sinh lÝ bỆnh tim trong thai kỲ
DESCRIPTION
SINH LÝ BỆNH TIM TRONG THAI KỲ. NỘI DUNG. Đại cương Những thay đổi hệ tim mạch lúc mang thai Những thay đổi hệ tim mạch lúc chuyển dạ Những thay đổi hệ tim mạch sau sanh Phân tầng nguy cơ tiền sản Nguyên tắc chăm sóc sản phụ với bệnh tim Kết luận. I. ĐẠI CƯƠNG. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
NỘI DUNG
1. Đại cương
2. Những thay đổi hệ tim mạch lúc mang thai
3. Những thay đổi hệ tim mạch lúc chuyển dạ
4. Những thay đổi hệ tim mạch sau sanh
5. Phân tầng nguy cơ tiền sản
6. Nguyên tắc chăm sóc sản phụ với bệnh tim
7. Kết luận
I. ĐẠI CƯƠNG
- Bệnh lý tim mạch: nguyên nhân tử vong và
tàn phế quan trọng không do sản khoa ở
phụ nữ mang thai (0,4-4%).
- Thay đổi huyết động học của hệ tuần hoàn
lúc mang thai, chuyển dạ và sau sanh có
thể thúc đẩy triệu chứng và biến chứng ở
người có bệnh tim nền
I. ĐẠI CƯƠNG
- Hệ tim mạch thay đổi nhiều trong thai kỳ:
SV 40-50%, CO 30-50%
- Thay đổi tại các thời điểm khác nhau của thai
- Thường đạt đỉnh cuối tam cá nguyệt thứ 2
Bệnh lý tim mạch nền biểu hiện rõ
- Chăm sóc tốt: an toàn cho mẹ và con
- Tử vong cao khi bệnh nặng
PHÂN LOẠI BỆNH TIM TRONG THAI KỲ
BỆNH TIM BẨM SINH
Shunt T->P: TLN, TLT, COĐM, TCĐM
Tắc nghẽn buồng tống: hẹp VĐMC 2 mảnh, hẹp phổi, hẹp eo
ĐMC
Tím: Fallot, Eissenmenger, Chuyển vị ĐĐM, bất thường
Ebstein, bệnh tim tím phức tạp
BỆNH TIM MẮC PHẢI:
BVT hậu thấp, BCT, MNT, VNTMNK, RLN…
I. ĐẠI CƯƠNG
1. Tăng thể tích máu
- Sớm, w 4, đạt đỉnh: 28-34w, duy trì suốt thai kỳ
- V huyết tương tăng nhiều hơn hồng cầu Hct
nhẹ, thiếu máu sinh lý, đỉnh điểm: 30 – 34 w
- Cuối thai kỳ: Hct 20-30% (+ Fe); 15 – 20%
(Không + Fe)
II. Những thay đổi lúc mang thai
Thay đổi V huyết tương và hồng cầu trong thai kỳ bình thường
1. Tăng thể tích máu
Lợi ích:
- Thiếu máu sinh lý: độ nhớt máu kháng
lực dòng chảy, tưới máu thai, công tim
- V máu 50% cuối thai kỳBù trừ cho mất máu
lúc sanh (300-500 ml/sanh thường, 600-1000
ml/sanh mổ) và băng huyết sau sanh
II. Những thay đổi lúc mang thai
1. Tăng thể tích máu
- Bị ảnh hưởng bởi tư thế:
Nằm ngửa: chèn TM chủ dưới
CO, HA khi nằm ngửa
có THBH quanh đốt sống
- Do Estrogen Renin Giữ muối và nước
- Các H khác: prolactin, PG, H tăng trưởng…
II. Những thay đổi lúc mang thai
Ảnh hưởng của tư thế trên cung lượng tim
Ảnh hưởng của tư thế trên tim
- Không có bệnh tim nền: thể tích máu tăng,
áp lực đổ đầy không tăng/tăng không đáng kể
-BCTDN, hẹp van hoặc TAP: không thích ứng
với tăng thể tích máu mất bù, có TCLS
-BCTPĐ: tắc nghẽn , cải thiện huyết động
II. Những thay đổi lúc mang thai
2. Giảm kháng lực mạch máu ngoại biên & hậu tải
- Bắt đầu từ tuần 5, thấp nhất tuần 20-32
- Sau tuần 32, tăng chậm đến lúc sanh, bằng
hoặc cao hơn trước lúc mang thai
- Do tác dụng của các H làm giãn mạch
- Tăng lưu lượng máu đến thận, các chi, mũi,
vú GFR, chi ấm hồng, sung huyết mũi,
ATTT ở ĐM vú
II. Những thay đổi lúc mang thai
Thay đổi huyết động học trong thai kỳ bình thường
2. Giảm kháng lực mạch máu ngoại biên và hậu tải
- Không ảnh hưởng nhiều đến CN tim mạch.
- Giảm độ nặng của hở van
- Hẹp chủ: chênh áp qua van tải thất (T) suy
TT
- Eisenmenger và bệnh tim tím: shunt PT
Tím và oxy máu
- Ảnh hưởng phân bố và thải trừ của thuốc Ảnh
hưởng liều lượng
II. Những thay đổi lúc mang thai
3. Những thay đổi giải phẫu
- Giãn 4 buồng tim RLN
-Tăng bề dày thành thất trái và khối cơ
-Giãn vòng van 2 lá, 3 lá và ĐM phổi
-TDMNT lượng ít
II. Những thay đổi lúc mang thai
4. Chức năng cơ tim và tình trạng co bóp
- CO 30-50% từ w 5, cao nhất vào cuối tam cá
nguyệt thứ 2, duy trì đến cuối thai kỳ, giảm nhẹ
trước sanh.
- Do SV và tần số tim:
Ở giai đoạn đầu: SV >> tần số tim
Ở giai đoạn muộn: tần số tim >> SV
Bất lợi ở người có nhỊp tim nhanh lúc nghỉ, dự
trữ vành giảm (không có khả năng SV)
II. Những thay đổi lúc mang thai
II. Những thay đổi lúc mang thai
4. Chức năng cơ tim và tình trạng co bóp
- tiêu thụ Oxy 20-30%
- EF không thay đổi so với trước khi mang thai đáng
tin cậy để đánh giá chức năng thất (T)
-Người có bệnh tim nền (không thể tăng CO hoặc phải
tăng áp lực đổ đầy để tăng CO như hẹp van)
->Suy tim -> Tai biến cho mẹ và con.
-BMV: TC thiếu máu cục bộ rõ hơn
- Marfan: nguy cơ bóc tách ĐMC
II. Những thay đổi lúc mang thai
5. Tần số tim, nhịp tim và huyết áp
- Tăng 10-20 nhịp/ph, tối đa vào cuối tam cá nguyệt 2
-Thường nhịp xoang, NTT nhĩ và thất thường xuyên hơn
-RLN trước thai kỳ: biến cố nặng
Huyết áp
HA tâm trương giảm, thấp nhất giữa tam cá nguyệt thứ
3, HA tâm thu ít thay đổi Pulse pressure rộng
II. Những thay đổi lúc mang thai
6. Các yếu tố thần kinh-hocmon
- PG và nitric oxid: giảm kháng lực ngoại
biên, tăng lưu lượng máu thận và tử cung,
hoạt hóa hệ RAA và hệ TK giao cảm do phản
xạ, tăng peptide bài niệu
-Bình thường: ANP và BNP tăng suốt thai kỳ
II. Những thay đổi lúc mang thai
7. Các thay đổi của hệ đông máu
YT đông máu tăng và giảm tiêu sợi
huyết Tăng thuyên tắc, nc cao nếu suy
tim nặng, tim bs tím
II. Những thay đổi lúc mang thai
8. Những thay đổi về áp lực keo:
- Áp lực keo huyết tương và mô kẽ giảm
- Tăng áp lực thủy tĩnh mao mạch
- Áp lực keo giảm tối đa 6-16 giờ sau sanh và
về bình thường sau 24 giờ
Nguy cơ ứ dịch, gây khó khăn cho chẩn
đoán suy tim mất bù
II. Những thay đổi lúc mang thai
9. Những thay đổi về hô hấp:
-Tần số thở không thay đổi
-Tăng thông khí phút do V khí lưu thông
Tăng tiêu thụ oxy cảm giác khó thở ở người
không có bệnh tim phổi và ít hoạt động thể
lực
II. Những thay đổi lúc mang thai
- Đau, lo lắng, co bóp tử cung, xuất huyết làm thay đổi huyết
động lúc chuyển dạ và sanh
- Sanh ngã âm đạo: Mất 10% máu
Mổ lấy thai: mất 29%
- Sổ nhau không ảnh hưởng nhiều
- Khi có cơn co tử cung, máu từ tử cung vào hệ tuần hoàn
Tăng tiền tải, HA, nhịp tim, CO -> tăng gánh ở người có bệnh
tim và mất bù.
Nguy cơ cao (hẹp 2 lá, bệnh cơ tim giãn nở): không thích
ứng được với tăng tiền tải
III. Những thay đổi lúc chuyển dạ
- Nhịp tim, HA TT và TTr mỗi lần có co bóp tử cung,
dùng ocytocin
- CO 10% do nhịp tim và SV.
CO tăng nhiều hơn ở giai đoạn 2 của chuyển dạ và
ở vị trí nghiêng trái.
-Ngay sau sanh, CO tăng nhiều trong thời gian ngắn
(80%) do giảm chèn TM chủ dưới và máu từ nhau
thai, trở lại bình thường 1 giờ sau sanh.
III. Những thay đổi lúc chuyển dạ
III. Những thay đổi lúc chuyển dạ
nằm nghiêng: ít thay đổi nhất
Nghiêng: ít thay đổi nhất Tư thế sanh tùy vào bệnh tim nền
- Sanh ngã âm đạo được ưa thích nhất
- Nên giúp sanh bằng Forcep hoặc Ventu vào cuối giai đoạn 2
- Mổ lấy thai:
Nn sản khoa
Kháng đông với anti VTK trong vòng 2w trước
Tắc nghẽn cố định nặng
TAP nặng
Marfan kèm giãn gốc ĐMC
Bóc tách động mạch chủ
III. Những thay đổi lúc chuyển dạ
-Thuốc mê và giảm đau có thể làm thay đổi đáng kể huyết
động học lúc chuyển dạ:
Mê NKQ ảnh hưởng hệ tim mạch nhiều nhất:
THA nặng và tăng nhịp tim lúc đặt NKQ
Nguy cơ cao (hẹp 2 lá, bệnh cơ tim giãn nở): không thích
ứng được với tăng tiền tải
Marfan: nc bóc tách ĐMC khi HA tăng
Giảm nhu cầu chuyển hóa của mẹ và ổn định thể tích tuần
hoàn
III. Những thay đổi lúc chuyển dạ
Gây tê ngoài màng cứng: đau và lo lắng
tăng nhịp tim, huyết áp và tiêu thụ O2
gây tụt HA đáng kể do hồi lưu tĩnh mạch
Giãn mạch hệ thống SV=>
Tốt: AR, MR, shunt T->P
Kém dung nạp: BN có CO cố định, không có kn tăng
SV, shunt P->T, AS, MS, BCTPĐ, TAP không có ASD
III. Những thay đổi lúc chuyển dạ
Thay đổi CO lúc chuyển dạ, sanh và sau sanh
- Ngay sau sanh, CO vẫn tiếp tục tăng Theo dõi sát
- Huyết động học trở về giá trị trước sanh chậm, hồi phục
hoàn toàn 6 tháng sau sanh
- V máu giảm 10% trong 3 ngày đầu sau sanh.
- Hb và Hct tăng dần trong 2 tuần đầu sau sanh và ổn định
sau đó
-HA tâm thu và tâm trương không đổi từ cuối thai kỳ đến 12
tuần sau sanh, sau đó, HA tăng lại. Trong 2 tuần sau sanh,
kháng lực mạch máu hệ thống tăng 30%.
IV. Những thay đổi sau sanh
V. Phân tầng nguy cơ tiền sản
Siu SC, Sermer M, Colman JM, et al. Prospective multicenter study of pregnancy outcomes in women with heart disease. Circulation 2001; 104:515–521
Management of High-Risk Pregnancy . An Evidence-Based Approach
V. Phân tầng nguy cơ tiền sản
- Nên chẩn đoán bệnh tim trước khi mang thai
-Tư vấn tiền sản cho sản phụ và chồng
vai trò BS sản khoa, tim mạch và gây mê
Tránh thai kỳ ngoài ý muốn và các rủi ro do duy trì hoặc
chấm dứt thai kỳ
-Điều trị trước khi mang thai
Điều tri nội: suy tim, RLN
Điều trị ngoại: thay, sửa van, tim bẩm sinh
VI. Nguyên tắc chăm sóc sản phụ với bệnh tim
- Giảm công của tim
- các yếu tố làm tăng công của tim: lo lắng, thiếu
máu, NK, RLN…
- Tránh các hoạt động thể lực nặng
- Tối ưu hóa tưới máu cho mô, nhất là nhau-thai
- Theo dõi sát từ tam cá nguyệt 3: mổi 1-2 tuần
VI. Nguyên tắc chăm sóc sản phụ với bệnh tim
- Shunt: Tránh làm tăng shunt P-T:
Giảm áp lực ĐMP
Tránh giảm oxy máu
Tránh Valsalva kéo dài
- Tắc nghẽn: -ß, tránh giảm thể tích, duy trì
tiền tải
VI. Nguyên tắc chăm sóc sản phụ với bệnh tim
- Suy tim: Giảm hậu tải, lợi tiểu chỉ dùng khi phù phổi
- RLN: kiểm soát tần số và nhịp, kháng đông nếu cần, tăng
liều digoxin
- Marfan: -ß
-Chuyển dạ và sanh:
* Tắc nghẽn: nằm nghiêng
* Suy tim: nằm ngửa
- Nên theo dõi sát ít nhất là 72 giờ sau sanh
VI. Nguyên tắc chăm sóc sản phụ với bệnh tim
- Thai kỳ gây ra thai đổi huyết động học đáng
kể và làm tăng tải cho BN tim mạch, nhất là
lúc chuyển dạ và sanh
- Cần tư vấn kỹ cho thai phụ về các nguy cơ
Chăm sóc tốt: an toàn cho mẹ và con
- Tử vong cao khi bệnh nặng
VII. KẾT LUẬN
VII. KẾT LUẬN - Những thay đổi HĐH chính
VII. KẾT LUẬN - THAY ĐỔI HUYẾT ĐỘNG HỌC Ở MỘT SỐ BỆNH TIM THƯỜNG GẶP
Lesion Hemodynamic defect
Effect on preg Management
MS
AS
LV filling
PVR, HTN
Fixed CO, tachy- or brady will LV filling & CO
Left atrial dilation leading to
pulmonary congestion
Arrhythmias
Thrombus formation
Maintain preload, but avoid central blood volume
Avoid ↓ SVR
Avoid tachycardia and bradycardia
Beta-blocker for persistent HR >90–100 b/min
Epidural
Central hemodynamic monitoring
Maintain wedge pressure 14–20mmHg
Assisted vaginal delivery
Elevate head of bed immediately after delivery
VII. KẾT LUẬN - THAY ĐỔI HUYẾT ĐỘNG HỌC Ở MỘT SỐ BỆNH TIM THƯỜNG GẶP
Lesion Hemodynamic defect
Effect on preg Management
Mitral valve insufficiency
LV volume overload
Eventual LV failure
Eventual pulmonary HTN
Complications occur late in life; generally asymptomatic during pregnancy
The ↓ SVR of pregnancy improves forward flow
SVR during labor increases
regurgitation
Treat symptomatic prolapse with beta-blocker
Avoid SVR
Avoid myocardial depressants
Treat arrhythmias
Aortic
insufficiency
LV volume
overload, left heart
failure, pulmonary
congestion
The ↓ SVR and HR of
pregnancy reduce regurgitant
flow
During labor, intravascular
volume, SVR, and stress of
labor can lead to LV dysfunction
Avoid SVR
Avoid bradycardia
Avoid myocardial
depressants
Lesion Hemodynamic
defect
Effect on preg Management
Right-to-left shunt
Blood shunted away from lungs, cyanosis
↓ SVR worsens shuntPVR during labor worsens shunt
Increased hypoxia, cyanosis
Avoid hypotension
Maintain preload; avoid ↓ SVR
Avoid decreases in blood volume
Avoid myocardial depressants
Give oxygen. Air filters on IV lines
Prostaglandin contraindicated
Sympathetic agent contraindicated
Monitor systemic saturation
Vaginal delivery preferred
Aggressive use of pulmonary vasodilatorsa
Aggressive blood loss management
Labour—opioid epidural
Cesarean indicated—monitored recovery for 10 days
VII. KẾT LUẬN - THAY ĐỔI HUYẾT ĐỘNG HỌC Ở MỘT SỐ BỆNH TIM THƯỜNG GẶP
Lesion Hemodynamic
defect
Effect on preg Management
Left-to-right
shunt
Pulmonary flow,
eventual
pulmonary HTN
and LV failure
Small lesions:
asymptomatic
Large VSD associated
with aortic insufficiency
CHF; Arrhythmia;
Pulmonary HTN
Avoid SVR
Avoid HR
If pulmonary HTN, treat as right-
to- left shunt; avoid ↓ SVR
Cardiomyop-
-athy
LV dysfunction
Global chamber
dilation
Increased cardiac
demand may lead to
decompensation
↓ Afterload
Careful volume administration
and diuresis
Inotropic support to maximize
cardiac output
VII. KẾT LUẬN - THAY ĐỔI HUYẾT ĐỘNG HỌC Ở MỘT SỐ BỆNH TIM THƯỜNG GẶP
Lesion Management
Aortic issection/rupture risk
Marfan syndrome
Ehlers–Danlos syndrome
Coarctation
Takayasu’s aortitis
Epidural
Beta-adrenergic blockade-pressure
Elective cesarean delivery (preferred)
Assisted vaginal delivery
Fixed cardiac output
Avoid hypovolemia
Hypertrophic cardiomyopathy
Pulmonary hypertension
Central hemodynamic monitoring
Epidural—maintain filling pressures
Assisted vaginal delivery
Cesarean delivery — epidural or general analgesia
Aggressive use of pulmonary vasodilators in pulmonary hypertension
VII. KẾT LUẬN - THAY ĐỔI HUYẾT ĐỘNG HỌC Ở MỘT SỐ BỆNH TIM THƯỜNG GẶP
ASD Atrial fibrillation; Atrial flutter
Supraventricular tachycardia
Right ventricular failure
Non-restrictive VSD Pulmonary hypertension; Arrhythmias
Congestive heart failure; Thrombosis
Large PDA Pulmonary hypertension, Thrombosis
Eisenmenger Increased cyanosis; Thrombosis
Coarctation of aorta Dissection; Congestive heart failure
Cerebral vascular accident
Hypertrophic cardiomyopathy
Pulmonary edema
Marfan or Ehlers–Danlos or Takayasu’s
Aortic dissection
VII. KẾT LUẬN – BIẾN CỐ NẶNG THƯỜNG GẶP
Tetralogy of Fallot (uncorrected)
Cyanosis; Erythrocytosis; Thrombosis
Right ventricular hypertension;
Pulmonic stenosis Right ventricular failure
Ebstein’s anomaly Right-sided enlargement
Mitral stenosis Right ventricular failure; Pulmonary edema
Mitral insufficiency Atrial fibrillation
Aortic stenosis Fixed cardiac output; Pulmonary edema; Angina
Myocardial infarction
Arrhythmias; Congestive heart failure
VII. KẾT LUẬN – BIẾN CỐ NẶNG THƯỜNG GẶP
XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN.