sÍndromes paraneoplÁsicas
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Bruna B. Medeiros. SÍNDROMES PARANEOPLÁSICAS. PLANO DE AULA. HISTÓRIA E EPIDEMIOLOGIA CONCEITO MANIFESTAÇÕES ESPECÍFICAS Endocrinológicas Neurológicas Reumatológicas e Dermatológicas. HISTÓRIA E EPIDEMIOLOGIA. 100 anos atrás Presença de sintomas não atribuídos aos tumores - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Bruna B. Medeiros
HISTÓRIA E EPIDEMIOLOGIA CONCEITO MANIFESTAÇÕES ESPECÍFICAS
Endocrinológicas Neurológicas Reumatológicas e Dermatológicas
100 anos atrás Presença de sintomas não atribuídos aos
tumores Nomeados em 1940 de síndromes
paraneoplásicas Afetam 8% dos pacientes com câncer Manifestações mais comuns
Endocrino, neuro, dermato, reumato e hematológicas
Podem ser prévias ao diagnóstico
Baijens LW. 2006
Conjunto de sinais e sintomas que antecedem ou que ocorrem
concomitantes a presença de um câncer no organismo e que não são relacionados diretamente com invasão, obstrução ou
efeitos metastáticos do tumor
MANIFESTAÇÕES ENDOCRINOLÓGICAS
Geralmente são diagnosticados após o câncer
Não estão correlacionados à estadio ou prognóstico
Exemplos Hipercalcemia SIADH Síndrome de Cushing Hipoglicemia
Hipercalcemia
SIADH
Síndrome de Cushing
Hipoglicemia
Hipercalcemia
SIADH
Síndrome de Cushing
Hipoglicemia
Hipercalcemia maligna Ocorre em 10% de todos pacientes com CA
avançado¹ Prognóstico ruim Mortalidade em 30 dias é de aproximadamente
50%²
1) Lumachi, 2008 2)Ralston S. 1990
Mecanismos Secreção do PTHrP por células tumorais
▪ Conhecida como hipercalcemia da malignidade humoral: 80% ¹
Diretamente da atividade osteolítica ▪ Em locais de metástases ósseas: 20% ¹▪ CA de mama, MM, linfoma
Secreção tumoral da vit. D ▪ Linfomas, tumores ectópicos secretor de PTH
Stewart AF. 2005
Clínica Náuseas, vômitos, letargia, insuficiência renal e
coma Clínica depende:
▪ Do valor absoluto, cálcio >14 mg/dl é considerado grave
▪ Da rapidez com que se instala ▪ Do basal neurológico e função renal
Stewart AF. 2005
Tratamento Tratar tumor causador da síndrome Suspender medicações que contribuem para
hipercalcemia ou que agravem alterações do estado mental▪ Suplementos de cálcio, vitamina D, diuréticos,
antiácidos
Stewart AF. 2005
Tratamento Se persistente
▪ Repôr líquidos com SF▪ Diuréticos de alça▪ Bisfosfonados intravenosos
▪ ex: pamidronato e zoledronato
▪ Corticosteróides
Stewart AF. 2005
Tratamento Calcitonina
▪ Pode ser usada para tto a longo prazo no renal crônico
▪ Nesse pacientes os bifosfonados podem não ser seguros
Gálio ▪ Reservado para casos refratários aos bifosfonados
Hemodiálise▪ Cardiopata ou renal crônico que não toleram
infusão de líquido ou bifosfonados
Stewart AF. 2005
Resposta ao tratamento Níveis de cálcio diminuem dentro de 2 a 4 dias Chegam a um nadir entre os dias 4 e 7 após a
infusão Permanecer suprimido por até 3 semanas Hipocalemia leve pode ocorrer
▪ Não deve ser realizada reposição
Stewart AF. 2005
Cânceres associados Mama MM CA de células escamosas, principalmente
pulmão Linfoma Ovário, endométrio
Stewart AF. 2005
Hipercalcemia
SIADH
Síndrome de Cushing
Hipoglicemia
Hipercalcemia
SIADH
Síndrome de Cushing
Hipoglicemia
Afeta 1 a 2% de todos pacientes com câncer Principalmente CA pulmonar de pequenas
células 10 a 45% destes apresentarão SIADH
Etiologia Produção de células tumorais do hormônio
antidiurético e peptídeo natriurético atrial
Raftopoulos H. 2007
Hiponatremia euvolêmica Avaliar estado volêmico Euvolêmico
▪ Ausência de alterações de sinais vitais ortostática ou edema
▪ Pressão venosa central normal▪ Concentração sérica de ácido úrico inferior a 4
mg/dL e uma de uréia no sangue nível inferior a 10 mg/dL
Quando a hiponatremia euvolêmica vai sugerir SIADH?
Raftopoulos H. 2007
Hiponatremia euvolêmica Hiponatremia euvolêmica vai sugerir SIADH
quando▪ Sódio urinário maior que 40 mmol/L ou ▪ Osmolaridade urinária maior que 100 mOsm/kg
Hiponatremia, elevação urinária de sódio ou da pressão osmótica em uma depleção de volume= secreção adequada da ADH e responder a reposição do volumeEllison DH. 2007
Clínica Depende do grau e rapidez da instalação da
hiponatremia Casos leves incluem
▪ Dores de cabeça, fraqueza e dificuldade de memória Sódio < 125 mEq/L principalmente se em < 48
horas▪ Alteração do estado mental, convulsões, coma,
colapso respiratório e morte▪ Quando instalação ocorre durante um período mais
longo, as complicações neurológicas podem não ocorrer
Ellison DH. 2007
Tratamento Tratar tumor causador Hiponatremia sintomática em 48 horas
▪ Nível sérico de sódio pode ser aumentado 1-2 mEq / L/ h
▪ Geralmente não mais de 8-10 mEq / L nas primeiras 24 h
Hiponatremia crônica▪ Correção de 0,5 a 1,0 mEq /L / h▪ Evitando mielinólise pontina cerebral e
extrapontina
Ellison DH, 2007
Tratamento Restrição hídrica
▪ Curto prazo▪ Geralmente <1000 ml/d▪ Quando possível, medicamentos lesivos devem ser
retirados▪ Opiáceos, antidepressivos, alcalóides da vinca e
cisplatina
Ellison DH, 2007
Tratamento Fluidos IV
▪ Osmolaridade urinária é superior a 308 mOsm/kg, fequentemente na SIADH, a infusão de soro fisiológico irá resultar na retenção de água livre e um novo declínio no nível sérico de sódio
▪ Solução salina hipertônica (3%) ▪ osmolaridade de 1026 mOsm/kg
Ellison DH, 2007
Tratamento Antagonistas do receptor da vasopressina
▪ Considerar apenas após falha da restrição hídrica▪ Resultam na excreção de água livre▪ Conivaptan, Tolvaptano
Raftopoulos H. 2007
Cânceres associados CA pulmão de pequenas células Mesotelioma CA uretral Endométrio, mama, próstata Cerebral TGI
Raftopoulos H. 2007
Hipercalcemia
SIADH
Síndrome de Cushing
Hipoglicemia
Hipercalcemia
SIADH
Síndrome de Cushing
Hipoglicemia
5 a 10% dos casos de S. Cushing são paraneoplásicos
50 a 60% são tumores neuroendócrinos do pulmão CA de pequenas células e carcinoma brônquico
Sintomas prévios ao diagnóstico do câncer Recidiva da síndrome
Pode anunciar tumor recorrente
Barbosa, SL. 2005
Etiologia Secreção de hormônio corticotrófico Produção e liberação de cortisol pela supra-
renal
Clínica Hipertensão, hipocalemia, fraqueza muscular e
edema Ganho de peso com distribuição centrípeta de
gordura é mais comum em Cushing não paraneoplásico
Teves DA, 2005 Nimalasena S, 2008
Laboratório Cortisol sérico basal > 29 µg/dL Cortisol urinário livre > 47 µg/24 h Hormônio adrenocorticotrófico da meia noite
>100 ng/L¹ Teste de supressão à altas doses de
dexametasona▪ Falta de resposta= S.C. ectópica=
paraneoplásica²▪ Resposta= S.C. não paraneoplásica²
1) Teves DA, 2005 2) Nimalasena S, 2008
Tratamento Tratar tumor causador da síndrome Inibir produção de esteróides
▪ Cetoconazol, mitotano, metirapona e aminoglutetimida
Octreotide▪ Bloqueia a liberação do hormônio adrenocorticotrófico
Etomidato▪ Inibe os aspectos da síntese de esteróides ▪ Tem sido usado para diminuir os níveis de cortisol
sérico em pacientes que são incapazes de usar medicações VO
Nieman LK. 2002
Cânceres associados CA pulmão pequenas células Carcinoma brônquico Carcinoma medular de tireóide TGI Pâncreas Adrenal
Nieman LK. 2002
Hipercalcemia
SIADH
Síndrome de Cushing
Hipoglicemia
Hipercalcemia
SIADH
Síndrome de Cushing
Hipoglicemia
Hipoglicemia associada à tumor ocorre raramente
Pode ser causada por tumores de produção de insulina, ou
Tumor extrapancreático Podem preceder o diagnóstico
Nayar MK, 2006
Tratamento Tratar tumor causador Se não for possível: tratar sintomas Quadro agudo
▪ Glicose oral ou parenteral▪ Pastas de glicose oral e comp. de glicose aumentam
glicemia em 15 a 30 minutos▪ Para hipoglicemia recorrente ou crônica:
corticosteróides, hormônio do crescimento, diazóxido, octreotide ou glucagon
Cânceres associados Mesotelioma Sarcomas Pulmão TGI
Nayar MK, 2006
MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS
Afeta menos de 1% dos pacientes com CA em geral
5% dos pacientes com câncer de pulmão de pequenas células terão SNP
Até 10% daqueles com linfoma ou mieloma
80% dos casos o diagnóstico é prévio ao câncer
Tratamento do câncer não traz necessariamente traz melhora neurológicaDalmau J, 2008
Beukelaar JW, 2006
Manif. não são exclusivamente paraneoplásicas¹ 70% da encefalite límbica não é paraneoplásica 50% da ataxia cerebelar aguda também não é
Lembrar² Estes pacientes geralmente não tem
diagnóstico de CA Investigar!! Se investigação negativa, repetir exames em 3
a 6 meses Manter em acompanhamento por 2 a 3 anos
1) Honnorat J, 20092) Beukelaar JW, 2006
Clínica Mudança de comportamento Alucinações Perda de memória Tonturas Início dentro de dias a meses
Beukelaar JW, 2006
Cânceres associados Dos pacientes com EL
▪ 40 a 50% tem CA de pulmão de pequenas células
▪ 20% tem CA testicular de células germinativas
▪ 8% tem CA de mama▪ Timoma, teratoma, linfoma de Hodgkin
Beukelaar JW, 2006
Clínica Fraqueza muscular proximal dos mmii Fadiga Cansaço respiratório Sintomas bulbares mais leves do que na
Miastenia Gravis Sintomas autonômicos
▪ Ptose, boca seca, impotência
Cânceres associados 3% dos pacientes com CA de peq. células tem
EL Próstata Cervicais Linfomas Adenocarcinomas
Honnorat J, 2007
Clínica Fadiga, cansaço dos músculos voluntários
▪ Ocular e membros
Fraqueza músculo do diafragma
Cânceres associados 15% dos pacientes com MG tem timoma
Honnorat J, 2007
Clínica Parestesias, dor, primeiro nas extremidades
superiores Seguida por ataxia Distribuição assimétrica Todas modalidades sensoriais diminuem
Cânceres associados 70 a 80% tem CA de pulmão (geralmente de peq.
células)
Mama, ovário Sarcoma, linfoma de Hodgkin
Beukelaar JW, 2006
MANIFESTAÇÕES DERMATOLÓGICAS E REUMATOLÓGICAS
Mais frequentemente não associado à malignidade
Como síndromes paraneoplásicas são menos responsivos à terapêutica
Manifestações precedem o diagnóstico do câncer
Recorrência de CA previamente tratado
Clínica Pele aveludada e hiperpigmentada
▪ Geralmente nas regiões axilar e pescoço
Alterações rugosas das palmas e face dorsal das juntas▪ Até 90% dos casos com palma de tripa foram associados à
CA¹
Cânceres associados² 90% terão adenocarcinoma de órgãos abdominais Especialmente adenocarcinoma gástrico1) Mekhail TM, 2002
2) Anderson SH, 1999
10 a 25% dos casos são paraneoplásicos Clínica
Prurido do heliotrópio nas pálpebras superiores Eritema na face, pescoço, costas, peito
e ombros
Thiers BH, 2009
Clínica Fraqueza muscular proximal Dificuldade para deglutir e para respirar Dor muscular Pápulas de Gottron
▪ Erupção escamosa sobre articulações
Koh ET, 1993
Cânceres associados Mama, ovário, próstata Pulmão Coloretal Linfoma não- Hodgkin CA de nasofaringe
Thiers BH, 2009
90% dos casos é paraneoplásica Outros casos associação
Fibrose pulmonar, endocardite, doença de Graves e DII
Clínica Formação de osso subperiosteal novos ao longo
do eixo dos ossos longos e as falanges :"baqueteamento digital”
Edema articular e dor
Mauricio O, 2009
Cânceres associados Tumores intra-torácicos Metástases para pulmão e óssea Carcinoma nasofaringe Rabdomiosarcoma
Mauricio O, 2009
20% dos pacientes com S. Sweet tem CA subjacente Leucemia mielóide aguda ou malignidades
hematológicas Diagnóstico coincide com o do CA ou
recorrência Clínica
Início súbito de dor, placas eritematosas, pápulas e nódulos na face, tronco e extremidades
Neutrofilia e febreCohen PR, 2007
Cânceres associados Leucemia LMA, linfoma não- Hodgkin,
mielodisplasias CA TGU, TGI, mama, MM, ginecológicos,
testicular, melanoma
A síndrome de Sweet paraneoplásica é menos
responsiva à terapia do que os casos não paraneoplásicos e o tratamento do tumor subjacente raramente melhora os sintomas
Cohen PR, 2007
Com o número de pacientes com câncer crescendo, e vivendo mais, a incidência de síndromes paraneoplásicas provavelmente aumentará
Reconhecer e tratar as síndromes paraneoplásicas pode ter um efeito significativo sobre os desfechos clínicos, como diagnóstico precoce de câncer e melhoria da qualidade de vida
Paraneoplasic Syndromes: An approach to diagnosis and treatment, Mayo clin proc., setembro 2010