gibi sorular bu düşünceyi ortaya çıkarabilir. Şizofreni gibi bir hastalıkla yaşamak zorunda kalmak birey için ve hattâ birlikte yaşadığı kişiler için çok tüketici bir edimdir. Çarelerin tükenmediğini, yeni girişimler ya da faaliyetlerle yaşamı renklendirmek ve şekillendirmenin mümkün olduğunu hastalara gösterebilmek gerekir. Kendilerinin yargılanmaksızın kabul

27

edildikleri bir çevrede yaşamak ve eğlenebilmek şizofreni hastaları için en önemli olanaklardandır.

14. Toplumsallaşma çabalarını desteklemek: Hastaların önemli bir kısmı zamanlarının çoğunu evlerinde geçirmektedirler. Ciddi düzeyde toplumsallaşma sorunu olan bu hasta grubunda toplumsal faaliyetlere katılımın desteklenmesi, her görüşmede bu yönde ödevlerin verilmesi, ev işlerinin içeride ve dışarıda görülen kısımlarında yardımcı olmalarını istemek onlar için önemli davranışçı yönlendirmeler olacaktır. Toplumsallaşma çalışmalarında aile üyelerinden ya da arkadaşlardan yardım istenebilir.

15. Düzenli takiplerde bulunmak: İlaç tedavilerinde olduğu gibi ruhsal tedaviler de sürekli olmalıdır. Uzunca bir süre kontrollerine gelmeyip ilaçlarını bırakan ya da alkol almaya başlayarak yeniden hastalanan hastaları günlük uygulamalarda sıkça görmek olasıdır. Buna meydan vermemek için aylık, bir buçuk aylık ya da iki aylık düzenli kontrol tedavilerinin sağlanması şizofreni için önemle üzerinde durulması gereken konulardandır.

16. Hastanın korunma ve barınmasını sağlamak: Şizofreni hastalarının korunma ve barınma gereksinimleri olabilmektedir. Aile ve toplumsal destekleri yeterli olan hasta grubu yanında destek sistemleri yetersiz olan bir grup da bulunmaktadır. Ekonomik nedenlerle ya da yaşlılık, hastalık gibi nedenlerle hastalar bazen kendi başlarının çaresine bakmak zorunda kalabilmektedirler. Bu da tedavi kalitesini olumsuz yönde etkileyen bir etkendir. Desteksiz ya da yardımsız kalan bir hastayı bekleyen tehlikelerden ilki ve en önemlisi hastalığın yineleme ya da süreğenleşme riskinin artmasıdır. Hastanın kendisine ve çevresine zarar verme, kötü muamele görme olasılığı da artar. Yargılaması bozulmuş ya da direnme özelliği azalmış, kolay kandırılabilecek hastaların fiziksel, cinsel ya da başka amaçlarla kötüye kullanımı da mümkün olabilmektedir. Çok kötü durumlarla karşılaşmamak için hastaların korunması açısından neler yapılabileceği de aile ile ya da ilgili kişi ya da kuruluşlarla konuşulmalıdır.

28

PSİKOEĞİTİM

1980'den itibaren akut alevlenme dönemleri sırasında kısa süreli hastaneye yatış ve bu dönemin ardından psikososyal topluma katılım programlarının ilaç tedavisine eklenmesi gerektiği görüşü şizofreni tedavisinde temel ilke olarak benimsenmiştir (62). Bu görüşe uygun olarak uygulanmaya başlanan psikoeğitim programları önceleri hasta yakınlarına yönelik iken daha sonra hasta ve ailelerine yönelik programlar geliştirilmiştir (63, 64).

İlk psikoeğitim uygulamalarında sadece medikal tedavi ile ilgili bilgilere yer verilirken daha sonraları hastalık seyri, nedenleri, tedavi ve hastalıkla baş etme yöntemleriyle ilgili bilgiler de programlara dâhil edilmiştir. Sonra geliştirilen ve daha uzun süreli uygulamalar olan "Hastalık İdaresi ve İyileşme" eğitiminde psikoeğitim uygulamalarındaki dört alan detaylı yer alır. Bunlar: 1) ilaç kullanımının yararları hakkında bilgi verme, 2) ilaç tedavisine ilişkin bireysel ihtiyaçları doğru değerlendirebilme, 3) yan etkileri tanımlayabilme, 4) sağlık ekibiyle tedavi konusunda konuşabilme ve sağlık ekibine danışabilmedir.

Psikoeğitim uygulamaları hastalara şizofreni ve tedavi konusundaki verilen bireysel eğitimden günümüzde psikososyal tedaviler içerisinde yer aldığı şekliyle stresle başa çıkma yöntemleri, iletişim becerileri gibi genişletilmiş içeriği ile grup olarak uygulananlara kadar değişkenlik gösterir.Yalnızca hastalara, ya da yalnızca ailelere uygulanabileceği gibi hastanın hem kendisine hem de ailesine birlikte uygulanabilir.

Grup ve bireysel eğitim arasında sistematik karşılaştırmalar yoktur ancak genel görüş küçük grup ortamlarının daha avantajlı olduğudur. Birden çok sayıda hastanın terapi görmesinin ekonomik getirilerinin dışında grup ortamı insani ilişkinin duygusal, tatmin edici yönünün de yaşandığı bir ortam sağlar ve hastalara gereksinimlerini ifade edebilecekleri becerileri öğrenmelerine bir şans vererek rehabilitasyon amacını da yerine getirmiş olur. Gruplarda, hastalar kendi sosyal dirençlerini ve gündelik yaşamlarında sorunlara yol açan kişilerarası ilişki biçimlerini gösterirler. Grup, kişilerarası ilişki biçiminin daha uyumlu olmasını sağlayabilir ve bu da kişinin grup dışı ortamına ve ilişkilerine yansıyabilir. Gruplarda hastalar baş etme becerileri, hastalık, ilaçlar, damgalanma gibi konular ile ilgili bilgi ve deneyimlerini paylaşırlar. Kendi sorunları ile grup içinde yüzleşmek, aynı sorunlarının başkalarında da olduğunu görmek, hastanın bu sorunları daha gerçekçi bir gözle görmesini ve çözüm arayışına girmesini sağlar. Hastalık belirtilerini ya da tutarsız düşüncelerini geri bildirimler yoluyla anlamaları ve hastalıklarına içgörü geliştirmeleri kolaylaşır.

Psikoeğitim gruplarında hastalık belirtileri, tedavisi ve ilaçlar gibi çok çeşitli konularda hasta ve-veya ailelerine bilgi ve beceri kazandırma amaçlanır. Bu tedavi yaklaşımı şizofrenisi olan kişinin yeteneklerinin gerilediği stresli yaşam olaylarına karşı daha duyarlı hale geldiği düşüncesine dayanır. Tedavide amaç, eksiklikleri ve kayıpları ortadan kaldırma, duygusal destek sağlama, yaşam olaylarına yönelik uygulanabilir bilgi ve beceri kazandırmaktır. Etkin dinleme, günlük yaşamı etkileyen sorunların çözümü üzerine konuşma, hastalık belirtileri, nüks ve riskler konusunda bilgilendirme tedaviye uyum sağlama ve sosyal ilişkileri desteklemeye yönelik olarak uygulanan bir yaklaşımdır. Kişi hastalık belirtileri ve belirtilerin

29

stresle ilişkisi konusunda eğitildiğinde sıkıntı yaratan durumlarla başetme, kontrol altına alma ve savunma stratejileri geliştirme şansına sahip olur (65).

Psikoeğitim gruplarının temel amaçları şunlardır.

• Şizofreni ve onunla başa çıkabilme hakkında , bilgi vermek, yanlış inançlar-bilgiler, şizofreni damgası hakkında konuşmak,

• Erken belirtileri tanıyarak ve ilaç uyumunu arttırarak olası nüksleri azaltmak,

• Hastayı aile içi ve aile dışı stres kaynaklarına karşı uyarmak ve hazırlamak,

• Sosyal haklarından haberdar etmek

• Hastalar ve onların tedavisi ile ilgilenen kişiler (doktor hemşire)arasında işbirliğini arttırmak,

• Hastanın seçilmiş bir ortamda hastalığı ile ilgili düşüncelerini, duygularını, korkularını paylaşma cesaretini göstermesini sağlamak,

• Kendi sorunlarının bir çok insanda (grup içerisinde) olduğunu görerek,hastalık belirtilerinin genelleştirilebildiğini hastaya göstermek,

• Hastaya hastalığının yaşamında neden olacağı engelleri anlamasını, bu gerçekle birlikte, sosyal yaşamında gerçekçi hedefler koyabilmesini sağlamak,

• Hastanın kendi yaşam deneyimlerini kullanmasını, kendine olan saygısını korumasını sağlamak,

• Yaşam kalitesini arttıracak başetme yöntemlerini öğrenmesini sağlamak.

Şizofrenide her psikotik alevlenme yeni bir alevlenme riskini arttırdığı gibi kalıntı belirtileri de arttırmaktadır (66). İlk epizot hastalarının iyileşme oranının ve derecesinin yüksek olması daha iyi iş ve sosyal uyumla gitmekte iken, yineleyen epizotları olan hastaların psikososyal ve iş uyumları daha bozuk olmakta, işlevsellikleri giderek kötüleşmektedir (67). Hastalığın öncü belirtilerini erkenden saptayarak harekete geçmenin yollarından birisi hastaların sık izlenmesi ve ayrıntılı değerlendirilmesi iken bir diğeri ise hastaların epizot öncesi öncü belirtileri kendilerinin tanıyıp değerlendirmesidir. Erken uyarıcı belirtileri tanımada hastaların öznel izlemlerinin, hekimlerin nesnel izlemleri kadar etkin olduğu belirtilmektedir (68). Erken uyarıcı belirtilerin hastalara ve ailelerine verilen psikoeğitim ile tanınmasının sağlanması ve erken müdahalenin yapılabilmesi sayesinde yeni psikotik alevlenmeleri azaltmak ya da önlemek mümkündür.

Şizofreni hastalarının benlik saygısı diğer hastalardan daha düşük bulunmaktadır. Benlik saygısındaki artma hastaların baş etme becerilerini kullanma düzeylerini de arttırmakta, kaçınma ya da yalıtılmaya yönelmek yerine onların toplum içerisinde kalmalarına neden olmaktadır. Yüksek benlik saygısının alevlenmeleri önlemede etkin olması beklenir(69,70). Kişinin işlevselliği daha çok benlik saygısını yansıtan öznel yaşantısı ile ilgilidir. Eğer şizofrenili bireylerin benlik saygıları arttırılabilirse işlevselliklerinin de artacağı söylenebilir.

30

Aynı zamanda işlevselliğin artması da benlik saygısını arttırır. Psikoeğitimin en önemli hedeflerinden birisi benlik saygısını arttırmaktır.

Şizofrenide ilk atağın ardından hastaların %20’den daha küçük bir bölümünde tam düzelme gözlenmektedir (71). Semptomsuz geçen yıllardan sonra bile ilaçlar kesildiğinde ilk yılda alevlenme oranı % 20 dir (72). Aylık nüks riski antipsikotik tedavi alan hastalar için %3.5 ve tedavisini kesen hastalar için %11.0 şeklinde tahmin edilmektedir (73).

Hastaneden taburcu olunmasının ardından bir yıl içindeki yeniden hastaneye yatış oranı %42 olduğu (74), bu yeniden yatışların %50 sinin tedavi uyumsuzluğu ile meydana geldiği belirtilmektedir (75). Süregen doğalı bir hastalıkta tedaviden kopmak kronik mental hastalıkların çoğunun yıkıcı klinik seyrinin başlıca nedenlerindendir. Uzun sürdüğünde ve tekrarlandığında tedaviye uyumsuzluk hastalığın seyrinde, alevlenmeler, kalıntı belirtiler, yeti yitimi, yaşam kalitesinde azalma ve sosyal işlevsellikte kötüleşmeyle giden bir kısır döngüye dönüşür.

Uyumsuzlukla ilişkili etmenler olarak şunlar sayılabilir

• Hastayla ilişkili etmenler; hastalık şiddetinin fazla olması, büyüklenmecilik, içgörü yoksunluğu,

• İlaca bağlı etmenler;aşırı yada yetersiz dozlar, yan etkiler, • Çevresel etmenler; yetersiz destek, uygulamayla etkili sınırlılıklar, • Tedavi ekibi ile ilgili etmenler; zayıf terapötik ilişki.

Hastaların inançları , hastalık ve tedaviyle ilişkilendirdikleri psikolojik anlamlar ilaç uyumsuzluğu ile çok yakından ilgilidir ve bu anlamda psikoeğitimin başlıca hedefidir.İlaç uyumsuzluğu ile ilgili psikolojik etmenler arasında şunlar tanımlanmıştır.

Bir hastalığı olduğu ve tedaviye ihtiyacı olduğunu genel olarak kabul etmemek.

Kişinin yaşamı üzerinde kontrolünü tekrar kazanmak ve başkaları yerine kendine güven duygusunun devamlılığını sağlamak üzere tepkisel bir çaba göstermek.

Hasta olmakla ilaç almayı somut olarak eşit görmek ( ilacı almayı bırakırsam hasta olmayı bırakırım).

Bilgi eksikliği ve ilaçlar hakkında yanlış inançlar(ilaç almak zayıflık belirtisidir).

İlacın zehir olduğu, kontrol edici veya zarar verici olduğuna dair paranoid bakış.

Psikozdan ikincil kazanç elde edilmesi(grandiyöz sanrılardan zevk almak, sorumluluktan kaçış).

Kişinin hasta olduğunun ve bu hastalığın şiddetli olduğunun farkına varmasına eşlik eden acı ve öfke.

31

Doktoruna veya ailesine duyulan bir kızgınlığın ifadesi olarak ilacın bırakılması gibi aktarım ile ilgili değişimler.

Otonomiyle ilgili korku veya bilinçaltı iki değerliliğin ifadesi (yeni bir işe veya rehabilitasyon programına katılır katrılmaz ilacın bırakılması).

Şizofrenisi olan bireylerin yaklaşık %50'sinde ilaç tedavisine uymamanın gözlendiği; psikoeğitim ile hastaların hastalıklarına ve tedavi gereksinimine dair kavrayışlarının ve tedavi uyumunun arttığı, relaps oranlarının azaldığı belirtilmiştir (76, 77, 78). Mueser ve arkadaşları, hastalık idaresi ile ilgili randomize kontrollü 40 çalışmayı gözden geçirdikleri makalelerinde hastalık hakkındaki bilgi düzeyinin artması ve ilacın reçete edildiği gibi kullanılmasının aslında görünen birincil sonuçlar olduğunu, bunların alevlenme, yeniden hastaneye yatış, semptomlar, sosyal işlevsellik ve yaşam kalitesi gibi ikincil ve asıl önemli sonuçlarla ilişkili olduğunu belirtmişlerdir. Aynı çalışmanın sonucunda psikoeğitimin hastaların ruhsal hastalığa dair bilgilerini artırdığını, davranışsal müdahalelerin ilacın reçete edildiği gibi kullanmasını kolaylaştırdığını, öncü belirtilerle ilişkili programların semptomları, yinelemeleri ve hastaneye yatış sıklığını azalttığını, bilişsel-davranışçı yöntemleri kullanan baş etme becerileri eğitimi ile süreğen semptomların şiddetinde ve yol açtıkları zorlanmada azalma sağlandığını belirtmişlerdir (79).

Tedaviyi sürdürmenin ve rehabilitasyon çalışmalarına katılımın aksamasında önemli bir etken de kişinin hastalığını kabul etmemesi ya da hastalığın farkında olmayışıdır. Bu nedenle psikiyatride hastalık ve tedavi konularında bilgilendirmeye yönelik psikoeğitim uygulamalarının başlıca amacı, bireyin hastalığının, kendisinin, çevresinin ve içinde bulunduğu durumun ve bu durumu iyileştirebilmek için yapabileceklerinin farkına varmasını sağlamaktır.

Günümüzde içgörünün ruhsal hastalığın farkına varma, hastalığın sosyal sonuçlarının ve tedavisinin etkisinin farkında olma ve semptomların farkındalığını içeren çok boyutlu bir kavram olduğu kabul edilmektedir. Şizofreni hastalarının çoğunda hastalığın bir döneminde içgörü bozulur(80). Şizofreni hastalarında içgörünün düşük olması ile tedaviye uyumda zorluk ve psikopatolojide artış birlikte gözükmektedir(81). Psikoeğitim çalışmalarının temel etkilerinden biri hastalardaki içgörüyü arttırmaktır (82, 83).

Ascher-Svanum ve Krause'nin 44 katılımcıyla yaptıkları 1991 tarihli çalışmada katılımcıların grup deneyimini yüksek düzeyde yeterli gördüklerini ve psikoeğitimden önce hastalıklarını yadsıyanların %75'inin hastalığa dair algısının değiştiğini ve hastalıklarını ve tedavi gereksinimlerini kabul ettiklerini belirtmişlerdir (84).

Ascher-Svanum ve Whitesel 1999 yılında 33 hastayla yaptıkları çalışmanın sonucunda psikoeğitim ile hastalığa yönelik içgörünün artığını, ilaç alımına yönelik olumsuz düşüncelerin azaldığını ve hastalık ile ilgili bilginin arttığını belirtmişlerdir (85). Fernandez ve arkadaşları, psikiyatrik rahatsızlığı olan kişilere yönelik psikotrop ilaçlar konusundaki eğitim girişimlerinin etkinliğini araştıran 21 çalışmayı gözden geçirdikleri

32

yazılarında, eğitime katılan hastaların katılmayanlarla karşılaştırıldıklarında bilgi düzeyi ve ilaç uyumu bakımından belirgin ilerleme gösterdikleri; ancak eğitime alınan hastaların yineleme riskinde ve iç görü düzeylerinde fark saptanmadığını belirtmişlerdir. Bu çalışmada çok sayıda seanstan oluşan eğitime katılan hastaların kısa vadede (bir aya kadar) daha fazla bilgiye sahip oldukları ancak uzun vadedeki (iki yıl içindeki) etkinliğinin tartışmalı olduğu bulunmuştur. Çok sayıda seanstan oluşan eğitim programlarının ilaçlar konusundaki bilgileri artırma ve hastalık hakkında iç görü geliştirmede daha etkin olduğu görülmüştür. Sık aralarla yapılandırılmış eğitim programları sunulmasının tedavinin yararlı bir parçası olduğu saptanmıştır (86).

Psikoeğitim ile hastalığa dair farkındalığın geliştirilmesiyle ilgili bazı karşı görüşte çalışmalar da mevcuttur. Mak ve Wu, hastalık hakkında farkında olma dikkate alındığında, daha yüksek düzeyde bilişsel içgörü ve daha yüksek düzeyde kendini damgalama yaşantısı ile anlamlı ilişkili bulunduğunu göstermişlerdir. Bu bulgularla şizofrenisi olan kişiler için içgörünün iki uçlu keskin bir kılıç olabileceğini ileri sürerek klinik uygulamada akıl sağlığı uzmanlarını damgalama konusuna daha fazla dikkat etmeye davet etmişler ve iyileşme üzerine olumsuz etkilerini azaltabilmek için başvuranlara da bu konudan bahsetmelerini gerekli bulduklarını belirtmişlerdir (87).

Hamilton ve Roper, geleneksel içgörü kavramını eleştirerek içgörü konusuna fazla vurgu yapılmasının hastalarda yaratabileceği moral bozukluğu konusunda ruh sağlığı çalışanlarını uyarmışlardır (88).

Yataklı psikiyatri servislerinde uygulanan psikoeğitimin geliştirilmesi ile ilgili olarak yatarak tedavisi süren 51 hastanın fikirlerine başvuran bir çalışmada hastaların bilgi kaynaklarını değerli buldukları ancak daha yenilikçi metotların kullanılmasını, hasta-sağlık çalışanı etkileşimine önem verilmesini ve sağlık çalışanların mesleki bilgilerini geliştirmelerini önemsedikleri bulunmuştur. Bu çalışmaya katılan hastaların büyük bölümünün sağlık çalışanları ile konuyu tartışarak bilgi edinmek istedikleri belirtilmiştir. Yazarlar hastaların bireysel ihtiyaçlarına göre ve yenilikçi yöntemlerin kullanılması ile hasta eğitiminin geliştirilmesini önermişlerdir (89).

Dünyada yapılan pek çok çalışmanın sonuçları hastalık tedavisinde önemli bir parça olarak psikoeğitim programlarının etkinliğini destekler niteliktedir. Kore’deki psikiyatri hastaları için geliştirilen ilaç tedavi ve semptomları idare etme eğitim programı ile ilgili çalışmalarda üç aşamadan oluşan eğitim programına katılan olguların, kendine-yararlılık ve ilaç uyumu bakımından kontrol grubuna kıyasla belirgin gelişme gösterdikleri ve yineleme açısından uyarıcı semptomların belirgin şekilde daha az olduğu ortaya konmuştur (90).

Hastalara uygulanan psikoeğitimin şizofreninin pozitif ve negatif semptomlarına etkisini inceleyen çok az sayıda çalışma mevcuttur. Merinder ve arkadaşlarının şizofrenisi olan hastalar ve bu hastaların akrabaları ile yürüttükleri 8 seanstan oluşan kısa süreli psikoeğitim programı ile ilgili çalışmalarında programın hastalıkla ilgili bilgi düzeyini ve verilen sağlık hizmetine duyulan memnuniyeti artırmada etkili olduğu bulunmuştur. Ancak aynı çalışmada hastalığın yinelemesi, ilaç uyumu, psikopatoloji, içgörü ve psikososyal işlevsellik gibi önemli alanlarda yeterli etkiye sahip olmadığı belirtilmiştir (91).

33

Goldman ve arkadaşları1988 yılında yaptıkları araştırmanın sonucunda negatif semptomların belirgin olarak azaldığını belirleyip, psikoeğitimin negatif semptomları azaltan başlıca etkilerinin; hastadaki korkuları ve savunmacı tutumun değiştirmesi,özgüvenini arttırması, kendilerine yardım edebilmek için yardımcı yöntemler sunması, tedavi ekibi ile iletişimi arttırması ve tedaviye olan güvenini arttırması olduğunu öne sürmüşlerdir (92).

Atkinson ve arkadaşlarının yaptıkları 1996 tarihli çalışmanın sonucunda psikoeğitim grup terapisinin yaşam kalitesini ve sosyal işlevselliği arttırdığını belirtmişlerdir(93). Sibitz ve arkadaşları 2000 yılındaki çalışmalarının sonucunda psikoeğitim ile şizofreni hastalarının stres karşısındaki incinebilirliklerinin azaldığını ve yaşam kalitelerinin yükseldiğini belirtmişlerdir (94).

34

YÖNTEM VE GEREÇLER

Çalışmaya, Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi Gündüz Hastanesi ve Rehabilitasyon Merkezi’nde Mart 2008 - Nisan 2009 tarihleri arasında psikoeğitim programlarına katılan ve DSM-IV ölçütlerine göre şizofreni tanısıyla izlenen 18 ile 65 yaş arasındaki toplam 47 hastadan çalışmaya alınma ölçütlerini karşılayan 44 hasta alınmıştır. Psikoeğitim gruplarına katılan 2 hasta akut alevlenme nedeni ile hastaneye yattığı için, 1 hasta şehir değişikliği nedeni ile, 2 hasta sebep bildirmeden gruplara katılmayı bıraktıkları için, 1 hasta da çalışmaya katılmaktan vazgeçtiği için çalışmadan çıkarılmışlar ve çalışma 38 hasta ile tamamlanmıştır. Hastaların tümüne görüşme ve ölçeklerin niteliğine ilişkin bilgi verilmiş, bu uygulamanın tedavi ve kontrol programlarında olumlu ya da olumsuz herhangi bir değişikliğe yol açmayacağı anlatılmış ve değerlendirmeyi kabul eden hastalardan ve yazılı onay alınmıştır.

Çalışmaya alınma ölçütleri:

1. Çalışmaya katılım için gönüllü olmak 2. 18 ile 65 yaş arasında bulunmak 3. En az bir yıldır DSM-IV ölçütlerine göre şizofreni tanısıyla izlenmek (SCID-I ile

değerlendirilmiştir, şizofreni alt tipleri arasında ayırım gözetilmemiştir).

Dışlama ölçütleri:

1. Akut alevlenme dönemi içindeki hastalar 2. Yatan hastalar ya da hastaneden çıkarılmalarının üzerinden iki hafta geçmemiş olan

hastalar 3. Aktif olarak alkol ya da psikoaktif madde kullanımı bulunan hastalar 4. Zekâ geriliği ya da demans gibi iş birliğini olanaksız kılan zihinsel durumu bulunan

hastalar 5. Görüşme için rıza göstermeyen hastalar çalışmaya alınmamıştır.

Çalışmaya alınan hastalar ayrıca (çoğu Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi Ayaktan Tedavi Ünitesi içinde olmak üzere) çeşitli psikiyatri poliklinikleri tarafından ayaktan kontrollerle izlenmekte ve hastaların tümü tipik ve/veya atipik antipsikotik ilaçları içeren ilaç tedavisini sürdürmektedir. Çalışma süresince hastaların ilaç tedavilerine müdahale edilmemiştir.

Hastalar 14 hafta süresince haftada 1 gün arada 15 dakika dinlenme süresi bulunan toplam 1,5 saat yapılandırılmış psikoeğitim grup çalışmasına alınmıştır. Gruplar 8-12 kişi arasında kapalı gruplardır. Her grupta önceden belirlenen aynı eğitim programı uygulanmıştır. Çalışma

35

öncesi hastalara belirlenen ölçekler uygulanmış eğitim programı bittikten sonra aynı ölçekler tekrarlanmıştır.

Çalışmada kullanılan ve hastalara verilen değerlendirme gereçleri:

1. Sosyodemografik bilgi formu

2. Pozitif ve Negatif Sendrom Ölçeği

3. İçgörünün Üç Bileşenini Değerlendirme Ölçeği

4. Yetiyitimi Değerlendirme Çizelgesi

5. Sosyal İşlevsellik Ölçeği

6. Şizofreni Hastaları İçin Yaşam Niteliği Ölçeği

Sosyodemografik bilgi formu

Gündüz Hastanesi ve Rehabilitasyon Merkezi’ne başvuran hastalar için kullanılan hasta bilgi ve takip formunun kısaltılmış biçimidir; yaş, cinsiyet, eğitim durumu, medeni durum, hastalık öyküsü, özgeçmiş ve aile yapısına ilişkin bilgileri kapsamaktadır.

Pozitif ve Negatif Sendrom Ölçeği (Positive and Negative Syndrome Scale - PANSS)

Şizofreni ya da diğer psikotik türde bozukluğu olanlarda pozitif ve negatif belirtileri, genel psikopatolojiyi değerlendirmek üzere 1987’de geliştirilmiş olan 30 maddelik yarı yapılandırılmış bir görüşme ölçeğidir. PANNS tarafından değerlendirilen 30 psikiyatrik parametreden yedisi pozitif sendrom alt ölçeğine, yedisi negatif sendrom alt ölçeğine ve geri kalan onaltısı genel psikopataloji alt ölçeğine aittir. Ölçeğin Türkçe geçerlik ve güvenilirlik çalışması Anıl Kostakoğlu ve ark. tarafından 1999 yılında yapılmıştır(95).

İçgörünün Üç Bileşenini Değerlendirme Ölçeği

David tarafından 1990 yılında geliştirilen 8 sorudan oluşan, klinisyen tarafından uygulanan yarı yapılandırılmış ve şizofreni hastalarına yönelik bir ölçektir. Tedavi kabulü, tedavi istemi, hastalığını bilme, ruhsal hastalığı olduğunu bilme, hastalığı açıklama, hezeyanın doğruluğuna inanma, yaşantılarını açıklama başlıklı 7 alt ölçeğine ek olarak inanmamaya tepki başlıklı alt ölçeği mevcuttur. İlk 7 sorunun en yüksek toplam puanı 14’tür. Sekizinci sorunun sorulması görüşmeciye bırakılmıştır. Bu soru ile birlikte en yüksek puan 18’dir. Hastanın yüksek puan alması yüksek içgörü düzeyini gösterir. Bu ölçeğin Türkçe’de geçerlik ve güvenilirlik çalışması Arslan ve arkadaşları (2001) tarafından yapılmıştır(96).

36

Yetiyitimi Değerlendirme Çizelgesi (World Health Organization-Disability Assessment Schedule-II; WHO-DAS-II)

Dünya Sağlık Örgütü tarafından 1999’da tıbbi tanıdan bağımsız olarak, bireyin faaliyet düzeyinde ve topluma katılımındaki olan kısıtlılıkları saptamak amacıyla geliştirilmiştir. ICIDH-II (International Classification of İmpairments, Disabilities and Handicaps; Bozukluk, Yeti yitimi ve Engelliliğin Uluslar arası Sınıflandırması) sınıflandırma sistemini kullanır. Hasta, görüşmeci ya da hasta yakını tarafından uygulanabilen ve 36 ya da 12 madde içeren biçimleri bulunmaktadır(97), Türkçe geçerlik ve güvenilirlik çalışması Uluğ ve Ertuğrul (2001) tarafından yapılmıştır(98). Bu çalışmada 12 maddelik tarama formu kullanılmıştır.

Sosyal İşlevsellik Ölçeği – SİÖ

Max Birchwood ve ark. tarafından 1990 yılında geliştirilmiş olan Sosyal İşlevsellik Ölçeği’nin(99) ülkemizdeki geçerlilik ve güvenilirliği Yaprak Erakay tarafından yapılmıştır(100). Ölçek hastayla birlikte yaşayan bir aile bireyi tarafından doldurulur. Altı alt alandan oluşur: Sosyal uğraşı/sosyal geriçekilme, kişiler arası davranış, öncül sosyal etkinlikler, boş zaman etkinlikleri, bağımsızlık, iş/meslek. Alt ölçeklerden alınan puanların yüksek olması işlevsellikte olumluya doğru gidişin olduğunu göstermektedir. Standartları hesaplanmamıştır ve karşılaştırmalı çalışmalarda kullanılmaktadır. Bu çalışmada (tüm hasta yakınlarına ulaşılamadığından) yalnızca hasta tarafından doldurulan form hesaba alınmıştır.

Şizofreni Hastaları İçin Yaşam Niteliği Ölçeği

Heinrich ve ark. tarafından 1984’de geliştirilmiş, Türkçe uyarlama, geçerlilik ve güvenilirlik çalışması 2000 yılında Soygür ve ark. tarafından yapılmıştır. Yarı yapılandırılmış bir görüşme biçiminde uygulanan ve görüşmeci tarafından değerlendirilen ölçek, idame tedavisi altındaki şizofreni hastalarının yaşam kalitesini değerlendirmek üzere tasarlanmıştır. Kişiler arası ilişkiler, mesleki rol, ruhsal bulgular ile günlük eşya kullanımı ve etkinlikler şeklinde toplam 4 alt boyut ve 21 sorudan oluşmaktadır(51). Yüksek puanlar iyi işlevselliği göstermektedir.

Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler SPSS 16 paket programı ile yapıldı.

Psikoeğitim öncesi ve sonrasındaki ölçeklerin sonuçlarının karşılaştırılmasında student t testi kullanıldı. Sonuçların istatistiksel anlamlılığı için p< 0,05 değeri esas alındı.

37

BULGULAR

Çalışmaya Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi Gündüz Hastanesi ve Rehabilitasyon Merkezi’nde Temmuz 2008-Nisan 2009 tarihleri arasında psikoeğitim grup terapisini tamamlayan 38 hasta alınmıştır.

Çalışmaya alınan hastaların 11’i kadın (%28.9), 27’si (%71.1) erkektir.

Tablo 1: Çalışmaya alınan hastaların cinsiyet dağılımı

Cinsiyet Sıklık Oran (%)

Kadın 11 28,9

Erkek 27 71,1

Toplam 38 100,0

Çalışmaya alınan hastaların ortalama yaşı 34.07±8,43 olarak bulunmuştur.

Tablo 2: Çalışmaya alınan hastaların yaş ortalaması

Yaş

Ortalama 34,07

Std. sapma 8,43

38

Çalışmaya alınan hastaların eğitim durumlarının sıklık sırası ile : %36.8’i ilkokul mezunu , % 36.8’i lise mezunu, %18.4’ü üniversite mezunu, % 7.9’u ortaokul mezunu olduğu bulunmuştur.

Tablo 3: Hastaların eğitim durumları

Eğitim Sıklık Oran (%)

İlkokul 14 36,8

Ortaokul 3 7,9

Lise 14 36,8

Üniversite 7 18,4

Toplam 38 100,0

Hastaların medeni durumlarına bakıldığında çok büyük bir çoğunluğunun bekar olduğu

görülmektedir. Hastaların 34’ü (%89.5) bekar, 2’si(%5.3) evli, 2’si(%5.3) boşanmış ya da

eşinden ayrı yaşamaktadır.

Tablo 4: Hastaların medeni durumlarının dağılımı

Medeni durum Sıklık Oran (%)

Bekar 34 89,5

Evli 2 5,3

Boşanmış-ayrı 2 5,3

Toplam 38 100,0

39

Çalışmaya alınan hastaların meslek ve çalışma durumlarına bakıldığında en büyük

kısmının çalışmadığı, daha sonra en sık olarak malulen emekli olanların geldiği bulunmuştur.

Hastaların 32 ‘si(% 84.2) işsiz, 3’ü(% 7.9) malulen emekli, 2’sinin (% 5.3) serbest olarak

çalıştığı, sadece bir kişinin işçi(% 2.6) olarak çalıştığı saptanmıştır.

Tablo 5: Meslek ve çalışma durumlarına göre hastaların dağılımı

Meslek Sıklık Oran (%)

İşsiz 32 84,2

İşçi 1 2,6

Serbest 2 5,3

Malulen emekli 3 7,9

Toplam 38 100,0

Hastaların ortalama çalışma süreleri 3.31 yıl olarak bulunmuştur.

Tablo 6: Ortalama çalışma süresi

Çalışma

süresi(yıl)

Ortalama 3,31

Std. sapma 3,54

40

Çalışmaya alınan hastaların % 5.3 ‘ünün sosyal güvencesinin olmadığı, % 21.1’inin

Emekli Sandığı, % 50 ‘sinin Sosyal Sigortalar Kurumu, % 10.5’inin Bağ Kur, % 10. 5’inin

Yeşil Kart, % 2.6’sının özel sigorta güvencesinin bulunduğu görülmektedir.

Tablo 7: Hastaların sosyal güvence durumları

Sosyal güvence

Sıklık Oran (%)

Yok 2 5,3

Emekli Sandığı 8 21,1

SSK 19 50,0

Bağ Kur 4 10,5

Yeşil Kart 4 10,5

Özel 1 2,6

Toplam 38 100,0

41

Çalışmaya alınan hastaların çok büyük bir kısmı olan% 89.5 ‘inin anne ve/veya babası ile

yaşadığı, % 7.9’unun eş ve /veya çocukları ile, % 2.6’sının yalnız yaşadığı tespit edilmiştir.

Tablo 8: Hastaların birlikte yaşadığı kişiler

Çalışmaya alınan hastaların % 55.3’ünün ailelerinde bir başka bireyde psikiyatrik hastalık

olmadığı, % 44.7’sinde ise bir başka bireyde psikiyatrik hastalık bulunduğu tespit edildi.

Tablo 9: Hastaların ailelerinde psikiyatrik hastalık oranları

Birlikte yaşadığı kişiler

Sıklık Oran (%)

Yalnız 1 2,6

Eş ve/veya Çocuk 3 7,9

Anne- Baba 34 89,5

Toplam 38 100,0

Ailede hasta Sıklık Oran (%)

Yok 21 55,3

Var 17 44,7

Toplam 38 100,0

42

Hastaların hastalık başlama yaşları ortalaması 19.8, hastalık süresi ortalaması 14,26 ve

hastaneye ortalama yatış sayıları 2.76 olarak bulundu.

Tablo:10 Hastaların hastalık başlama yaşı, hastalık süresi ve hastaneye yatış sayısı

ortalaması.

Hastalık başlama yaşı Hastalık Süresi(yıl)

Hastaneye yatış

sayısı

Ortalama 19,81±5,07

14,26±8,83

2,76±2,53

43

UYGULANAN ÖLÇEKLERE İLİŞKİN SONUÇLAR

Çalışmaya alınan hastaların psikoeğitim öncesi ve sonrasında uygulanan Pozitif ve Negatif Sendrom Ölçeği sonuçlarının değerlendirilmesinde, ölçeğin pozitif bulguları, negatif bulguları ve genel psikopatolojiyi değerlendiren alt ölçeklerinin tümünde anlamlı ölçüde fark saptanmıştır. (PANSS pozitif, negatif, genel psikopatoloji ve toplam puanları için t değerleri, sırasıyla 6.355(p<0,001), 4.098(p<0,001), 6.898(p<0,001), 6.785(p<0,001) )(Tablo 11)

Tablo 11: Çalışmaya alınan hastaların psikoeğitim öncesi ve sonrasında uygulanan Pozitif ve Negatif Sendrom Ölçeği sonuçları

Psikoeğitim

öncesi

Psikoeğitim

sonrası t

p

PANSS-Pozitif 16,10±5,53 10,92±3,67 6,355 <0,001

PANSS- Negatif 19,39±7,13 14,73±6,24 4,098 <0,001

PANSS- Genel 37,44±12,31 26,57±8,61 6,898 <0,001

PANSS-Toplam 72,94±21,47 52,02±17,14 6,785 <0,001

44

Çalışmaya alınan hastaların uygulanan yetiyitimi değerlendirme çizelgesi sonuçlarında psikoeğitim sonrasında puan ortalaması psikoeğitim öncesine göre anlamlı derecede daha düşüktür, bu ölçekte daha yüksek puan yeti yitiminin daha ağır olduğunu göstermektedir (t =7,631, p<0.001) (Tablo 12).

Tablo 12: Çalışmaya alınan hastaların psikoeğitim öncesi ve sonrasında uygulanan yetiyitimi değerlendirme çizelgesi sonuçları

Psikoeğitim

öncesi

Psikoeğitim

sonrası

t

p

Yetiyitimi

Değerlendirme Çizelgesi

31,71 ±6,08 23,55 ±8,21 7,631 <0,001

Tablo 13’de psikoeğitim öncesi ve sonrasında içgörünün üç bileşeni ölçeğine ait sonuçlar görülmektedir, burada da her iki sonuç arasında anlamlı ölçüde fark mevcuttur (t=5.301, p<0,001) (Tablo 13).

Tablo 13: İçgörünün üç bileşenine ilişkin sonuçlar

Psikoeğitim

öncesi

Psikoeğitim

sonrası

t

p

İçgörünün Üç

Bileşeni 12,81 ±2,92 17,05 ±1,60 -9347 <0,001

45

Şizofreni hastaları için yaşam nitelikleri ölçeği sonuçlarının değerlendirmesinde de, hem toplam hem de alt ölçeklere ilişkin puanlar arasında istatistiksel olarak anlamlı ölçüde fark mevcuttur. Daha yüksek puanlar daha yüksek yaşam kalitesini göstermektedir. Kişiler arası ilişkiler,meslek, ruhsal bulgular, kişisel eşyalar alt ölçekleri ve toplam puanlar için t değerleri sırasıyla, -6,621 , -4,595 , -4,389, -5,262,ve -7,151 , tümü için p değeri <0,001) bulunmuştur (Tablo 14).

Tablo 14: Şizofreni hastaları için yaşam niteliği ölçeğine ilişkin değerler

Psikoeğitim

öncesi Psikoeğitim

sonrası t p

Şizofreni Hastaları için Yaşam Nitelikleri

Ölçeği - Kişilerarası ilişkiler

22,23±5,47 30,02±6,49 -6,621 <0,001

Şizofreni Hastaları için Yaşam Nitelikleri Ölçeği - Meslek

9,18±4,70 13,05±5,74 -4,595 <0,001

Şizofreni Hastaları için Yaşam Nitelikleri Ölçeği – Ruhsal

Bulgular

24,05±5,16 28,89±5,72 -4,389 <0,001

Şizofreni Hastaları için Yaşam Nitelikleri

Ölçeği – Kişisel eşyalar 8,78±2,77 11,13±2,78 -5262 <0,001

Şizofreni Hastaları için Yaşam Nitelikleri Ölçeği - Toplam

64,78±12,61 82,65±14,11 -7,151 <0,001

46

Sosyal işlevsellik ölçeği uygulanarak yapılan değerlendirmelerde de yine tüm alanlarda ve toplam puanda anlamlı farklılık saptanmıştır. Bu değerlendirmede de yüksek puanlar daha iyi işlevselliği göstermektedir (Sosyal İşlevsellik Ölçeği – Sosyal çekilme alt ölçeği için t= -5.593, p=0.001; Kişiler arası işlevsellik alt ölçeği için t= -3.659, p<0.001; Öncül sosyal etkinlikler için t=-4.526, p=0.001, Boş zaman değerlendirme alt ölçeği için t=-5.050, p<0.001; Bağımsızlık düzeyi (yetkinlik) alt ölçeği için t=-4.849, p<0.001; Bağımsızlık düzeyi (performans) alt ölçeği için t=-5.033, p<0.001; ve Sosyal işlevsellik ölçeği toplam puanı için t=-8.285, p<0.001) (Tablo 15).

Tablo 15: Sosyal işlevsellik ölçeği bileşenlerine ait sonuçlar

Psikoeğitim

öncesi

Psikoeğitim

sonrası

t

p

Sosyal İşlevsellik Ölçeği Sosyal çekilme 9,68±2,42 12,02±1,86

-5,593 0,001

Sosyal İşlevsellik Ölçeği Kişiler arası işlevsellik 16,05±4,86 19,81±5,62

-3,659 <0,001

Sosyal İşlevsellik Ölçeği Öncül sosyal etkinlikler 13,76±7,14 17,18±6,98

-4,526 0,001

Sosyal İşlevsellik Ölçeği Boş zaman değerlendirme 14,50±5,18 17,81±4,25

-5,050 <0,001

Sosyal İşlevsellik Ölçeği Bağımsızlık düzeyi

(yetkinlik) 30,60±6,23 35,36±4,25

-4,849 <0,001

Sosyal İşlevsellik Ölçeği Bağımsızlık düzeyi

(performans) 22,05±7,28 27,60±5,58

-5,033 <0,001

Sosyal İşlevsellik Ölçeği Toplam 106,13±19,92 129,50±15,97

-8,285 <0,001

47

TARTIŞMA

Psikososyal tedavi girişimlerinden psikoeğitim grup terapisinin kronik şizofreni hastalarındaki pozitif ve negatif belirtiler, yeti yitimi, sosyal işlevsellik, içgörü ve yaşam kalitesi üzerine etkilerinin araştırıldığı bu çalışmada, bu alan için geliştirilmiş ve Türkiye’de geçerlilik güvenilirlik çalışmaları yapılmış olan değerlendirme ölçekleri kullanılmıştır. Çalışmada Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi Gündüz Hastanesi ve Rehabilitasyon Merkezi’nde Mart 2007 - Nisan 2009 tarihleri arasında psikoeğitim programlarına katılan DSM-IV ölçütlerine göre şizofreni tanısıyla izlenen 18 ile 65 yaş arasındaki toplam 38 hasta alınmıştır.

Çalışmaya alınan hastaların yaş ortalaması 34,07 olarak bulunmuştur.

Çalışmaya alınan 38 hastanın 11’i kadın (%28.9), 27’si (%71.1) erkektir. Cinsiyet dağılımındaki bu farkın, şizofreni sıklığının erkeklerde daha yüksek olması, kadınlarda şizofreni başlangıç yaşının daha yüksek olması, erkeklerde hastalık seyrinin daha ağır olması ve kadın psikotik hastalarda daha düşük işlevsellik beklentisini gösteren epidemiyolojik bulgularla uyumlu olduğu düşünülmüştür (101, 102). Ülkemizde kadınların erkeklere göre sosyal ortamlarda bulunma, çekince ya da zorluklarının, ailenin ve toplumun erkekten beklentisinin kadından farklı olmasının erkekleri farmakolojik tedavilere ek tedavi arayışına daha fazla yönlendirmesi olasılığının, ayrıca toplumsal nedenlerle kadın hastaların ulaşımlarını başka bir kişiyle birlikte sağlanma alışkanlık ya da zorunluluğu da bu farkın oluşmasında etkili olabileceği düşünülebilir.

Çalışmaya alınan hastalar eğitim durumu açısından değerlendirildiğinde, sıklık sırası ile : %36.8’i ilkokul mezunu , % 36.8’i lise mezunu, %18.4’ü üniversite mezunu, % 7.9’u ortaokul mezunu olduğu bulunmuştur. Hastaların yarısından fazlasının lise ve üzeri eğitim seviyesinde olduğu görülmektedir. Çalışmaya okuryazar olmayan hastaların alınmaması ve eğitim seviyesinin yüksekliğinin kişinin iyileşme kavramını daha kapsamlı değerlendiriyor olması, yaşam kalitesi ve sosyal işlevsellik gibi alanlarda daha fazla beklenti ile eğitimsiz hastalara göre farmakolojik tedavilere ek tedavi arayışında daha fazla bulunuyor olması ile açıklanabilir. Ayrıca eğitim içerikli olan bu çalışmaya eğitimli hastaların daha kolay uyum sağlamış olabilecekleri söylenebilir. Ancak bunun doğrulanabilmesi için farklı eğitim düzeylerindeki hastaları içeren daha fazla sayıda çalışma gereklidir.

Hastaların medeni durumlarına bakıldığında çok büyük bir çoğunluğunun bekar olduğu görülmektedir. Hastaların 34’ü (%89.5) bekar, 2’si (%5.3) evli, 2’si (%5.3) boşanmış ya da eşinden ayrı yaşamaktadır.

Çalışmaya alınan hastaların meslek ve çalışma durumlarına bakıldığında en büyük kısmının çalışmadığı, daha sonra en sık olarak malulen emekli olanların geldiği bulunmuştur.

48

Hastaların 32 ‘si(% 84.2) işsiz, 3’ü(% 7.9) malulen emekli, 2’sinin (% 5.3) serbest olarak çalıştığı, sadece bir kişinin işçi(% 2.6) olarak çalıştığı saptanmıştır. Hastaların büyük çoğunluğunun bekar ve işsiz olması şizofreninin sosyal işlev bozukluğu ve yaşam kalitesi üzerindeki olumsuz etkilerileri göstermesi açısından önemlidir. Ancak Gündüz Hastanesine gelmekte evli ve düzenli bir işi olan hastaların işsiz ve bekar hastalara göre daha fazla zorluk yaşama olasılıkları da bu oranlarda etkili olmuş olabilir.

Çalışmaya alınan hastaların % 5.3 ‘ünün sosyal güvencesinin olmadığı, % 21.1’inin Emekli Sandığı, % 50 ‘sinin Sosyal Sigortalar Kurumu, % 10.5’inin Bağ Kur, % 10. 5’inin Yeşil Kart, % 2.6’sının özel sigorta güvencesinin bulunduğu görülmektedir.

Çalışmaya alınan hastaların çok büyük bir kısmı olan% 89.5 ‘inin anne ve/veya babası ile yaşadığı, % 7.9’unun eş ve /veya çocukları ile, % 2.6’sının yalnız yaşadığı tespit edilmiştir. Ortalama yaşın 34,07 olduğu göz önüne alınırsa bu kadar yüksek oranda hastanın anne ve babası ile birlikte yaşıyor oluşu da şizofreninin sosyal işlevsellik ve yaşam kalitesi üzerine olan olumsuz etkisini göstermesi bakımından önemlidir.

Hastaların hastalık başlama yaşları ortalaması 19.8, ortalama hastalık süresi 14,26 yıl, hastaneye ortalama yatış sayıları 2.76 olarak bulundu. Bu çalışmada psikoeğitim grupları ile hastaneye yatış sayısı arasındaki ilişki incelenmemiştir ve buradaki sayılar tüm hastalık sürecindeki toplam hastaneye yatışları göstermektedir.

Hastalardaki ruhsal bozukluklara bağlı aktif belirti ve bulgular pozitif ve negatif sendrom ölçeği (PANSS) ile değerlendirilmiştir. Hastaların psikoeğitim grup terapisinden önce ve sonra, PANSS-pozitif belirtiler, PANSS-negatif belirtiler ve PANSS-genel psikopatoloji alt ölçek puanlarında ve toplam puanlarda ileri derecede anlamlı fark bulunduğu görülmektedir (PANSS-pozitif alt ölçeği psikoeğitim öncesi 16,10 ± 5,53, psikoeğitim sonrası 10,92± 3,67, t= 6355, p=< 0.001; PANSS-negatif alt ölçeği için psikoeğitim öncesi 19,39± 7,13, psikoeğitim sonrası 14,73± 36,24, t= 4,098, p=< 0.001; PANSS-genel psikopatoloji alt ölçeği için psikoeğitim öncesi 37,44 ± 12,31, psikoeğitim sonrası 26,57± 8,61, t= 6,898, p=< 0.001; PANSS toplam puanı için psikoeğitim öncesi 72,94 ± 21,47, psikoeğitim sonrası 52,02± 17,14, t= 6,785, p=< 0.001). Psikoeğitim gruplarında stresle başa çıkma yöntemleri konusunda çalışmak hastaların günlük hayatları içinde karşılaştıkları stres etkenleriyle daha etkili baş etme stratejileri geliştirmelerini sağlamış olması mümkündür. Stres-duyarlılık modeline göre bireyin stresi algılama düzeyi ile ilşkili olarak psikotik belirtilerin ortaya çıkması değişebilmektedir. Stres toleransı düştükçe psikoz eşiği de düşer. Şizofrenide stresli yaşam olaylarının psikotik atakların doğmasına ve alevlenmelere neden olduğu gösterilmiştir (105). Şizofrenili bireylerin yaşadıkları ya da yaşama olasılıklarının olduğu stres durumları karşısında onlarla baş etme becerilerinin geliştirilmesi hem psikotik belirtilerin kolayca geçebilmesi hem de alevlenme ve yinelemelerin önlenmesi için etkili girişimlerdir.

Ülkemizde psikoeğitim ile ilgili çalışmalar çok sınırlıdır. Dünyada yapılan psikoeğitim uygulamalarının sonuçlarının değerlendirildiği çalışmalarda daha çok sosyal işlevsellik,

49

yaşam kalitesi , ilaç uyumu, içgörü kavramlarına vurgu yapılmakta psikoeğitimin pozitif ve negatif bulgular üzerine etkisi değerlendirilmemektedir.. Goldman ve arkadaşları1988 yılında yaptıkları araştırmanın sonucunda negatif semptomların belirgin olarak azaldığını belirleyip, psikoeğitimin negatif semptomları azaltan başlıca etkilerinin; hastadaki korkuları ve savunmacı tutumun değiştirmesi, özgüvenini arttırması, kendilerine yardım edebilmek için yardımcı yöntemler sunması, tedavi ekibi ile iletişimi arttırması ve tedaviye olan güvenini arttırması olduğunu öne sürmüşlerdir (92).

Yıldız ve ark. tarafından 2003 yılında yayımlanan ve şizofreni hastalarıyla yürütülen sosyal beceri eğitimine yönelik psikososyal rehabilitasyon çalışmasında da başlangıç ve bitim PANSS puanları arasında anlamlı derecede fark olduğu bildirilmiştir (106). Başka bir çalışmada bilişsel rehabilitasyon uygulamalarıyla PANSS her üç alt ölçek puanlarında anlamlı derecede azalma olduğu bildirilmektedir (107). Hedefi ve etkisi bakımından psikoeğitim ile birçok ortak noktaları bulunan bu her iki çalışmanın da PANSS puanlarındaki iyileştirici etkisi hastanın tedaviye uyumunun artması ile açıklanmıştır.

Psikoeğitim grup terapisinin hastaların ilaç uyumunu arttırdığı bir çok çalışma ile gösterilmiştir (82, 103, 104). Genel olarak psikososyal rehabilitasyon çalışmaları ve bizim çalışmamızda uyguladığımız psikoeğitim grup terapisi doğrudan aktif semptomatolojiyi düzeltmeyi hedeflemese de, literatür bilgisine uygun olarak, grup çalışmalarıyla sağlanan, hastalığın doğası ve belirtilerini tanıma, ilaçların etki ve yan etkileri hakkında hastaların bilinçlenmesi, alevlenme habercisi olabilecek öncül belirtilerin tanınması, hastalığın kabullenilmesi ve buna yönelik iç görü kazanılması, inatçı belirtilerle başa çıkma konusunda alternatif yolların öğrenilmesi tedaviye uyumu artırıp ruhsal bozukluğa ilişkin belirti ve bulguların azalmasına yol açıyor olabilir. Aynı zamanda hastaların grup eğitimi sayesinde düzenli kontrollerinin yapılmış olmasının da olumlu katkısı olabilir.

Çalışmamızda hastaların ilaç tedavilerine karışılmamış ve kontrol grubu kullanılmamıştır. Dolayısıyla burada psikiyatrik belirtiler üzerine ne kadar ilaçların, ne kadar eğitim programının ve ne kadar da grup ortamının etkisi olduğunu anlamak mümkün değildir. Ancak PANSS puanlarındaki düşme genel olarak olumlu bir sonuçtur. Bu noktada eğitim programlarının etkinliğini ortaya koyabilmek için ülkemizde karşılaştırmalı çalışmalara gereksinim vardır. Yetiyitimi değerlendirme çizelgesi (WHO-DAS-II) sonuçlarına bakıldığında, psikoeğitim grup terapisinden önceki sonuçların sonrakine göre belirgin derecede daha ağır olduğu,her iki ölçüm arasında istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı fark bulunduğu dikkati çekmektedir (psikoeğitim öncesi 31,71 ±6,08, psikoeğitim sonrası 23,55 ±8,21, t=-7,631, p = 0.001). WHO-DAS-II tıbbi tanıdan bağımsız olarak, bireyin faaliyet düzeyinde ve topluma katılımındaki kısıtlılıkları saptamak amacıyla geliştirilmiştir ve bedensel işlevleri, bireysel etkinlikleri ve toplumsal katılımı değerlendirmektedir(98). Şizofrenide, değerlendirmelerin WHO-DAS-II ile yapıldığı ve belirgin yeti kaybını gösteren çalışmalar vardır (108, 109). Değerlendirilen boyutların, psikoeğitimin ve genel olarak psikososyal rehabilitasyonun esas hedefleri arasında yer aldığı düşünülecek olursa psikoeğitime katılan hastalarda yeti yitiminin azalması şaşırtıcı olmayacaktır. Hastalardaki yeti yitiminin azalmasında psikoeğitim ile tedavi uyumunun

50

artması, ilaçların daha etkin şekilde kullanılması, yeti yitimine yol açacak ilaç yan etkilerinin tanınıp tadavi girişiminde bulunulması, semptomların azalması, hastanın kendine karşı olan güven ve saygısının artması, grup ortamının iletişim üzerindeki olumlu etkileri, damgalanmanın olumsuz etkilerinin azalması, kişiyi sınırlayan sorunlarla daha etkili baş etme yöntemleri kullanmaya başlaması etkili olmuş olabilir. Yine de, aktif hastalık bulgularının değerlendirildiği test sonuçlarında olduğu gibi, ağır yeti yitiminin toplumsal girişim temelli tedavi arayışlarını engelliyor olabileceği hesaba katılmalıdır.

Hastalığa ve tedaviye yönelik içgörünün değerlendirildiği test sonuçlarında da psikoeğitim grup terapisinden önceki ölçümlerle sonraki ölçümler arasında ileri derecede anlamlı farklılık saptanmış, içgörü düzeyinin psikoeğitim grup terapilerine katılan grupta belirgin ölçüde daha yüksek olduğu görülmüştür (psikoeğitim öncesi 12,81±2,921, psikoeğitim sonrası 17,05 ±1,609, t= -9,347, p = 0.001). Genel olarak, şizofrenide içgörü düzeyinin tedavi uyumuyla bağlantılı olduğu düşünülmektedir (110). Psikoeğitim çalışmalarının temel etkilerinden biri hastalardaki içgörüyü arttırmaktır (82, 83, 84). Psikoeğitim grup terapisinin kapsamında uygulanan hastalık ve belirtilerine, ilaçlara ve yan etkilerine yönelik eğitim ve bilgilendirme çalışmalarının hastalarda içgörüyü arttırıyor olması beklenilen bir bulgudur ve bizim çalışmamızın sonuçları da literatür bilgisi ile uyumludur.

Yaşam kalitesine ilişkin bulguları değerlendirmek amacıyla şizofreni hastaları için yaşam niteliği ölçeği (ŞYNÖ) kullanılmıştır. ŞYNÖ tüm alt ölçek ve toplam puanları psikoeğitim grup terapisi sonrasında anlamlı ölçüde daha yüksek çıkmıştır. ŞYNÖ tüm alt ölçeklerde fark ileri derecede anlamlıdır (ŞYNÖ - kişiler arası ilişkiler, mesleki rol , ruhsal bulgular ve kişisel eşyalar alt ölçekleri için t değerleri sırasıyla -6,621 , -4,595 , -4,389, -5,262, p<0.001, ŞYNÖ toplam puanlar için t= -7,151, p<0.001). Şizofreni hastalarında yaşam kalitesini değerlendiren birçok çalışma vardır, ancak bunların içinde psikososyal girişimlerin yaşam kalitesi üzerine etkisini değerlendiren çalışmaların oranı fazla değildir ve bildirilen sonuçlar, özellikle değerlendirmenin subjektif ya da objektif ölçütler üzerinden yapılıp yapılmadığına bağlı olarak, çelişkili görünmektedir(13, 29, 32, 33, 109, 111, 112, 113, 114, 115). Bu çalışmada kullanılan ölçek (ŞYNÖ) dört alt gruptan (kişiler arası ilişkiler, ruhsal bulgular, kişisel eşyalar ve mesleki rol) oluşan, hem subjektif iyilik halini hem de objektif yaşam kalitesini sorgulayan bir ölçektir ve genellikle tipik ve atipik antipsikotik ilaçların karşılaştırıldığı çalışmalarda kullanılmaktadır (116). Atkinson ve arkadaşları 1996 tarihli, Sibitz ve arkadaşları 2000 yılındaki çalışmalarının sonucunda psikoeğitim ile şizofreni hastalarının yaşam kalitelerinin yükseldiğini belirtmişlerdir (93, 94). Bizim çalışmamızda da tespit ettiğimiz hastaların yaşam niteliklerindeki artış, psikoeğitim ile hastanın hastalık hakkındaki bilgi düzeyinin artması ve böylece kendi hastalıkları üzerinde etkin rol almaları, psikiyatrik belirtilerdeki azalma, stresle başa çıkma becerilerinin artması, stres karşısındaki incinebilirliklerinin azalması ve stres doğurması olası günlük etkinliklerden kaçınmalarının azalması böylelikle girişkenliklerinin ve özgüvenlerinin artması ile açıklanabilir. Ayrıca grup ortamında insani ilişkinin duygusal, tatmin edici yönünün yaşanması, grup içi etkileşimlerin grup dışında da sürmesi, aidiyet duygularının gelişmesi gibi etkenlerin sosyal yeterliliğe olumlu etkide bulunmasının da sonuçlar üzerinde etkide bulunmuş olduğu söylenebilir.

51

Çalışmada kullanılan ve hastaların günlük etkinliklerini, aile ve toplum içi etkileşimlerini, toplumsal işlevselliklerini değerlendiren diğer ölçek sosyal işlevsellik ölçeğidir (SİÖ). Sosyal çekilme, kişiler arası işlevsellik, öncül sosyal etkinlikler, boş zaman değerlendirme, bağımsızlık düzeyi (yetkinlik), bağımsızlık düzeyi (performans) ve mesleki işlevsellik olmak üzere yedi alt ölçekten oluşan SİÖ değerlendirmesinde, mesleki işlevsellik dışındaki tüm alt ölçek puanlarında ve toplam puanda, psikoeğitim grup terapisi sonrasında daha yüksek işlevsellik düzeylerini gösterecek biçimde, istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı ölçüde farklılıklar saptanmıştır. (Sosyal İşlevsellik Ölçeği – Sosyal çekilme alt ölçeği için t= -5,593, p=<0.001; Kişiler arası işlevsellik alt ölçeği için t= -3,659, p=<0.001; Öncül sosyal etkinlikler için t= -4,526, p=<0.001, Boş zaman değerlendirme alt ölçeği için t= -5,050, p=<0.001; Bağımsızlık düzeyi (yetkinlik) alt ölçeği için t= -4,849, p=<0.001; Bağımsızlık düzeyi (performans) alt ölçeği için t= -5,033, p=<0.001 ve Sosyal işlevsellik ölçeği toplam puanı için t= -8,285, p=<0.001). Çalışmamızda hastaların büyük bir çoğunluğu çalışmadığı ve kullanılan ölçekte çalışmayan hastalar değerlendirmeye alınamadığı için sosyal işlevsellik ölçeğinin meslek alt bölümü dikkate alınmamıştır.Hastaların psikoeğitim öncesi elde edilen sosyodemografik verileri eğitim sonrasında tekrarlanmamıştır. Bu nedenle psikoeğitimin sosyal işlevselliğin mesleki işlevsellik alt ölçeği üzerine olan etkilerinin izlem çalışması ile değerlendirilmesi daha sağlıklı veriler verecektir..

Sosyal işlevsellik konusunda hala tartışmalı noktalar mevcuttur. Örneğin şizofreninin negatif semptomları ile sosyal işlevsellikteki bozulma arasında korelasyon olduğu bilinmektedir. Ancak negatif semptomlarınmı sosyal işlevselliği bozduğu yoksa sosyal işlevsellikteki bozulma ile negatif semptomların altta yatan nörobilişsel alanda bozulma gibi daha temel bir bozukluğun iki ayrı görüntüsümü olduğu henüz açıklığa kavuşmamıştır. Benzer bir durum baş etme becerileri için de geçerlidir. Altta yatan bozukluk hem semptomların ortaya çıkmasını sağlıyor hem de baş etme, sorun çözme becerilerini etkiliyor olabilir. Bunun yanısıra semptomların direkt olarak baş etme becerilerini etkilediğini belirten görüşler de mevcuttur (118).

Sosyal işlevsellik ölçeği de çeşitli ilaç karşılaştırma çalışmalarında (119, 120) ve bilişsel eksikliklerle sosyal işlevselliğin karşılaştırıldığı birkaç çalışmada (121, 122) kullanılmış olsa da, psikoeğitim ve genel olarak psikososyal rehabilitasyon gören şizofreni hastalarının değerlendirildiği çalışmalarda pek kullanılmamıştır. Atkinson ve arkadaşlarının yaptıkları 1996 tarihli çalışmanın sonucunda psikoeğitim grup terapisinin sosyal işlevselliği arttırdığını belirtmişlerdir (93).

Bizim çalışmamızda elde ettiğimiz psikoeğitimin sosyal işlevselliği arttırdığı sonucu, şizofreninin belirtilerinin azalması, içgörünün artması, başetme, sorun çözme ve iletişim becerilerinin, kendine güven duygusunun artması, kişinin gerçekçi hedefler belirlemesinin sağlanması, yeti yitimi ve sosyal rol uyumunu bozan etmenlerin azaltılması ile gerçekleştiği söylenebilir. Ayrıca grup ortamında yalnız olmadığını, aynı sorunların başka insanlarda da olduğunu görmek, paylaşmayı ve diğer insanlara güvenmeyi öğrenmek, sosyal işlevsellikteki iyileşmeye katkıda bulunuyor olabilir.

52

SONUÇ VE ÖNERİLER Sonuç olarak bu çalışmada Gündüz Hastanesi ve Rehabilitasyon Merkezindeki psikoeğitim grup terapisine katılan şizofrenik hastalarda, psikopatolojinin düzeyi, sosyal işlevsellik, yaşam nitelikleri, içgörü bakımından psikoeğitim sonrasında psikoeğitimden öncesine göre ileri derecede anlamlı farklar bulunmuştur. Çalışmanın, çeşitli kısıtlılıkları bulunmaktadır, bunların başında çalışmanın kör nitelikte olmaması gelmektedir, tüm görüşmeler ve hastalar tarafından doldurulan testlerin dışındaki değerlendirmeler aynı çalışmacı tarafından yapılmıştır. Tüm hastalarda şizofreni tanısı SCID-I ile doğrulanmış olmakla birlikte, çalışma yapılırken şizofreni alt grupları ayrıca değerlendirilmemiş ve dikkate alınmamıştır. Şizofreni alt grupları ve pozitif ve negatif belirtilerinin ayrıntılı değerlendirildiği bir çalışma psikoeğitim grup terapisinin özellikle hangi belirtilere karşı etkin olduğu hakkında daha iyi bir fikir verebilir. Çalışmanın süresi kısadır. Psikoeğitim grup terapisinin uzun süreli etkilerini incelemek için izlem çalışmalarının yapılması yararlı olacaktır.

53

ÖZET Başta şizofreni olmak üzere psikotik özellikli kronik ruhsal hastalığı bulunan kişiler için ruhsal toplumsal rehabilitasyon çalışmalarıyla desteklenmeyen bir ilaç tedavisi genellikle yeterli bir iyileşme sağlayamamaktadır. Antipsikotik ilaç tedavileriyle bütünleşik biçimde uygulanan ruhsal toplumsal rehabilitasyona yönelik yaklaşımlardan biri olan psikoeğitim grup çalışmasının hastalığa yönelik içgörüyü ve tedaviye uyumu artıracağı, hastalığın pozitif ve negatif belirtiler başta olmak üzere semptomlarını azaltacağı, toplumsal yaşam, kişiler arası ilişkiler, bağımsız yaşama gibi bu hastalık grubunda sıklıkla bozulmuş olan sosyal becerilerin geliştirilmesini sağlayacağı, aile içi, toplumsal ve mesleki işlevselliği iyileştireceği hastaların yaşam kaliteleri üzerinde olumlu etkide bulunacağı varsayımı ile şekillenen bu çalışma, DSM-IV ölçütlerine göre şizofreni tanısı almış olan ve Gündüz Hastanesi ve Rehabilitasyon Merkezi’nde Mart 2008 ile Nisan 2009 tarihleri arasında psikoeğitim gruplarını tamamlayan 38 hastayla yürütülmüştür. Sosyodemografik bilgi formu, Pozitif ve Negatif Sendrom Ölçeği (PANSS), İçgörünün Üç Bileşenini Değerlendirme Ölçeği, Yetiyitimi Değerlendirme Çizelgesi (WHO-DAS-II), Sosyal İşlevsellik Ölçeği ve Şizofreni Hastaları İçin Yaşam Niteliği Ölçeği kullanılmıştır. PANSS ölçekleriyle yapılan değerlendirmelerde, psikoeğitim sonrası puanlar daha düşük bulunmuştur. Pozitif belirtiler, negatif belirtiler ve genel psikopatoloji alanlarında ileri düzeyde anlamlı farklılık olduğu dikkati çekmektedir. Yeti yitimi puanları psikoeğitim sonrası ileri düzeyde anlamlı olarak daha düşük bulunmuştur. İçgörü puanları psikoeğitim sonrasında ileri düzeyde anlamlı derecede yüksek bulunmuştur, bu bulgu psikoeğitime katılan hastalarda hastalık ve tedaviye yönelik içgörünün daha fazla olduğunu göstermektedir. Sosyal işlevsellik ölçeği ve şizofreni hastaları için yaşam niteliği ölçeğinde bulunan değerler, psikoeğitim sonrasında, psikoeğitimden önceki duruma göre ileri derecede anlamlı ölçüde yüksektir. Çeşitli kısıtlılıklar taşımakla birlikte bu çalışma şizofreni hastalığı bulunan kişilerin psikoeğitim grup terapisi sonrasında hastalık bulgularının daha az, hastalık ve tedaviye yönelik içgörünün daha yüksek, yeti yitiminin daha az, yaşam niteliği ve sosyal işlevselliğin daha iyi olduğunu göstermektedir. Psikoeğitim sonrası değerlendirmeler ilk ay içinde yapılmış olup çalışmanın izlem çalışmaları ile değerlendirilmesinin uygulamanın uzun vadedeki sonuçlarının anlaşılabilmesi için gerekli olduğu kanısına varılmıştır.

54

SUMMARY

  Pharmatheurapatic interventions which are not supported by psychiatric rehabilitation does not provide enough improvement in treatment of patients with chronic psychotic disorders like schizophrenia.In context of hypothesis that psychoeducation group studies as one of the psychiatric rehabilition models , combined with antipsychotic treatment will improve insight and compliance, decrease symptoms, positive and negative symptoms, improve interpersonal relations, social life, independent living,social abilities which are usually depraved in this group of patients,improve family, occupational, social functioning, quality of life; this study is conducted with 38 patients with a diagnosis of schizophrenia due to DSM-IV criteria who completed the psychoeducation programme in Day Hospital and Rehabilitation Center between March 2008 and April 2009. Sociodemographic registration form, Positive and Negative Symptom Scale, Schedule for Assesing the three components of Insight, Social functioning scale, Schedule for Quality of life for schizophrenia, Schedule for assesing disability for schizophrenia patients are used. Psychoeducation scores with Positive and negative symptoms scale are found to be lower. Positive symptoms , negative symptoms , general psychopathology scores are found to be highly significant. Disability scores after psychoeducation are significantly lower. Scores of insight after psychoeucation are found to be highly significant and this data shows patients attended the psychoeducation programme have insight to treatment and the disorder more, compared to the control group. Social functionig scale scores and scores for quality of life scale for schizophrenia are significantly higher after psychoeducation compared to scores before.

With its limitations this study showed schizophrenia patients after psychoeducation group programme had less symptoms, more insight to disease and treatment, less disability, improved quality of life and social functioning. Assesment of patients after psychoeducation is done in the first month of psychoeducation, thus prospective follow up studies are needed for the assesment of prospective results of the programme.

55

KAYNAKLAR:

1. Doğan S, Doğan O, Tel H, Çoker F, Polatöz Ö, Doğan Başeğmez F. Şizofrenide psikososyal yaklaşımlar. Bahar Sempozyumları VI, Bildiri Özetleri, (24-28 Nisan 2002, Antalya) s.137.

2. Klinberg S, Langle G, Buchkremer G. Neuroleptics-psychotherapy--psychiatric social work. In schizophrenia help is needed from many sides.MMW Fortschr MedMMW 2003;145:28-31.

3. Bustillo J, Keith SJ, Lauriello J. Schizophrenia: psycho-social treatment. In: Sadock BJ, Sadock VA, editors. Comprehensive textbook of psychiatry.7th ed. Vol. 1,Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; 2000:1210-7.

4. 4.Wayne S. Fenton MD. Sadock B, Sadock V.(2007)Comprehensive Textbook of Psychiatry;1329-1559.

5. 5.Carpenter WT, Thaker GK; Schizophrenia: Management, (ACP Medicine Online), 2002.

6. Gabbard GO. Combined psychotherapy and pharmaco-therapy. Sadock BJ, Sadock VA, editors. Comprehensive textbook of psychiatry. 7th ed. Vol. II. Phila-delphia: Lippincott Williams&Wilkins; 2000:2225-34.

7. Liberman RP. Psychosocial treatment for schizophrenia. Psychiatry;1994:57:104-114. 8. Mueser KT,Bond GR: . Psychosocial treatment approaches for schizophrenia.Curr

Opin Psychiatry 2000; 13:27-35. 9. Bustillo Jr,Lauriello J,Horan WP, Keith SJ.The psychosocial treatment for

schizophrenia: an update. Am J Psychiatry 2001; 158:163-175. 10. Buchkremer G, Klingberg S, Holle R, Scuhulze Mönking H, Hornung

WP.Psychoeducational psychotherapy for schizophrenic patients and their key relatives or care givers: Results of a 2- year follow up. Acta Psychiatr Scand 1997;96:483-491

11. Liberman RP - Psychiatric Rehabilitation of Chronic Mental Patients, American Psychiatric Pub. Inc., 1988, xix-xxii

12. Goldman HH, Gattozzi AA, Taube CA: Defining and counting the chronically mentally ill. Hosp Community Psychiatry 32:22, 1981

13. Mueser KT, Bond GR, Drake RE - Community-Based Treatment of Schizophrenia and Other Severe Mental Disorders: Treatment Outcomes (2001); Medscape General Medicine 3(1), 2001.

14. Soygür H, Cankurtaran EŞ – Damgalama ve ruh sağlığı: Tarihsel süreç içinde bir bakış; Stigma Ruhsal Hastalara Yönelik Tutumlar ve Damgalama, E. Oryal Taşkın (Editör), 2007, s.41

15. Malyon AK (1981) Psychotherapeutic implications of internalized homophobia in gay men. J Homosex, 7:59-69.

16. Corrigan P (1998) The impact of stigma on severe mental illness. Cogn Behav Pract, 5:201-22.

56

17. Link BG, Phalen JC (2001) Conceptualizing stigma. Annual Review of Sociology, 27:363-85.

18. Taşkın EO – Ruhsal hastalıklarda damgalama ve ayrımcılık; Stigma Ruhsal Hastalara Yönelik Tutumlar ve Damgalama, E. Oryal Taşkın (Editör), 2007, s.19

19. Eryıldız D(2008) Gündüz hastanesi ve rehabilitasyon merkezine devam eden kronik şizofreni hastaları ile rehabilitasyon programına katılmayan kronik şizofreni hastalarının işlevsellik ve yaşam kalitesi açısından karşılaştırılması(uzmanlık tezi).

20. Taşkın EO (2007) Şizofreniye yönelik tutumlar ve damgalama; Stigma Ruhsal Hastalara Yönelik Tutumlar ve Damgalama, E. Oryal Taşkın (Editör), s.131.

21. Corrigan P, Watson A (2002) The paradox of selfstigma and mental illness. Clinical Psychology: Science and Practice, 9:35-53.

22. Wright E, Gronfein W, Owens T (2000) J Health Soc Behav, 41: 68-90.

23. Ertürk BB (2004) - İşlevsellik, Yeti yitimi ve Sağlığın Uluslar arası Sınıflandırılması.Öz-Veri, cilt1 sayı1

24. Öztürk MO, Uluşahin A (2008) Ruh Sağlığı ve Bozuklukları 1 (11. Baskı) s.306-317

25. Cancro R, Meyerson AT (2002)- Prevention of Disability and Stigma Related to Schizophrenia: A Review, WPA Series in Evidence and Experience in Psychiatry 02 Schizophrenia, 2nd Edition; s.253-254

26. Yıldız M - Psikiyatrik Rehabilitasyon; Bireyden Topluma Ruh Sağlığı; s.151-164

27. Meltzer HY, Bond DD (1994) Quality of life in schizophrenia: Importance for psychopharmacology research and practise. News Quality of life Letter, 9:9-10.

28. Goodman M, Smith TE - Measuring Quality of Life in Schizophrenia (1997) Medscape Psychiatry & Mental Health eJournal 2(6)

29. Division of Mental Health and Prevention of Substance Abuse World Health Organization (1998). The World Health Organization Quality of Life Assessment (WHOQOL) User Manual, s.11

30. Gill T, Feinstein A(1994): A critical appraisal of the quality of life measurements. JAMA 272:619-626

31. Spilker B: Introduction, in Spilker B (ed): Quality of Life Assessments in Clinical Trials. New York, Raven Press, Ltd., 1990, s.3-10

32. Awad G: Quality of life of schizophrenic patients on medications and implications for new drug trials. Hosp Community Psychiatry 43:262-265, 1992

33. Baker F, Intagliata J: Quality of life in the evaluation of community support systems. Eval Program Plann 5:69-79, 1982

34. Loebel P: Quality of life in nursing home patients. Psychiatric Times 22:12, 1995 35. Wood S, Williams J: Reintegration to normal living as a proxy to quality of life. J

Chronic Dis 40:491-499, 1987 36. Katschnig H (1999) How useful is the concept of quality of life in psychiatry. Quality

of Life in Mental Disorders, H Katschnig, H Freeman, N Sartorius (Ed), England, John Wiley&Sons, s.3-16.

57

37. Soygür H, Aybaş M, Hınçal G ve ark. (2000) şizofreni hastaları için yaşam niteliği ölçeği: Güvenirlik ve yapısal geçerlik çalıþması. Düşünen Adam, Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Dergisi,13:204-210.

38. Öztürk MO (2001) Ruh sağlığı ve bozukluğunun tanımlanması.Ruh Sağlığı ve Bozuklukları, Nobel Tıp Kitabevi, s.107

39. Fidaner H, Elbi H, Fidaner C ve ark. (1999) Yaşam kalitesinin ölçülmesi, WHOQOL-100 ve WHOQOL-BREF. 3P Dergisi, 7(Ek 2)5-13.

40. Şimşek ZT (2000) Ruhsal bozukluğu olan kişilerin yaşam kaliteleri ve toplum içinde bakım ve tedavilerine örgütsel bir yaklaşım. Yayımlanmamış doktora tezi, Hacettepe Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü, Ankara.

41. Bigelow DA, McFarland BH, Olson MM (1991) Quality of life community mental health program clients: Validating a measure. Community Ment Health J, 27:43-55

42. Lehman AF, Ward NC, Linn LS (1982) Chronic mental patients: The quality of life issue. Am J Psychiatry, 139:1271-1276.

43. Skantze K, Malm U (1994) A nw approach to facilitation of working alliances based on patients quality of life goals. Nord Psykiatr Tidsskr, 48:37-55.

44. Awad AG, Voruganti LNP, Heslegrave RJ (1997) A conceptual model of quality of life in schizophrenia: Description and preliminary clinical validation. Qual Life Res, 6:21-26.

45. Katschnig H (2000) Schizophrenia and quality of life. Acta Psychiatr Scand, 102(Suppl 407):33-37.

46. Becker M, Diamond R (1999) New developments in quality of life measurement in schizophrenia. Quality of Life in Mental Disorders, H Katschnig, H Freeman, N Sartorius (Ed), England, John Wiley&Sons, s.119-133.

47. Bobes J, Gonzales MP (1999) Quality of schizophrenia. Quality of Life in Mental Disorders, H Katschnig, H Freeman, N Sartorius (Ed), England, John Wiley&Sons, s.165-178.

48. Malm U, May P, Dencker S: Evaluation of the quality of life in schizophrenic outpatients: A checklist. Schizophr Bull 7: 477-486, 1981

49. Huppert JD, Weiss KA, Lim R ve ark. (2001) Quality of life in schizophrenia: Contributions of anxiety and depression. Schizophr Res, 1;51:171-180

50. Soygür H, Özalp E, Alptekin K – Şizofreni ve Yaşam Kalitesi, Şizofreni ve Diğer Psikotik Bozukluklar – Haldun Soygür, Köksal Alptekin, E. Cem Atbaşoğlu, Hasan Herken (editörler); Türkiye Psikiyatri Derneği Bilimsel Çalışma Birimleri Dizisi No.6 (2007), s.250 – 269

51. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia. Washington D.C.: APA; 1997

52. Drake RE, Bellack AS - Volume I ; 12 - Schizophrenia and Other Psychotic Disorders ,12.13 Psychiatric Rehabilitation, Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry, 8th Edition, 2005; pp. 1475-1488

53. Birchwood M, Spencer E (2002) Psychotherapies for Schizophrenia: A Review, WPA Series in Evidence and Experience in Psychiatry 02 Schizophrenia, 2nd Edition; s.153-220

58

54. Davis KL, Kahn RS, Ko G, Davidson M. (1991) Dopamine in schizophrenia: a review and reconceptualization. Am J Psychiatry 148:1474-1486

55. Carpenter WT, Heinrichs DW and Wagman AMI (1988) - Deficit and nondeficit forms of schizophrenia: The concept. Am J Psychiatr 145, 578–583

56. McGlashan TH and Fenton WS (1992) The positive–negative distinction in schizophrenia: Review of natural history validators. Arch Gen Psychiatr 49, 63–72

57. Paul GL and Lentz RJ (1977) Psychosocial Treatment of Chronic Mental Patients: Milieu Versus Social-Learning Programs. Harvard University Press, Cambridge, MA

58. Strauss JS (1989) Subjective experiences of schizophrenia: Toward a new dynamic psychiatry II. Schizophr Bull 15, 179-187

59. Velligan DI, Bow-Thomas CC, Huntzinger C et al. (2000) Randomized controlled trial of the use of compensatory strategies to enhance adaptive functioning in outpatients with schizophrenia. Am J Psychiatr 157, 1317–1323

60. Kay J, Tasman A – Psychosocial Rehabilitation, Essentials of Psychiatry; s.916-921

61. Yıldız M - Şizofrenili hastaların ayaktan tedavisinde ruhsal ve toplumsal girişimler neden gereklidir ve nasıl uygulanabilir, Neden Nasıl Şizofreni. Candansayar S (Editör). Ankara, PEDAY:237 – 268

62. Falloon IRH, Liberman RP. (1983) Interactions between drug and psycho-social therapy in schizophrenia . Schizophrenia Bull 9(4): 543-554.

63. Liberman RP, Wallace CJ, Falloon IRH, Vaughn CE. (1981) Interpersonal problem-solving therapy for schizophrenics and their families. Compr Psychiatry 22(6):627-630.

64. Leff J. (1994) Working with the families of schizophrenic-patients. Brit J Psychiatry 164 (suppl 23):71-76

65. Yazıcı A, Bakırköy Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hastanesi Gündüz Hastanesi ve Rehabilitasyon Merkezi, 2006, ayrı basım

66. Mc Glashan TH (1988) A selective review of recent North American follow-up studies of schizophrenia.Schizophr Bull, 14:515-542

67. Kane JM(2000) Management Issues in Shizophrenia. Martin Dunitz Ltd, London.

68. Jorgensen P. Early signs of psychotic relapse in schizophrenia. Br J Psychiatry, 1988; 172:327-330

69. Lecomte T, Cyr M, Lesage AD(1997) The role of sef-esteem in thepsychosocial rehabilitation of people with schizophrenia. Canadian Journal of Community Mantal Health 16(1):23-38.

70. Liberman RP , Mueser KT, Wallace CJ(1986) Social skills training for schizophrenic individuals at risk of relapse. Am J psychiatry 143:523-526

71. Cannon M, Jones P. Schizophrenia. J Neurol, Neurosurgery, and Psychiatry 1996; 60:604-613

72. Fleischhacker WW (1999) Pharmacological treatment of schizophrenia: a review, Ed: Maj M, Sartorius N: Schizophrenia Volume 2, John Wiley and Sons Ltd, Chichester, p:75-107.

59

73. Weiden PJ, Oltson M (1995). Cost of Relapse in Schizophrenia. Schizophr Bull; 21(3): 419-429

74. Schooler NR (2003). Relapse and rehospitalization: comparing oral and depot antipsychotics. J Clin Psychiatry.;64:14–17.

75. Weiden P, Glazer W. Assessment and treatment selection for “revolving door” inpatients with schizophrenia. Psychiatr Q. 1997;68:377–392.

76. Gray R, Wykes T, Gournay K (2002) From compliance to concordance: a review of literature on interventions to enhance compliance with antipsychotic medication. J Psychiatr Ment Health Nurs 9:277-284.

77. Motlova L. Psychoeducation as an indispensable complement to pharmacotherapy in schizophrenia. Pharmacopsychiatry. 2000;33:47–48.

78. Pitschel-Walz G, Bäuml J, Bender W, Engel RR, Wagner M, Kissling W. Psychoeducation and compliance in the treatment of schizophrenia: results of the Munich PIP-study. J Clin Psychiatry. 2006;67:443–452.

79. Mueser KT, Corrigan PW, Hilton DW, Tanzman D, Schaub A, Gingerich S, Essock SM, Tarrier N, Morey B, Vogel-Scibilia S. (2002) Illness Management and Recovery: A Review of the Research. Psychiatr Serv 53(10): 1272 - 1284.

80. Mintz AR, Dobson KS, Romney DM(2003) Insight in schizophrenia: a metaanalysis. Schizophrenia Research; 61: 75-88.

81. Lysaker P, Bell M, Milstein R ve ark(1994) Insight and psychosocial compliance in schizophrenia. Psychiatry;57: 307-315.

82. Kemp R, Hayward P, Applewhaite G, et al (1996) Compliance therapy in psychotic patients: randomised controlled trial. British Medical Journal 312:345–349

83. Macpherson R, Jerrom B, Hughes A.(1996) A controlled study of education about drug treatment in schizophrenia. British Journal of Psychiatry 168:709–717,

84. Ascher-Svanum H, Krause AA. (1991) Psychoeducational Groups for Patients With Schizophrenia: A Guide for Practitioners. Gaithersburg, Md, Aspen.

85. Haya Ascher-Svanum, Ph.D. Jason Whitesel, B.A. (1999) A Randomized Controlled Study of Two Styles of Group Patient Education About Schizophrenia. Psychiatric Services 50:926–930

86. Fernandez RS, Evans V, Griffiths RD, Mostacchi MS. (2006) Educational interventions for mental health consumers receiving psychotropic medication: A review of the evidence. Int J Ment Health Nurs 15:70–80.

87. Mak WWS, Wu CFM. (2006) Cognitive insight and attribution on self-stigma of individuals with schizophrenia. Psychiatr Serv 57(12): 1800-1802.

88. Hamilton B, Roper C. (2006) troubling 'insight': power and possibilities in mental health care. J Psychiatr Ment Health Nurs 13: 416–422

89. Hätönen H, Kuosmanen L, Malkavaara H, Välimäki M. (2008) Mental health: patients’ experiences of patient education during inpatient care. J Clinic Nurs 17:752–762.

90. Shon KH, Park SS. (2002) Medication and Symptom Management Education Program for the Rehabilitation of Psychiatric Patients in Korea: The Effects of Promoting Schedule on Self-efficacy Theory. Yonsei Med J 43(5):579-589.

60

91. Merinder LB, Viuff AG, Laugesen HD, Clemmensen K, Misfelt S, Espensen B. (1999) Patient and relative education in community psychiatry: a randomised controlled trial regarding its effectiveness. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 34:287-294

92. Goldman CR, Quinn FL (1988) Effects of a patient education program in the treatment of schizophrenia. Hospital and Community Psychiatry 39:282–286

93. Atkinson J, Coia D, Gilmour H, et al(1996) The impact of education groups for people with schizophrenia on social functioning and quality of life. British Journal of Psychiatry 168:199–204

94. Sibitz I, Gossler R, Katschnig H, Amering M (2006). “Knowing—enjoying—better living”—a seminar for persons with psychosis to improve their quality of life and reduce their vulnerability. Psychiatr Prax.; 33:170–176.

95. Kostakoğlu AE, Batur S, Tiryaki A ve ark. (1999) Pozitif ve negatif sendrom ölçeğinin (PANSS) Türkçe uyarlamasının geçerlilik ve güvenilirliği. Türk Psikoloji Dergisi, 14: 23-32

96. Arslan S, Günay Kılıç B, Karakılıç H ve ark. (2001) İçgörünün üç bileşenini değerlendirme ölçeği güvenilirlik ve geçerlik çalışması. Türkiye’de Psikiyatri, 3:17-24

97. Andrews G, WHO DAS II – Using the World Health Organization Disability Assessment Scale to operationalize the concepts in the International Classification of Functioning(1999), Disability and Health

98. Uluğ B, Ertuğrul A, Göğüş A - Yetiyitimi Değerlendirme Çizelgesinin (WHO-DAS-II) Şizofreni Hastalarında Geçerlilik ve Güvenilirliği(2001), Türk Psikiyatri Dergisi; 12(2):121-130

99. Birchwood M, Smith J, Cochrane R. The social functioning scale. The development and validaion of a new scale of social adjustment for use in family intervention programmes with schizophrenic patients. Br J Psychiatry, 157:853-9

100. Yaprak Erakay S, (2001) Şizofreni tanılı hastalarda sosyal işlevsellik ölçeği (SİÖ) Türkçe formunun geçerlilik ve güvenilirliğinin araştırılması. Yayımlanmamış uzmanlık tezi, İzmir, Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi

101. Eren K (2006) Şizofreni ve cinsiyet farklılıkları (Uzmanlık tezi); s.15-25

102. McGrath J, Saha S, Welham J, El Saadi O (2004) A systematic review of the incidence of schizophrenia: the distribution of rates and the influence of sex, urbanicity, migrant status and methodology. BMC Med; 2:13

103. Guimon J (1995) The use of group programs to improve medication compliance in patients with chronic diseases. Patient Education and Counseling 26:189–193.

104. Hornung P, Holle R, Schulze Monking H, et al (1995) Psychoedukative-psychotherapeutische behandlung von schizophrenen patienten und ihren bezugspersonen [Psychoeducational intervention of schizophrenic patients and their self-report]. Nervenartz 66:828–834.

105. Nuechterlein KH, Dawson ME, Ventura J, Gitlin M, Subotnik KL, Snyder KS,Mintz J, Bartzokis G (1994) The vulnerabilty-stress model of schizophrenic relapse: a longitudinal study. Acta Psychiatry Scand 89:58-60.

61

106. Yıldız M, Tural Ü, Kurdoğlu S (2003) Şizofreni Rehabilitasyonunda Aile ve Gönüllülerle Yürütülen Bir Kulüp-Ev Denemesi. Türk Psikiyatri Dergisi; 14(4):281-287

107. Bark N, Revheim N, Huq F (2003) The impact of cognitive remediation on psychiatric symptoms of schizophrenia. Schizophr Res.; 63(3):229-35

108. McKibbin C, Patterson TL, Jeste DV (2004) Assessing disability in older patients with schizophrenia: results from the WHODAS-II. J Nerv Ment Dis;192(6):405-13

109. Marneros A, Deister A, Rohde (1989) A Long-term outcome of schizoaffective and schizophrenic disorders: a comparative study. I. Definitions, methods, psychopathological and social outcome. Eur Arch Psychiatry Neurol Sci.; 238(3):118-25

110. TM. Lincoln, E Lüllmann, W Rief (2007). Correlates and Long-Term Consequences of Poor Insight in Patients With Schizophrenia. A Systematic Review. Schizophr Bull. ;33(6):1324-1342.

111. Cardoso CS, Cataffa WT, Bandeira M, Siqueira AL, Abreu MNS, Fonseca JOP (2005) Factors associated with low quality of life in schizophrenia, Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 21(5):1338-1348.

112. Sainfort F, Becker M, Diamond R (1996). Judgments of quality of life of individuals with severe mental disorders: Patient self-report versus provider perspectives. Am J Psychiatry 153:497-502.

113. Brekke JS, Ansel M, Long J. (1999) Intensity and Continuity of Services and Functional Outcomes in the Rehabilitation of Persons With Schizophrenia. Psychiatric Services 50:248–256.

114. Brekke JS, Long J(2000). Community-Based Psychosocial Rehabilitation and Prospective Change in Functional, Clinical, and Subjective Experience Variables in Schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 26(3):667-680.

115. Hasanah CI, Razali MS (2002). Quality of life: an assessment of the state of psychosocial rehabilitation of patients with schizophrenia in the community. J R Soc Health. ; 122(4):251-5.

116. D Naber, A Karow, M Lambert (2002). Psychosocial outcomes in patients with schizophrenia: quality of life and reintegration. Current Opinion in Psychiatry, 15:31-36

117. 117. Velligan DI, Kern RS, Gold JM (2006). Cognitive rehabilitation for schizophrenia and the putative role of motivation and expectancies. Schizophr Bull; 32:474–485

118. Ciudad Antonio A, Olivares JM (2006). Improvement in social functioning in outpatients with schizophrenia with prominent negative symptoms treated with olanzapine or risperidone in a 1 year randomized, open-label trial. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry Dec; 30(8):1515-22

119. Mayoral F, Montejo AL (2006). Quality of life and social functioning in schizophrenic patients treated with olanzapine: 1 year follow-up naturalistic study. Actas Esp Psiquiatr Jan;34(1):7-15

120. Addington J, Addington D (1999). Neurocognitive and social functioning in schizophrenia. Schizophr Bull;25(1):173-82

62

121. Dickerson F, Boronow J, Ringel N (1999). Social functioning and neurocognitive deficits in outpatients with schizophrenia: a 2-year follow-up. Schizophr Res May;37(1):13-20

122. Addington J, Addington D (2000). Neurocognitive and social functioning in schizophrenia: a 2.5 year follow-up study. Schizophr Res Jul;44(1):47-56

.