UNIVERSIDAD ESTATAL DE MILAGROFACULTAD CIENCIAS DE LA SALUDCARRERA DE TERAPIA RESPIRATORIA

TEMA:FISIOTERAPIA EN PACIENTES DE CIRUGIA DE PULMON

Docente:Dr. Jorge Altamirano

Autores:Del Pezo Hidalgo JonathanRivera Rivera Jhon WilmerPolonio Andrade EstenafiaTaday Gamarra Jos(Caldern Ulloa Luis)

Milagro Ecuador 2015

ContenidoFISIOTERAPIA EN PACIENTES CON CIRUGA DE PULMN3INTRODUCCIN3VALORACIN PRE-OPERATORIA DEL PACIENTE QUE VA A SER SOMETIDO A CIRUGA4Monitoreo del paciente operado5Objetivos: monitorizacin51. Determinacin rpida de patologas respiratorias mediante la mensuracin de:52. Determinar la efectividad de las intervenciones mdicas utilizadas en l asistencia al paciente53. Evaluar, cuando estn presentes los efectos adversos de la ventilacin:5Factores de riesgo para complicaciones en el postoperatorio7Complicaciones posoperatorias7Hemorragia: Frecuente cuando se realiza despegamiento de la pleura parietal, se8Empiema postoperatorio.8Tratamiento fisioteraputico9ENFOQUE CLINICO GLOBAL DEL TRATAMIENTO BAJOS VOLMENES PULMONARES EN EL POSTOPERATORIO9Pacientes intubados:10MTODOS PARA INCREMENTAR EL VOLUMEN PULMONAR11Ejercicios respiratorios12a.- Respiracin abdominal diafragmtica12b.- Ejercicios de labios fruncidos12Posturas de drenaje13Posicionamiento para el drenaje bronquial14Consideraciones del drenaje bronquial20Tos asistida21Estimulacin de la tos:la tos es el nico mecanismo natural para expulsar las21TCNICAS DE TOS ASISTIDA21Tcnicas de expiracin forzada22TEF / AFE (Tcnica de Expiracin Forzada o "Huff"):22Terapia incentivadora de la inspiracin23EJERCICIOS RESPIRATORIOS23Ejercicios para mejorar la fase inspiratoria23CRITERIOS A CONSIDERAR PARA LA DESCONTINUACIN DE LA ESPIROMETRA INCENTIVADORA25TCNICA DE LA ESPIROMETRA INCENTIVADORA:26POSICIONAMIENTO:26EJERCICIOS SEGMENTARIOS DE RESPIRACIN PROFUNDA28INSPIRACIN CONTRA RESISTENCIA28Utilizacin de la peep como recurso para la terapia de higiene bronquial y expansin pulmonar.29Prevenir posturas viciosas o deformidades torcicas29Entrenar la fuerza de los msculos respiratorios30Cuidados del paciente en ventilacin mecnica30MODALIDADES DE VENTILADORES MECNICOS32

FISIOTERAPIA EN PACIENTES CON CIRUGA DE PULMN INTRODUCCINLos individuos sometidos a ciruga torcica y/o abdominal sufren, con una alta incidencia, complicaciones respiratorias. El tipo de obstruccin que se produce, las sobreinfecciones, los trastornos de ventilacin y las alteraciones, as como la posible presencia de una hipoxemia severa estn directamente relacionados con las perturbaciones de la funcin respiratoria que suceden durante y despus de la intervencin. Los factores de riesgo en relacin con la aparicin de complicaciones en estos pacientes son de dos tipos. Por una parte, los factores de riesgo iniciales ligados al paciente, tal como la manipulacin, las anomalas metablicas, la obesidad, la edad, el tabaquismo, y los antecedentes respiratorios. Estos ltimos se dan normalmente en el paciente que va a ser intervenido que es o ha sido fumador y presenta hipersecrecin bronquial, con un grado de obstruccin ms o menos severo. El estado prequirrgico del individuo y la importancia del gesto quirrgico puede alterar el pronstico postoperatorio en trminos de morbilidad y mortalidad. Su valoracin permite determinar los pacientes de mayor y menor riesgo. Por otra parte, es necesario considerar los factores de riesgo ligados a la intervencin, es decir, la intervencin quirrgica de un paciente supone la apertura de la pared torcica, la seccin pleural y una posible amputacin pulmonar, que a su vez conllevan anestesia general, intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica invasiva , una posicin operatoria determinada y una va de abordaje concreta. La anestesia general disminuye los volmenes pulmonares y facilita el desajuste de la ventilacin y la perfusin pulmonar. Muchos frmacos anestsicos reducen la respuesta ventilatoria a la hipercapnia y a la hipoxia. La funcin pulmonar se encuentra comprometida adicionalmente por el dolor postoperatorio, que puede limpiar la tos y la expansin pulmonar. La anestesia general, junto con la posicin supina, disminuye la capacidad residual (CRF), que puede alcanzar reducciones del 30%, lo que sita al volumen tidal por debajo del volumen del cierre de las vas areas, aumentando el riesgo de colapso de las pequeas vas areas (al no tener soporte cartilaginoso estn ms expuestas al colapso), sobre todo a nivel de las zonas dependientes de la gravedad. La capacidad vital (CR) puede alcanzar disminuciones de 50% varias horas despus de la intervencin. Se observa, una disminucin del volumen de reserva inspiratorio (VRI), del volumen de reserva espiratorio (VRE) y del volumen tidal (VT), un aumento de frecuencia respiratoria, que se hace ms superficial, y la desaparicin del suspiro fisiolgico. En definitiva, se produce una reduccin de los volmenes estticos que va a condicionar la presencia de un sndrome restrictivo. La ventilacin mecnica genera alteraciones en las relaciones ventilacin/perfusin (V/Q) comparada con la ventilacin espontnea. La relacin ventilacin/perfusin, en condiciones normales, es diferente segn el nivel pulmonar, de forma que en los pices existe una elevada relacin (mucha ventilacin y poca perfusin) y en las bases la relacin es baja (poca ventilacin y mucha perfusin). La distribucin no es uniforme, pero este fenmeno en los individuos normales se compensa a travs de regulaciones locales, de forma que, en las zonas ventiladas y poco perfundidas, la disminucin de dixido de carbono (CO2) en el aire espirado produce una broncoconstriccin y reduce el efecto del espacio anatmico muerto y, en las zonas poco ventiladas y ms prefundidas, se produce una vasoconstruccin debida a la hipoxia. Esta capacidad de regulacin de la relacin R/Q se ve alterada en el paciente quirrgico puesto que la anestesia inhalada, los barbitricos y los opiceos reducen la capacidad de respuesta del control neurolgico a estos cambios. La presin positiva que genera la ventilacin mecnica hace que las porciones no declives del pulmn reciban una mayor proporcin de ventilacin que las porciones en declive. La distribucin del flujo sanguneo pulmonar est determinada por la accin de la fuerza de la gravedad, el flujo sanguneo tiende a aumentar en las porciones declive del pulmn. VALORACIN PRE-OPERATORIA DEL PACIENTE QUE VA A SER SOMETIDO A CIRUGA Los problemas preoperatorios que pueden influir negativamente sobre la eliminacin de secreciones sern: edad avanzada, deterioro del estado general con incapacidad para toser, presencia de EPOC con incremento de la produccin de expectoracin y/o disminucin de la CV, bronquitis asmtica, anomalas de las vas areas altas y alteraciones de los reflejos nauseosos o de la tos. Los cuidados respiratorios deben iniciarse ya en el perodo preoperatorio identificando a los pacientes de riesgo, susceptibles de sufrir complicaciones respiratorias e iniciando el tratamiento de los factores reversibles que pueden responder a tratamiento Indicacin de medidas profilcticas desde la consulta preanestsica 1. Abandono del hbito tabquico (al menos 12-24 h).2. Tratamiento antibitico si presencia de sobreinfeccin respiratoria 3. Introduccin adecuacin del tratamiento broncodilatador 4. Fluidificacin de las secreciones, favoreciendo la ingesta de lquidos 5. Inicio, salvo contraindicacin especfica, de ejercicios de fisioterapia respiratoria frecuentes 6. Tratamiento de la insuficiencia cardiaca y arritmias 7. Ejercicio fsico como profilaxis de la trombosis venosa profunda 8. La premedicacin se debe evitar en muchos pacientes sustituirla por una buena informacin 9. Tromboprofilaxis 10. Considerar prevencin del dolor crnico en pacientes de riesgo. Estos tratamientos deben iniciarse en la consulta preanestsica tras la valoracin preoperatoria, prescribiendo los frmacos necesarios e iniciando los ejercicios de fisioterapia respiratoria, ya que sirve de entrenamiento de la musculatura respiratoria y los pacientes estn en mejores condiciones para aprenderlos, ya que si se inician el postoperatorio, es un momento difcil para el aprendizaje, pudiendo no comprender bien las rdenes y no se benefician del entrenamiento previo a la ciruga.

Monitoreo del paciente operadoLa monitorizacin ventilatoria en paciente con ciruga de pulmn es la evaluacin en tiempo real del estado fisiolgico del paciente, lo cual permite tomar decisiones sobre el tratamiento y valorar la respuesta a las intervenciones teraputicas. La monitorizacin, intermitente o continua, del paciente ventilado mecnicamente permite detectar cambios moderados en su condicin clnica, en general no detectados por las alarmas, y constituye un elemento esencial de los cuidados intensivos, ya que proporciona seguridad y facilita tanto el diagnstico como el tratamiento de la situacin crtica. Los parmetros fundamentales a monitorizar son el intercambio gaseoso, la mecnica ventilatoria y el estado hemodinmico.

Objetivos: monitorizacin 1. Determinacin rpida de patologas respiratorias mediante la mensuracin de: Volumen tidal (VT). Presiones en la va area (PaW). Compliance. Resistencia en la va area.

2. Determinar la efectividad de las intervenciones mdicas utilizadas en l asistencia al paciente: Determinacin de la PEEP ptima. Seleccionar el volumen tidal y la presin inspiratoria adecuada. Establecer los principios de ventilacin protectiva.

3. Evaluar, cuando estn presentes los efectos adversos de la ventilacin: Sobredistensin alveolar. Hiperexpansin dinmica (atrapamiento areo). Deteccin de fugas de aire. Obstruccin en las vas areas.4. Evaluar el sincronismo del ventilador al paciente: Por ajuste inadecuado del trigger. Por fugas areas. Por esfuerzos ventilatorios del paciente mientras el ventilador libera la embolada.

5. Determinar las tendencias y eventos de forma retroactiva.Para cumplimentar estos objetivos los monitores grficos utilizan diferentes tipos de curvas y lazos, los cuales para su mejor estudio pueden ser divididos en:

Las variables ms comnmente monitorizadas son las de flujo, presin y volumen y sus valores se correlacionan con el tiempo en segundos representado sobre el eje x, convencionalmente los valores positivos correspondena los eventos inspiratorios y los valores negativos a los eventos espiratorios.En los siguientes grficos aparecen curvas normales y patolgicas, as como su interpretacin:

Factores de riesgo para complicaciones en el postoperatorioDe los factores que afectan el perodo postoperatorio expuestos en la figura 1, se desprende que el tratamiento debe ser global y simultneo, a fin de impedir la aparicin de complicaciones o paliar los efectos de las mismas. El objetivo fundamental ser restaurar la expansin pulmonar y facilitar la eliminacin de secreciones. Para ello debe instaurarse un tratamiento global de todos los factores con implicaciones en la aparicin de las alteraciones respiratorias antes descritasTratamiento global de los estados de bajos volmenes pulmonares Analgesia eficaz Mtodos para aumentar el volumen pulmonar Mtodos para disminuir el trabajo respiratorio Mtodos para eliminar secreciones Oxigenoterapia Aspiracin traqueal. Broncoscopia aspirativaComplicaciones posoperatoriasToda toracotoma entraa per se alteraciones funcionales (reduccin del orden del 30% de la capacidad inspiratoria, la capacidad vital y la capacidad residual funcional) los que pueden ser inaparentes y controlables, pero amenazan siempre la recuperacin postoperatoria. La toracotoma conduce a Hipoventilacin: Efecto depresor sobre centros respiratorios y msculos: Drogas anestsicas, Antilgicos. Posible ocupacin de la cavidad pleural con aire, sangre o exudado, Aumento de secreciones en la va area (tubo endotraqueal, hipersecrecin mucosa bronquial tras la operacin). Edema (sobrecarga lquida o inducido por el propio traumatismo pulmonar). Dolor (limita la ventilacin, la tos y la expectoracin). La cpula diafragmtica del lado operado disminuye su movilidad. A la izquierda el diafragma se eleva por distensin gstrica (paresia vagal e leo postoperatorio).Alteracin de los mecanismos de defensa pulmonar por inhibicin de la tos y la disminucin del aclaramiento mucociliar. -Respuesta biolgica a la agresin: Endocrino-inmunolgica, Metablica e Inflamatoria, las que pueden conducir a un Sndrome de Disfuncin Orgnica Mltiple en caso de respuestas desmedidas.Anatmicamente el pulmn restante debe rehabilitar la totalidad del hemitrax (distensin alveolar del parnquima restante, reduccin volumtrica del continente). En tanto subsista un espacio no ocupado por el pulmn, hay riesgo de complicaciones (infeccin pleural y/o fstula bronquial). Funcionalmente la exresis puede incluso mejorar la funcin si haba un efecto shunt importante en esta zona. Las consecuencias tardas son prcticamente inexistentes, en la medida en que el pulmn restante haya rehabitado la totalidad del hemitrax (ligera retraccin parietal, mediastino desplazado, cpula diafragmtica elevada) y la movilidad diafragmtica sea buena. Lo habitual es que el dficit funcional no sobrepase el 20% a 25% de los registros mximos.Hemorragia: Frecuente cuando se realiza despegamiento de la pleura parietal, se provocan lesiones de vasos arteriales o venosos y ms rara vez por deslizamiento de suturas. Suele presentarse en el transcurso de los tres primeros das del postoperatorio.Atelectasia: Casi siempre ipsilateral al pulmn operado, puede presentarse en el pulmn contralateral, y es casi siempre originada por la retencin de secreciones bronquiales. Entre los factores de riesgo fundamentales estn la EPOC, mal control del dolor, dficit neuromuscular, reseccin de pared torcica, distensin abdominal, alteraciones del surfactante, disminucin del aclaramiento mucociliar y de la motilidad diafragmtica.Neumona: Se basa en la combinacin de los criterios clnicos, radiolgicos y bacteriolgicos de las neumonas nosocomiales, debutando la mayora de los casos en los primeros 5 das del postoperatorio. Cultivos de esputo: Sus resultados difieren de los patrones preoperatorios al predominar bacterias gram negativas, favorecidas por contaminacin en el postoperatorio inmediato. Los grmenes responsables ms frecuentes son Staphylococcus aureus, Streptococcus, Enterococcus faecalis, Haemophilus spp., Enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa, Candidas spp. infecciones polimicrobianas, habitualmente no susceptibles a los antibiticos utilizados en la profilaxis de estas operaciones.Torsin lobar postoperatoria. Se produce por rotacin sobre su eje de un lbulo pulmonar con el consiguiente estrangulamiento de sus bronquios y pedculo vascular evolucionando al infarto pulmonar y la gangrena.Fstula bronquial. -Es una de las complicaciones ms temidas en las resecciones pulmonares. Da lugar a un empiema secundario. Factores de riesgo perioperatorios. Factores de riesgo preoperatorios. Edad > 70 aos. Comorbilidad: (diabetes, enfermedad vascular). Hipoalbuminemia. Terapia esteroidea prolongada. QT-RT de induccin.Empiema postoperatorio. Prdidas areas persistentes y cmaras o espacios pleurales residuales. - Para ser incluida en el concepto de prdida area persistente esta debe obedecer a un origen pulmonar perifrico y persistir por un tiempo mayor a 7 das. La cavidad pleural residual sin prdida area persistente puede presentarse despus de la retirada de los drenajes y es debida a errores tcnicos al extraerlos, a pequeas prdidas areas, a patologas del parnquima pulmonar que impiden su reexpansin o a la incapacidad de parnquima pulmonar residual en ocasiones insuficiente para ocupar un gran espacio torcico remanente.Insuficiencia respiratoria o cardiorrespiratoria. Suele producirse en el postoperatorio precoz antes de los 5 das despus de la ciruga. El diagnstico se basa en el cuadro clnico, estudios imagenolgicos, electrocardiogrficos y gasomtricos. - Profilcticamente evaluar riesgo operatorio basado en determinar si el estado cardiopulmonar del paciente y estadio o localizacin anatmica de la lesin permite su reseccin por los procedimientos quirrgicos usuales (ver tema Tumores benignos y malignos del pulmn). Las pruebas de funcin pulmonar ms utilizadas son la gasometra arterial basal, la espirometra forzada, la valoracin de la difusin de CO y la prueba de consumo mximo de oxgeno con el ejercicio. El aumento del trabajo miocrdico en el postoperatorio de las intervenciones torcicas se ha atribuido a dos factores: a) la disminucin del lecho vascular pulmonar secundario a la reseccin que aumenta la poscarga del ventrculo derecho y b) el exceso de fluidos intravenosos en el perodo perioperatorio que aumentara la precarga. Ambos factores produciran dilatacin de la aurcula derecha y facilitaran la aparicin de fibrilacin auricular y aumento del trabajo ventricular, con el consiguiente incremento del consumo de oxgeno y riesgo de isquemia miocrdica. La parlisis diafragmtica por seccin del nervio frnico o su disfuncin por lesin parcial transoperatoria puede tener un efecto funcional del hemidiafragma contralateral, la que pudiera ser de importancia solamente en el postoperatorio precoz dado que ms tardamente el hemidiafragma se torna completamente fijo del lado de la neumonectoma.Embolismo pulmonar. Se puede dar debido a factores predisponentes: Estados de hipercoagulabilidad, stasis y trombosis venosas previos, edad avanzada, obesidad y enfermedad cardiaca. -Cuadro clnico no caracterstico: Dolor torcico, disnea, hemoptisis, fiebre, tos, ligeras arritmias auriculares hasta severa hipoxia y fallo cardiaco derecho. -Realizar: Rx de trax, TAC, electrocardiograma, gasometra arterial y Gammagrafa de ventilacin perfusin. En raras ocasiones se justifica la angiografa. Tratamiento: Profilaxis antitrombtica (heparina estndar a bajas dosis o heparina de bajo peso molecular) desde 2 hs antes de la intervencin y seguir cada 8-12 hs. Si confirmacin diagnstica tratamiento anticoagulante con heparina. En algunos casos colocacin de filtro en vena cava inferior.Tratamiento fisioteraputicoENFOQUE CLINICO GLOBAL DEL TRATAMIENTO BAJOS VOLMENES PULMONARES EN EL POSTOPERATORIOPERODO PREOPERATORIOLos problemas preoperatorios que pueden influir negativamente sobre la eliminacin de secreciones sern: edad avanzada, deterioro del estado general con incapacidad para toser, presencia de EPOC con incremento de la produccin de expectoracin y/o disminucin de la CV, bronquitis asmtica, anomalas de las vas areas altas y alteraciones de los reflejos nauseosos o de la tos.Los cuidados respiratorios deben iniciarse ya en el perodo preoperatorio identificando a los pacientes de riesgo, susceptibles de sufrir complicaciones respiratorias e iniciando el tratamiento de los factores reversibles que pueden responder a tratamiento.PERODO POSTOPERATORIODe los factores que afectan el perodo postoperatorio, se desprende que el tratamiento debe ser global y simultneo, a fin de impedir la aparicin de complicaciones o paliar los efectos de las mismas.El objetivo fundamental ser restaurar la expansin pulmonar y facilitar la eliminacin de secreciones.Para ello debe instaurarse un tratamiento global de todos los factores con implicaciones en la aparicin de las alteraciones respiratorias antes descritas.Pacientes intubados:Inicialmente en los pacientes intubados, siempre que la ciruga realizada y la situacin clnica del paciente lo permita, se colocarn con el cabezal a 30 para mejorar la CRF, facilitando la movilidad diafragmtica y desplazando el peso de las vsceras abdominales de las bases pulmonares.Se pautarn aerosoles con frmacos mucolticos, a los que se pueden aadir broncodilatadores en funcin de la situacin clnica del paciente. La expansin del trax se realizar mediante sesiones pautadas de ventilacin manual (con Amb) y aadiendo suspiros a la ventilacin mecnica.Pacientes extubados:Una vez extubados los pacientes se mantendrn la posicin de 30 y se instaurar oxigenoterapia segn necesidades, debiendo tener en este momento una analgesia eficaz que permita iniciar inspiraciones profundas movilizando el diafragma.Se iniciarn tambin los aerosoles con la finalidad de humidificar las secreciones y facilitar su expulsin posterior.En las primeras horas no se forzar la tos, ya que suele ser ineficaz y agota al paciente. Las secreciones una vez humidificadas empezarn a movilizarse en el rbol bronquial y podrn ser expulsadas posteriormente.Debe respetarse escrupulosamente el descanso nocturno.Durante las primeras 72 horas las medidas ms agresivas (percusin y vibracin), no pueden introducirse en la mayora de los pacientes con suturas torcicas y abdominales altas.Si debe realizarse una movilizacin precoz (antes de las 24 horas) si la situacin clnica lo permite, ya que con ello se movilizarn todas las zonas pulmonares, mejorando las zonas con mala relacin ventilacin/perfusin y facilitando la movilizacin y expulsin de las secreciones. En la mayora de los pacientes con una evolucin quirrgica correcta, la instauracin de estas medidas profilcticas y mnimamente agresivas suele ser eficaz.Solo si con estas medidas la situacin clnica no mejora o tiende a empeorar, se instaurarn medidas ms agresivas de manera progresiva, al igual que en los pacientes que permanecen un periodo prolongado de tiempo intubados.MTODOS PARA INCREMENTAR EL VOLUMEN PULMONARMovilizacin diafragmticaEl msculo inspiratorio ms importante es el diafragma. Al contraerse el contenido abdominal se desplaza hacia abajo y adelante, y el dimetro vertical de la caja torcica aumenta. Adems, los bordes de las costillas se levantan y se desplazan hacia afuera, incrementando el dimetro transverso del trax. En la respiracin normal en reposo, el nivel del diafragma se desplaza alrededor de 1 cm., pero durante la inspiracin y espiracin forzadas, la excursin total puede llegar a 10 cmLos msculos intercostales externos acrecientan los dimetros lateral y antero posterior del trax.Su parlisis influye sobre la respiracin a causa de la gran eficacia del diafragma. Los msculos accesorios de la inspiracin en reposo prcticamente no participan en la inspiracin, aunque s durante el ejercicio.La espiracin se realiza de manera pasiva en reposo. Se torna activa con el ejercicio y la hiperventilacin voluntaria. Los msculos espiratorios ms importantes son los de la pared abdominal. Al contraerse se incrementa la presin intraabdominal y el diafragma es empujado hacia arriba. Se contraen con mucha energa con el vmito y la tos.Durante el perodo postoperatorio la presencia de disquinesia diafragmtica, el efecto de la gravedad sobre la relacin ventilacin/perfusin regional, el decbito y la dificultad de eliminacin y el acumulo de secreciones, junto con el efecto de volumen de cierre en los alvolos, hace que sea imprescindible la realizacin de ejercicios respiratorios que mejoren la dinmica diafragmtica y la relacin ventilacin/perfusin basal, previniendo y/o tratando estos trastornos. A este objetivo van dirigidos los ejercicios para facilitar la respiracin diafragmtica.El objetivo fundamental de los ejercicios diafragmticos ser conseguir:1. Mejora en la dinmica diafragmtica.2. Mejora en la relacin V/Q.3. Conseguir disminucin el atrapamiento areo.La movilizacin diafragmtica es el ejercicio ms bsico y fundamental. Es lo primero que puede y debe realizar el paciente. Al movilizar el diafragma, conseguimos expandir ambas bases, mejorando las relaciones ventilacin/perfusin y facilitando la movilizacin y el drenaje de las secreciones acumuladasEjercicios respiratoriosa.- Respiracin abdominal diafragmticaSe realiza en decbito supino, relajando los msculos intercostales y accesorios. Se facilita doblando las rodillas. Deben realizarse inspiraciones profundas, observando que la pared abdominal se desplaza hacia arriba y desciende el diafragma. Para ser efectivo, la inspiracin debe durar 3 segundos. Durante la espiracin, de manera forzada, deben contraerse los msculos abdominales y observar hundirse el abdomen y ascender el diafragma Inicialmente debe realizarse con la ayuda de un fisioterapeuta. Una vez aprendido, puede hacerlo el paciente solo supervisado.b.- Ejercicios de labios fruncidosPueden y deben asociarse al anterior. Se realizan inspiraciones profundas y espiraciones prolongadas con los labios fruncidos. Produce disminucin del colapso alveolar por incremento de la presin intraluminal. Ello se debe a que los alvolos presentan diferentes constantes de tiempo (no todos se expanden igual ni a la vez), sobre todo si algunos de ellos presentan acumulo de secreciones Durante la inspiracin, en los alvolos normales, el volumen residual es menor y entra con facilidad el aire, en tanto que los alvolos que presentan secreciones tienen un volumen mayor debido al atrapamiento areo secundario a la dificultad de salida.Una vez ha entrado todo el aire en el alvolo normal (que se distiende ms al no tener problemas), se inicia la ventilacin del alveolo con secreciones .Durante la espiracin, el aire sale con facilidad desde el alveolo normal, en tanto que todava entra aire procedente de las zonas ya ventiladas y en fase de espiracin. Finalmente se incorpora a la espiracin .Si se fruncen los labios y se produce una pausa inspiratoria, queda durante unos milisegundos, aire presurizado en el trax, que facilita el paso hacia las zonas o alvolos mal ventilados, favoreciendo su expansin. Ello facilita un llenado uniforme al final de la inspiracin .Adems, influye que el aire se desplaza ms fcilmente en las reas normales, no obstruidas, por lo que siempre estarn mejor ventiladas, en tanto que en las reas con secreciones su expansin ser menor o nula. Existe adems un efecto colateral y es que las reas bien ventiladas, tendern a estar ms distendidas, comprimiendo ms todava a las que tienen dificultad, perpetundose el problema. Estos ejercicios (respiracin abdominal diafragmtica y con labios fruncidos), adems disminuyen la frecuencia respiratoria, con incremento del volumen corriente y disminucin del espacio muerto, consiguindose una disminucin del volumen minuto, con igual ventilacin alveolar, disminuyendo por consiguiente el trabajo respiratorio y el consumo de O2. A pesar de los mecanismos fisiolgicos en los que se basa puede producir ansiedad.Ambos ejercicios realizados conjuntamente consiguen disminucin del atrapamiento areo y disminucin del trabajo de la respiracin. Pueden ser difciles o imposibles de realizar en pacientes EPOC avanzados. Lo ideal es iniciar estos tratamientos, en pacientes de riesgo, 15 das antes de la intervencin quirrgica. Si bien su eficacia en la prevencin de complicaciones postoperatorias no est demostrada, es lgico presuponer que este aprendizaje y entrenamiento previos, mejorarn la eficacia de los ejercicios realizados en el perodo postoperatorio.La presencia de atelectasias en el perodo postoperatorio ser la principal indicacin de la movilizacin diafragmtica. Las microatelectasias se producen al desaparecer los suspiros (en C.N): se realizan 10/min.). Tambin se producen por alteracin del sulfactante. Y finalmente aparecen tambin por reabsorcin de oxgeno administrado a altas dosis, sobre todo en pacientes EPOC.Radiolgicamente son difciles de detectar. Las macroatelectasias son radiolgicamente evidentes, con infiltrados difusos o locales, asociados a prdida de volumen. Suelen producirse por acumulo de secreciones.Durante el perodo postoperatorio, el nmero de veces a realizar los ejercicios no est establecido, pero se sabe que en estudios de laboratorio se aprecia mejora si se realiza 3 veces /h.; est demostrado efecto fisiolgico -con incremento de la presin arterial de oxgeno (Pa O2) - si se realiza 5 veces /h, y lo ideal es llegar a las condiciones fisiolgicas: 10 inspiraciones profundas (suspiros)/h. La frecuencia tampoco est determinada, pero si el paciente lo tolera debe realizarse 4 horas por la maana y 4 horas por la tarde, respetando el descanso nocturno.Posturas de drenajeEl drenaje postural se refiere a la utilizacin de diversas posiciones, en las que el segmento por drenar se coloca en posicin elevada para que la fuerza de gravedad favorezca el desplazamiento de mucosidades hacia vas areas grandes, desde las cuales se facilita su eliminacin mediante la tos o la aspiracin. Es entonces, una maniobra en la que fsicamente el aclaramiento bronquial se produce por la combinacin de dos mecanismos, La fuerza de gravedad y Los cambios de posicin.Cmo realizar el drenaje posturalEl mejor momento para realizar el drenaje postural es ya sea antes de una comida o 1 hora despus de sta, cuando el estmago est ms vaco.Adopte una de las siguientes posiciones: Sentado Acostado boca arriba, boca abajo o de lado Sentado o acostado con la cabeza horizontal, arriba o abajoPermanezca en la posicin por el tiempo que el mdico le haya indicado (al menos 5 minutos). Pngase ropa cmoda y use almohadas para estar lo ms cmodo posible. Repita la posicin con la frecuencia indicada.Inhale lentamente a travs de la nariz y luego exhale por la boca. Exhalar debe llevar ms o menos el doble de tiempo que inhalar.CMO REALIZAR EL PD&P Para hacer el PD&P, se realiza una combinacin de tcnicas, como mltiples posiciones para el drenaje bronquial, la percusin, la vibracin, la respiracin profunda y la tos. Aunque las tcnicas PD&P individuales se explicarn con detalle, a continuacin se presenta un resumen breve del tratamiento completo. La persona se coloca en una de las diversas posiciones prescritas para el drenaje bronquial y la persona que le tiende le hace percusin en la pared del trax. Este tratamiento se aplica por un perodo de tres a cinco minutos, a veces seguido de vibracin sobre el mismo segmento del pulmn por aproximadamente 15 segundos (o durante cinco exhalaciones). Luego, se anima a la persona para que tosa o sople vigorosamente para sacar el moco, con lo que limpia los pulmones.Descripcin de las tcnicas PD&P El drenaje postural usa la gravedad para ayudar a mover el moco desde los pulmones hasta la garganta. La persona se acuesta o se sienta en diversas posiciones, para que el segmento que se va a drenar quede en la posicin ms arriba del cuerpo del paciente. Entonces, el segmento se drena usando percusin, vibracin y gravedad. Para obtener una descripcin completa de estas posiciones, vea los diagramas en las pginas 5 a 8. Su equipo de atencin de la FQ podra ajustar estas posiciones segn las necesidades suyas o de su hijo. La persona que atiende al paciente hace percusin o sea, golpetea la pared del trax, por encima del segmento de pulmn que se desea drenar. Esto hace que las secreciones pasen hacia las vas respiratorias ms grandes. La mano se doble como para formar una copa o taza, pero con la palma mirando hacia abajo, como se muestra en la Figura 2. La mano doblada se pega a la pared del trax, y atrapa un colchn de aire que amortigua el golpeteoLa percusin se realiza vigora y rtmicamente, pero si la mano se dobla apropiadamente, no debe doler ni arder. Cada percusin debe tener un sonido hueco. La mayor parte del movimiento se hace en la mueca, con el brazo relajado, para que sea menos cansado. La percusin debe hacerse solo sobre las costillas. Debe tenerse mucho cuidado de no hacer percusin sobre la columna vertebral, el esternn, el estmago y las costillas inferiores o la espalda, para evitar daos al bazo a la izquierda, el hgado a la derecha y los riones en la parte baja de la espalda. En vez del mtodo tradicional con la mano doblada, pueden usarse diversos mecanismos mecnicos para la percusin. Pdale a su mdico o terapista que le aconseje al respecto.Posicionamiento para el drenaje bronquialEl hecho de colocar al paciente en una posicin determinada y no otra se basa tanto en la estructura anatmica del rbol bronquial como en la accin de la gravedad. Existe una posicin diferente para drenar cada segmento pulmonar:Drenaje del segmento apical del lbulo superiorEste segmento est situado en la zona supra e infraclavicular. Est ventilado por el bronquio apical superior.La posicin de drenaje es en sedestacin, con el tronco enderezado y las piernas semiflexionadas con un almohadn debajo de las rodillas. Segn la localizacin de la lesin se puede imprimir al paciente una inclinacin hacia delante, atrs, o a un lado.La vibracin se realiza en la zona situada entre la clavcula y la regin supraespinosa de la escpula.Drenaje del segmento anterior del lbulo superiorEste segmento se localiza en la zona torcica situada entre el borde del esternn y la lnea axilar media, entre el segundo, tercero y cuarto espacio intercostal. Est ventilado por la ramificacin anterior del bronquio lobar superior.

La posicin de drenaje es en decbito supino, con una almohada bajo la cabeza y otra debajo del hombro del lado del segmento a drenar, con objeto de hacer girar el trax. Las piernas se mantienen flexionadas por medio de una almohada.La zona de vibracin se sita entre la clavcula y la lnea media intermamilar.Drenaje del segmento posterior del lbulo superior

Este segmento est situado por detrs, a la altura de la regin supraespinosa. Por abajo se apoya sobre la gran cisura, a nivel de la cuarta costilla. La ventilacin viene dada por la ramificacin posterior del bronquio lobar superior.La posicin de drenaje es en sedestacin, con el trax inclinado hacia delante y ligeramente girado hacia el lado contrario del pulmn donde tenemos el segmento a drenar, colocando para ello una almohada bajo el brazo del mismo lado a tratar. Otra almohada la situaremos bajo las rodillas.La vibracin se realiza sobre la parte superior de la espalda, en el hemitrax elevado.

Drenaje del segmento lateral del lbulo superiorEste segmento est situado en la regin axilar. Su ventilacin viene dada por la ramificacin lateral del bronquio lobar superior.

La posicin de drenaje es en decbito lateral derecho para el lado izquierdo e izquierdo para el derecho, con una almohada bajo el hemitrax apoyado, por comodidad para el paciente. En los decbitos laterales la pierna de abajo est flexionada, aportando estabilidad al paciente, y la de arriba semiflexionada.La vibracin se lleva a cabo en la zona costal media, justo en la regin torcica prxima a la axila.Drenaje del segmento anterior (medial) del lbulo medio en el lado derecho y de la lngula en el lado izquierdo Este segmento est situado sobre los dos tercios inferiores de la regin mamaria. El lado derecho est ventilado por la ramificacin anterior del bronquio lobar medio.

El lado izquierdo est ventilado por la ramificacin superior del bronquio de la lngula.La posicin de drenaje es: Para el lbulo medio: decbito laterodorsal izquierdo, colocando una almohada debajo del hombro derecho. Para la lngula: decbito laterodorsal derecho, con la almohada debajo del hombro izquierdo.En ambos casos las rodillas estn ligeramente flexionadas. El pie de la cama se eleva unos treinta centmetros. La zona de vibracin es a nivel de la lnea media intermamilar correspondiente, derecha o izquierda.Drenaje del segmento anterior del lbulo inferiorEste segmento est situado en la regin submamaria, a la altura de la quinta costilla, entre la lnea paraesternal y la lnea axilar media.Est ventilado por la ramificacin anterior del bronquio lobar inferior.La posicin de drenaje es en decbito supino con el pie de la cama elevado unos cuarenta centmetros. Las almohadas consiguen mantener las rodillas y las caderas flexionadas y la cabeza y el cuello cmodos.La zona de vibracin se sita sobre las costillas inferiores, por debajo de la axila.

Drenaje del segmento lateral del lbulo inferior

Este segmento est situado en la lnea media axilar, a la altura de quinta o sexta costilla.Est ventilado por la ramificacin lateral del bronquio lobar inferior.La posicin de drenaje es en decbito contra lateral aliado que queremos drenar, lateral izquierdo para el lado derecho y lateral derecho para el izquierdo, elevando unos treinta centmetros el pie de la cama y con una almohada bajo el costado.La vibracin se lleva a cabo en la parrilla costal inferior.Drenaje del segmento apical inferior o de NelsonEste segmento est situado en la parte posterior, en la regin interescapulovertebral situada a la altura de la zona infraespinosa. Est ventilado por el bronquio apical inferior o de Nelson.La posicin de drenaje es en decbito prono, con una almohada bajo el abdomen con la intencin de corregir la lordosis lumbar y elevar el segmento apical del lbulo inferior.La zona de vibracin se localiza sobre la regin interescapulovertebral.

Drenaje del segmento posterior del lbulo inferior Este segmento est situado en la regin basal posterior. Est ventilado por el bronquio posterior del lbulo inferior. La posicin de drenaje puede ser en decbito prono, con una almohada bajo las caderas y el pie de la cama elevado unos treinta centmetros, o bien en decbito prono con el trax inclinado hacia abajo y los brazos apoyados en una pequea silla ms baja que el plano de la cama, posicin que a veces no es posible por la incomodidad. La vibracin se realiza sobre las costillas inferiores, a nivel paravertebral, sobre ambos hemitrax.

Cuando el drenaje postural no produce una expulsin adecuada de las secreciones pondremos al individuo en la posicin ms similar posible a la que debera adoptar para facilitar el drenaje. Debemos recordar que la expulsin de las secreciones no se obtiene slo con la posicin, si no que es necesario la vibracin, la ventilacin por segmentos y la tos dirigida. Por razones evidentes, debido a la agitacin que provoca la vibracin, y al esfuerzo de expectoracin, el tiempo de cada posicin no debe exceder de 5 a 6 minutos como mximo. La duracin completa del drenaje es variada, suele durar entre 15 y 30 minutos cada sesin. Las sesiones se pueden repetir varias veces al da, hasta cuatro veces como mximo. Es preferible que se hagan antes de las comidas, aunque no justo antes.Consideraciones del drenaje bronquial A la hora de realizar un drenaje bronquial hay una serie de aspectos que no deben pasarse por alto: Los cambios fisiolgicos que se obtienen en la oxigenacin. La oxigenacin disminuye cuando el sujeto se apoya sobre el lado sano. Es recomendable drenar el pulmn sano al final de cada sesin, por si han cado mucosidades en l durante el drenaje del lado enfermo. Hay que observar la presin parcial de oxgeno {pOJ. Hay que tener en cuenta: La hipertensin pulmonar. La hipertensin craneal en posicin de trendelenbrg. La hipo e hipertensin arterial. La hipertermia. Hay que considerar: Las arritmias. El edema pulmonar y el edema cerebral. El derrame pleural masivo. La tuberculosis activa (no hacer nada). No utilizar la posicin de trendelenbrg en pacientes: Neurolgicos. Cardiacos. Enfisematosos. Cada paciente merece un programa de tratamiento a medida, que se ajuste a sus necesidades. El diseo de dicho programa debe tener en cuenta: La cantidad y viscosidad de las secreciones bronquiales. El nivel de actividad del paciente. El proceso mismo de la enfermedad que padece.Tos asistidaTos asistidaconsiste en ensear a la persona a toser de forma eficaz, es decir expulsando el mximo las secreciones respiratorias con el menor esfuerzo posible. En las personas operadas, junto con la tcnica para estimular o potenciar la tos, se le debe ensear la forma adecuada de inmovilizar la zona de la herida.

Estimulacin de la tos:la tos es el nico mecanismo natural para expulsar las secreciones bronquiales al exterior por lo tanto es de vital importancia que el paciente con hipersecrecin bronquial sepa toser y sea de forma controlada si no es asi se le tendr que ensear a hacerlo esto atravez de ciertas maniobras como:tos asistida en la cual se realiza un golpe de tos que no debe repetirse mas de tres veces, dejando descansar y repitiendo la maniobra hasta que la tos deje de ser productiva se recomienda una sesin cada 2 o 3 horas.

Tambin se pueden realizar:

Comprensin manual de la traquea como estimulo tusigeno.Elevacin del tronco la cual mejora la eficacia de la tos.Comprensin torcica y abdominal la cual es realizada durante la espiracinAumentando la presin abdominal, mejorando el flujo espiratorio y asi movilizando las secreciones hacia la via area superior.

TCNICAS DE TOS ASISTIDAEl objetivo de estas tcnicas es asistir o sustituir a los msculos respiratorios cuando stos se encuentran debilitados hasta el punto de ser incapaces de generar un esfuerzo tusgeno efectivo. En la prctica clnica se utilizan sobre todo en las enfermedades neuromusculares.Tos asistida manual: Consiste en la compresin (thrust) del trax, abdomen o unin toracoabdominal durante la fase expulsiva de un esfuerzo tusgeno. En los casos en los que la FVC es inferior a 1.500ml (o al 75% de su valor terico) es conveniente realizarla despus de obtener la capacidad mxima de insuflacin (MIC)21. Se conoce como MIC el mximo volumen de aire que, con la glotis cerrada, puede ser mantenido intrapulmonar para despus ser expulsado. La MIC se consigue introduciendo artificialmente aire en los pulmones mediante insuflaciones con un resucitador manual tipo amb, mediante emboladas de un ventilador volumtrico o aunque sea un procedimiento casi desconocido mediante respiracin glosofarngea.

La efectividad de las tcnicas de tos asistida (MIC + thrust) depende de la colaboracin del paciente, del grado de disfuncin bulbar y de la compliance toracopulmonar. Cuando los picos flujo de tos (PCF) asistidos manualmente sobrepasan los 4 L/s, no tiene sentido utilizar tcnicas de tos asistida mecnica, pues no aportan mayores beneficios que las manuales.

Contraindicacin: deben respetarse los periodos de digestin, y llevar especial cuidado en la osteoporosis, por el riesgo de fracturas costales.Tos asistida mecnicamente ( In-Exuflacin mecnica): el procedimiento se inicia aplicando presin positiva en la va area mediante un dispositivo mecnico (Cough-AssistR), que insufla al mximo los pulmones (insuflacin), para seguidamente trasformar esa presin positiva en negativa (exuflacin).

Este cambio brusco de presin en tan poco tiempo ( 0,6.La aplicacin de PEEP debe iniciarse a 5 cm H2O y aumentar 3 a 5 cm H2O aproximadamente cada 15 minutos hasta obtener un grado de oxigenacin ptimo, definido como aquel que permita descender la FIO2 por debajo de 0,5 (PaO2/FIO2300) sin provocar afectacin hemodinmica.La PEEP no debe retirarse de forma abrupta, sino que debe reducirse lentamente en decrementos de 2 a 5 cm H2O cada 2 a 4 horas, mientras la FIO2 permanezca por debajo de 0,5 y la PaO2 o la SaO2 no desciendan ms del 20% de su valor con la PEEP previa. El descenso sbito de la PEEP provocar colapso alveolar, e incluso edema pulmonar en los pacientes con afectacin de la funcin ventricular izquierda y balance positivo de fluido.Prevenir posturas viciosas o deformidades torcicasLas deformidades torcicas afectan a menos del 1% de la poblacin. A pesar de la subjetiva impresin de intolerancia al esfuerzo, las alteraciones fisiolgicas, salvo en casos y excepcionales, son escasas.Los cambios culturales han alterado sensiblemente la percepcin de estas malformacionesy son cada vez ms numerosos los adolescentes y jvenes que solicitan correccin quirrgica de estas anomalas con el fin de mejorar su calidad de vida, incluyendo no slo el aspecto esttico sino tambin la mejora en la forma fsica y en la actividad deportiva realizada de forma recreativa.

Los pacientes con cifoscoliosis presentan una combinacin de los efectos de la disminucin de la compliancia de la pared torcica y de la debilidad de los msculos respiratorios. Las limitaciones funcionales y clnicas en estos pacientes se deben a la rigidez y a la distorsin de la pared torcica que conducen a un aumento del trabajo ventilatorio. Estas limitaciones son inicialmente aparentes durante el ejercicio, pero posteriormente tambin en reposo. Parsch et al estudiaron el efecto de la actividad deportiva en pacientes con escoliosis idioptica.

Estos pacientes llegan a la rehabilitacin en muchas ocasiones siendo ya portadores de VM con traqueostoma. Se distinguen dos grupos de pacientes con deformidades de la caja torcica los que presentan deformidades ms o menos estables (idiopticas, secundarias a traumatismo, secundarias a toracoplastias o debidas a tuberculosis de la columna vertebral, como el mal de Pott), y aquellos en los que la deformidad de la pared torcica es secundaria a una en fermedad neuromuscular o a poliomielitis)Entrenar la fuerza de los msculos respiratorios

El entrenamiento Respiratorio se define como un proceso a travs del cual los profesionales de la salud y los especialistas, conjuntamente con el paciente y su familia, trabajan en equipo para alcanzar y mantener una mejora en la capacidad funcional y en la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) del paciente respiratorio Entrenar Respiratorio abarca un conjunto de amplios servicios multidisciplinarios diseados para el manejo de enfermos con problemas respiratorios que, adems, pretende cubrir otras necesidades que se derivan de la enfermedad, tales como las alteraciones musculares o los problemas emocionales y sociales.

Cuidados del paciente en ventilacin mecnicaEn un paciente ingresado en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), se asocian varios factores que inciden en la aparicin de desrdenes psicolgicos como son la gravedad de la enfermedad, el propio entorno de UCI, y en aquellos pacientes que adems se ven sometidos VMI factores como: Restriccin de la movilidad. Limitacin de la habilidad para realizar las actividades cotidianas de forma independiente. Imposibilidad de comunicacin. Imposibilidad de ingesta oral de alimentosOBJETIVOS Mejorar la calidad de los cuidados que prestamos a nuestros pacientes. Establecer un plan de cuidados estandarizado para los pacientes en VMI y destete. Favorecer la continuidad en los cuidados para este tipo de pacientes.

La ventilacin mecnica es diferente de la ventilacin espontnea, el empleo de un respirador acarrea consecuencias sobre la funcin respiratoria y sobre la hemodinmica.Las presiones puestas en juego por la respiracin artificial, son distintas de las que se observan en la respiracin espontnea.La ventilacin artificial o mecnica es una medida de apoyo cuyos principales objetivos son: Mejorar la ventilacin alveolar. Garantizar una oxigenacin adecuada. Reducir el trabajo respiratorio. Los sistemas de ventilacin mecnica o respiradores, actan generando una presin positiva intermitente mediante la cual insuflan aire o una mezcla gaseosa, enriquecida en oxgeno en la va area del paciente.Las indicaciones para que sea necesario la utilizacin de la ventilacin artificial, dependen del grado de insuficiencia respiratoria verificado por el resultado de la gasometra. Cuando existen signos de descenso del esfuerzo respiratorio, taquicardia, cianosis, frecuencia respiratoria anmala, uso de msculos accesorios, hipotensin, hipertensin, ansiedad y agotamiento y al ser combinados cualquiera de estos hallazgos junto a unas determinadas cifras de gasometra arterial, puede indicar la necesidad de iniciar la ventilacin artificial.MODALIDADES DE VENTILADORES MECNICOS Los ventiladores pueden clasificarse en:Ventiladores ciclados por presin.-La entrada de gas y la inspiracin terminan cuando se alcanza una determinada presin en la va respiratoria. El volumen recibido por el paciente y el tiempo de la inspiracin (Ti), estn en funcin de la resistencia de la va area, la complianza pulmonar y la integridad del circuito del ventilador, lo cual debe tenerse en cuenta al realizar la programacin inicial. Cambios importantes en el Ti determinado inicialmente, indican problemas en el paciente o en el sistema (obstruccin, fugas, etc.). Estos respiradores, por su sencillez y manejabilidad, son utilizados en el transporte de pacientes.Ventiladores ciclados por volumen.- La inspiracin termina cuando se ha administrado un volumen predeterminado. No todo el volumen seleccionado en el ventilador llega al paciente, ya que parte queda atrapado en el circuito del respirador o puede perderse por fuga larngea (tubos sin baln). La presin alcanzada por el respirador depender de la situacin del paciente, por lo que cambios significativos en la misma pueden indicar obstruccin, intubacin selectiva, broncoespasmo, desacople con el respirador, disminucin de la complance, desconexin, etc.).Ventiladores ciclados por tiempo.- La duracin de la inspiracin (Ti) y la espiracin (Te) son programadas por el operador, y son independientes del volumen o la presin alcanzados. Tambin se programa el flujo de gas. Aunque el volumen administrado no se controla directamente, puesto que es proporcional al producto del flujo y el Ti programados, permanecer constante mientras no se modifiquen estos parmetros. Los cambios en la presin alcanzada con la programacin inicial sern debidos a las mismas causas que en los ventiladores ciclados por volumen.Ventiladores ciclados por flujo.- La inspiracin termina cuando el flujo inspiratorio disminuye por debajo de un nivel predeterminado, con independencia del volumen, tiempo o presin generada. Este es el mecanismo de ciclado utilizado en la ventilacin con presin de soporte, opcin disponible en la actualidad en la mayora de ventiladores.Ventiladores mixtos.- En la actualidad, casi todos los ventiladores de uso clnico combinan caractersticas de los anteriores, de modo que el ciclado se realiza por tiempo, pero la entrada de gas se ha limitado previamente al alcanzarse una determinada presin (ventiladores controlados por presin) o al administrar el volumen programado (ventiladores controlados por volumen.OBJETIVOS: Contribuir a mejorar la funcin respiratoria garantizar la correcta ventilacin del paciente Eliminar las secreciones bronquiales Garantizar la correcta humidificacin del aire suministrado Prevenir y reducir la ansiedad del paciente Conseguir el mayor bienestar biopsicosocial del paciente Evitar las complicaciones de la ventilacin mecnicaPROCEDIMIENTO:1. VIGILANCIA DEL VENTILADOR: Evaluar el correcto funcionamiento. Ajustar las alarmas y comprobar que funcionan los indicadores acsticos y luminosos. Comprobar que el patrn ventilatorio establecido corresponde a los parmetros pautados.2. VIGILANCIA DEL PACIENTE: Monitorizar y registrar cada hora: presiones, volmenes, Fraccin inspiratoria de oxgeno, saturacin de oxgeno, CO2 en aire inspirado, presin positiva espiratoria (PEEP), frecuencia respiratoria, modo de ventilacin, etc. Comprobar la adaptacin del paciente al ventilados comprobando: Cambios en la frecuencia y profundidad de la respiracin. Existencia de acortamiento de la respiracin y uso de musculatura accesoria. Simetra del movimiento del trax. Vigilar el estado hemodinmico del paciente y la morfologa de la onda de pulsioximetra. Vigilar el nivel de conciencia, apata e intranquilidad en pacientes no sedados. Vigilar el color de la piel y llenado capilar. Vigilar la reaccin psicolgica de la imposibilidad de la comunicacin (ansiedad, ira, hostilidad, etc.) Control de gases arteriales capilares.3. TUBO ENDOTRAQUEAL (TET): Adherir el tubo a las paredes de la trquea mediante el inflado del baln de neumotaponamineto que posee el TET. Se recomienda mantener una presin inferior a la presin de perfusin capilar (entre 15-20 mmHg). Vigilar la presin del manguito cada 6-8 horas. Sealizar de alguna forma la introduccin del TET en centmetros, a la comisura labial o la aleta de la fosa nasal. anotndolo esto en los registros de enfermera. Fijacin externa del TET mediante venda o arns especfico a la cara si se trata de fijacin orotraqueal, o bien con esparadrapo en forma de badeletas si se trata de intubacin nasotraqueal. Tanto uno como otro sistema de fijacin se cambia cuantas veces sea necesario para cubrir necesidades de higiene y seguridad. Los mtodos de fijacin dependen del tamao del tubo y del estado de nivel de conciencia del paciente. Si est agitado se pondr una cnula de Guedel o Mayo. Comprobar que las tubuladuras del respirador no desplazan nunca el TET. Fijarlas a un brazo (sujetatubuladuras) manteniendo el TET lo ms perpendicular posible al paciente. Extremar las precauciones durante la movilizacin del paciente (cambios posturales, pruebas radiolgicas, higiene, etc.)4. ELIMINACIN DE LAS SECRECIONES BRONQUIALES: Aspirar por va endotraqueal las secreciones traqueobronquiales mediante un dispositivo de succin que se establezca con anterioridad (sistema cerrado o sistema convencional) Valorar las secreciones de las va areas, viscosidad, color y olor, etc., para detectar infecciones respiratorias. Si son muy viscosas es posible que haya que aumentar la humidificacin del aire inspirado. Anotar en los registros las aspiraciones realizadas al paciente, as como las caractersticas de las secreciones extradas.5. HUMIDIFICACIN DEL AIRE INSPIRADO6. HIGIENE DE VA AREA SUPERIOR: Lavado de boca. Lavado de nariz.7. CONTROL DE LA INFECCIN:Utilizar mtodos efectivos para el control de la infeccin: Mtodos efectivos de limpieza, desinfeccin y esterilizacin del material. Correcto lavado de manos antes y despus de cualquier manipulacin. Cuidado de los equipos de terapia respiratoria. Cambios de tubuladura de los ventiladores segn protocolo de la unidad. Cambio de humidificadores y nebulizadores segn las instrucciones del fabricante o protocolo de la unidad y siempre que se manche de secreciones.Prevenir las neumonas por bronco aspiracin: Posicin del paciente sometido a ventilacin mecnica ligeramente elevado del plano horizontal de la cama. Utilizar TET de aspiracin subgltica. En caso de que los TET no vayan provisto de neumotaponamiento las aspiraciones de secreciones orofaringeas y nasofaringeas deben de ser al menos cada 3 horas. Control peridico de la presin del manguito de neumotaponamineto Mantener la va area superior libre de secreciones. Evitar vmito y regurgitaciones comprobando peridicamente la tolerancia a la nutricin enteral.

8. APOYO PSICOLGICO: Tratar al paciente con amabilidad, brindndole apoyo y empleando comunicacin verbal y no verbal. Ofrecer informacin til sobre los aparatos a los que est conectado, tcnicas que se les va realizar y orientarle en el medio. Explicarle la imposibilidad de hablar mientras est intubado. Formular preguntas correctas sobre lo que se piense que el paciente puede sentir, desear o tener facilitar la comunicacin proporcionando medios de escritura o elementos visuales. Permitir si es posible la entrada de familiares a intervalos frecuentes.

Estadsticas de la morbimortalidad de la ciruga pulmonar en el hospital donde realiza el internado

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