sistem_varenje

BOLESTI SISTEMA ZA VARENJE Funkcionalna dispepsija Gastroezofagealni refluks Peptiki ulkus

Bolesti sistema za varenje

FUNKCIONALNA DISPEPSIJA

Sadraj

Praenje ...................................................................................................................................................

Medikamentna terapija ................................................................................................................... Dobro je znati ........................................................................................................................................ Klasifikacija preporuka ...................................................................................................................

Lijeenje ...................................................................................................................................................

Laboratorijske analize......................................................................................................................

Anamneza ............................................................................................................................................... Plan tretmana .......................................................................................................................................

Fizikalni pregled..................................................................................................................................

Diferencijalna dijagnoza ..................................................................................................................

Faktori rizika.........................................................................................................................................

Etiologija i epidemiologija...............................................................................................................

Definicija ..................................................................................................................................................

Literatura ................................................................................................................................................

12

11

10 10

9

9

8

7

6 7 7

6

5

5


3


ANAMNEZA

FIZIKALNI PREGLED

nalaz blagi simpomi mlai pacijenti teki simptomi pacijenti >50 god.

GASTROENTEROLOG

LAB.

GASTROSKOPIJA

TRETMAN BEZ MEDIKAMENATA Promjena tetnih ivotnih navika

EMPIRIJSKA MEDIKAMENTNA TERAPIJA

nalazneg neg

poz

nalaz

poz

MEDIKAMENTNA TERAPIJA

Kontrola nakon 4 nedjelje

Kontrola nakon 4 nedjelje

poboljanje

GASTROENTEROLOG

ne

poboljanje

da

Produiti Th jo 2 nedelje

da

Kontrola po potrebi

4

KLINIKI VODI

Funkcionalna dispepsijaK30 Dispepsia Loe varenje

Dispepsija je hronini funkcionalni poremeaj gornjeg probavnog sistema - nije bolest, ve skup karakteristinih simptoma koji su vezani za gornji probavni sistem. Postoje neka stanja kojima je dispepsija zajedniki simptom i koja su povezana sa gastritisom, peptikim ulkusom i sa gastroezofagealnim refluksom.

DefinicijaFunkcionalna dispepsija definie se kao povremeni ili stalni bol ili neprijatnost u predjelu gornjeg abdomena bez ogranskog uzroka. Mogu biti prisutni osjeaj punoe, sitosti, munina i/ ili povraanje, ali nema mukozne lezije niti drugih strukturnih abnormalnosti gastrointestinalnog sistema. Sva ova stanja se mogu javiti uz prisustvo epigastrikog bola ili neugodnosti, koje pacijent moe opisati kao poremeaj varenja ili garavicu, a koja se medicinski naziva dispepsija. Stepen dokaza Ib

Dispepsija, sa ili bez fundamentalne patologije, je est problem u primarnoj zdravstvenoj zatiti, a smatra se da se samo etvrtina osoba koje imaju probleme javi ljekaru. Procjenuje se da se dispeptiki simptomi javljaju kod oko 20-40% osoba u srednjoj ivotnoj dobi (prosjena dob je 50 godina) i pogaa podjednako oba spola, sa neto veom uestalosti kod mukaraca, a sreemo ih i kod djece.FUNKCIONALNA DISPEPSIJA

Na osnovu endoskopskih ispitivanja, uzroci dispepesije mogu biti sljedei: Funkcionalna dispepsija 57%, Peptiki ulkus 18%, Ezofagitis 15%, Duodenitis 8%, Karcinom eluca 2%.

Etiologija i epidemiologija

5

Uzroci funkcionalne dispepsije obino su nepoznati, ali smatra se da su najei: Prolazni ulkus (kod 20-30% pacijenata se razvije ulkusna bolest), Poremeaj motiliteta eluca, Neeljeni efekat lijekova.

Faktori rizikaDruga funkcionalna oboljenja, Porodina istorija bolesti, Puenje, Lijekovi, npr.: nesteroidni anti-inflamatorni lijekovi (NSAIL) kao to su: ibuprofen, diklofenak, indometacin, aspirin, i dr., zatim nifedipin, Antidepresivi, Pretjerano i dugotrajno konzumiranje alkoholnih pia Pijenje crne kafe (vie od 6 oljica dnevno), Pogrena ishrana (hrana bogata mastima, zainjena hrana, gladovanje, neredovna ishrana), Izloenost stresu, Anksioznost, depresija i psiholoki problemi. Stepen dokaza Ib

Diferencijalna dijagnozaPeptiki ulkus, Gastro-ezofagealni refluks, uni kamen, una kolika, Kardioloki poremeaji, npr. angina pectoris, Hronini pankreatitis, Karcinom eluca ili jednjaka, Sindrom iritabilnog kolona, psihogena abdominalna bol, Bubreni poremeaji, hidronefroza, Sistemski poremeaj, npr. diabetes mellitus. Stepen dokaza Ia

6

KLINIKI VODI

Anamneza

Treba obratiti panju na prisustvo sljedeih znakova i simptoma: Aerofagija (pretjerano gutanje zraka) -podrigivanje i pojaano isputanje gasova, abdominalna distenzija i osjetljivost pritisak i nadutost, Epigastrini i/ili substernalni bol - peenje/stezanje, Jelo moe umanjiti ili pogorati simptome, Ostali simptomi, npr. munina, povraanje, Promjene u radu crijeva, boja stolice/urina, Zatim na: Gubitak tjelesne teine ili apetita, Porodinu istoriju bolesti, Puenje, Konzumiranje alkohola, Upotrebu lijekova.

Pravilan pristup podrazumijeva uzimanje u obzir i uslova pod kojim pacijent ivi, njegovih stresova, strahova i briga.

Stepen dokaza IIb

Fizikalni pregled

Blaga epigastrika osjetljivost obino je jedina pojava.

Ukoliko su simptomi blagi, mogu biti tretirani samo na osnovu klinike slike, Ukoliko su simptomi dispepsije teki ili se prvi put pojavljuju u dobi preko 45 godina, treba uraditi detaljnije pretrage i ne poinjati terapiju bez nalaza gastroskopije, Analize se ne moraju vriti kod mlaih pacijenata i ako tegobe ne traju due od 4 nedjelje. Moe se propisati empirijska terapija i tek ako nema napretka ili ako doe do povratka oboljenja ubrzo po prestanku terapije, treba izvriti potrebne pretrage, Empirijska terapija je indikovana i kod pacijenata kojima su ve raena ispitivanja zbog slinih simptoma, ali su rezultati bili negativni.FUNKCIONALNA DISPEPSIJA

Pregled je neophodan da bi se ustanovili ostali uslovi koji uzrokuju dispepsiju, i napravila tana diferencijalna dijagnostika

Plan tretmana

7

Pacijenti kod kojih je ustanovljena dispepsija, sa izrazitim simptomima koji dugo traju, a koji pokazuju i druge simptome teeg oblika, kao to je gubitak tjelesne teine, anoreksija, melena, povraanje ili potekoe pri gutanju, moraju se uputiti na gastroskopiju kao i na pregled kod gastroenterologa, posebno ukoliko se radi o pacijentima kod kojih se bolest prvi put pojavila nakon 45. godine.

Stepen dokaza IIa

Laboratorijske analize Kompletna krvna slika. Ostale pretrage u saglasnosti sa istorijom bolesti i fizikalnim pregledom: Transaminaze, Alkalna fosfataza, Serumska amilaza, Urea i kreatinin, Elektroliti.Obavezno uraditi pregled stolice na okultno krvarenje.

Stepen dokaza IIa

8

KLINIKI VODI

Lijeenje

Cilj tretmana funkcionalne dispepsije je da pacijent shvati pririodu simptoma i njihovu tendenciju vraanja. Vaan je odnos povjerenja izmeu pacijenta i ljekara, da bi se izbjegle suvine i ponavljane pretrage. Opte preporuke, savjeti i edukacija o njihovom stanju su dovoljne. Treba ohrabriti pacijenta za promjenu tetnih ivotnih i prehrambenih navika (staviti naglasak na nemasnu i ne suvine zainjenu hranu, te raspodijeliti unos hrane na vie manjih obroka). Tretman bez medikamenataSavjetuje se: Prestanak puenja, Modifikacija dijete, Izbjegavati iritirajuu hranu: alkohol, zain, kafa, citrino voe, paradajz, Izbjegavati teka jela, posebno kasno uvee, treba jesti ee manje obroke, Ukoliko je mogue - prestati sa primjenom nesteroidnih antiinflamatornih lijekova (aspirin, indometacin, ibuprofen, diklofenak...), dozvoljen je paracetamol. Nivo preporuke C

Medikamentna terapija1Nivo preporuke H2-blokatori: ranitidin 2 x 150 mg/dan ili 300 mg uvee, 4-8 nedjelja, famotidin 40 mg uvee, 4 nedjelje. Inhibitor protonske pumpe: omeprazol 20-40 mg/dan ujutro, prije jela, 4 nedjelje, pantoprazol 40 mg ujutro, 4 nedjelje, lansoprazol 30 mg ujutro, 4 nedjelje, esomeprazol 20-40 mg/dan ujutro, 4 nedjelje. Kod naduvenosti, osjeaja oteanog varenja: domperidon 3x 10 mg, prije jela.1

A

A

B

Fabriki nazivi lijekova navedeni su u Registru lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije.FUNKCIONALNA DISPEPSIJA

9

PraenjeObino terapija traje 4 nedelje, a pacijent se prati jo 2 nedjelje povremeno, zbog mogue egzacerbacije, Kontrola po potrebi, Izbjegavati aktivnosti i situacije za koje se zna da dovode do pogoranja tegoba. Nivo preporuke B

Dobro je znatiPoto stres, anksioznost i depresija pogoravaju simptome dispepsije, postoje dokazi da psihoterapijska intervencija moe biti efikasna, a primjena antidepresiva smanjuje simptome funkcionalnog gastrointestinalnog poremeaja. Takoe se preporuuju anti-stresne aktivnosti kao to su vjebe i relaksacija.

10

KLINIKI VODI

Klasifikacija preporuka

Pri pretrazi literature koritene su elektronske baze podataka i tampani materijali relevantni za specifinu oblast kojom se vodi bavi. Stepen dokaza i nivo preporuke dati u klinikim vodiima zasnivaju se na sljedeim kriterijumima: Stepen dokaza: Ia: Meta-analize, sistematski pregledi randomiziranih studija. Ib: Randomizirane kontrolisane studije (najmanje jedna). IIa: Sistematski pregledi kohortnih studija. IIb: Dobro dizajnirana kohortna studija i loije dizajnirana randomizirana studija. IIIa: Sistematski pregledi case control studija. IIIb: Dobro dizajnirana case control studija, correlation studija. IV: Studije sluaja (case-series) i loe dizajnirane opservacione studije. V: Ekspertska miljenja. Nivo preporuka:Nivo preporuke A Na osnovu stepena dokaza Ia i Ib Obrazloenje: Zahtijeva bar jednu randomiziranu kontrolisanu studiju kao dio literature koja obrauje odreeno podruje. Zahtijeva dobro dizajniranu, ne nuno i randomiziranu studiju iz odreenog podruja. Preporuka uprkos nedostatku direktno primjenljivih klinikih studija dobrog kvaliteta

B C

IIa, IIb i III IV i V


11

Literatura

1. American Gastroenterological Association medical position steatmen: Evaluation of dyspepsia. Gastroenterology 1998; 114:579-81. 2. Baker, G., Fraser, R. J., Young, G. Sybtypes of functional dyspepsia. World J Gastroenterolo 2006; 12(17):2701-07. 3. Bazaldua, O. V., Schneider, F. D. Evaluation and Management of Dyspepesia, American Academy of Family Physicians, oct. 15. 1999. 4. Delaney, B. C., Innes, M. A., Deeks, J., et al. Initial menagement strategies for dyspepsia (Cohrane Review). In: The Cohrane Library, Issue 3, 2001. Oxford:Update Software. 5. Evidence based medicine guidelines: Dyspepsia, Finnish Medical Society Duodecim, 12.07.2002. p.1-7 [10 references] 6. ICSI Health Care Guideline 2003 www.isci.org. 7. Kleibeuker, J. H., Thijs, J. C. Functional Dyspepsia. Curr Opin Gastroenterol 2004; 20(6):546-50. 8. Locke, G. R., Weaver, A. L., Melton, L. J., et al. Psychosocial factors are linked to functional gastrointestinal disorders: a population based nested case-control study. Am J Gastroenterolo 2004:99:350-7. 9. Mahadeva, S., GOH, K. L. Epidemiology of functional dyspepsia. A global perspepctive. World J Gastroenterol 2006; 12(17):2661-66. 10. Soo, S., Moayyedi, P., Deeks, J., et al. Psychological interventions for nonulcer dyspepsia. Cohrane Database Syst Rev 2005; 2: CD002301 11. Spiegel, B. M. R., Vakil, N. B., Ofman, J. J. Dyspepsia management in primary care: a decision analysis of competing strategies. Gastroenterology. 2002; 122:127085. 12. Stoisavljevi-atara, S., urednik, Registar lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije 2008. Banja Luka, Agencija za lijekove Republike Srpske, 2008.

12

KLINIKI VODI

Kliniki vodii za primarnu zdravstvenu zatitu

Kliniki vodii namijenjeni su prvenstveno specijalistima porodine medicine, ali i svim ljekarima-praktiarima u primarnoj zdravstvenoj zatiti. Auriranje klinikih vodia vri se svake tri godine saglasno najnovijim saznanjima medicine zasnovane na dokazima, prema metodologiji opisanoj u Smjernicama za razvoj i reviziju klinikih vodia. Na nivou primarne zdravstvene zatite, nadleno za ovu aktivnost je Udruenje ljekara porodine medicine Republike Srpske. Drugo, revidirano izdanje klinikih vodia pripremila je konsultantska kua Bonex inenjering d.o.o. Beograd, u okviru Projekta jaanja zdravstvenog sektora (HSEP) projektni zadatak Revizija i unapreenje klinikih vodia za primarnu zdravstvenu zatitu, finansiranog iz kredita Svjetske banke. Na izradi ovog izdanja vodia radila je radna grupa u sastavu: dr sc. med. Zoran Mavija, internista-gastroenterohepatolog, Klinika za unutranje bolesti, odjeljenje gastroenterologije, Kliniki centar Banjaluka, prof. dr Svjetlana Stoisavljevi-atara, specijalista klinike farmakologije, ef Katedre za farmakologiju, toksikologiju i kliniku farmakologiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci, prim. dr Rajna Tepi, specijalista porodine i opte medicine, Dom zdravlja Banjaluka, Koordinator radne grupe: dr ina Martinovi, Bonex inenjering, Beograd.


13

Vodii za praktian rad ljekara razvijeni su 2004. godine unutar projekta Osnovno zdravstvo.

Tim koji je radio na razvoju vodia su inili: doc. dr sc. med. Gordana Teanovi, specijalista pedijatar, zamjenik efa Katedre porodine medicine Medicinskog fakulteta u Banjaluci, direktor za medicinska pitanja Doma Zdravlja u Banjaluci; dr Rajna Tepi, specijalista porodine medicine, ef Edukacionog centra porodine medicine u Banjaluci; prof. dr Ranko krbi, specijalista klinike farmakologije, ef Katedre za farmakologiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci, dr ina Naunovi, specijalista fizijatar, voa tima; Konsultanti: mr. sc. med. dr Jagoda Balaban, specijalista dermatolog, dr Snjeana Gaji, specijalista pedijatar, mr. sc. med. dr Zoran Mavija, specijalista interne medicine hepato-gastroenterolog, dr Miodrag Naunovi, specijalista psihijatar, prim. dr Zoja Raspopovi, specijalista fizijatar reumatolog, mr. sc. med. dr Sanja piri, specijalista otorinolaringolog, mr. sc. med. dr Duko Vuli, specijalista interne medicine kardiolog, mr. sc. med. dr Milan igi, specijalista urolog.

14

KLINIKI VODI


GASTROEZOFAGEALNI REFLUKS

Sadraj

Klasifikacija preporuka ................................................................................................................... Literatura ................................................................................................................................................

Fizikalni pregled.................................................................................................................................. Pretrage ................................................................................................................................................... Lijeenje ...................................................................................................................................................

Simptomi i znaci................................................................................................................................... Plan tretmana .......................................................................................................................................


Faktori rizika.........................................................................................................................................


Definicija ..................................................................................................................................................

11

10

8

7 7 7

6 6

6

5

5


3


ANAMNEZA

FIZIKALNI PREGLED

nalaz

blagi oblik

srednji teki oblik

teki oblik

TRETMAN BEZ MEDIKAMENATA Promjena tetnih ivotnih navika

EMPIRIJSKA MEDIKAMENTNA TERAPIJA LAB.

Kontrola za 2-4 nedeljene


poboljanje Kontrola za 4-8 nedeljada

Prekid terapije

da

poboljanje

ne

Vraanje simptoma

GASTROENTEROLOG

4

KLINIKI VODI

Gastroezofagealni refluksK21 Refluxum gastrooesophagicum

Gatroezofagealni refluks veoma je est uzrok hroninih dispeptinih simptoma. Studije pokazuju da preko 15% osoba ima garavicu najmanje jednom nedjeljno, a oko 7% svakodnevno.

DefinicijaGastroezofagealni refluks je oboljenje u kome postoji ponavljani refluks sadraja iz eluca i/ili duodenuma u jednjak to dovodi do pojave garavice-simptoma koji definie bolest. Gastroezofagealni refluks prisutan je kada dolazi do pasae gastrinog sadraja u jednjak koji uzrokuje simptome ili oteenje sluznice. Simptomi i znakovi gastroezofagealnog refluksa su razliite jaine i ne koreliu uvijek s oteenjem sluznice jednjaka. Stepen dokaza Ib

Etiologija i epidemiologija

Do refluksa dolazi kad se izgubi razlika pritisaka izmeu donjeg ezofagealnog sfinktera i eluca.Uzroci mogu biti mnogi, a najee do refluksa dolazi kad je: Stepen dokaza Ib Povean volumen eluca (nakon jela, usljed eludane staze, kod hipersekrecije eludane kiseline), Sadraj eluca blizu gastroeziofagealnog spoja (kod naslanjanja, hijatus hernije), Povean eluani pritisak (debljina, trudnoa, ascites, uska odjea), Oputanjem donjeg ezofagealnog sfinktera kao posljedica: uzimanja odreenih lijekova, uzimanja neke vrste hrane, neodgovarajue vakanje, puenje ili leanje nakon jela.


5

Da li e doi do razvoja refluksnog ezofagitisa zavisi od: Koliine refluksnog materijala, Uestalosti epizoda, Peristaltike, Salivacije koja neutralie kiseli sadraj.

Faktori rizika

Porodina istorija bolesti, Puenje, Pojedini lijekovi (NSAIL, antagonisti kalcijuma, tetraciklini, bisfosfonati, teofilin), Prekomjerno konzumiranje alkohola, kafe, kao i zainjene hrane, Izloenost stresu, Gojaznost.

Stepen dokaza Ib

Diferencijalna dijagnozaFunkcionalna dispepsija, Peptiki ulkus, uni kamen, una kolika, Kardioloki poremeaji, npr. angina pektoris, Hronini pankreatitis, Karcinom eluca ili jednjaka, Sindrom iritabilnog kolona, psihogena abdominalna bol, Bubreni poremeaji, urolitijaza. Stepen dokaza Ia

Simptomi i znacigaravica i regurgitacija su osnovni simptomi gastroezofagealnog refluksa, Peenje u epigastriju moe da se iri prema grlu ili substernalno, tako da moe liiti na atipian anginozni bol, Pogorava se nakon jela, pri pregibanju i leanju na ravnom, esto se javlja nou, Oteano gutanje je prisutno kod treine pacijenata, Progresivna disfagija moe biti znak razvoja stenoze. Stepen dokaza IIa

6

KLINIKI VODI

Plan tretmanaOsobama koje imaju este epizode garavice koje ih onemoguavaju u obavljanju svakodnevnih aktivnosti, potreban je medikamentni tretman. Pacijenti sa izrazitim simptomima koji dugo traju, a koji pokazuju i druge simptome teeg oblika, kao to je gubitak tjelesne teine, anoreksija, melena, povraanje ili potekoe pri gutanju, moraju se uputiti na pregled kod gastroenterologa. Posebno ukoliko se radi o pacijentima kod kojih se bolest prvi put pojavila nakon 45. godine. Stepen dokaza IIa

Blaga epigastrika osjetljivost je obino jedina pojava u sluaju nekomplikovanog gastro-ezofagealnog refluksa, Mogue je da nalaz oteenja dentina zuba bude u korelaciji sa regurgitacijom.

Fizikalni pregled

Pretrage

Ukoliko su simptomi blagi, pacijenti mogu biti tretirani samo na osnovu klinike slike.

Stepen dokaza IIb

Laboratorijske analize Kompletna krvna slika. Ostale pretrage u saglasnosti sa istorijom bolesti i fizikalnim pregledom: Transaminaze, Alkalna fosfataza, Serumska lipaza amilaza, Elektroliti.Obavezno bi trebalo uraditi pregled stolice na okultno krvarenje.

Stepen dokaza IIb

Ostale pretrage Indikacije i provoenje su u domenu specijaliste gastroenterologa:. Ezofagoskopija i biopsija su najpreciznije pretrage pri dijagnostici. Invazivnost metode i visoka cijena su dio razloga zato treba da se radi samo u strogo indikovanim sluajevima.GASTROEZOFAGEALNI REFLUKS

7

Radiografija sa dvostrukim kontrastom - davanjem barijumove kae je razumna alternativa, ali je inferiorna u odnosu na endoskopiju, jer ne obezbjeuje uslove za biopsiju. Nalaz je obino normalan u sluaju nekomplikovanog gastroezofagealnog refluksa. Moe pokazati ako postoji striktura.Ultrazvuni pregled abdomena od malog je znaaja, ukoliko se ne sumnja na: Holelitijazu (jak epigastrini bol, abnormalni rezultati jetrenih analiza), Hronini pankreatitis (alkoholizam), Karcinom pankreasa. Stepen dokaza IIa

LijeenjeTretman bez medikamenataOpte preporuke, savjeti i edukacija o njihovom stanju. Savjetuje se: Prestanak puenja, Modifikacija dijete, Izbjegavati iritirajuu hranu kao to je: alkohol, zaini, kafa, citrino voe, Izbjegavati teka jela, posebno kasno navee, treba jesti ee manje obroke, Ukoliko je mogue prestati sa primjenom nesteroidnih antiinflamatornih lijekova (aspirin, indometacin, ibuprofen, diklofenak...), dozvoljen je paracetamol, Smanjiti tjelesnu teinu, u sluaju prekomjerne teine; Smanjiti unoenje masne hrane, Uvesti dnevnu fiziku aktivnost, Izbjegavati konzumiranje hrane i pia 2 3 sata prije odlaska na spavanje, Izbjegavati usku odjeu oko abdomena, Izbjegavati savijanja i saginjanja, posebno nakon obroka, Blago povisiti uzglavlje na krevetu (12-15 cm). Nivo preporuke B

Empirijska medikamentna terapijaEmpirijska terapija (bez prethodne endoskopske pretrage) ima prednost u nioj cijeni i brzini rjeavanja jednog broja sluajeva, kao i smanjivanju broja endoskopija, ali ta prednost se gubi ukoliko nema poboljanja ili doe do remisije bolesti. Negativno je i to moe maskirati simptome maligniteta i odgoditi pretrage. Pri odluci se moraju svi ovi faktori uzeti u obzir.8KLINIKI VODI

Nivo preporuke B

Empirijska terapija za garavicu i retrosternalni bol: U zavisnosti od uestalosti simptoma, uz obaveznu preporuku promjene ponaanja:, H2-blokator dvaput dnevno (kod blaih simptoma), Inhibitor protonske pumpe, 1-2 puta dnevno, domperidon 10 mg 3x1.

Tretman medikamentima1 Glavni cilj lijeenja je ublaavanje simptoma refluksa. Obavezno je potovanje optih preporuka (pogledati pasus za tretman bez medikamenata). Promjena ponaanja i antacidi koje pacijenti samoinicijativno uzimaju, esto su nedovoljni i za mnoge pacijente je potreban produeni tretman odravanja. Kod blagih simptoma:H2 blokatori: Inhibitori protonske pumpe: Propulzivi: Odluku o izboru lijekova (H2 blokatori ili IPP) uvijek donosi ljekar na osnovu klinikih simptoma

Stepen dokaza IIb

ranitidin 150 mg dvaput dnevno 4-8 nedjelja, pantopazol 40 mg jednom dnevno 4-8 nedjelja, omeprazol 20 mg jednom dnevno 4-8 nedjelja, esomeprazol 20 mg jednom dnevno 4-8 nedjelja. metoklopramid 10 mg, 3 x 1-2 tbl dnevno.

U sluaju teih simptoma:

Inhibitori protonske pumpe

1-2 x dnevno tokom 8-12 nedjelja.

Prevencija ponavljanja simptoma Kod 60-80% pacijenata dolazi do povratka ezofagitisa ili simptoma unutar jedne godine. Trostruka terapija se ne primjenjuje, refluks nema veze sa H. pylori.1

U prevenciji ponavljanja simptoma daju se IPP u manjim dozama od preporuene dnevne doze, u periodu od est mjeseci do jedne godine.

Stepen dokaza IIb

Fabriki nazivi lijekova navedeni su u Registru lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije.GASTROEZOFAGEALNI REFLUKS

9


Pri pretrazi literature koritene su elektronske baze podataka i tampani materijali relevantni za specifinu oblast kojom se vodi bavi. Stepen dokaza i nivo preporuke dati u klinikim vodiima zasnivaju se na sledeim kriterijumima: Stepen dokaza: Ia: Meta-analize, sistematski pregledi randomiziranih studija Ib: Randomizirane kontrolisane studije (najmanje jedna) IIa: Sistematski pregledi kohortnih studija IIb: Dobro dizajnirana kohortna studija i loije dizajnirana randomizirana studija IIIa: Sistematski pregledi case control studija IIIb: Dobro dizajnirana case control studija, correlation studija IV: Studije sluaja (case-series) i loe dizajnirane opservacione studije V: Ekspertska miljenja Nivo preporuka:Nivo preporuke A Na osnovu stepena dokaza Ia i Ib Obrazloenje: Zahtijeva bar jednu randomiziranu kontrolisanu studiju kao dio literature koja obrauje odreeno podruje. Zahtijeva dobro dizajniranu, ne nuno i randomiziranu studiju iz odreenog podruja Preporuka uprkos nedostatku direktno primenjivih klinikih studija dobrog kvaliteta

B C

IIa, IIb i III IV i V

10

KLINIKI VODI

1. Delaney,B.C.Reviewarticle: prevalence and epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20(8):2-4. 2. Dent,J.,El-Serag,H.B.,Wallander,M.A.,Johansson,S. Epidemiology of gastrooesophageal reflux disease: a systemic rewiev. Gut 2005; 54:710-7. 3. Fox,M.,Forgacs,I. Gastro-oesophageal reflux disease. BMJ 2006; 332:88-93. 4. Holtman,G. Understanding GERD symptoms in the clinical settin. Drugs of Today 2005; 41 (B):13-7. 5. Katelaris,P.,Halloway,R.,Talley,N.etal. Digestive Health Fundation of the Gastroenterological Society of Australia. Gastroesophageal reflux disease in adults:guidlines for clinicans. J Gastroenterol Hepatol 2002; 17:825-33. 6. Katz,P.O. Pharmacology of PPIs-Therapeutic implications. Medscape Gastroenterology 2005;7(1):1-4. 7. Modlin,I.,Moss,S.F.,Kidd,M.,Lye,K.D. Gastro-esophageal reflux disease-then and now. J Clin Gastroenterol 2004; 38:390-402. 8. Quigley,E.M.M. Spectrum of GERD: a new perspective. Drugs of Today 2005;41 (B):3-6. 9. Stanghelini,V.Request: New dimensions in the assessment and management of GERD. Drugs of Today 2005; 41(8):7-11. 10. Stoisavljevi-atara,S., urednik, Registar lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije 2008. Banja Luka, Agencija za lijekove Republike Srpske, 2008 11. Wong,W.M.,Wong,B.C.Y. Definition and diagnosis of GERD, Journal of Gastroenterology and Hepatology 2004; 19:26-32.

Literatura


11


Na izradi ovog izdanja vodia radila je radna grupa3 u sastavu4: dr sc. med. Zoran Mavija, internista-gastroenterohepatolog, Klinika za unutranje bolesti, odjeljenje gastroenterologije, Kliniki centar Banjaluka, prof. dr Svjetlana Stoisavljevi-atara, specijalista klinike farmakologije, ef Katedre za farmakologiju, toksikologiju i kliniku farmakologiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci, prim. dr Rajna Tepi, specijalista porodine i opte medicine, Dom zdravlja Banjaluka. Koordinator radne grupe: dr ina Martinovi, Bonex inenjering, Beograd

Kliniki vodii namijenjeni su prvenstveno specijalistima porodine medicine, ali i svim ljekarima-praktiarima u primarnoj zdravstvenoj zatiti. Auriranje klinikih vodia vri se svake tri godine saglasno najnovijim saznanjima medicine zasnovane na dokazima, prema metodologiji opisanoj u Smjernicama za razvoj i reviziju klinikih vodia. Na nivou primarne zdravstvene zatite, nadleno za ovu aktivnost je Udruenje ljekara porodine medicine Republike Srpske. Drugo, revidirano izdanje klinikih vodia pripremila je konsultantska kua Bonex inenjering d.o.o. Beograd, u okviru Projekta jaanja zdravstvenog sektora (HSEP) projektni zadatak Revizija i unapreenje klinikih vodia za primarnu zdravstvenu zatitu, finansiranog iz kredita Svjetske banke2.

Miljenja i interesi organizacije koja je finansirala razvoj i reviziju klinikih vodia nisu imali uticaja na konane preporuke. 3 lanovi radne grupe izabrani su saglasno kriterijumima definisanim u Smjernicama za razvoj i reviziju klinikih vodia i ne postoji sukob interesa. 4 Imena autora su navedena po abecednom redu.2

12

KLINIKI VODI


Tim koji je radio na razvoju vodia su inili: doc. dr sc. med. Gordana Teanovi, specijalista pedijatar, zamjenik efa Katedre porodine medicine Medicinskog fakulteta u Banjaluci, direktor za medicinska pitanja Doma zdravlja u Banjaluci; dr Rajna Tepi, specijalista porodine medicine, ef Edukacionog centra porodine medicine u Banjaluci; prof. dr Ranko krbi, specijalista klinike farmakologije, ef Katedre za farmakologiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci, dr ina Naunovi, specijalista fizijatar, voa tima; Konsultanti: mr. sc. med. dr Jagoda Balaban, specijalista dermatolog, dr Snjeana Gaji, specijalista pedijatar, mr. sc. med. dr Zoran Mavija, specijalista interne medicine hepato-gastroenterolog, dr Miodrag Naunovi, specijalista psihijatar, prim. dr Zoja Raspopovi, specijalista fizijatar reumatolog, mr. sc. med. dr Sanja piri, specijalista otorinolaringolog, mr. sc. med. dr Duko Vuli, specijalista interne medicine kardiolog, mr. sc. med. dr Milan igi, specijalista urolog.


13


PEPTIKI ULKUS

Sadraj

Literatura ................................................................................................................................................

Klasifikacija preporuka ...................................................................................................................

Lijeenje ...................................................................................................................................................

Praenje i prognoza............................................................................................................................

Kliniki pregled.................................................................................................................................... Plan tretmana .......................................................................................................................................

Istorija bolesti .......................................................................................................................................


Faktori rizika.........................................................................................................................................

Klasifikacija............................................................................................................................................


Definicija ..................................................................................................................................................

12 13 14

10

9

7 8

7

6

6

5 5

PEPTIKI ULKUS

3

PEPTIKI ULKUS

GASTRIKI ULKUS

DUODENALNI ULKUS

ANAMNEZA

FIZIKALNI PREGLED

ANAMNEZA

nalaz blagi simpomi mlai pacijenti teki simptomi pacijenti >45 god.

LAB

TRETMAN BEZ MEDIKAMENATA Promjena tetnih ivotnih navika GASTROSKOPIJA GASTROENTEROLOG


ne

nalaz Helicobacter pylori

kontrola z 8 nedelja

poz

poboljanje

ne

TROSTRUKA TERAPIJA

da

kontrola eradikacije H. pylori

poz

prekid terapije

neg

nalaz

4

KLINIKI VODI

Peptiki ulkusK25 K26 K27 Ulcus ventriculi Ulcus duodeni Ulcus pepticum, loci non specificati Grizlica eluca Grizlica dvanaestopalanog crijeva Peptika grizlica neoznaene lokalizacije

Peptiki ulkus jedan je od najeih uzroka pojave hroninih dispeptinih simptoma uz prisustvo epigastrikog bola ili neugodnosti, koji se javljaju periodino, sezonski i zavisni su od unoenja hrane.

DefinicijaPeptiki ulkus predstavlja lokalni defekt epitela sluznice, a nastaje usljed neravnotee izmeu korozivnog djelovanja eludanog soka i odbrambenih mehanizama sluznice, do koje dolazi dejstvom raznih endogenih i egzogenih faktora. Moe biti lociran na raznim dijelovima digestivnog trakta, ali je odraz opteg poremeaja, pa govorimo o ulkusnoj bolesti. Stepen dokaza Ia

Prema lokalizaciji: Duodenalni ulkus - najea lokalizacija je bulbus duodeni; Gastriki ulkus - najee du male krivine antruma i u pre-pilorikoj regiji; Ezofagealni ulkus - u distalnom dijelu ezofagusa, u sluaju gastro-ezofagealnog refluksa; Ulceracije ektopine eludane sluznice.

Klasifikacija

PEPTIKI ULKUS

5

Etiologija i epidemiologijaEtiologija je multifaktorijalna: Disbalans izmeu agresivnih faktora (eludana kiselina, pepsin, une soli, enzimi pankreasa) i odbrambenih faktora sluznice (otpornost sluznice, sluz, neoteena cirkulacija, prostaglandini); Helicobacter pylori je bakterija koja je vrsto vezana sa peptikim ulkusom. H.pylori je pronaen u 90% biopsija uzetih na endoskopiji oboljelih od peptikog ulkusa i eradikacijom H.pylori peptiki ulkus je izlijeen i smanjuje se mogunost ponovnog pojavljivanja; Upotreba ulcerogenih lijekova (NSAIL); Dokazana je i genetska predispozicija - incidenca je vea kod HLAB12, B5, Bw35 fenotipa; Duodenalni ulkus javlja se 4 puta ee od gastrinog; Mukarci vie obolijevaju od duodenalnog ulkusa, dok se gastrini javlja podjednako kod oba pola; Dob: Duodenalni ulkus - 25-75 godina, rijetko prije 15. godine; Gastrini ulkus - maksimalna incidenca je u dobi 55-65, rijetko kod mlaih od 40 godina. Stepen dokaza Ia

Faktori rizikaStepen dokaza Porodina istorija bolesti, Puenje, Lijekovi, npr.: nesteroidni anti-inflamatorni lijekovi (NSAIL) kao to su: ibuprofen, diklofenak, indometacin, aspirin i dr., zatim nifedipin, antidepresivi, Prekomjerno i dugotrajno konzumiranje alkohola, Pijenje crne kafe (vie od est oljica dnevno), Pogrena prehrana (zainjena hrana, hrana bogata mastima, gladovanje i neredovno jedenje), Izloenost stresu, Prekomjerna tjelesna masa. IIb

6

KLINIKI VODI

Diferencijalna dijagnozaStepen dokaza Funkcionalna dispepsija, Gastro-ezofagealni refluks, Karcinom eluca, uni kamen, una kolika, Kardioloki poremeaji, npr. angina pektoris, Hronini pankreatitis, Sindrom iritabilnog kolona, psihogena abdominalna bol, Bubreni poremeaji, hidronefroza, Sistemski poremeaj, npr. diabetes mellitus. Ia

Istorija bolestiStepen dokaza Porodina istorija bolesti, Puenje, Konzumiranje alkohola, Upotreba lijekova, Uslovi pod kojim pacijent ivi, stresovi, strahovi i brige. IIb

Razlikujemo podatke za:Duodenalni ulkus: Grizui ili pekui bol u epigastriju, 2-4 sata nakon jela, Noni bol uzrokuje rano jutarnje buenje, U 60-90% sluajeva bol je lociran u epigastriju, Bol se umanjuje nakon jela, Karakteristino je da je bol periodian, nakon simptomatskog perioda od par dana ili sedmica, slijedi asimptomatski koji moe da traje nedjeljama ili mjesecima, esto se javlja sezonski, s proljea i jeseni, Ostali, nespecifini dispeptini simptomi, npr. povraanje, podrigivanje, abdominalna distenzija, nepodnoenje hrane, prisutni su kod 40-70% pacijenata. Stepen dokaza Ia

PEPTIKI ULKUS

7

Gastrini ulkus: Slini simptomi kao kod duodenalnog ulkusa, Bol nije tako tipino vezan sa uzimanjem hrane, javlja se oko 30 min. nakon jela, Ulkus uzrokovan nesteroidnim antireumaticima esto nije praen bolom, pa perforacija i krvarenje mogu biti prvi znak, Hematemeza i melena ukazuju na krvarenje, Gubitak tjelesne teine ili apetita.

Stepen dokaza Ia

Pacijenti kod kojih je ustanovljena dispepsija, sa izrazitim simptomima koji dugo traju, a koji pokazuju i druge simptome teeg oblika kao to je gubitak tjelesne teine, anoreksija, melena, povraanje ili potekoe pri gutanju, se moraju uputiti na gastroskopiju i pregled kod gastroenterologa, posebno ukoliko se radi o pacijentima kod kojih se bolest prvi put pojavila nakon 45. godine.

Stepen dokaza Ib

Kliniki pregled

Blaga epigastrika osjetljivost obino je jedina pojava u sluaju nekomplikovanog peptikog ulkusa ili gastro-ezofagealnog refluksa. Pregled je neophodan da bi se ustanovili ostali uslovi koji uzrokuju dispepsiju i napravila tana diferencijalna dijagnostika, pri emu treba obratiti panju na sljedee: Mogue znakove gastrointestinalnog krvarenja: Hipotenziju, Tahikardiju, Anemiju. Znakove koji ukazuju hepatobilijarno porijeklo tegoba: uticu, Marfijev znak (pritisak na eluanoj kesi koji uzrokuje bol pri dubokom udisaju), Hepatomegaliju. Mogui malignitet: Kaheksiju, Palpabilnu epigastriku masu, Poveane limfne vorove, Prethodne operacije eluca.8KLINIKI VODI

Plan tretmana

Plan tretmana pacijenta sa pozitivnim nalazom na helicobacter pylori Odluku o potrebi lijeenja Helicobacterpylori infekcije, kao i o izboru lijekova uvijek donosi ljekar.Preporuuje se lijeenje Helicobacterpylori infekcije: Nivo preporuke B Kod svih bolesnika sa ulkusom koji imaju pozitivan nalaz na Helicobacter-pylori, Kod bolesnika kod kojih je naen hronini gastitis tekog stepena, Kod svih bolesnika kod kojih je eludac operisan zbog maligniteta.

Ukoliko su simptomi blagi, mogu biti tretirani samo na osnovu klinike slike. Ukoliko su simptomi dispepsije teki ili se prvi put pojavljuju u dobi preko 45 godina, treba uraditi detaljnije pretrage i ne poinjati terapiju bez nalaza gastroskopije.

Laboratorijske analize Kompletna krvna slika. Ostale pretrage u saglasnosti sa istorijom bolesti i fizikalnim pregledom: transaminaze, alkalna fosfataza, serumska lipaza i amilaza, elektroliti, urea i kreatinin, povien serumski gastrin (da se iskljui Zollinger-Ellison-ov sindrom).Obavezno uraditi pregled stolice na okultno krvarenje.

Nivo preporuke B

Ostale pretrage Indikacije i provoenje u domenu su specijaliste gastroenterologa. Endoskopija i biopsija su najpreciznije pretrage pri dijagnostici ulkusne bolesti (tanost >95%). Invazivnost metode i visoka cijena su dio razloga zato treba da se radi u strogo indikovanim sluajevima. Radiografija sa dvostrukim kontrastom, davanjem barijumove kae jePEPTIKI ULKUS

9

razumna alternativa, ali je inferiorna u odnosu na endoskopiju, jer ne obezbjeuje uslove za biopsiju (tanost 70-90%). Odreivanje antitijela na H. pylori u serumu se ne preporuuje kao rutinska pretraga. Ukoliko je preporuena gastroskopija, nema potrebe za odreivanjem antitijela, poto je nalaz pomou biopsije pouzdan. Moe se uraditi kod mlaih pacijenata koji imaju indikacije za gastroskopiju i, ukoliko je test pozitivan, moe se poeti tretman antibioticima bez daljih pretraga. Ureaza C14 izdisajni test (indikuje bakterijsku proizvodnju enzima ureaze u stomaku) se nije pokazao kao pouzdan indikator poput gastroskopije i biopsije, ali je dobar pokazatelj izljeenja, jer ukoliko nema H.pylori nema ni proizvodnje ureaze. Pregled stolice PCR tehnikom na prisustvo antigena H. pylori primjenjuje se ne samo u dijagnostici nego i pri ocjeni uspjenosti provedene eradikacione terapije. Ultrazvuni pregled abdomena od malog je znaaja, ukoliko se ne sumnja na: holelitijazu (jak epigastrini bol, abnormalni rezultati jetrenih analiza), hronini pankreatitis (alkoholizam), karcinom pankreasa.

Lijeenje

Tretman bez medikamenata Opte preporuke, savjeti i edukacija o njihovom stanju su dovoljna.Savjetuje se: Obavezan prestanak puenja, Modifikacija dijete, Izbjegavanje iritirajuu hranu: alkohol, zain, kafa, citrino voe, paradajz, Izbjegavanje tekih jela, posebno kasno navee, treba jesti ee manje obroke, Ukoliko je mogue prestati sa primjenom nesteroidnih antiinflamatornih lijekova (aspirin, indometacin, ibuprofen, diklofenak...), dozvoljen je paracetamol, Poto stres, anksioznost i depresija pogoravaju simptome dispepsije, postoje dokazi da psihoterapijska intervencija moe biti efikasna, a primjena antidepresiva smanjuje simptome funkcionalnog gastrointestinalnog poremeaja. Takoe se preporuuju anti-stresne aktivnosti, kao to su vjebe i relaksacija. C

Nivo preporuke

10

KLINIKI VODI

Tretman medikamentima1 Empirijska terapija ima prednost u nioj cijeni i brzini rjeavanja jednog broja sluajeva, kao i smanjivanju broja endoskopija, ali ta prednost se gubi ukoliko nema poboljanja ili doe do remisije bolesti. Negativno je to moe maskirati simptome maligniteta i odgoditi pretrage. Pri odluci se moraju svi ovi faktori uzeti u obzir. Empirijska terapija za dispepsiju sa simptomima ulkusa: Inhibitor protonske pumpe, jednom dnevno, H2-blokator poslije jela, ili u jednoj dozi uvee (samo kod pacijenata sa blaim simptomima). Inhibitori protonske pumpe Ukoliko je negativan test na H. pylori, kao poetna terapija preporuuju se inhibitori protonske pumpe: omeprazol 20 mg, jednom dnevno, lansoprazol 30 mg, jednom dnevno, pantoprazol 40 mg, jednom dnevno, esomeprazol 40 mg, jednom dnevno. H2 blokatori Ranitidin ili famotidin mogu pruiti simptomatsko ublaavanje bola i zaljeenje ira, ali njegova ponovna pojava po zavretku terapije je esta (60-100%). Trostruka terapijaDva antibiotika i inhibitor protonske pumpe, kombinovani u trajanju od jedne sedmice, trebali bi se primijeniti u svim sluajevima potvrenog postojanja peptikog ulkusa i infekcije Helicobacterom-pylori. Ukoliko postoji klinika slika peptikog ulkusa kod mlaeg pacijenta, mogue je primijeniti trostruku terapiju bez prethodnih rezultata endoskopije. Ako se nakon tretmana pokae da nije bilo pomaka kod pacijenta, treba razmotriti dodatne provjere. Kako o poetku lijeenja, tako i o potrebi ponavljanja lijeenja, uvijek odluuje nadleni ljekar.Ne preporuuje se, bez mikrobiolokog pregleda, dva puta ponavljati lijeenje istim antibioticima. Ako nije dolo do izljeenja prvi put, anse da to uspije drugi put sa istim lijekovima su minimalne. Ukoliko tegobe nestanu, dalja terapija nije potrebna. Nivo preporuke A

Kombinacija samo dva lijeka mnogo manje je efikasna i ne bi trebala biti koritena.1

Fabriki nazivi lijekova navedeni su u Registru lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije.PEPTIKI ULKUS

11

Tabela 1 - Terapija eradikacije H.pylori Trostruka terapijaReim I Doziranje IPP klaritromicin amoksicilin 2 x dnevno 2 x 500 mg 2 x 1g

Trajanje terapije 7 dana

Reim II IPP amoksicilin metronidazol

Doziranje 2 x dnevno 2 x 1g 3 x 400 mg

Trajanje terapije 7 dana

IPP = Inhibitori protonske pumpe (omeprazol 20 mg, lansoprazol 30 mg, pantoprazol 40 mg, esomeprazol 40mg) Trostruka terapija preporuuje se i ukoliko ulkus nije izlijeen nakon 8 nedjelja terapije samim inhibitorima protonske pumpe. Njihova prethodna primjena, kao i primjena H2 blokatora, nije kontraindikacija za eradikacijski tretman. Stepen eradikacije je oko 85-90% i 75% kod djece, to je prilino tolerantan nivo. Nivo preporuke A

Vano je motivisati pacijenta da nastavi terapiju do kraja, uprkos blagim sporednim efektima, od kojih su najei abdominalni simptomi i dijareja, metalni ukus (metronidazol).

Praenje i prognoza

Posebno treba obratiti panju na slabije i starije osobe. Upozoriti pacijente na mogue popratne efekte i interakcije, posebno izmeu alkohola i metronidazola. Ponovljena terapija mora biti zasnovana na dokazu daljeg postojanja infekcije, a ne samo simptoma ili serolokih nalaza koji mogu biti pozitivni dugo po zavretku terapije. Izljeenje peptikog ulkusa mora biti potvreno endoskopski, poto ulcer moe biti uzrokovan i karcinomom. Gastroskopija se smije raditi najranije mjesec dana nakon zavretka terapije (po nestanku akutne upale i H.pylori), obino nakon 6-12 nedjelja. Odreivanje antitijela na H.pylori moe koristiti ako je poznat njegov titar prije tretmana. Smanjenje titra antitijela na H.pylori za 50% i vie nakon 6 mjeseci je pokazatelj uspjeha terapije. Izljeenje duodenalnog ulkusa mora biti potvreno ureaza izdisajnim testom, mjesec dana nakon provedenog tretmana.12KLINIKI VODI

Stepen dokaza IIb


Pri pretrazi literature koritene su elektronske baze podataka i tampani materijali relevantni za specifinu oblast kojom se vodi bavi. Stepen dokaza i nivo preporuke dati u klinikim vodiima zasnivaju se na sljedeim kriterijumima: Stepen dokaza: Ia: Meta-analize, sistematski pregledi randomiziranih studija. Ib: Randomizirane kontrolisane studije (najmanje jedna). IIa: Sistematski pregledi kohortnih studija. IIb: Dobro dizajnirana kohortna studija i loije dizajnirana randomizirana studija. IIIa: Sistematski pregledi case control studija. IIIb: Dobro dizajnirana case control studija, correlation studija. IV: Studije sluaja (case-series) i loe dizajnirane opservacione studije. V: Ekspertska miljenja. Nivo preporuka:Nivo preporuke A Na osnovu stepena dokaza Ia i Ib Obrazloenje: Zahtijeva bar jednu randomiziranu kontrolisanu studiju kao dio literature koja obrauje odreeno podruje. Zahtijeva dobro dizajniranu, ne nuno i randomiziranu studiju iz odreenog podruja. Preporuka uprkos nedostatku direktno primjenljivih klinikih studija dobrog kvaliteta.

B

IIa, IIb i III

C

IV i V

PEPTIKI ULKUS

13

1. Bernersen,B.,Johnsen,R.,Straume,B.,etal. Towards a true prevalence of peptic ulcer: the Sorreisa gastrointestinal disorder study. Gut 1990;31:989. 2. Bardhan,K.D.,Williamson,N.,Royston,C.,Lyon,C. Admission rates peptic ulcer in the trent region, UK,1972-2000. changing pattern, a changing disease?. Dig Liver Dis 2004;36:577. 3. El-Omar,E.M.,Penman,I.D.,Ardill,J.E.,etal. Helicobacter pylori infection and abnormalites of acid secretion in patients with duodenal ulcer disease. Gastroenterology 1995;109:681. 4. Ford,A.C.,Delaney,B.C.,Forman,D.,Moayyedi,P. Eradication therapy for peptic ulcer disease in Helicobacter pylori positive patients. The Cochrane Database of Systemic Reviews 2007, Issue 1:4-5. 5. Gisbert,J.P.,Khorrami,S.,Carballo,F.,etal. Helicobacter pylori eradication therapy vs. antisecretory non-eradication therapy (with or without long-term maintenance antisecretory therapy) for the prevention of reccurent bleeding from peptic ulcer. The Cohcrane Database of Systemic Reviews 2007, Issue 1:6-7. 6. Gisbert,J.P.,Pajares,J.M. Review article. C-urea breath test in diagnosis of Helicobacter pylori infection-a critical review. Aliment Pharmacol Ther 2004;20:100117. 7. Malfertheiner,P.,Megraud,F.,OMoran,C.,etal. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection-The Mastricht III Consensus report. Gut (published online 17. Jan 2007) doi:10.1136/gut 2006 101634:1-8. Rostom,A., Dube,C.,Wells,G.,etal. Prevention of NSAID-induced gastroduodenal ulcers. The Cochrane Database Systemic reviews 2007, 8. Issue 1:8-9. 9. Stoisavljevi-atara,S., urednik, Registar lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije 2008. Banja Luka, Agencija za lijekove Republike Srpske, 2008.

Literatura

14

KLINIKI VODI


Na izradi ovog izdanja vodia radila je radna grupa3 u sastavu4: dr sc. med. Zoran Mavija, internista-gastroenterohepatolog, Klinika za unutranje bolesti, odjeljenje gastroenterologije, Kliniki centar Banjaluka, prof. dr Svjetlana Stoisavljevi-atara, specijalista klinike farmakologije, ef Katedre za farmakologiju, toksikologiju i kliniku farmakologiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci, prim. dr Rajna Tepi, specijalista porodine i opte medicine, Dom zdravlja Banjaluka. Koordinator radne grupe: dr ina Martinovi, Bonex inenjering, Beograd.

Kliniki vodii namijenjeni su prvenstveno specijalistima porodine medicine, ali i svim ljekarima-praktiarima u primarnoj zdravstvenoj zatiti. Auriranje klinikih vodia vri se svake tri godine saglasno najnovijim saznanjima medicine zasnovane na dokazima, prema metodologiji opisanoj u Smjernicama za razvoj i reviziju klinikih vodia. Na nivou primarne zdravstvene zatite, nadleno za ovu aktivnost je Udruenje ljekara porodine medicine Republike Srpske. Drugo, revidirano izdanje klinikih vodia pripremila je konsultantska kua Bonex inenjering d.o.o. Beograd, u okviru Projekta jaanja zdravstvenog sektora (HSEP) projektni zadatak Revizija i unapreenje klinikih vodia za primarnu zdravstvenu zatitu, finansiranog iz kredita Svjetske banke2.

Miljenja i interesi organizacije koja je finansirala razvoj i reviziju klinikih vodia nisu imali uticaja na konane preporuke. 3 lanovi radne grupe izabrani su saglasno kriterijumima definisanim u Smjernicama za razvoj i reviziju klinikih vodia i ne postoji sukob interesa. 4 Imena autora su navedena po abecednom redu.2

PEPTIKI ULKUS

15


Tim koji je radio na razvoju vodia su inili: doc. dr sc. med. Gordana Teanovi, specijalista pedijatar, zamjenik efa Katedre porodine medicine Medicinskog fakulteta u Banjaluci, direktor za medicinska pitanja Doma zdravlja u Banjaluci; dr Rajna Tepi, specijalista porodine medicine, ef Edukacionog centra porodine medicine u Banjaluci; prof. dr Ranko krbi, specijalista klinike farmakologije, ef Katedre za farmakologiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci, dr ina Naunovi, specijalista fizijatar, voa tima; Konsultanti: mr. sc. med. dr Jagoda Balaban, specijalista dermatolog, dr Snjeana Gaji, specijalista pedijatar, mr. sc. med. dr Zoran Mavija, specijalista interne medicine hepato-gastroenterolog, dr Miodrag Naunovi, specijalista psihijatar, prim. dr Zoja Raspopovi, specijalista fizijatar reumatolog, mr. sc. med. dr Sanja piri, specijalista otorinolaringolog, mr. sc. med. dr Duko Vuli, specijalista interne medicine kardiolog, mr. sc. med. dr Milan igi, specijalista urolog.

16

KLINIKI VODI

tampanje ovog vodia podrao je razvojni projekat Dijabetes mellitus u Republici Srpskoj

sistem_varenje

Documents