sistema de auto‐chequeo para pacientes de cirugía mayor

SistemadeAuto‐ChequeoparapacientesdeCirugíaMayorAmbulatoria

Autor:IgnacioMansanetBenavent{[email protected]}

Director:JoanJosepFonsicors{[email protected]}

EscuelaTécnicaSuperiordeIngenieríaInformática

UniversidadPolitécnicadeValenciaCurso2009‐2010

[III]

Agradecimientos Quieroagradeceratodaslaspersonasquemehanayudadoenelprocesoderealizacióndeesteproyecto.AtodoelpersonaldelgrupoTSBdelInstitutoITACAde la Universidad Politécnica de Valencia, que desde el primer momento meacogieroncomounomásentreellos.

A José Luís por apoyarme en todomomento y dedicarme su tiempo aún

cuandonolotenía.Al Dr. Juan Viñoles por su asesoramiento durante el desarrollo. Sin su

colaboración,nohubiesesidoposiblellevaracaboelproyecto.Aesosamigosquesiempreestánahícuandolosnecesitas,comounpunto

deapoyocuandovienemaldadas,ycomouncompañerodeaventurascuandolascosas van bien, que aguantan tus problemas con la mejor de sus sonrisas y teayudanaverlaluzalfinaldeltúnel.

A todami familia por estar ahí en los díasmalos, compartir conmigo los

buenosyhacermeentenderque,nosesabebiencomo,perosiempresesale.AmihermanaMarta,ellasabebienporqué.Porúltimoaaquellosqueyanoestán,peroquedesdealgún lugar,siguen

cuidandodenosotrosydándonoslosmejoresconsejosparaseguiradelante.Atodosellos…GRACIAS!

[V]

En primer lugar acabemos con Sócrates, porque ya estoy harto de

este invento de que no saber nada es un signo de sabiduría.

Isaac Asimov

La arrogante luz cree que viaja más rápido que cualquier otra cosa, pero se equivoca. Da lo mismo lo rápido que pueda viajar, porque al final, la luz descubre que la humilde oscuridad ha llegado antes que

ella, y la está esperando.

Terry Pratchett

[VII]

ÍndiceGeneral1. PRÓLOGO....................................................................................................................................... 1

2. INTRODUCCIÓN,ANTECEDENTES,JUSTIFICACIÓNYOBJETIVOS............................... 32.1. ANTECEDENTES ............................................................................................................................ 42.1.1. ASISTENCIAENEMERGENCIASPREVIAALALLEGADAALHOSPITAL .................................................42.1.2. LOCALIZACIÓNENEMERGENCIAS.............................................................................................................42.1.3. SEGUIMIENTODEUNPACIENTEFUERADELHOSPITAL(TELE‐MONITORIZACIÓN).........................42.1.4. “TELECONSULTA”/“TELEVISITA”.........................................................................................................52.1.5. INFORMACIÓNACIUDADANOSYPROFESIONALES.................................................................................52.1.6. IDEASINE‐HEALTH ...............................................................................................................................52.1.7. WHOMS(WIRELESSHEALTHOUTCOMESMONITORINGSYSTEM).................................................62.1.8. CONTROLTELEFÓNICO ..............................................................................................................................72.2. JUSTIFICACIÓN.............................................................................................................................. 82.3. OBJETIVOS .................................................................................................................................... 92.4. ESTRUCTURA ..............................................................................................................................10

3. CARACTERÍSTICAS,REQUISITOSFUNCIONALESYARQUITECTURADELSISTEMA 113.1. CARACTERÍSTICASYREQUISITOSFUNCIONALES .....................................................................113.1.1. CASOSDEUSO: ......................................................................................................................................... 113.2. CARACTERÍSTICASDELSISTEMADECARAALPACIENTE .......................................................123.2.1. FLUJODELPROTOCOLO .......................................................................................................................... 13FlujoDelProcesoGeneral ................................................................................................................................ 13FlujoDelProtocoloDeAvisos: ....................................................................................................................... 143.3. CARACTERÍSTICASDELSISTEMADECARAALMÉDICO ..........................................................173.4. CARACTERÍSTICASDELSISTEMADECARAALPERSONALUCSI ............................................183.5. PARTESERVIDORA.....................................................................................................................193.6. ARQUITECTURA..........................................................................................................................20

4. MATERIALESYMÉTODOS......................................................................................................224.1. LABASEDEDATOS....................................................................................................................224.1.1. TABLADNI_IDPAC.................................................................................................................................. 22

[VIII]

4.1.2. TABLATBLIPBLOCKED........................................................................................................................... 234.1.3. TABLATBLPINMEDICOS......................................................................................................................... 234.1.4. TABLATBLCUESTIONARIOSTELEFONICOS.......................................................................................... 234.2. ODBC .........................................................................................................................................244.3. IIS–INTERNETINFORMATIONSERVER....................................................................................244.4. ELSISTEMAVERBIO...................................................................................................................254.4.1. VERBIOENGINES ....................................................................................................................................... 254.4.2. VERBIODEVELOPER .................................................................................................................................. 264.4.3. VERBIOVOICEXML ................................................................................................................................... 264.4.4. VERBIOSPANISHASRCONFIGURATION–RECONOCEDORDEVOZ.................................................. 274.4.5. VERBIOSPANISHTTSSPEAKER–LAURA ............................................................................................ 27

5. IMPLEMENTACIÓN ...................................................................................................................295.1. PAGINAVISORDECUESTIONARIOS ...........................................................................................295.2. PAGINAMÓVILDEGESTIÓNDECUESTIONARIOS .....................................................................325.3. PÁGINAPARAELRELLENADODELOSCUESTIONARIOSPORPARTEDELOSPACIENTES .........355.3.1. CUARTILLASENTREGADASALOSPACIENTES: .................................................................................... 395.4. ELVISOR.....................................................................................................................................405.4.1. GESTIÓN–IP’SBLOQUEADAS ................................................................................................................ 415.4.2. GESTIÓN‐MÉDICOSDEGUARDIA ......................................................................................................... 415.4.3. EDITAR–PREFERENCIAS ....................................................................................................................... 425.4.4. DETALLEDELOSCUESTIONARIOS ......................................................................................................... 45

6. ELNAVEGADORDEVOZ .........................................................................................................466.1. VOICEXML–LATECNOLOGÍADELHABLA ..............................................................................476.1.1. ¿QUÉESVOICEXML? .............................................................................................................................. 476.1.2. HTMLYVOICEXML................................................................................................................................ 476.2. ¿CÓMOFUNCIONAVOICEXML? ................................................................................................476.3. INFRAESTRUCTURANECESARIA.................................................................................................506.4. ¿CÓMOESVXML?......................................................................................................................516.4.1. FICHERODECONFIGURACIÓN. ............................................................................................................... 516.4.2. FICHERODEGRAMÁTICA:....................................................................................................................... 526.4.3. FICHERO.VXML. ...................................................................................................................................... 536.4.4. ELCONCEPTODESUBDIÁLOGO. ............................................................................................................. 536.5. VXMLYLASBASESDEDATOS.ASP.NET Y PHP & VXML ...............................................546.6. ELESTADODELARTE. ................................................................................................................556.7. VERBIOYDIALOGIC ...................................................................................................................56

7. CONCLUSIONESYTRABAJOSFUTUROS.............................................................................58

ANEXOA. CUESTIONARIOCONTROLTELEFÓNICO. ...........................................................61

ANEXOB. NUEVOCUESTIONARIO............................................................................................64

[IX]

ÍndicedeFiguras

Figura1.Adaptación. _______________________________________________________________________________________ 2Figura2.ArquitecturaIDEASineHEALTH _______________________________________________________________ 6Figura3.ArquitecturadeWHOMS_________________________________________________________________________ 7Figura4.ResultadosestudioWHOMS _____________________________________________________________________ 8Figura5.EscalaAutoChequeo_____________________________________________________________________________ 9Figura6.DiagramadeCasosdeUso ______________________________________________________________________12Figura7.Serviciosdelpaciente ___________________________________________________________________________13Figura8.Diagramadeflujodelprocesocompleto _______________________________________________________15Figura9.Diagramadeflujodelprotocolodeavisos _____________________________________________________16Figura10.Serviciosdelmédico ___________________________________________________________________________17Figura11.ServiciosPersonalUCSI________________________________________________________________________18Figura12.Servidoresdelsistema _________________________________________________________________________19Figura13.EstructuradelNavegadordeVoz _____________________________________________________________19Figura14.Arquitecturadelsistema ______________________________________________________________________20Figura15.TablaDNI_IDPac_______________________________________________________________________________22Figura16.TablaTblIPBlocked ____________________________________________________________________________23Figura17.TablaTblPinMedicos __________________________________________________________________________23Figura18.TablaTblCuestionariosTelefonicos ___________________________________________________________23Figura19.InstalacióndelIIS______________________________________________________________________________25Figura20.VerbioEngines _________________________________________________________________________________26Figura21.VerbioVoiceXML_______________________________________________________________________________27Figura22.VerbioASR _____________________________________________________________________________________27Figura23.VerbioTTS______________________________________________________________________________________28Figura24.ConfiguracióndelSistemaVXML _____________________________________________________________28Figura25.PáginaMóvilVisorIdentificación ___________________________________________________________30Figura26.PáginaMóvilVisorSeleccióndepacientes __________________________________________________30Figura27.PáginaMóvilVisorSeleccióndecuestionarios______________________________________________31Figura28.PáginaMóvilVisor–Detallesdecuestionario ________________________________________________32Figura29.PáginaMóvilGestiónIdentificación_________________________________________________________33Figura30.PáginaMóvilGestiónSeleccióndecuestionariosnoatendidos ____________________________34Figura31.PáginaMóvilGestiónDetallesdelcuestionario_____________________________________________34Figura32.PáginaMóvilGestiónCuestionarioatendido _______________________________________________35Figura33.PáginaderellenadodecuestionariosIdentifiación ________________________________________36Figura34.PáginaderellenadodecuestionariosFalloenlaidentificación ___________________________36Figura35.PáginaderellenadodecuestionariosIPbloqueada _______________________________________37

[X]

Figura36.Páginaderellenadodecuestionarios–Cuestionario ________________________________________37Figura37.PáginaderellenadodecuestionariosRecordatoriodelasrespuestas ____________________38Figura38.PáginaderellenadodecuestionariosPosiblesmensajes___________________________________39Figura39.Cuartillasentregadasalospacientes_________________________________________________________39Figura40.Viewer __________________________________________________________________________________________40Figura41.GestiónIP'sbloqueadas _______________________________________________________________________41Figura42.Gestióndemédicosdeguardia ________________________________________________________________41Figura43.Añadirnuevomédicodeguardia _____________________________________________________________42Figura44.PreferenciasGenerales ________________________________________________________________________42Figura45.Preferenciasdecoloresyfuentes______________________________________________________________43Figura46.Preferenciasdeconexiónalabasededatos__________________________________________________43Figura47.Preferenciasdelservidordecorreo ___________________________________________________________44Figura48.PreferenciasdelacuentaessendexparaelenvíodesmsviaWebServices _________________44Figura49.Preferenciasdelosavisos______________________________________________________________________44Figura50.Detallesdeuncuestionario____________________________________________________________________45Figura51.Añadirnuevocuestionario ____________________________________________________________________45Figura52.EstructuradelfuncionamientodeaplicacionesVoiceXML __________________________________48Figura53.FlujodeunaaplicaciónVoiceXML ____________________________________________________________49Figura54.Infraestructuraderecursoscompartidos ____________________________________________________51Figura55.Subdialogos ____________________________________________________________________________________54Figura56.Verbio&VerbioSpeechTechnologies. _______________________________________________________56Figura57.Callware.DistribuidorenEspañadeproductosDialogic. ___________________________________56


InstitutoITACA–TSBH.U.Dr.Peset‐Valencia

ProyectoFinaldeCarrera IgnacioMansanetBenavent [1]

1. Prólogo EnlosúltimosañoshemospresenciadounrapidísimoavanceenloquealasTecnologías de la Información y la Comunicación (TIC) se refiere. Este hechohaabiertouninmensomarcodeposibilidadesparamejoraryhacermáseficienteslosprocesosdecualquieractividadenlasociedadmodernaactual. De hecho el campo de las TIC se está convirtiendo en uno de losmotoresprincipalesparaeldesarrolloeconómicoyconstituyeelnúcleoprincipaldelsectordelaaltatecnología,elcual,integrafundamentalmentelasindustriasdedicadasala medicina, ingeniería de software, componentes electrónicos, comunicación,procesamientodedatoseinvestigaciónaplicada,otros. ElsigloXXfueeldemayoraugeeneldesarrollodeinfraestructurasparalamovilidad de recursos materiales y humanos como la automoción, aviación,carreteras,etc…EncambioelsigloXXIseestaperfilandocomoeldeldesarrollodelasautopistasdelainformaciónylosdispositivosquelaapoyan.Lallamadaeradela información se esta acercando a su auge y tanto empresas comoadministracionespúblicasnoquierenquedarsealmargendeestecrecimiento. EnelámbitodelasTICseestallevandomuyrápidamenteacaboeldesarrollode las tecnologíasde comunicación inalámbricas con todas las ventajasque estoofrece. Ya en los últimos años estamos viendo el crecimiento exponencial delnúmero de terminales que aúnan las tecnologías de telefonía móvil con lasconexionesinalámbricasdedatosyaseanmedianteGPRS,3GoWiFi,encambiolautilizacióndeestosrecursosfueradelsectordelainvestigación,seencuentraaunensusprimerasfases,pesealosgrandesavancesquepuedenproporcionar.




Las conocidas como Técnicas HCI o HumanComputer Interaction estánexperimentando una redefinición desde la aparición de las interfacesmultimodales.Laposibilidaddeadaptarelsistemaalentornomediantedistintasinterfaces es un factor de enriquecimiento que aun no esta siendo explotadosuficientementeapesardelpotencialqueestenosofrece. La posibilidad de interactuar con sistemas informáticos mediantedispositivosquenoseaneltecladoyelratónesalgoqueaunnohasidoasumidopormuchagenteloquedificultasuimplantaciónenentornosreales. Usabilidad,adaptación,oexperienciadeusuariosonconceptosqueaunnoestán presentes en la mayoría de los sistemas informáticos actuales pese a suimportancia,yaquelosperfilesdeusuarioenciertossistemassonmuyvariadosyel sistema debería ser capaz de satisfacer las necesidades de cada uno de estosperfilesdelamaneramenosinvasivaposible.

Figura1.Adaptación.

Este Proyecto Final de Carrera, ha tenido como fin el diseño y laimplementacióndeunsistemadeauto‐chequeoparapacientesdeCirugíaMayorAmbulatoria o Cirugía Sin Ingreso cuyas intervenciones hayan sido de unaagresividad baja y media‐baja y que por tanto no requieran de un seguimientoexhaustivoporpartedelpersonalmédico. Elpresentedocumentorecoge lospuntosmás importantesen loquea lasclavesdeldiseñoylaimplementaciónserefiere.




2. Introducción,Antecedentes,JustificaciónyObjetivos

En los últimos años hemos visto un aumento en los procesos deautomatizacióndelostrabajos.Estoeslógico,yaquelosrecursossonlimitadosycadavezlossistemassoncapacesderealizarlastareasdeunamaneramaseficazyeficiente. Vemos un claro ejemplo con los ordenadores. Desde la aparición delordenadorpersonal,lacapacidaddeexplotarlasfuncionalidadesqueestetipodesistemasnosofrecehacrecidoexponencialmente.

Lo mismo ocurre con los sistemasWeb. Cuando Berners Lee inventó unsistema de compartición y transferencia de ficheros, no podía siquiera imaginarqueestellegaríahacrecerenlamaneraquelohahechohastaconvertirsehoyendía en elmayormediode comunicación y transmisiónde información existente,desbancando a los clásicos comoel correopostal, la prensa escrita, la radio o latelevisión.

Actualmente están en auge los ordenadoresdebolsillo y los sistemas con

interfaces multimodales, y las empresas están intentando adaptarse ofreciendocadavezserviciosmascompletosconelmenoresfuerzoparaelusuariofinal.Peroparallegaraestepuntohemosrecorridounlargocamino.

Enestecapítulovamosarepasarlosantecedentesquenoshanllevadoala

situaciónactualylosobjetivosquesepersiguenconesteproyecto.




2.1. AntecedentesLa ciencia, en los últimos años sigue avanzando a pasos cada vez mas

grandes y mas rápidos. Como en otros campos, la medicina ha sufrido grandescambios en lo que a intervenciones y tratamientos se refiere, así como en laatenciónalpaciente.

Atenciones, que antaño requerían de largas estancias en centros

hospitalarios, actualmente se resuelven en pocos días e incluso algunas norequierendehospitalización.

Estoesgraciasalasnuevastécnicasquirúrgicasyalosnuevossistemasde

seguimientodepacientes.Perolainclusióndelasnuevastecnologíasenentornosmédicosseproduce

desde antes, desde la localización y atención de emergencias, el traslado de lpacientealhospital,etc…

2.1.1. Asistencia en emergencias previa a la llegada alhospital

Porejemplo,elenvíode informacióndesdeel lugardeemergenciaodesdeunaambulanciaalhospitalencasoscríticos,paraquesepuedaasistiralpaciente(similaraunatele‐consultadeemergencias)oparaqueenelhospitalsedispongadeunmejorconocimientodelestadodelpacientequevaaseringresado.Haceusodelenvíodeimágenes,vídeo,audio,señalesvitales,datosdelpaciente,etc.

2.1.2. Localizaciónenemergencias Un tipo de servicios de apoyo importante, previo a la asistencia enemergencias, es localizar el lugar desde donde se realiza una llamada deemergencia. También posibilita la localización del médico más cercano a esasituaciónparaunamásrápidaasistenciadelosheridos.

2.1.3. Seguimientodeunpacientefueradelhospital(tele‐monitorización)

Incluyeloscasosdeasistenciaperiódicaaenfermosalosqueselestengaquerealizarunseguimientoperiódicoparacontrolarsuevolución:enfermoscrónicos,pacientesdepost‐operatorio,ancianos,etc.Haceusodelenvíodedatosdeformaperiódica,comoseñalesvitales,imágenesovídeodezonasafectadas,cuestionariosreferentes a la evolución de su enfermedad, de la ingesta o aplicación deprescripciones,etc.,paraqueenelhospitalsepuedarealizarunseguimientodelpacienteporelequipomédico.Dichosdatossonprocesadosautomáticamenteenunservidorconcapacidadparageneraryenviaralertasyalarmasalpacientey/omédico ante ciertos eventos. Los datos son adquiridos, por el paciente o por un




enfermeroquerealicevisitasperiódicas.Anteunaemergenciaelpacientecontaráconelsistemaparaenviardatosalmédicodeunaformapuntual.

2.1.4. “Tele‐consulta”/“Tele‐visita” Aplicaciones que permiten emular la consulta presencial que un pacienterealizaconunmédico,apoyándoseenlavideoconferenciayenelenvíoentiemporealdeseñalesvitales,conlaposibilidaddequeelmédicopuedaconsultartodoslos datos administrativos y clínicos del paciente, que permita realizar undiagnóstico.Esútilcuandoelpacientetengaquetrasladarselargasdistanciasparaunavisitacorta, loquesueleseruna incomodidadparaéstos,así comoungastoconsiderablededineroparalasanidadpúblicayparaelmismopaciente.

2.1.5. Informaciónaciudadanosyprofesionales Se tratadeserviciosde informaciónsobre temasrelacionadoscon la salud,tanto para ciudadanos como profesionales. Existen hoy en día portales de saludconesteobjetivo. Existen multitud de proyectos relacionados con e‐Health, m‐Health,Telemedicina,etc…Pasamosahoraanombraralgunosdeellos:

2.1.6. IDEASine‐HEALTH ElproyectoeuropeaIDEASine‐HEALTHtieneelobjetivodedesarrollarunaplataformainteractiva,distribuida,multimediayuniversalparalaimplantacióndeun conjunto de aplicaciones y sistemas sobre telemedicina, tele‐asistencia, tele‐cardiologíaycuidadosusandolasTIC. Unade laspartesdelproyectoes implantarunsistemadegestiónparaunaunidaddehospitalizacióndomiciliaria(sistemae‐HaD)quecubralasnecesidadesdeinformacióndelosfacultativossobrelasituacióndesaluddelpacienteenarasamejorar la eficiencia, agilizar los procesos de admisión, y reducir el periodo delatenciaentreentradasysalidasdepacientes. Losdesarrolladoresdelproyectoson:

• GRyCAP(GrupodeRedesyComputacióndeAltasPrestaciones).• BETdelaUniversidadPolitécnicadeValencia.• UnidaddeHospitalizaciónaDomicilio(UHD)delHospital laFedeValencia.

(comoproveedor) La arquitectura y tecnologías de telecomunicación utilizadas vienendeterminadas por las características de accesibilidad ymovilidad con que se hapretendidodotaralsistema,yaqueenunaunidadcomoUHD,dondelospacientesno son ingresados, sinoque son trasladados a su casa, senecesita el acceso a lainformación en lugares muy diversos (hogar del paciente, la calle, salas dereunionesdelosequipomédicosenlaunidad,salasdelpersonalsanitario).




Como se puede comprobar la figura siguiente la arquitectura posibilita laconexión en el hogar del paciente y en la callemediante GPRS, y en el hospitalmedianteIEEE802.11b.AdemásutilizaBluetoothparalaconexióndelaPDAconel móvil módem GPRS y con el dispositivo de monitorización (desarrollado enHealthmate).

Figura2.ArquitecturaIDEASineHEALTH

2.1.7. WHOMS (Wireless Health Outcomes MonitoringSystem)

WHOMSesunproyectocreadoentreungrupodeinvestigadoresitalianosyel Instituto Nazionale Tumori, cuyo objetivo es reducir el uso de cuestionariosimpresosenelámbitodelasaludyhacermásfácillacomunicaciónentrepacienteymédico.Elproyectocomenzóadesarrollarseaprincipiosdelaño2004. Losdesarrolladoresdelproyectoson:

• Reply‐planeT(Italia)• InstitutoNazionaledeiTumori(Italia)

LaarquitecturadeWHOMSeslaquepodemosverenlaFigura3. A través de una conexión WAP/GPRS, envía periódicamente un mensaje“WAP Push Service Indication” al teléfono móvil del paciente. Éste puederesponder las cuestiones en cualquier momento y en cualquier lugar y los

Proyecto Final de Carrera – Introducción, Antecedentes y Objetivos

26

3.1.3.3 ARQUITECTURA

El desarrollo de la plataforma se ha basado en dos partes principales: Aplicaciones software que posibiliten las funcionalidades para la gestión UHD:

! Aplicación para PC (e-HaD PC): funciones de admisión, gestión, planificación de visitas, vías clínicas y seguimiento de episodios.

! Aplicación para PDA (e-HaD PDA): funciones de gestión, seguimiento, planificación y tele-monitorización.

Arquitectura de red para permitir la interacción con la información en todos los lugares necesarios mediante la utilización tanto de las tecnologías inalámbricas como de la infraestructura de red cableadas existentes. La arquitectura y tecnologías de telecomunicación utilizadas vienen determinadas por las características de accesibilidad y movilidad con que se ha pretendido dotar al sistema, ya que en una unidad como UHD, donde los pacientes no son ingresados, sino que son trasladados a su casa, se necesita el acceso a la información en lugares muy diversos (hogar del paciente, la calle, salas de reuniones de los equipo médicos en la unidad, salas del personal sanitario). Como se puede comprobar la figura siguiente la arquitectura posibilita la conexión en el hogar del paciente y en la calle mediante GPRS, y en el hospital mediante IEEE 802.11b. Además utiliza Bluetooth para la conexión de la PDA con el móvil módem GPRS y con el dispositivo de monitorización (desarrollado en Healthmate).

LAN

Hospital

DB 1

DB 2

DB 3

DB 1

WS

Hospital

WS

HHU

Meeting RoomMedical Boxes

Home Hospitalization Unit

WLAN based on

IEEE 802.11b

Hospital Computer Center

ARTERIAS

NetworkINTERNET

GPRS

Network

Patient Home

GPRS

Connection

60 - 70 kbps

VPN

Bluetooth PAN

1 Mbps

11 Mbps

Figura 3-8. Arquitectura de red




resultadossonenviados,cotejadosypresentadosaldoctorautomáticamente.

Figura3.ArquitecturadeWHOMS

2.1.8. ControlTelefónico En el servicio de UCSI del Hospital Dr. Peset de Valencia se llevan a cabodesdehacebastante tiempocirugíasmayores con tratamientoambulatorio.Peroestonoquieredecirqueelpacientenorequieradeunseguimiento. Es por esto que se elaboró un cuestionario compuesto por 7 preguntasreferentes a aspectos como el estado general del paciente, la tolerancia a losalimentos o el nivel de sangrado, que el personal médico realiza al pacientemediante una llamada telefónica. Con las respuestas que el paciente da a laspreguntasrealizadasporelpersonal,seobtieneunapuntuaciónlacualsebaremayen funcióndel resultadosedecidesi laevaluaciónes favorable,osiencambiorequieredeunaatenciónmayoryportantosedebeprocederasuhospitalización.ElcuestionarioqueserealizaeselsiguientelopodemosverenelAnexoB,página64.




2.2. Justificación Los resultados que se obtienen desde el sistemade control telefónico delHospitalDr.Peset, indicanquemasdel70%de loscuestionariosqueserealizanacabanconunresultadopositivo,yquemenosdel10%delospacientesrequieredeunasegundahospitalizaciónyportantoesunsistemasusceptibledeser“semiautomatizado”yaquenoseperderíadeltodolapresenciadepersonalmédico. SegúnunestudiorealizadoenelprototipoWHOMSdelos97enfermosqueaccedieron a realizar el estudio, el 56 cumplimentaron (58%) finalmente laspreguntas. Los datos muestran que, aquéllos que declinaron responder eranpersonasdeavanzadaedadynoestaban familiarizadoscon teléfonosmóvilesniInternet.Elnúmerodepersonasquehanparticipadohasidomáselevadodelquese esperaba. Enmuchos de estos casos, también los familiares de los pacientescolaboraronparaterminarelcuestionario.

Figura4.ResultadosestudioWHOMS

Éstosresultadospreliminaresanimanadiseñarnuevosestudiosquesirvanpara identificar las enfermedades y las circunstancias específicas en las quesistemascomoéstepuedanayudaralacomunicaciónmédico‐paciente. Esto constata que la sociedad empieza a aceptar cada vez más el uso denuevas tecnologías ymás concretamente las ofrecidas por teléfonosmóviles, yaquesonasequiblesparalamayoríadelapoblación. Esteproyecto finalde carrera seapoyaenelusode lasnuevas tecnologíasparasatisfacerpartedelosobjetivosenglobadosenelserviciodelseguimientodepacientesdelaUnidaddeCirugíaMayorAmbulatoriadelHospitalDr.Peset.

58%

42%

Pacientesenelestudio

Respondieronatodaslaspreguntas Noterminaronelestudio




Elproblemadelsistemadecontroltelefónicoeslacantidadderecursostantohumanos como materiales que hay que dedicar. Por esto el Hospital Dr. Peset,planteanlaimplantacióndeunsistemadeauto‐chequeoparalospacientesmenosgraves.Deestamaneralospacientespodránrealizarunseguimientoautomatizadodesuevoluciónsintenerquededicartantosrecursoscomoenelsistemaanterior.

2.3. Objetivos El objetivo principal de este proyecto es diseñar e implementar unsistema que permita a los pacientes de la unidad de Cirugía MayorAmbulatoria,cuyasintervencionesseconsiderendeagresividadleveolevemoderada,realizarunautochequeodesusituaciónyasípoderdescargardetrabajoalpersonalmédicodelhospital.

Figura5.EscalaAutoChequeo

Para llevar a cabo este objetivo principal, se han marcado una serie deobjetivos secundarios cuya consecución llevará a buen término el objetivoprincipal. Losrequisitosdelproyectoveníandefinidosdeantemanoporelprotocolodecontroltelefónicoyaquedebíaparecersetantocomofueseposibleaésteparaevitarqueelaprendizajeporpartedelpersonalmédicodelnuevosistemapudiesecausarproblemaseneldesarrollodelaactividadnormaldelhospital. Asípueslosobjetivosdelproyectoserían:

• Analizarlasnecesidadestantodelpersonalsanitariocomodelospacientes

enloquealcontrolpostoperatoriodomiciliarioserefiere• Especificarlosserviciosyfuncionalidadesqueelsistemadebeofrecer

o Especificar los servicios que el sistema debe ofrecer al personalsanitario.

o Especificar losmodosde realizaciónde los cuestionariosporpartedelospacientes.

• Realizar un estudio de las distintas tecnologías susceptibles de serutilizadas.

• Implementarelsistema.• Llevaracaboeltesteodelsistemaydesusdistintosmódulos.• Implantarelsistemaenelcentrohospitalarioyrealizarunaevaluacióncon

laayudadelpersonal.




2.4. Estructura

Elsiguientedocumentoseestructurarádelasiguientemanera:Hemos empezado con una breve introducción, en la que se describen los

antecedentes, la justificación y los objetivos que se persiguen con este proyecto.Posteriormente se expondrán las características y los requisitos funcionales delsistemayseguidamenteserealizaráunestudiodelasdistintastecnologíasquehansidosusceptiblesdeserutilizadas,paracontinuarconunadescripciónconceptualdelsistemaydesuscapacidadesparaacontinuacióndescribirlasdistintaspartesqueloconforman.Lasdistintasimplementacionessedetallaranenelcapítulo5yparaterminarseexpondránlasconclusionesfinales,asícomotrabajosfuturosenlalínea.




3. Características,RequisitosFuncionalesyArquitecturadelSistema

Comodecíamosanteriormente,traslasreunionesconelDr.Viñoles,sellevóacabounestudiode losrequisitosquedebíacumplirelsistemapara llegara lasconclusiones que se exponen a continuación. Para facilitar la comprensión, enprimerlugarsevanaexponerlascaracterísticasquedebecumplirelsistemayacontinuación se expondrá la arquitectura completa con una explicación de susdistintaspartes.

3.1. CaracterísticasYRequisitosFuncionales Para llevar a cabo la exposición de las características se dividirán en 4grupos:

• Característicasdelsistemadecaraalpaciente• Característicasdelsistemadecaraalmédico• CaracterísticasdelsistemadecaraalservicioUCSI• Característicasdelosservidores

3.1.1. CasosDeUso: El siguiente Diagrama de casos de uso recoge a someramente lafuncionalidadqueelsistemaofreceenfuncióndelosactoresqueinteractúanconél.




Sehanreflejadosoloestospeseaquesonbastantecomplejosinternamentepara realizar una explicación mas clara y concisa que se ampliaráposteriormente.

Figura6.DiagramadeCasosdeUso

3.2. Características Del Sistema De Cara AlPaciente

Los pacientes que utilizarán este servicio son aquellos que han sufrido una

intervención de agresividad leve o leve‐moderada. Con el anterior protocolo(control telefónico) estos pacientes, no recibían atención postoperatoriadomiciliaria,simplementeselesindicabaqueantecualquiermolestiaacudiesenaurgenciasdelhospital.

Lafinalidaddeestesistemaesevitarqueantecualquierdudaestospacientes

acudan al hospital y así evitar problemas a ambas partes. Para ello se planteanunoscuestionariosadaptadosalagravedaddesusintervenciones(VéaseAnexoA,página 58 y Anexo B, página 64) los cuales podrán ser respondidos por lospacientestantasvecescomodeseenen los2díassiguientesa la intervenciónyacualquierhoradeldía.

Lospacientespodránresponderaestoscuestionariosutilizando2vías:

• MedianteelaccesoaunapáginaWebdelhospitalenlaquerellenaranelcuestionario




• Mediante una llamada telefónica a un servicio de respuestaautomatizada

Figura7.Serviciosdelpaciente

Ambasvíasseránigualdeválidasyelprotocoloseráelmismo:

1. Elpacienteseráidentificadobienmediantesunúmerodeteléfono,obienmediantelaintroduccióndesunúmerodetarjetasanitariaSIP

2. Una vez identificado el paciente responderá a las preguntas que elsistemaleplantee

3. Enfuncióndelasrespuestasqueesteofrezca,elsistemacalcularálapuntuaciónylacompararáconelbaremo

4. Segúnlapuntuaciónobtenidaseactivaráunprotocolodeavisosparaunaatenciónmasextendidaobien se informaráalpacientede susestadocorrecto.

3.2.1. FlujoDelProtocolo El flujodelprotocoloeselquehemosdescritoanteriormenteyqueahoravamosaanalizarmasenprofundidad.

FlujoDelProcesoGeneral 1. Elpacienteseidentificarácorrectamente




1.1. Si el paciente realiza el cuestionario por vía telefónica, se intentaráidentificar el teléfono desde el que llama, en caso de fallo se pedirá alpacientequeintroduzcasunúmeroSIP.

1.2. SielpacienterealizaelcuestionarioporlaWeb,selepediráqueintroduzcaelnúmerodeSIP.

2. Sielpacienteesidentificadocorrectamente,seleplantearánlaspreguntasdelcuestionario:2.1. Medianteelteléfono,elsistemalepropondrálaspreguntasylasopciones

derespuestasdelasqueelpacientedeberáelegirlaquemasseajusteasuestado.

2.2. MedianteWeb,semostraráalpacienteunapáginaconlaspreguntasylasrespuestasalasqueelpacientedeberáresponder.

3. Se mostrarán (o dictaran) al paciente las respuestas que ha dado para queconfirmequesoncorrectas3.1. Encasodeserincorrectasserepetiráelcuestionariocompleto

4. Sielpacientedaporbuenaslasrespuestas,elsistemacalcularálapuntuaciónyenfuncióndeéstaactivaráonoelprotocolodeavisos.

FlujoDelProtocoloDeAvisos:1. Silapuntuaciónseencuentraenelbaremointermedio:Semostraráunaalerta

enelprogramadesupervisióndelServicioUCSIparaqueelpersonalmédicosepongaencontactoconelpaciente

2. Silapuntuaciónobtenidaesmenoroigualque0:2.1. Sielpacienteharespondidomedianteelteléfono:

2.1.1. SeintentaráredirigirlallamadaalservicioUCSI2.1.1.1. Sinoresponden,seinformaráalpacientequesehaavisadoal

médico y se enviarán al médico SMS para que se pongan encontactoconelpaciente

2.2. Si el paciente ha respondido vía Web, saltará una alerta para que seacaptada por el personal UCSI en un tiempo establecido. Si pasado estetiemponoseatiendeestaalerta,elsistemaenviaráSMSalmédicoparaquesepongaencontactoconelpaciente.

LosumbralesquedefinióelDr.Viñolesfueronlossiguientes:

• 8≥puntuaciónobtenida>4 Indicaqueelpacienteseencuentraentre los baremos de normalidad. En este caso se informará alpacienteyfinalizaráelproceso.

• 4≥puntuaciónobtenida>0Indicaquealgonoescorrectoperonorevistedegravedad.Seinformaráalpacientequeelpersonalmédicosepondráencontactoconélyterminaráelproceso.

• 0 ≥ puntuación obtenida El paciente sufre alguna dolenciaanormalydebeseratendidourgentementeporpersonalmédico.Eneste caso se activará el protocolo de avisos que veremos acontinuación.




Figura8.Diagramadeflujodelprocesocompleto




Figura9.Diagramadeflujodelprotocolodeavisos




3.3. Características Del Sistema De Cara AlMédico

Desdeelpuntodevistadelmédico,elsistemadebesercapazdeofrecerleunconjuntodeserviciosquelepermitanrealizarunseguimientodelospacientesentodomomento. Paraelloseelaboraran2páginasWebcondiseñoparadispositivosmóvilesque permitirán al médico consultar los cuestionarios de todos los pacientes engeneral y de aquellos pacientes cuyos resultados reflejen un estado anormal enparticular.

Figura10.Serviciosdelmédico

Paracumplirconlasreglasdeseguridad,ambaspáginasWebrequerirándeunaidentificaciónpersonal,lacualdeberáserdadadealtaenelsistemaporpartedelpersonalUCSImedianteelprogramadegestióndelsistema.Paraellodeberáfacilitar una serie de datos que permitan identificarlo unívocamente así comopermitirponerseencontactocuandoseencuentredeguardiaenelservicioUCSI.

Estaspáginaspermitiránqueeldoctorunavezidentificado,puedamarcarlas alertas como atendidas y consultar los datos de los pacientes para poderponerseencontactoconélalamayorbrevedad.




3.4. Características Del Sistema De Cara AlPersonalUCSI

El sistema debe mostrar al personal el conjunto de cuestionariosdiferenciandolos4estadosquepuedenrecorrer:

• Normal• Alertanourgente• Alertaurgente• Alertaatendida

Ademásdebeavisaralpersonalcuandoseproduceunasituaciónanormalenalgúncuestionarioparapoderatenderestaalertaalamayorbrevedadposible.

Figura11.ServiciosPersonalUCSI

Elsistemadebepermitiralpersonalrellenarnuevoscuestionariosparaun

pacientesiloconsideranoportuno.Los parámetros de configuración podrán ser alterados por el personal en

cualquiermomentocomoeltiempomáximoderespuestaoelteléfonodelmédicode guardia, así comoel aspecto externodel sistema, lanecesidadonode avisossonorosantealertas,etc.




3.5. ParteServidoraLa parte servidora debe contar con los dispositivos necesarios para dar

soporteatodoelsistema.Esporelloquevamosanecesitarinstalarlossiguientesdispositivos:

• ServidordeBasesdeDatos• ServidorWeb• ServidorTelefónicooNavegadordeVoz

o MotorProcesamientoo MotorReconocimientodevozo MotordeSíntesisdeVoz

Figura12.Servidoresdelsistema

1Figura13.EstructuradelNavegadordeVoz

1 TTS Text‐To‐Speech (sintetizador), ASR Automatic Speech Recognition(Reconocedor),VXMLVoiceeXtensibleMarkupLanguage(Motor)




Estos servicios estarán conectados directamente a la red interna del

hospitalparaevitarposiblesataquesdadalaconfidencialidadysensibilidaddelosdatosquesevanaaalmacenar.

Mas adelante hablaremos mas en detalle de las tecnologías que se ven

involucradas.

3.6. Arquitectura

Figura14.Arquitecturadelsistema




Comopodemosversediferenciancuatrogruposdeservicios:• ServiciosdelPaciente

o RellenadodecuestionariosporvíaWebo Rellenadodecuestionariosporvíatelefónica

• ServiciosdelMédicoo Revisión de cuestionarios desde el teléfono móvil con conexión a

Interneto Gestióndealertas

• ServiciosdeseguimientoUCSIo Revisióndecuestionarios.o Rellenadodecuestionarios.o Recepcióndealertas.o Gestióndealertas.o Configuracióndelsistema

• Parteservidoradelsistemao Debeofrecer servidoresdeBasesdedatos,Webyun servidorque

gestionetodalapartedelsistemavocal.




4. MaterialesyMétodos

4.1. LaBaseDeDatos Labasededatoscon laquevamosa interactuares laqueyaexistíaenelservicioUCSI, la cual vamosaampliarpara introducir lasnuevas tablasquedensoporteanuestrosistema. SetratadeunabasededatosmuyantiguaquenuncahasidomodificadayqueestaimplementadasobreMSAccess971ªversión,contodaslasrestriccionesqueelloconlleva.Desdeel centrohospitalarionospiden,queen lamedidade loposible, no modifiquemos las tablas existentes ya que hay otros sistemasinteractuando sobre esta base de datos y lamodificación de estas tablas podríacausarqueestosdejasendefuncionar. Porellosedecideañadirlassiguientestablas:

4.1.1. TablaDNI_IDPacEn esta tabla se almacenará una correspondencia entre un número único deidentificacióndelospacientes(PuedeserelDNIoelmismoSIP),yunnúmerodepacientes interno,que identificaa lospacientesen latablacorrespondienteen labasededatos:

Parámetro Tipodedato

ID(PK) AutonuméricoDNI Número

ID_Pac NúmeroFigura15.TablaDNI_IDPac




4.1.2. TablaTblIPBlockedEnestatablasealmacenaranlasIPdesdelasquesehanproducido3intentosdeacceso erróneos consecutivos y que por lo tanto , con el fin de evitar ataquesfraudulentos,hansidobloqueadas.


ID(PK) AutonuméricoIP Texto

FechaHora Fecha/HoraIntentos Número

Figura16.TablaTblIPBlocked

4.1.3. TablaTblPinMedicosEnestatablasealmacenaunnúmerodeidentificaciónunívocodemédicos(i.e.:elnúmerode colegiado)que seutilizará comoclaveque ledeaccesoa laspáginasWebdeconsultadecuestionarios.


ID(PK) AutonuméricoPin Número

Apellido TextoFigura17.TablaTblPinMedicos

4.1.4. TablaTblCuestionariosTelefonicosEnestatablasealmacenarálainformaciónadicionalaloscuestionariosdecontrolpostoperatoriodomiciliarioquenosealmacenanenlatablaactual.


IDCuestionario(PK) NúmeroPuntos Número

TelefonoEntrante TextoFecha Fecha/Hora

NecesitaAlerta Si/NoAlertaAtendida Si/NoEnteradoViewer Si/NoEnteradoEnferm Si/NoEnteradoMedico Si/No

FechaHoraAtencion Fecha/HoraFigura18.TablaTblCuestionariosTelefonicos




Además de todas estas tablas que serna añadidas, también se consultarán lastablasdeTblControlPostop,en lacualsealmacenan loscuestionariosdelcontroltelefónico. También se consultará la tabla TbPacientes para comprobar diversosdatosquepermitiránalpacienteelaccesoalsistema.

4.2. ODBCParaofrecerunaaccesomascómodoalabasededatossehacreadounODBCparanuestrosistema.EstesehacreadoconeldriverdeMicrosoftAccess97ylehemosdadocomonombreDATOSUCMA.TodoslosserviciosdelsistemaaccedenalabasededatosutilizandoesteODBC,porlotanto,cambiarlabasededatosporotramaspotenteoenotrolenguajeseríaunpasobastantesencillo.

4.3. IIS–InternetInformationServerNuestrosistemarequieredeunservidordeWeb,medianteel cualpublicaremoslaspáginasWebtantoladerealizacióndecuestionarioscomolasquedanaccesoalosmédicosparaconsultarlos.Además,elsistemadevozrequieretambiéndeunservidorWeb.Dado que todas las partes están realizadas utilizando ASP.NET, se optan porinstalar el servidor deWindows Internet Information Server (IIS), el cual vienedado en cualquier distribución de Windows XP Professional que son lasinstalacionesquetendremosenlosequiposdelservicioUCSI.




Figura19.InstalacióndelIIS

4.4. ElSistemaVerbioComohemosmencionadoanteriormente,elsistemaVERBIOnosvaadarsoporteatodoelsistemavocal.Acontinuaciónsemuestrantodosloscomponentesquesonnecesariosparainstalarelsistema.

4.4.1. VerbioEnginesEsteseráelmotorprincipalyseráelquegobernaráelrestodelsistema:




Figura20.VerbioEngines

EstecomponenteseencargarádemanejarlasmochilasdelicenciasdelosdistintoscomponentesqueconformanelsistemaVerbio

4.4.2. VerbioDeveloperEstecomponentenosinstalarálosdriversnecesariosparautilizarlatarjetaCTIdeacceso a la línea telefónica. Además instala varios programas que ayudan en lasetapas de desarrollo como un simulador de llamadas telefónicas o un gestor degramáticas.

4.4.3. VerbioVoiceXMLEstepaqueteeselmotordeVoiceXML.Medianteestepodremosdesarrollarymastarde interpretarnuestraaplicacionesVxmlquenosvanapermitir implementarloscuestionariosvocalesdecontrolpostoperatoriodomiciliario.




Figura21.VerbioVoiceXML

4.4.4. Verbio Spanish ASR Configuration –ReconocedordeVoz

Este componente instalará la capacidad de reconocer las respuestas quepronuncien los pacientes mientras completan los cuestionarios telefónicos. Estecomponente no sería necesario si solo se tratase de un sistema informativounidireccionalenelquenohubieseinteracciónconelusuario.

Figura22.VerbioASR

4.4.5. VerbioSpanishTTSSpeaker–LauraEstecomponenteaportaraalsistemalacapacidadde“hablar”,esdecir,sintetizarlavoz.Comopodemosver,hemosinstaladounavozfemeninaencastellano.Esta




esbastanteparecida aunavozhumana, o almenos, conmenosdejes robóticosquevocesdeotrasdistribucionescomoladeIBM.

Figura23.VerbioTTS

Yatansolonosquedaconfigurarelsistemaparaqueaccedaalapáginadeinicio:

Figura24.ConfiguracióndelSistemaVXML

Este fichero indica que para cualquier numero llamante2 y cualquier númerollamado3ejecúteseelficherohttp://localhost/VXML/index.vxml4.

2<dnisnumber=”*”>3<aninumber=”*”>4<voicexmlfile>http://localhost/VXML/index.vxml</voicexmlfile>




5. Implementación En el siguiente capítulo se exponen los distintas partes de laimplementacióndequeconstaelpresenteproyectofinaldecarrera.Caberecordarquelapartedevozseexplicaráperoporsunaturalezanopodráserexpuesta.Enprimer lugarexplicaremos las2páginaswebqueutilizaran losmédicosparavisualizar los cuestionarios. A continuación se expondrá la página web queutilizaran los pacientes como vía para rellenar los cuestionarios y finalmenteexpondremoslaparteprincipaldelsistema,elvisordesucesos,queeslapartequelo aglomera todo y que gestiona el protocolo de avisos que hemos explicadoanteriormenteenelapartado3.2.1.‐FlujoDelProtocolo,enlapágina13.

5.1. PaginaVisordeCuestionarios EstaesunapáginawebdiseñadaparateléfonosmóvilesyPDAydeahísusencillez, las imágenes que se ofrecen han sido expuestas en un iPhone peropuedenservisualizadasencualquiernavegadormóvil. En primer lugar los médicos acceden a la página web y necesitanidentificarse comousuariosdel sistema.Paraellopreviamentedebenhaber sidodadosdealtaenelsistemamediantelaaplicacióngestora(verapartado5.4.2).Seidentificaranmediantesunúmerodecolegiadoyrellenaranel“captcha”dispuestopara evitar ataques masivos. Al igual que ocurrirá con el resto de páginas queexpondremosseguidamente,siseregistran3accesosincorrectosdesdeciertaIP,esta será bloqueada y deberán ponerse en contacto con el servicio UCSI paradesbloquearelacceso(verapartado5.4.1).




Figura25.PáginaMóvilVisorIdentificación

Una vez el usuario ha accedido al sistema se le muestra una lista depacientesparaqueescojaelqueleinterese:

Figura26.PáginaMóvilVisorSeleccióndepacientes

Dado el paciente seleccionado, al usuario se le muestra la lista decuestionariosqueesteharellenadodurantesuprocesoderecuperación.Estosson




identificados mediante un número y se muestra también el estado en que seencuentraylospuntosobtenidos:

Figura27.PáginaMóvilVisorSeleccióndecuestionarios

Dadoun cuestionario semuestran los datos del paciente y las respuestasquehadadoalaspreguntasplanteadas:




Figura28.PáginaMóvilVisor–Detallesdecuestionario

Cabeseñalarqueestaesunapáginaúnicamentedevisualizaciónyportantonosepuedealterarelestadodeloscuestionarios.Paraello, losmédicosdeberánutilizarlasiguientepágina.

5.2. PaginaMóvildeGestióndeCuestionarios Lapresentepáginatieneunaestructuramuysemejantealaanteriorconlaparticularidadqueenestasolosemostraranloscuestionariosquenecesitenalgúntipodeatencióno interacciónconelpersonalmédico.Al igualqueen laanteriorlosmédicosdeberánidentificarseparaacceder:




Figura29.PáginaMóvilGestiónIdentificación

A continuación se muestran el listado de cuestionarios que requierenatenciónyqueaunnohansidoatendidos:




Figura30.PáginaMóvilGestiónSeleccióndecuestionariosnoatendidos

Unavezseleccionadoelcuestionariosemuestranlosmismosdatosqueenla página anterior, pero en este caso tendremos la opción de marcarlos comoatendido:

Figura31.PáginaMóvilGestiónDetallesdelcuestionario




Si marcamos el cuestionario como atendido, el sistema nos informadebidamente:

Figura32.PáginaMóvilGestiónCuestionarioatendido

5.3. Página para el rellenado de loscuestionariosporpartedelospacientes

La siguientepáginaestádirigidaa lospacientesparaquepuedanrellenarloscuestionariosdecontrolpostoperatoriodomiciliariomedianteunordenadorsiestánrelacionadosconelusodelasTIC. Cuandounpacienteesdadodealtatraslaoperación,seleentregaranunaseriede instruccionessobrecómoaccederalsistemae identificarseasícomo laspreguntasqueselevanarealizar.EnellassehallasuNHC5,elcualleserviráparaaccederalsistema(Véaseapartado5.3.1,página39).

5NúmerodeHistorialClínico




Por tanto el paciente deberá acceder en su domicilio a la página web yrellenarsuNHCyel“captcha”correspondiente:

Figura33.PáginaderellenadodecuestionariosIdentifiación

Siseidentificaincorrectamenteelsistemaledaotraoportunidad:

Figura34.PáginaderellenadodecuestionariosFalloenlaidentificación

Siseproducen3fallosen2horas,laIPquedarábloqueadayaqueelsistemalo iterpretará como un intento de acceso malintencionado o fraudulento. Si nofuese así, el paciente debería ponerse en contacto con el servicio UCSI paraprocederaldesbloqueodelaIP:




Figura35.PáginaderellenadodecuestionariosIPbloqueada

Enelmomentoenqueelpacientesehayaidentificadocorrectamente,selemostrará un mensaje de bienvenida y se le plantearan las preguntas delcuestionario:

Figura36.Páginaderellenadodecuestionarios–Cuestionario

Unavezrellenadoelcuestionarioselerecordaranalpacientelasrespuestasyseleofrecerálaposibilidaddecorregirlas:




Figura37.PáginaderellenadodecuestionariosRecordatoriodelasrespuestas

Si el paciente considera correctas sus respuestas, pulsará el botón “Si,seguiradelante” En función de la puntuación obtenida se mostrará uno de los siguientesmensajes:




Figura38.PáginaderellenadodecuestionariosPosiblesmensajes

5.3.1. Cuartillasentregadasalospacientes: En la siguiente imagenpodemosver las cuartillasque seentregarana lospacientes con las instrucciones necesarias para acceder al sistema y rellenar elcuestionario:

Figura39.Cuartillasentregadasalospacientes




5.4. ElVisorEl visor es una de las partesmas importantes del proyecto ya que es el que

llevatodoelcontroltantodelasalertascomodeosmensajesyloscuestionarios.Veamosunaimagendelapantallaprincipaldelvisorconalgunosdetalles:

Figura40.Viewer

Laszonasindicadassonlassiguientes:1. Menúconlassiguientesopciones:

a. Archivoi. Cerrar

b. Gestióni. IP’sBloqueadasii. MédicosdeGuardia

c. Editari. Preferencias

d. Ayudai. Ayudaii. Acercade…




2. Listadodecuestionarios3. Númerodecuestionariospendientesdeatender4. Filtrodecuestionarios5. Detalledelcuestionarioseleccionado

Veamosahoracadaunadelasopcionesquenosbrindaelviewer:

5.4.1. Gestión–IP’sbloqueadasEsta opción nos brinda la posibilidad de visualizar y desbloquear las IP’s

desdelasquesehaintentadoaccedererróneamentealsistemayqueportantohansidobloqueadasparaevitarataques.

Figura41.GestiónIP'sbloqueadas

5.4.2. Gestión‐MédicosdeguardiaSegún el protocolo de avisos, si tras la llamada al servicio UCSI, no se

consiguecontactarconelpersonal,serealizaráunallamadaalmédicoqueestédeguardia en esemomento. Para ello se realizauna gestiónde estosmédicosparatenerlos localizados y poder contactar con ellos. A la vez, al darlos de alta en elsistema,selesdaráunaclave(sunúmerodecolegiado)quelespermitiráaccederalas páginas web para móviles destinadas a consultar los resultados de loscuestionarios.

Figura42.Gestióndemédicosdeguardia




Figura43.Añadirnuevomédicodeguardia

5.4.3. Editar–PreferenciasDesde esta opción se controla todo el sistema, desde el aspecto, hasta el

formato de las alertas (correo electrónico o SMS), el tiempo de llamada, o laconexiónalabasededatos:

Figura44.PreferenciasGenerales




Figura45.Preferenciasdecoloresyfuentes

Figura46.Preferenciasdeconexiónalabasededatos

Cabeseñalarqueestaopciónestaprotegidaporcontraseñaquepuedesercambiadaenelpropioprograma.




Figura47.Preferenciasdelservidordecorreo

Figura48.PreferenciasdelacuentaessendexparaelenvíodesmsviaWebServices

Figura49.Preferenciasdelosavisos




5.4.4. DetalledeloscuestionariosPodemos ver en el área marcada con el número 5 que podemos ver los

detalles del cuestionario seleccionadomas ampliamente. Al hacer click veremosestapantalla:

Figura50.Detallesdeuncuestionario

Sicreemosnecesarioañadirunnuevocuestionarioparaelpacienteporque

consideramosquedebemosllamarleporteléfonoparaevaluarsuestado,podemoshacerlodesdelasiguienteopción:

Figura51.Añadirnuevocuestionario




6. ElNavegadorDeVoz Comomencionábamosanteriormente,unodelospropósitosdeestePFCespoder llegaraunespectrodepoblación lomásamplioposible.Existen2hechosirrefutables:Lapoblacióndelpaísestácadavezmásenvejecidaycuanmayorsealaedaddelsujeto,menorserásuniveldeconocimientossobrelasTICysurelaciónconestas. Dado esto, surge la necesidad de hacer accesible el sistema para esteespectrodepoblación,utilizandounmedioqueseamás familiarqueunapáginaWeboun teléfonomóvil.Puestoque loque sequiereevitar esdedicar recursoshumanos,seplantealaimplantacióndeunsistemavocaldeaccesoalsistema. Endefinitiva loque sequiere conseguiresunacceso telefónicoya lavezautomático.Conestasoluciónponemosadisposicióndelospacientesunnúmerode teléfono, el cual mediante una llamada telefónica sea capaz de realizar elcuestionarioyalmacenarlosdatosobtenidos. Tras realizar un estudio sobre las tecnologías disponibles, se opta por lautilizacióndeVoiceXML,elestándardelaW3C6paraeldesarrollodeaplicacionesvocalesWeb, ya que es elmásmaduro y sobre el que existemayor cantidad dedocumentación.

6WorldWideWebConsortium




6.1. VoiceXML–LaTecnologíaDelHabla

6.1.1. ¿QuéesVoiceXML?

VoiceXMLoVoiceeXtensibleMarkupLanguage,esellenguajeestándarparaeldesarrollodeaplicacionesdevoz. Este puede utilizar la inmensa infraestructura creada paraHTMLpara sudifusión,loquelohacesusceptibledeserutilizadoentodoelmundo. Laversión1.0dellenguajefuedesarrolladaporelVoiceXMLForumycedióel control al World Wide Web Consortium (W3C), quien más tarde publicó laversión2.0ylaCandidateRecomendationparalaversión2.1.

6.1.2. HTMLyVoiceXML.

Mientras que HTML basa su funcionalidad en un teclado y un ratónacompañadodeunapantallaybasadoenunNavegadorWeb,VoiceXML,funcionamedianteunnavegadordevozacompañadoenocasiones(nonecesariamente)deunteclado. Portantoelmododeinteraccióneselaudio,quesufreprocesosdetratadodistintossegúnsealadirección,esdecir,elaudioquefacilitaelusuarioalsistemaessometidoaunprocesodereconocimiento,mientrasqueelquedictaelsistema,essintetizadoparaseraudibleporelusuario. Es por ello que las aplicaciones VoiceXML en esencia no necesitan de unordenadorporpartedelusuariopara trabajar.Tansolonecesitaun teléfono.Encambio el servidor es un nodo (pasarela de voz) conectado a la Red telefónicapublicaconmutada,yasuvezainternet(Figura3.1). Esto estableceunnúmerodemásde3’25billonesde clientespotenciales(entre teléfonos fijos y móviles). Un número muy superior al de conexiones debandaancha.

6.2. ¿CómoFuncionaVoiceXML? LasaplicacionesVoiceXMLsiguenunaestructuracomolaquepodemosveren la Figura 52. Los participantes activos en una aplicación VoiceXML son lossiguientes:

• APaciente.• BMotordeVoiceXML.• CTextToSpeech:Sintetizadordevoz.• DAutomaticSpeechRecognition:Reconocedordevoz.

Enelflujonormaldeunaaplicacióncomoelquedescribiremosacontinuación,

podemosobservarcomotodosestoselementoscumplenunpapelmuyespecíficoperoquesinelcuallaaplicaciónnotendríasentido




Figura52.EstructuradelfuncionamientodeaplicacionesVoiceXML




Figura53.FlujodeunaaplicaciónVoiceXML




6.3. Infraestructuranecesaria

Para poder poner en funcionamiento aplicaciones de voz, se requiere deunainfraestructuracuyocostepuedesermuyelevado.Estadebeconstaralmenosde:

MotorVoiceXML. MotorText‐To‐Speech. MotorAutomaticSpeechRecognition. NodoconectadoalavezainternetyalaredPSTN7(tarjetaCTI). ServidorHTTP.

Esteequipamientopuedeacarreauncostequepuedesuperarlos10.000€,

loquenoesasumiblepormuchasempresas.No obstante, están empezando a aparecer empresas que facilitan todo lo

necesarioparapoderponerenfuncionamientounaaplicacióndevoz,aligualqueocurreconlosservidoresHTTP.

Así,laempresacontrataelservicioporunacuotamensual,yfuncionadela

mismamanera:Una empresa proveedora de servicios VoiceXML, cuenta con N recursos

(habitualmentenúmerosdeteléfono), loscualessonalquiladosaotrasempresasquedeseenimplementaraplicacionesdevoz.

EstasotrasempresascuentanentresusactivosconservidoresHTTP,donde

colocaran los archivos VXML. Así la empresa proveedora, cuando reciba unallamadaaunodesusrecursoslaredirigiráalficheroVXMLadecuado.

Veamosundiagrama:

7PublicSwitchedTelephoneNetwork.




Figura54.Infraestructuraderecursoscompartidos

Supongamoselsiguienteescenario:

Elusuario1llamaalnúmero91–12345603.Esallamadaesrecibidaporlaempresaproveedora,encuyoficherodeconfiguracióntieneasignadoeserecursoal fichero situado en http: //empresa2/usuario3.vxml, servidor propiedad de laempresa2. A partir de ese momento se establece un canal comunicación entre elusuarioylaaplicacióndelaempresa2,lacualutilizalosmotoresVXML,ASRyTTSdelaempresaproveedora. ComosepuedeobservaresuncomportamientosimilaraldelasempresasproveedorasdeservidoresWEB(i.e.:Dreamhost,Hospedajeydominio…).

Estemododeprocederabaratabastanteloscostes,yaquenoesnecesarialaadquisicióndeloscomponentes.

6.4. ¿CómoesVXML?

6.4.1. Ficherodeconfiguración.Anteriormente hemosnombradoun fichero de configuraciónde recursos.

Esteficheroseutilizaparaestablecerladistribuciónyredireccióndelasllamadasentrantes,primariamenteenfunciónde2parámetros:

DNISonúmerollamante. ANIonúmerollamado.




Veamosunejemploparaeldiagramadelafigura6.1

Cada bloque viene a significar que: Para cualquier número llamante, si el

número llamado acaba en XY, ejecuta el fichero VoiceXML sito en la direcciónsiguiente

6.4.2. FicherodeGramática:Cada fichero de gramática suele estar asociado a una pregunta (aunque

puedenserreutilizados).Engeneraltienenlasiguienteestructura:Comopodemosver,silaaplicaciónreconoce“Chocolate”, devuelveal fichero .vxml elvalor 3. También sepuede ver que hayque indicar lacodificación de

<dnis number="*"> <ani number="*00"> <voicexmlfile> http://empresa1/cliente1.vxml </voicexmlfile> </ani> </dnis> <dnis number="*"> <ani number="*01"> <voicexmlfile> http://empresa1/cliente1.vxml </voicexmlfile> </ani> </dnis> <dnis number="*"> <ani number="*02"> <voicexmlfile> http://empresa1/cliente2.vxml </voicexmlfile> </ani> </dnis> <dnis number="*"> <ani number="*03"> <voicexmlfile> http://empresa2/cliente3.vxml </voicexmlfile> </ani> </dnis>

#ABNF 1.0 ISO8859-1; root $resp= Café {1}| Te {2}| Chocolate {3}| Cortado {4}| "Café con leche" {5}| "Chocolate con leche" {6};




caracteresutilizada(enesteejemplosehaoptadoporlacodificaciónISO 8859-1).

Estaspuedensertanextensascomosedesee,yconcapacidadparaasignara2posiblespalabrasofraseselmismocódigo.Porejemplopodríamosasignaralapalabra“Si”yalafrase“Porsupuesto”elmismocódigosielcomportamientoparaambasrespuestaseselmismo.

6.4.3. Fichero.vxml.Veamos un ejemplo de fichero vxml. En este caso un “Hola Mundo”. El

sistemaalrecibirlallamadadice“HolaMundo”ydesconecta:

Comopodemosobservar,laestructuraesunamezclaentreXMLyHTML.

6.4.4. Elconceptodesubdiálogo.La definición de subdiálogo es un tanto complicada aunque su concepto es

bastantesencillo:Cumpleelparadigmadelareutilizacióndecódigo.Esdecir,sientodas las aplicaciones existen procedimientos comunes, podemos generaraplicacionesVXMLcapacesdellevarlasacabodeformaencapsulada:

<?xml version="1.0" encoding="iso-8859-1"?> <vxml xmlns="http://www.w3.org/2001/vxml" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" xsi:schemaLocation="http://www.w3.org/2001/vxml http://www.w3.org/TR/voicexml20/vxml.xsd" version="2.0"> <property name="xml:lang" value="es"/> <form id="saludo"> <block> <prompt> ¡Hola mundo! </prompt> <disconnect/> </block> </form> </vxml>




Figura55.Subdialogos

6.5. VXMLy lasbasesdedatos.ASP.Net y PHP & VXML

AligualqueocurreconHTML,porsimismonoescapazdeaccederabasesde

datos,porloquerequieredetecnologíasparalelas.EntrelasmásfácilesdeutilizarseencuentranPHPyASP.Net.

Elprocedimientosebasaenelusodesubdiálogos.Si en ciertomomento de nuestra aplicación se requiere de un acceso a una

basededatosenfuncióndeunparámetro,se llamaaunficheroASPoPHP(unadirecciónweb)yselepasacomoparámetronuestrodato.ASPoPHPrealizaranelaccesoalabasededatosyejecutaranlaconsultauoperaciónnecesaria.Enfuncióndelresultadodeesta,segenerará“alvuelo”unfichero.vxml.

Aunque la llamada al subdiálogo se realiza a un fichero.php o.aspx, el

resultadode su ejecución esun fichero.vxml susceptiblede ser entendidopornuestromotorVXML.

Estonosdalacapacidadde“crear”aplicacionesalusosegúnelusuario.




6.6. Elestadodelarte.Llegadosaestepunto,lapreguntasurgesola:Sitantasventajastiene,¿Por

quéesunatecnologíatanpocoexplotada?

La respuesta a esapreguntano estádel todo clara, perohay factoresquecomplicansuexpansión.Talvezelmásimportanteseaelproblemaintrínsecodelatecnologíadelhabla.

Cuandosedesarrollaunaaplicaciónmediantepáginasweb,lacapacidaddeimprovisaciónporpartedelusuarioestámuylimitada,porejemplo,siseplanteaun menú, el usuario solo podrá elegir entre una de las N opciones que se leofrezcan.

Estonoocurreconlavoz,yaquecomodecíamosanteriormente,losmaticespuedensignificarmuchascosas.Pero,noolvidemosquelasaplicacionesVXMLsonaplicaciones informáticas ypor tantoposeenun comportamiento finito yno soncapacesdecontrolartodoelespectrocomportamientosdetodosycadaunodelossereshumanos.

Porejemplo,nosotrospodemosdiseñarunaaplicaciónquepidaalusuario

unpardenúmerosnaturalesytrasestolediga:“Dígamequedesea:sumarlos,restarlos,multiplicarlosodividirlos”.

Nosepuedeasegurarqueelusuariovaadecir literalmenteunadeesas4palabras,yaquepodríaresponderfácilmente“quieroquelossumes”. Loquesindudaesunaconversaciónbienestructurada,provocaríaunfalloenelsistema,yaqueestenoseríacapazdereconocerque“quieroquelossumes”eslomismoque“sumarlos”. Podríamosintentaracotarmáslasrespuestas:

“Diga1sideseasumarlos,2sidesearestarlos…”.

Aloqueelusuariodeberíaresponder1,2,3o4.Perounusuarioinexpertopodríaresponder“1,sumarlos”.Estoconduciríaaunasituacióncomolaanterior. ¿Que provoca esto? Inseguridad en los desarrolladores, ya que es casiimposibleprogramarunaaplicaciónVoiceXMLapruebadefallos,debidoaquenoesposible inferir el comportamientode todos los sereshumanos, tratados comoentesindividuales.




6.7. VerbioyDialogic Losrequisitosquedebíacumplirelsistemavocaleranlossiguientes:

• Debíadasoporteatodoelsistema• Debíaproporcionarreconocimiento,síntesisyprocesamientoencastellano.• La voz debía ser lo menos robótica posible, para dar una sensación de

cercaníaalpaciente.• Debíadarsoporteamúltiplesllamadasmediantemúltipleslíneas,(aunque

enunprincipiosolo ibaaofrecerseuna línea,cabíasopesar laposibilidaddeunafuturaampliacióndelsistema).

• DebíasercompatibleconalgunadistribuciónHardwaredeaccesoalalíneatelefónica

Existen múltiples empresas que proporcionan motores de VoiceXML,

ReconocimientoySíntesisdevoz,pero traselestudiopertinentede lasdistintasposibilidadesnosinclinamosporVerbio,paralaparteSoftwareyporDialogicenlaparteHardware.

Figura56.Verbio&VerbioSpeechTechnologies.

Figura57.Callware.DistribuidorenEspañadeproductosDialogic.




Elmaterialadquiridofueelsiguiente:

• Licenciasde1 idioma (castellano)ASRyTTS paraunasola líneatelefónica.

• 1PuertodeprocesamientodeVoiceXML (motorde aplicacionesporvoz)

• 1TarjetaCTItipoPCIanalógica.4puertos(voz+SPEECH(CSP))o Código DIALOGIC D/4PCIU4S




7. Conclusionesytrabajosfuturos.En este capítulo se hace una valoración e interpretación de los resultadosobtenidos a lo largo de la implementación e implantación del proyecto y de losbeneficiosqueesteaportaalsistemadeseguimientodepacientesdecirugíamayorambulatoria,asícomounaaproximaciónaposiblestrabajosfuturosenlalínea. En primer lugar indicar que se han cumplido todos los objetivosplanificadosparaelproyecto.Sehaprocedidoalaimplantaciónexitosadelafasepilotoen laUnidaddeCirugíaSin IngresodelHospitalUniversitarioDr.PesetdeValencia. Hay que agradecer en este punto la colaboración de la sección deinformáticadelhospitalporsucolaboraciónyporfacilitarnoseltrabajoenlafasedeimplantacióndelsistema.

Atenordelosresultadosobtenidospodemosdecirquelaimplantacióndelpilotohasidopositivatantopor los índicesderespuestaspositivascomopor losdeculminacióndecuestionariosporpartedelospacientes.Eltiempoderespuestahasidoconsiderablementereducidoencomparaciónconeldelcontroltelefónico,aunque cabe destacar que la aceptación del sistema telefónico ha sido muchomayorqueladelaWeb. Esto era de esperar dados los índices de edad de los pacientes que sesometenaCirugíaMayorAmbulatoria,quesonmasbienelevadosycomohemosexplicado anteriormente en este documento no están muy relacionados con lasnuevastecnologíasperoqueencambio,elteléfonolesresultamasamigable. El protocolo de avisos ha funcionado regularmente durante toda la fasepiloto, y las páginas Web para los móviles de los médicos que utilizan paracomprobar los cuestionarios han resultado bastante útiles para su propósito, lo




quehacepensarquepodríanserampliadaslascapacidadesdelsistemaypermitiralosusuariosquerespondanacuestionariosmediantepáginasWebparamóviles. Atendiendoalosresultadosobtenidostantoenlaimplementacióncomoenlaimplantacióndelafasepilotocabetomarenconsideraciónampliarlostrabajosenlalíneaquehaabiertoéste. Comoprimera aproximación podríamos pensar en ampliar el espectro depoblación de pacientes a aquellos que han sufrido intervenciones de mayorgravedad y así comprobar la funcionalidad real del sistema con una poblaciónmayor y conmayor gradode dispersión y evaluar la cantidadde trabajo que escapazdeevitaralpersonalUCSI. Silosresultadosfuesensatisfactoriossepodríatratardeimplantarenotrosámbitos que ya cuentan con sistemas e‐Health como Derma‐Móvil, desarrolladoporelinstitutoITACA. Sepodríaintentardesarrollarunsistemadepeticióndecitasparaconsultasexternasautomatizadoque intentegestionarel tiempodedicadoa cadapacientede una manera proporcional a las necesidades del paciente, o un sistema degestióndeprescripcionesqueahorrevisitas innecesariasa losmédicosyasíqueestospuedandedicarsutiempoalasconsultasynoalasprescripciones.




ANEXOS




AnexoA. CuestionarioControlTelefónico.

El cuestionario original que se realiza mediante el control telefónico es elsiguiente:1ªPregunta–Estadogeneral:

Excelente Bueno Regular Ansioso Mareado Malo

2ªPregunta–Dolor

Ninguno Notengodolor Nomeduele Medueleunpoco Unpoco Poco Leve Importanteperosoportable Soportable Importanteeinsoportable Insoportable




3ªPregunta–Tratamiento Si No(‐2puntos)

4ªPregunta–Tolerancia

Si Sitodos Siatodos Completamente Sololoslíquidos Sololíquidos Soloalíquidos Tengonáuseas Devuelvo Tengovómitos Tengomuchosvómitos No Nada Ninguno

5ªpregunta–Sangrado:

Nohaysangrado Nosangro Lonormal Dudoso Bastante Haymuchasangre Muchosangrado Sangromucho

6ªpregunta–Fiebre: Menos Mas

7ªPregunta–Frialdad:

Normal Bien Estábien Estararo Noestánormal Anormal Frío Alterado Estamorado Estaamoratado




+2ptos+1pto0ptos‐8ptos

Si el resultado final es mayor que 0, se considerará que el paciente seencuentradentrodeunbaremorazonable, siencambioel resultadoesmenoroigual que 0, se considera que algo vamal y que por tanto el paciente debe serhospitalizado.




AnexoB. NuevocuestionarioAl serunpoco largocomoparahacerlopor teléfono, seadaptóelantiguo

cuestionarioparareducirelnúmerodepreguntassiqueporellodebadisminuirsufiabilidad.Elresultadofueelsiguiente:

HolaSr.[NOMBREDELPACIENTE],hasidoustedcorrectamenteidentificado.Levamoshahaceruna seriedepreguntasparaasegurarnosde su correcta

evoluciónpostoperatoriayevaluarsuestado.Agradecemos anticipadamente su colaboración. Gracias a ella podremos

mejorarlacalidaddesuasistencia.Porfavorrespondaunasoladelasrespuestaspropuestasencadaunodelos

cincogrupos.

1–Conrespectoasuestadogeneral,

¿Cómoseencuentra?Score

Bien 2Regular 1Mal 0

MuyMal ‐8Tengomasde38ºCdefiebre ‐8

2–Definasugradodedolor

Score

Notengodolor 2Ligero 1Molesto 0Intenso 0

Importante ‐8




3–Definasutoleranciaalosalimentos

Score

Tolerolíquidosysólidos 2Sólotolerolíquidos 1Tengonáuseas 0Hevomitado 0

Noparodevomitar ‐8

4–Definaelestadodelazonaoperada

Score

Elapósitoestálimpio 2Elapósitoestámanchado,peroseco 1

Elapósitoestáempapado 0Elsangradoesmuyabundante ‐8

5‐¿Sehatomadolamedicación

prescritaporsumédico?Score

Si 0No ‐2

Lapregunta7 sobre la frialdaddelmiembrooperado, se asumirá como0

puntos,esdecir,estadonormal.

sistema de auto‐chequeo para pacientes de cirugía mayor

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