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REVISTA BRASILEIRA DEREUMATOLOGIA

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Artigo original

Sintomas psiquiátricos em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico: frequência e associação com atividade da doença com o uso do Questionário de Morbidade Psiquiátrica em Adultos

Sônia Maria da Rosa Beltrãoa, Luciana Beltrão Gigantea, Débora Beltrão Zimmera, Paulo Roberto Zimmermannb, Deonilson Schmoellerb, Fábio Batistellab, Henrique Luiz Staubb,*a Clínica Sensorial – Tratamentos Complementares, Porto Alegre, RS, Brasilb Faculdade de Medicina, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil

i n f o r m a ç õ e s

Histórico do artigo:

Recebido em 1 de agosto de 2012

Aceito em 30 de janeiro de 2013

Palavras-chave:

Lúpus eritematoso sistêmico

Sintomas psiquiátricos

Questionário de Morbidade

Psiquiátrica em Adultos

SLEDAI

r e s u m o

* Autor para correspondência.

E-mail: [email protected] (H.L. Staub).

0482-5004/$ - see front matter. © 2013 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

Introdução: Enquanto os critérios de neurolúpus estão bem-estabelecidos, manifestações

psiquiátricas globais são de frequência variável em pacientes com lúpus eritematoso sistê-

mico (LES); suas relações com atividade da doença e prognóstico são desconhecidas.

Objetivo: Avaliar a frequência de sintomas psiquiátricos no LES utilizando o Questionário de

Morbidade Psiquiátrica em Adultos (QMPA); correlacionar alterações no QMPA com ativida-

de da doença e variáveis socioeconômicas.

Materiais e métodos: Este estudo transversal avaliou pacientes com LES ativo ou inativo

quanto à prevalência de sintomas psiquiátricos utilizando, pela primeira vez, o QMPA. Oito

ou mais respostas afi rmativas entre 45 perguntas defi niram um QMPA como anormal. Os

pacientes foram classifi cados de acordo com os critérios do American College of Rheumatology

de 1997, e o grau de atividade da doença foi mensurado pelo SLEDAI.

Resultados: Participaram do estudo 72 pacientes com LES, dos quais 68 eram do sexo femini-

no (94,4%). A média de idade foi de 46,1 anos (± 12 DP). A frequência de QMPA anormal foi de

89%. Entre os 64 pacientes lúpicos com QMPA alterado, 60 (93,7%) apresentavam distúrbios

mentais comuns, a maioria ansiedade e somatização. Não houve correlação de sintomas

psiquiátricos com atividade da doença (P = 0,46; rs = 0,09) ou com história de psicose e/ou

convulsões atribuíveis ao LES (P = 1,00). Sintomas psiquiátricos também não se correlacio-

naram com idade de início da doença (rs = −0,16) ou duração da doença (rs = −0,11). Houve

associação de QMPA anormal com baixo nível educacional (P=0,02), mas não com renda

familiar destinada ao paciente (P = 0,24).

Conclusão: A frequência de sintomas psiquiátricos medidos pelo QMPA foi alta em nossa

população com LES. Um QMPA anormal esteve dissociado da atividade do LES, mas se asso-

ciou com baixo nível educacional.

© 2013 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

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Psychiatric symptoms in patients with systemic lupus erythematosus: frequency and association with disease activity using the Adult Psychiatric Morbidity Questionnaire

Keywords:

Systemic lupus erythematosus

Psychiatric symptoms

Adult Psychiatric Morbidity

Questionnaire

SLEDAI

a b s t r a c t

Introduction: While the neurolupus criteria are well-established, global psychiatric manifes-

tations are of variable frequency in patients with systemic lupus erythematosus (SLE); their

relation with disease activity is unknown.

Objective: To evaluate the frequency of psychiatric symptoms in SLE using the Adult Psychi-

atric Morbidity Questionnaire (APMQ); to correlate APMQ changes with disease activity and

socio-economic variables.

Materials and methods: This cross-sectional study evaluated patients with active or inactive

SLE as to the prevalence of psychiatric symptoms utilizing, for the fi rst time, the APMQ.

Eight or more affi rmative replies out of 45 questions defi ned the APMQ as abnormal. Pa-

tients were classifi ed according to the American Collge of Rheumatology 1997 criteria, and

disease activity was measured by the SLEDAI.

Results: Seventy-two SLE patients entered the study, being 68 females (94.4%). Mean age was

46.1 years (± 12 SD). The frequency of abnormal APMQ was of 89%. Out of the 64 SLE patients

with altered APMQ, 60 (93.7%) had common mental disorders, mostly anxiety and somati-

zation. There was no correlation of psychiatric symptoms with active disease (rs = 0.09; P =

0.46), or with history of psychosis and/or seizures attributable to SLE (P = 1.00). Psychiatric

symptoms also did not correlate with age at disease onset (rs = −0.16) or disease duration

(rs = −0.11). There was an association of abnormal APMQ with low education level (P = 0.02),

but not with family income allotted to the patient (P = 0.24).

Conclusion: The frequency of psychiatric symptoms measured by the APMQ was high in our

SLE population. An abnormal APMQ was disconnected from SLE activity, but it did associate

with low education level.

© 2013 Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

Introdução

O lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença multissis-têmica crônica de evolução imprevisível. Fatores genéticos, hormonais e ambientais estão envolvidos em sua etiologia. A infl uência de fatores psicológicos na atividade e no prognósti-co da doença é matéria a ser considerada.1

Convulsões e psicose são critérios clássicos para LES neu-ropsiquiátrico, ocorrendo em até 20% dos casos.2 No geral, manifestações neuropsiquiátricas podem ser vistas em 9 a 80% dos casos.3 Cefaleia é a manifestação neurológica mais frequente, e o acidente vascular cerebral, a mais grave.4 Anti-corpos antineuronais,5 assim como anticorpos contra recep-tores NR2,6 foram associados recentemente a envolvimento cerebral em pacientes com LES. Além de vasculite, as sín-dromes neuropsiquiátricas complexas do LES podem também ser consequência de isquemia, aterosclerose precoce ou mor-bidades associadas.7

Enquanto as síndromes orgânicas neuropsiquiátricas são bem-conhecidas nos pacientes com LES, a frequência global de sintomas psiquiátricos nesse pacientes é tema polêmico. Fadiga, fi bromialgia, disfunção cognitiva e depressão são to-dos contribuintes para a baixa qualidade de vida nos pacien-tes com LES. Esses distúrbios geram consideráveis distorções na avaliação psicológica desses pacientes.7 Uma variedade de instrumentos foram desenvolvidos para avaliar a qualidade de vida dos pacientes com LES; entre eles, o Medical Outcomes

Survey Short Form 36 tornou-se o método mais comumente utilizado nesse grupo de pacientes.8

A avaliação psicométrica dos pacientes com LES pode ser obtida com o uso da escala de Wechsler7 e do inventário de sin-tomas cognitivos.9,10 Os distúrbios mentais comuns (DMC, aqui incluindo transtornos depressivos, de ansiedade e somatofor-mes) podem, por sua vez, ser avaliados pelo DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition),11 mas também por escalas de depressão, ansiedade e/ou estresse,12 escalas socioeconômicas13 e escalas de personalidade.14 Não há método consensual para avaliar os sintomas psiquiátricos no LES, e tal multiplicidade de abordagens torna complicada a compreensão da morbidade psíquica de tais pacientes.

O questionário de morbidade psiquiátrica do adulto (QMPA), descrito em 1982,15 é um instrumento estruturado em fatores, de modo a caracterizar sintomas de DMC ou psicose. Embora cada fator do QMPA não seja diagnóstico por si pró-prio, pode representar uma dimensão psicopatológica poten-cialmente útil no rastreamento de doenças psíquicas.

Até o momento, O QMPA não havia sido utilizado na tria-gem de morbidade psiquiátrica em pacientes com doen-ça crônica autoimune. Neste estudo, objetivamos utilizar o QMPA na avaliação de sintomas psiquiátricos em pacientes com LES. Em paralelo, procurou-se investigar a correlação de escores do QMPA com atividade de doença, história de psicose e/ou convulsões atribuíveis ao LES, idade de início da doença, duração da doença, nível educacional e renda familiar desti-nada ao paciente.


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Materiais e métodos

Amostra

Este estudo transversal incluiu pacientes com LES em acom-panhamento no Ambulatório de LES do Serviço de Reumato-logia, Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS). Arrolamos pacientes durante os dois últimos anos. Os critérios de inclusão foram: a) pa-cientes com 15 ou mais anos de idade, de ambos os sexos que concordaram em participar do estudo; b) pacientes com no mínimo 4 dos 11 critérios do American College of Rheumatology 1997 para classifi cação de LES.16 Pacientes com dados clínicos ou laboratoriais insufi cientes para a avaliação de atividade da doença foram excluídos.

Os pacientes com LES responderam o questionário psi-quiátrico e uma entrevista baseada em dados demográfi cos. Todos os pacientes autorizaram o uso dos prontuários médi-cos para determinar o grau de atividade lúpica (Systemic Lupus Erythematosus Disease Index Activity, SLEDAI). Todos os pacien-tes assinaram um termo de consentimento informado. O es-tudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital São Lucas da PUCRS (CEP/PUCRS 08/044469).

Medidas

Os dados clínicos e demográfi cos dos pacientes com LES fo-ram obtidos por entrevista e prontuários médicos. As variá-veis demográfi cas incluíram idade, sexo, raça, perfi l socioeco-nômico e nível educacional.

Os sintomas psiquiátricos foram avaliados utilizando-se os 45 itens do QMPA.17 A escala agrupa sintomas em fatores para distinguir indivíduos com características de ansiedade/soma-tização ou irritabilidade/depressão (DMC) daqueles com psi-cose, esta última manifesta por delírio, quadros paranoides e alucinações auditivas. As alternativas de respostas foram “sim” ou “não”, às quais foram atribuídos valores 1 ou 0, respectiva-mente. As primeiras 43 questões dizem respeito a sintomas próprios do indivíduo que está sendo entrevistado, enquanto as últimas duas questões (44 e 45) referem-se a sintomas que poderiam estar presentes em qualquer membro da família.

As 45 questões incluídas no QMPA foram assim procedidas:

Desde o último ano...1.Tem tido diminuição do apetite? 2. Tem tido difi culdade para dormir? 3. Tem sofrido de zumbido nos ouvidos ou agonia mental? 4. Tem apresentado enxaqueca ou cefaleia? 5. Tem percebido fraqueza nas pernas ou dor nervosa? 6. Tem se tornado agressivo, “explodindo” facilmente? 7. Tem se sentido deprimido ou desmotivado? 8. Tem sentido um nó na garganta, queimação ou plenitu-de estomacal? 9. Tem percebido tremor ou frio nas mãos? 10. Tem frequentemente surtos de irritabilidade? 11. Tem difi culdade de entendimento, aprendizado ou me-mória? 12. Tem consumido bebidas alcoólicas? 13. Às vezes fi ca parado, chorando muito?

14. Considerou cometer suicídio? 15. Percebeu que estava fora de controle, afetado por do-ença mental? 16. Esteve incapacitado de trabalhar por nervosismos ou doença mental? 17. Percebeu que estava com difi culdade para falar ou en-xergar normalmente? 18. Permaneceu trancado em um quarto para evitar se en-contrar com qualquer pessoa? 19. Embriagou-se pelo menos uma vez na semana? 20. Bebeu todos os dias? 21. Apresentou palpitação ou aperto cardíaco? 22. Sofreu de ansiedade? 23. Preocupou-se em estar doente? 24. Teve um ataque após susto ou contrariedade? 25. Teve medo de coisas, animais, escuro ou locais fechados? 26. Teve que assegurar que as portas estavam fechadas após as ter trancado? 27. Ouviu vozes ou enxergou coisas que outras pessoas não viram? 28. Falou coisas que não faziam sentido? 29. Falou ou riu sozinho? 30. Sentiu que estivesse sendo seguido? Percebeu que as pessoas lhe desejam má sorte? 31. Sentiu-se controlado telepaticamente por rádio ou es-píritos? 32. Assumiu posturas não usuais por um longo período? 33. Sentiu-se muito alegre sem nenhuma razão aparente? 34. Cantou ou falou sem parar? 35. Utilizou medicamentos para dormir ou se acalmar? 36. Sentiu-se incapaz de frequentar a escola? 37. Apresentou episódios de loucura? 38. Apresentou retardo mental? 39. Apresentou mania de limpeza? 40. Foi tratado para doença mental ou ansiedade? 41. Apresentou convulsões caindo ao chão com contratu-ras musculares? 42. Usou drogas? Quais? 43. Consumiu bebida alcoólica exageradamente? Alguém em sua família... 44. Não sabe como se vestir? Urinou ou evacuou na roupa? 45. Não fala, não caminha ou não reconhece as pessoas?

No rastreamento de psicopatias, questões do QMPA como as de número 3, 4, 5, 7, 8, 9 e 21 agrupam sintomas mais pro-priamente relacionados ao fator ansiedade/somatização; por sua vez, as questões 6, 7, 10, 13, 14 e 18 congregam sintomas mais atrelados ao fator irritabilidade/depressão. As questões 27, 30 e 31 agrupam sintomas pertinentes a transtornos psi-cóticos.

O QMPA foi considerado positivo para presença de sinto-mas psiquiátricos se o paciente apresentou oito ou mais res-postas afi rmativas.17 O questionário foi aplicado pelo autora ou por dois psicólogos treinados.

A atividade da doença foi avaliada pelo SLEDAI; 24 variá-veis clínicas foram estudadas. A pontuação estratifi cada por peso para nove sistemas orgânicos foi utilizada como segue: 8 para sistema nervoso central e sistema vascular, 4 para renal e musculoesquelético, 2 para seroso, dermatológico, imunoló-gico, e 1 para constitucional e hematológico. Um SLEDAI su-



perior a 4 foi considerado compatível com doença ativa.18 Os dados clínicos e laboratoriais para cálculo do SLEDAI foram obtidos em até 10 dias, no máximo, da avaliação pelo QMPA.

As seguintes variáveis foram também correlacionadas com os escores de QMPA: história prévia de psicose e/ou con-vulsões atribuídas ao LES de acordo com os dados médicos; idade de início da doença; duração da doença; nível educacio-nal (sendo baixo nível educacional até ensino fundamental, e alto nível educacional o ensino médio ou superior); e renda familiar destinada ao paciente (em salário mínimo brasileiro).

Análise dos dados

Análise estatística quantitativa foi realizada utilizando-se o programa SPSS 13.0, considerando-se o nível de signifi cân-cia em 5%. As variáveis foram descritas por meio de médias e desvio-padrão ou de frequências absolutas ou relativas. A análise estatística incluiu teste t Student e teste de Mann--Whitney para variáveis contínuas, e qui-quadrado ou teste de Fisher para variáveis categóricas. O teste de Spearman foi utilizado para calcular o coefi ciente de correlação.

Resultados

A amostra fi nal consistiu de 72 pacientes com LES, 68 (94,4%) mulheres e 60 (83,3%) da etnia branca. A média de idade foi 46,1 anos (DP ± 12). A média de idade de início da doença foi 35 anos, e a duração média da doença foi de 13 anos. Aproxi-madamente metade dos pacientes apresentava doença por 10 anos ou menos; um terço tinha menos de 5 anos de do-ença. Em relação ao nível educacional, 47 pacientes (65,2%) não alcançaram o nível médio. Em 80,5% dos casos, a renda familiar destinada ao paciente foi de 1,5 vezes ou menos o salário mínimo brasileiro. A grande maioria dos pacientes (96%) estavam utilizando corticoesteroides. A tabela 1 apre-senta as características demográfi cas e clínicas dos nossos pacientes com LES.

A prevalência total de QMPA alterado foi de 89% em nos-sa população lúpica (64 pacientes). Sessenta dos 64 pacientes (93,7%) com sintomas psiquiátricos foram classifi cados como casos de DMC, e 4 (6,3%) como tendo psicose. Entre os 60 pa-cientes com DMC, 50 (83,3%) apresentavam sintomas de an-siedade/somatização, enquanto 10 pacientes (16,7%) demons-travam irritabilidade ou sintomas de depressão.

Entre todos os pacientes com LES, 27 (37,5%) apresentavam doença ativa (SLEDAI > 4). A tabela 2 mostra a relação dos es-cores de QMPA com atividade lúpica medida pelo SLEDAI. Sin-tomas psiquiátricos não se associaram com escores elevados do SLEDAI.

A fi gura 1 apresenta a distribuição gráfi ca dos pacientes de acordo com os escores alcançados no QMPA e SLEDAI, con-siderando-se variáveis quantitativas e o coefi ciente de cor-relação de Spearman (rs). Não houve correlação signifi cativa entre os escores de QMPA e SLEDAI. A linha reta não pôde ser estimada, uma vez que o rs foi inferior a 0,5.

Entre os 72 pacientes com LES, 12 (16,6%) tinham histórico de psicose e/ou convulsões atribuíveis à doença. Não houve associação entre escore elevado de QMPA e esta variável (P = 1,00, teste de Fisher). Sintomas psiquiátricos também não se

Tabela 2 – Associação entre escores do Questionário de Morbidade Psiquiátrica em Adultos (QMPA) e índice de atividade do lúpus eritematoso sistêmico

Variável QMPA alto (n = 64)

QMPA normal (n = 8)

Pa

SLEDAI alto (n = 27) 25 (92,6%) 2 (7,4%) 0, 23SLEDAI normal (n = 45) 39 (86,7%) 6 (13,3%)

n, número amostral; QMPA alto, questionário de morbidade psiquiátrica em ≥ 8.a Teste do qui-quadrado; SLEDAI alto: índice de atividade do lúpus eritematoso sistêmico ≥ 4.

Tabela 1 – Características clínicas e demográfi cas dos pacientes com lúpus eritematoso sistêmico

Características Total (n = 72)

Mulheres 68 (94,4%)Brancos 60 (83,3%)Idade média 46,1 (DP±12) Idade de início da doença (anos)

Antes de 20 8 (11,1%)21-40 47 (65,3%)Acima de 40 17 (23,6%)

Duração da doença (anos)Acima de 5 23 (32%)6-10 17 (24%)11-15 10 (14%)16-20 11 (15%)21-25 2 (3%%)Acima de 25 9 (12%)

Nível educacionalaBaixo nível educacional 47 (65,2%)Alto nível educacional 25 (34,7%)

Renda familiar destinada ao paciente (vezes o salário mínimo)Até 1,5 58 (80,5%)1,6-3 10 (14%)3,1-4,5 4 (5,5%)

n, número amostral; DP, desvio padrão.a Baixo nível educacional: até ensino fundamental; alto nível educacional: ensino médio ou superior.

correlacionaram com idade de início da doença (rs = −0,16; P = 0,2) ou duração da doença (rs = −0,11; P = 0,3).

A associação de sintomas psiquiátricos com nível educa-cional e renda familiar destinada ao paciente é apresentada na tabela 3. Houve associação signifi cativa entre escore alto de QMPA e baixo nível educacional, mas não com renda fami-liar destinada ao paciente.

Discussão

O QMPA é um instrumento de triagem para morbidade psi-quiátrica descrito há aproximadamente três décadas.15,19 A in-terdependência das variáveis e as propriedades psicométricas do QMPA, determinadas por análise multivariada, indicaram que os fatores do questionário foram consonantes com as respectivas psicopatias (DMC, psicoses) defi nidas na prática clínica.15,17,19 Em registros populacionais com ponto de corte 6/7, o método mostrou boa sensibilidade (75% a 93%), espe-cifi cidade variável (entre 53% e 94%) e um kappa de 0,88.15,17,19



Nos últimos anos, a escala foi utilizada em um amplo con-texto: para estudar a relação da saúde mental dos pais com a saúde mental das crianças;19 para acessar o efeito das variáveis socioeconômicas e do ambiente familiar na saúde mental das crianças;20 para avaliar a epidemiologia do uso de psicotrópicos na cidade de São Paulo;21 para estudar a saúde mental de mães de crianças desnutridas;22 para avaliar o impacto de traba-lhos informais na saúde mental das mulheres;23 para verifi car o efeito de atividades domésticas e do trabalho remunerado nos sintomas psiquiátricos;24 para avaliar os sintomas de de-pressão e ansiedade entre empregadas domésticas;25 para do-cumentar os efeitos da desigualdade social na prevalência de desordens psiquiátricas na Bahia, Brasil;26 para rastrear morbi-dade psiquiátrica em gestantes sob uso de bebidas alcoólicas.27 O estudo atual utiliza, pela primeira vez, o QMPA na verifi cação de sintomas psiquiátricos em pacientes com LES.

Nossos pacientes com LES foram predominantemente mu-lheres (94,4%) e brancos (83,3%), com média de idade de 46,1 anos. A literatura mostra uma incidência aumentada de LES em mulheres não brancas entre 20-30 anos.28 Nossos dados mostram semelhança com a literatura em relação a predo-mínio do sexo feminino, mas diferem em relação à raça.28 Em concordância com nossos dados, Chahade et al. documenta-ram uma incidência aumentada de LES em caucasianos do sudeste do Brasil.29

Aproximadamente dois terços do nosso grupo de pa-cientes lúpicos iniciaram com a doença entre 20 e 40 anos de idade, achados compatíveis com a literatura americana.30 Aproximadamente um terço apresentava doença com menos de 5 anos de duração. Nossa população lúpica, amplamente dependente do sistema público de saúde, tinha, em termos gerais, um baixo nível educacional: 62,5% dos pacientes não frequentaram o ensino médio. Em 80,5% dos casos a renda familiar destinada ao paciente era 1,5 vezes o salário míni-mo ou menos. Resumidamente, esta amostra é representativa de um centro terciário público de uma grande cidade sulina (maioria branca, baixa renda, baixo nível educacional).

A frequência de sintomas psiquiátricos avaliados pelo QMPA foi bastante alta em nossa população com LES (89%). De interesse, a prevalência de distúrbios psiquiátricos pelo QMPA foi previamente avaliada em 6746 indivíduos de três áreas metropolitanas do Brasil (Brasília, São Paulo e Porto Ale-gre). A frequência de psicopatologia (maioria transtornos de ansiedade) variou de 19% (São Paulo) até 34% (Brasília e Por-to Alegre). O relato31 compreende a primeira investigação de doença mental em população urbana, e instigou nosso atual interesse em rastrear morbidade psiquiátrica no LES por meio do QMPA. Como visto, a prevalência de QMPA anormal dife-riu amplamente quando uma amostra da população geral31 é comparada, mesmo que indiretamente, com um grupo espe-cífi co de pacientes com LES.

A prevalência de 89% de QMPA anormal nos nossos pa-cientes com LES pode estar superestimada. O teste pode ser hipersensível, detectando sintomas de síndromes funcionais (questões 2, 4, 9 e 21, por exemplo) ou queixas orgânicas do LES (questões 1, 41). Em um estudo hospitalar incluindo trinta pacientes com LES, a prevalência de desordens psiquiátricas utilizando-se outro método (Presumptive Stressful Life Event Scale) foi de 50%, de acordo com estudo de 1999.32 Em uma amostra brasileira de pacientes lúpicos avaliada por escalas tradicionais, alterações cognitivas, ansiedade e/ou depressão foram vistos em 75% dos casos, uma frequência semelhante à nossa no que se refere a DMC.33

Entre nossos 64 pacientes com sintomas psiquiátricos, houve uma predominância maciça de DMC (93,7%) em com-paração com psicose (6,3%). Entre o grupo das DMC, a maioria dos pacientes (83,3%) se enquadrou no grupo de ansiedade/somatização, e os restantes na categoria de irritabilidade/de-pressão. No grande grupo de pacientes com o fator ansiedade/somatização, sintomas atribuíveis ao LES como fadiga e “fra-queza nas pernas”34 foram também computados em nosso estudo (questão 5 do QMPA); esta sobreposição de sintomas psiquiátricos e orgânicos pode ter gerado um viés de confusão em nossa análise.

Nossos dados não demonstraram correlação dos escores QMPA com atividade de doença medida pelo SLEDAI. De 83

Tabela 3 – Associação de morbidade psiquiátrica com nível educacional e renda familiar destinada ao paciente

Variável QMPA positivo (n = 64)

QMPA negativo

(n = 8)

P

Nível educacionalNível educacional alto 19 (76%) 6 (24%) 0,02a

Nível educacional baixo 45 (96%) 2 (4%)Renda familiar destinada ao pacienteReais / dólaresb 517 / 284,06 767 / 421,42 0,24c

Salário mínimo brasileiro 1,11 1,64

QMPA positivo, escore do questionário de morbidade psiquiátrica em adultos ≥ 8; n, número da amostra; Nível educacional alto, ensino médio ou faculdade; Nível educacional baixo, até ensino fundamental.a Teste do qui-quadrado.b 1 real = 0,54 dólar americano.c Teste de Mann-Whitney.

50,00

40,00

30,00

SLEDAI

QMPA

rs=0,09P=0,46

20,00

10,00

0,00

0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00 30,00

Figura 1 – Distribuição dos pacientes lúpicos de acordo com os escores do questionário de morbidade psiquiátrica do adulto (QMPA) e do SLEDAI (systemic lupus erythematosus activity index). rs, coefi ciente de correlação de Spearman; P, teste t de Student.



pacientes chilenos com LES avaliados para morbidade psiqui-átrica por meio do DSM-IV e escala de sofrimento psicológico, 44,6% apresentaram diagnósticos psiquiátricos, particular-mente episódios depressivos maiores. À semelhança de nosso estudo, não houve correlação entre distúrbios psiquiátricos e atividade da doença.35

Três estudos, que também utilizaram outras metodolo-gias que não o QMPA, corroboraram a ausência de associa-ção entre morbidade psiquiátrica e atividade de doença.32,33,36 Esses achados sugerem que o sofrimento psicológico destes pacientes, manifesto principalmente por DMC, poderia ser de etiologia multifatorial, incluindo cronicidade da doença, tratamento e variáveis socioeconômicas. 32,33,36 Alguns relatos brasileiros, de fato, demonstraram piora dos sintomas de LES em decorrência de fatores psicológicos.37-39 De acordo com To-loza et al., os métodos atuais de aferição de atividade de do-ença e do dano orgânico no LES não são capazes de “capturar” a qualidade de vida relacionada à saúde destes pacientes.40

De grande interesse, também não observamos uma asso-ciação de QMPA alterado com história prévia de psicose e/ou convulsões, critérios clássicos de LES.2,41 Poderíamos então in-ferir que os sintomas psiquiátricos correntemente captados pelo QMPA não estão de forma direta relacionados a histórico de neurolúpus.

A literatura mostra que quanto mais precoce se inicia o LES, mais sérios os achados clínicos tendem a ser.42 Embora esperássemos escores mais altos de QMPA em pacientes com doença precoce, essa correlação não foi encontrada em nosso estudo. Considerando-se dados prévios confi rmando um efei-to cumulativo de dano cerebral em pacientes com LES,43 uma associação de sintomas psiquiátricos com maior duração de doença seria plausível, mas esta correlação também não foi evidente em nossa casuística.

Uma correlação de morbidade psiquiátrica com baixo ní-vel educacional (inferior ao ensino médio) foi verifi cada em nosso estudo. Em outras palavras, pacientes com LES e ele-vado nível educacional foram menos suscetíveis a respostas afi rmativas no QMPA. É possível, também, que os indivíduos com menor nível de educação tenham tido mais difi culdades em lidar com a extensão e a complexidade do questionário, resultando em viés de respostas positivas.

Onze pacientes brasileiros com LES foram recentemente avaliados quanto à função neuropsicológica por meio do “mi-ni-mental”, inventário neuropsiquiátrico e outros testes. Um defi nido acometimento das funções cognitivas foi documen-tado, e estas alterações também se relacionaram a um baixo nível de educação. Digno de nota, sintomas de irritabilidade/depressão e alucinações foram particularmente frequentes nestes indivíduos.44

Nossos dados não confi rmaram uma correlação de QMPA alterado com renda familiar destinada ao paciente com LES. De acordo com estudo recente, doença crônica, baixo nível educacional e baixo poder aquisitivo predispuseram a de-pressão, ansiedade e distúrbios somatoformes no LES.45 Estas discrepâncias acerca do papel do poder aquisitivo nos trans-tornos psiquiátricos de pacientes lúpicos devem ser clareadas em estudos futuros.

Embora desprovido de propriedades diagnósticas, o QMPA, com sua ampla estrutura em fatores, pareceu método útil no rastreamento de DMC (que predominaram fortemente em

nossa amostra de LES), bem como na diferenciação de DMC com psicoses. Em pacientes com QMPA alterado, diagnósticos psiquiátricos mais específi cos podem potencialmente ser ob-tidos em um futuro estudo longitudinal.

Entretanto, nosso estudo tem limitações que devem ser mencionadas, sendo o delineamento transversal a primeira delas. A ausência de grupo-controle sem LES restringiu a aná-lise estatística. O baixo número de pacientes com psicose não possibilitou análise de subgrupos de pacientes com QMPA al-terados. A maioria de nossos pacientes (96%) estava sob uso de corticoides, o que não tornou factível associar estatistica-mente sintomas psiquiátricos com o uso destes fármacos.

Sabidamente, o uso de corticosteroides está associado a distúrbios do sono, cognição e comportamento.46 Estratifi ca-ção para dose de corticoide poderia ter sido efetuada em nos-so estudo, uma vez que a dose está relacionada à frequncia de sintomas psiquiátricos; entretanto, a dosagem não parece estar associada à severidade ou duração dos achados psiqui-átricos.46 Nossos pacientes com LES não foram subdivididos quanto ao uso de psicotrópicos, dada a também alta frequ-ência de uso destes fármacos; além disso, uma grande varie-dade de psicotrópicos foi utilizada por diferentes pacientes, tornando difícil a estratifi cação. O fato de termos avaliado uma população específi ca de LES de centro terciário (no geral com baixo nível de educação escolar e baixa renda) também restringe nossos resultados. Como limitação do QMPA per si, o método avaliou sintomas presentes apenas no último ano.

Em resumo, um QMPA anormal foi altamente frequente em nossos pacientes com LES. O teste pode ser hipersen-sível; de qualquer modo, esses dados trazem à discussão a necessidade de programas de rastreamentos mais agressivos para distúrbios psicológicos em pacientes com LES. Um QMPA anormal não se correlacionou com doença ativa, e a associa-ção de teste alterado com baixo nível educacional requer elu-cidação. Estudos complementares são necessários para con-fi rmar a utilidade do QMPA como instrumento rastreador de morbidade psiquiátrica em pacientes com LES.

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