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PEQUEÑOS ANIMALES

Síndromes clínicos en caninos y felinos: algoritmos

Autor: Nélida GómezPresentación: tapa duraFormato: 20 x 28 cmPáginas: 272Ilustraciones: en colorEdición: 2014ISBN: 978-950-555-431-7

Sección 1: Síndromes generalesCapítulo 1: AnemiaCapítulo 2: AnorexiaCapítulo 3: AscitisCapítulo 4: CetoacidosisCapítulo 5: Efusión pleuralCapítulo 6: DolorCapítulo 7: Hemorragia y coagulopatíasCapítulo 8: Hipertermia e hipotermiaCapítulo 9: IctericiaCapítulo 10: InmunodeficienciasCapítulo 11: Poliuria-polidipsiaCapítulo 12: Síndrome paraneoplásicoCapítulo 13: Shock

Sección 2: Síndromes cardio-respiratorios

Capítulo 14: DisneaCapítulo 15: TosCapítulo 16: Rinorrea

Sección 3: Síndromes dermatológicosCapítulo 17: Alopecia felina Capítulo 18: Alopecia caninaCapítulo 19: Prurito felinoCapítulo 20: Prurito caninoCapítulo 21: Seborrea canina

Sección 4: Síndromes gastroenterológicosCapítulo 22: ConstipaciónCapítulo 23: Dilatación-vólvulo gástricoCapítulo 24: Obstrucción intestinalCapítulo 25: Diarrea crónicaCapítulo 26: Vómitos

Sección 5: Síndromes nefrourológicos

Capítulo 27: Hematuria y disuria

Capítulo 28: Incontinencia urinaria

Capítulo 29: Anuria y oliguria

Sección 6: Síndromes neurológicos

Capítulo 30: Alteraciones de la conciencia

Capítulo 31: Ataxia de cabeza y miembros

Capítulo 32: Convulsiones

Sección 7: Síndromes oftalmológicos

Capítulo 33: Ojo rojo

Capítulo 34: Pérdida de la visión

Sección 8: Síndromes traumatológicos

Capítulo 35: Claudicación

Contenido

La gran cantidad de información con la que se cuenta hoy en día, junto a la falta de tiempo en el análisis de la misma en el momento necesario, hace de esta obra, un apoyo imprescindible sobre síndromes clínicos que está basado en el método práctico, rápido y eficiente del algoritmo para resolver las problemáticas presentadas en la consulta clínica y así evitar saltear pasos y cometer errores que pueden ser muy graves.

Capítulo 1: AnemiaCapítulo 2: AnorexiaCapítulo 3: AscitisCapítulo 4: CetoacidosisCapítulo 5: Efusión pleuralCapítulo 6: DolorCapítulo 7: Hemorragia y coagulopatíasCapítulo 8: Hipertermia e hipotermiaCapítulo 9: IctericiaCapítulo 10: Inmunodefi cienciaCapítulo 11: Poliuria-polidipsiaCapítulo 12: Síndrome paraneoplásicoCapítulo 13: Shock

Sección 1Síndromesgenerales

SÍNDROMES CLÍNICOS EN CANINOS Y FELINOS: ALGORITMOS - SECCIÓN 1

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Capítulo 3: Ascitis Rafael Bökenhans

ASCITIS

Soplo intenso, taquiarritmia, pulso anormal

Insufi ciencia cardíaca (insufi ciencia valvular A-V, cardiomiopatías)

Insufi ciencia cardíaca (efusión pericárdica, neoplasias cardíacas)

Líquido ascítico serohemorrágico

Sonidos cardía-cos atenuados, pulso anormal

Felino

Evaluación cardiológica anormal(habitualmente se palpa hepatomegalia)

Evaluación para determi-nar si es LÍQUIDO LIBRE

Distensión abdominal

Enteropatía/nefropatía

perdedora de proteínas

Hepatopatía crónica

No se palpael hígado

(microhepatía)

Antecedentes de trauma (reciente o remoto)

Sin alteraciones clínicas específi cas

Líquido ascítico incoloro

Hipoalbuminemia

Ictericia

Líquido ascítico amarillento que

en ocasiones coagula

Neoplasias/trastornos de coagulaciónPeritonitis

infecciosa felina

Líquido ascítico amarillo intenso

o verdoso

Líquido ascítico amarillento

Ruptura de vías biliares

Ruptura de vías urinarias

Aliento urémico

Líquido ascítico hemorrágico

Evaluación cardiológica normal (o estado cardiocirculatorio compensado)

NÉLIDA GÓMEZ - SILVIA FEIJOÓ - ANDREA WOLBERG

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IntroducciónEn la clínica diaria, es frecuente la presentación

de perros y gatos con agrandamiento y deforma-ción abdominales. Generalmente, los propietarios describen que sus mascotas han tenido un lento, pero progresivo, aumento de peso. El primer paso del examen clínico es determinar la naturaleza de esa distensión abdominal, ya que puede deber-se a obesidad, preñez, retención urinaria seve-ra, masas, acumulación de gas, líquido libre, etc. (cuadro 3-1).

El presente capítulo se refi ere exclusivamente al agrandamiento abdominal resultante de la acumu-lación de líquido libre. Este síndrome es causado por una gran variedad de patologías (cuadro 3-2) y se denomina indistintamente efusión peritoneal, colecta abdominal, derrame abdominal y ascitis. En sentido estricto, el término ascitis se refi ere a la acumulación de líquido de origen no infl amatorio (trasudado), pero se utiliza también para aquel de etiología infl amatoria (exudado) y, en sentido más amplio, para las acumulaciones de orina, sangre, bilis o quilo.

En la cavidad abdominal, el intercambio de fl ui-dos se realiza a través de una membrana semi-permeable, y los factores que intervienen son la presión hidrostática, la presión oncótica, la per-meabilidad de la membrana y el drenaje linfático. Si la presión hidrostática se eleva (como sucede con insufi ciencia cardíaca global o en presencia de neoplasias), o la presión oncótica disminuye (como ocurre con hipoalbuminemia), o la mem-brana se infl ama y se produce exudación (es decir, ocurre peritonitis), la capacidad de drenaje linfá-tico puede ser superada y se genera una acumula-ción de líquido libre.

Examen clínico y anamnesisEl paciente con distensión abdominal (fi g. 3-1)

debe examinarse completamente para poder deter-minar la naturaleza de la distensión (sólidos, líqui-dos contenidos en una víscera, líquido libre, gas), así como su causa (que puede ser una entre muchas).

Una vez que se ha corroborado que se trata de lí-quido libre, son fundamentales la evaluación clínica y la determinación de los diagnósticos presuntivos, además de la obtención de una muestra del líquido ascítico.

AnamnesisAdemás de las preguntas habituales, es importan-

te conocer:• La velocidad con la que se produjo la distensión.• Si hay antecedentes de una herida perforante o

un traumatismo que pueda haber producido la ruptura de las vías biliares o urinarias, el diafrag-ma o un órgano sólido con el consecuente hemo-peritoneo.

• Si hay antecedentes de tos o disnea relacionada con insufi ciencia cardíaca.

• Si hay antecedentes de pérdida de peso, ictericia o signos neurológicos compatibles con una afección hepática grave.

Examen general y particularLa mayoría de los pacientes con ascitis debida a

problemas crónicos exhiben desmejoramiento ge-neral con pérdida de peso. En ellos es importante la observación de las membranas mucosas (ictéricas, anémicas), la palpación de los linfonódulos y el pul-so femoral, la auscultación cardíaca y pulmonar, y la búsqueda de edema subcutáneo.

Cuadro 3-1. Causas patológicas de agrandamiento abdominal

• Agrandamiento de órganos (hígado, bazo, útero, riñón).

• Neoplasias sin efusión (hígado, bazo, ovario, riñón, estómago,

testículo retenido, etc.).

• Constipación, megacolon.

• Dilatación gástrica .

• Pérdida de integridad o tono muscular (hiperadrenocorticismo,

ruptura de tendón prepúbico).

• Distensión de vejiga urinaria (atonía del detrusor, obstrucción

uretral).

• Neumoperitoneo espontáneo.

• Ascitis.

Cuadro 3-2. Causas de derrame abdominal (ascitis)

• Insufi ciencia cardíaca (derecha o global).

• Hepatopatías crónicas.

• Hipoproteinemias.

• Obstrucción de la vena porta.

• Neoplasia abdominal.

• Peritonitis (ruptura de vías urinarias o biliares, u otras causas).

• Neoplasia intratorácica.

• Hemoperitoneo.

• Peritonitis infecciosa felina (PIF).

• Quiloperitoneo.

• Otras causas.

SÍNDROMES CLÍNICOS EN CANINOS Y FELINOS: ALGORITMOS - SECCIÓN 1

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Como parte del examen particular del abdomen, las maniobras semiológicas (cambios de posición, sucusión, percusión-palpación) permiten determi-nar la existencia de onda líquida. Debe efectuarse una palpación minuciosa, si la tensión de la pared lo permite, para establecer el tamaño del hígado y detectar posibles masas responsables de la acumu-lación del líquido.

Si se duda sobre la existencia del líquido o no hay certeza de que éste se encuentre contenido en un ór-gano (por ej., la vejiga), es conveniente realizar una radiografía (fi g. 3-2) o una ecografía. La primera he-rramienta diagnóstica no aporta demasiados datos cuando hay excesivo líquido peritoneal porque éste impide la visualización de los perfi les viscerales. En cambio, la ecografía puede proporcionar informa-ción de valor acerca de las características del líquido y la posible causa de su acumulación.

Cuando se ha establecido fehacientemente la presencia de líquido libre, se debe proceder a la laparocentesis y la obtención de una muestra del líquido ascítico. Esto es fundamental para realizar los análisis que se detallan más adelante en este capítulo.

Diagnósticos diferencialesDentro de las causas más frecuentes de ascitis se

encuentran las cardiopatías; en sus fases avanzadas ellas producen congestión hepática y trasudación de líquido hacia la cavidad abdominal. (Véase el algo-ritmo al inicio de este capítulo.)

Ejemplo 1. Paciente con soplo cardíaco modera-do o intenso, frecuentemente acompañado por ta-quicardia o taquiarritmias. La amplitud, la fuerza y el ritmo de su pulso femoral están alterados. Habi-tualmente se palpa hepatomegalia, además de onda líquida en su abdomen. El líquido ascítico obtenido es serohemorrágico y levemente turbio, característi-cas que lo hacen compatible con trasudado modifi -cado (véase más adelante). El diagnóstico presunti-

vo en este caso es insufi ciencia cardíaca congestiva, probablemente por insufi ciencia valvular AV crónica o cardiomiopatía. El diagnóstico defi nitivo se con-fi rma a partir de los resultados de los estudios per-tinentes.

Ejemplo 2. Paciente con sonidos cardíacos ate-nuados junto con ascitis, hepatomegalia y pulso fe-moral de amplitud disminuida. No suele presentar arritmias. El líquido ascítico tiene las mismas carac-terísticas que el del ejemplo anterior. El diagnóstico presuntivo es enfermedad pericárdica con tapona-miento cardíaco, ya que la presión del líquido intra-pericárdico difi culta la función del sector derecho del corazón. El diagnóstico defi nitivo y la causa se establecen por medio de ecocardiografía.

Si no se detecta patología cardíaca, o sólo hay un soplo leve o moderado que no compromete la funcionalidad cardíaca (o sea, el estado cardiocir-culatorio está compensado), se pueden considerar otras causas relativamente frecuentes de ascitis: las hepatopatías crónicas graves, y la disminución de la presión oncótica por hipoalbuminemia.

Ejemplo 3. Paciente ascítico sin evidencia de car-diopatía, en el que no se palpa el borde hepático (que en condiciones normales llega hasta la arcada costal). No presenta otras alteraciones signifi cativas. El líquido ascítico es incoloro o claro (en ocasiones, levemente amarillento), y compatible con trasuda-do puro. La causa más frecuente de este cuadro es la presencia de una hepatopatía crónica con fi brosis, que provoca una obstrucción de fl ujo.

La disminución de la producción de albúmina con la consiguiente reducción de la presión oncótica tam-bién tiene un papel en la generación de ascitis. Como diagnóstico diferencial, se debe considerar que una enteropatía o una nefropatía perdedora de proteínas puede causar ascitis por hipoalbuminemia, aunque no la disminución del tamaño hepático.

A continuación, se plantean las posibles etiología traumáticas de ascitis. Se excluyen los accidentes severos recientes, ya que provocan una signología

Figura 3-1. Perro con distensión abdominal, compatible con ascitis. Figura 3-2. La radiografía confi rma la acumulación de líquido.

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es diferente. En ocasiones, los traumas moderados pueden producir rupturas parciales de las vías uri-narias o biliares y generar peritonitis química.

Ejemplo 4. Paciente ascítico con ictericia, que lle-va a sospechar la presencia de una patología hepáti-ca o de vías biliares. De acuerdo con la gravedad y la cronicidad del cuadro, se pueden manifi estar otros signos (anorexia, vómitos, etc.). El líquido ascítico es verdoso y tiene un contenido de bilirrubina muy superior al del suero, lo que sugiere ruptura de vías biliares.

Ejemplo 5. Paciente con síndrome urémico y pre-sencia de líquido libre. El líquido obtenido como muestra es amarillento y revela niveles de urea y creatinina superiores a los valores séricos.

Ejemplo 6. Paciente felino con ascitis y sin otros signos destacables. El líquido ascítico es de color amarillo pajizo y, en ocasiones, puede coagular. Éste es un signo compatible, pero no específi co, de peri-tonitis infecciosa felina (PIF), pues otras etiologías, tales como tumores o tuberculosis, lo pueden pro-ducir.

Ejemplo 7. Paciente cuya muestra de líquido es francamente hemorrágica y no coagula. La sangre liberada en las cavidades corporales sufre una rápi-da desfi brinación; por lo tanto, si la muestra coagu-la, puede deberse a un error en el procedimiento de análisis o a que la hemorragia es reciente. Si bien los trastornos de la coagulación pueden causar efusión hemorrágica, ésta no es uno de sus signos habitua-les. Generalmente, este tipo de efusión se asocia con neoplasias (palpables o no) o con ruptura de un ór-gano sólido (hemoperitoneo).

Otras causas de ascitis menos frecuentes son el quiloperitoneo (líquido blanquecino, lechoso), aso-ciado con patologías linfáticas, y la presencia de una neoplasia intratorácica que comprime la vena cava caudal y produce un líquido serohemorrágico.

Métodos complementarios de diagnósticoRadiografíaEl líquido libre abdominal tiene una imagen ra-

diográfi ca característica de “vidrio esmerilado” y, según su cantidad, puede difi cultar la observación de los límites de los distintos órganos. Muchas ve-ces impide sacar conclusiones sobre el tamaño o la posición de las distintas vísceras; sin embargo, la po-sición de la burbuja gástrica puede dar indicios del tamaño hepático (si está agrandado o reducido), y la ubicación de los intestinos (si contienen gas) puede revelar la existencia de una masa que los desplaza hacia caudal o dorsal.

EcografíaLa presencia de líquido libre, si bien difi culta la

interpretación radiográfi ca, constituye un elemento

valioso para la observación ecográfi ca, ya que favo-rece la transmisión de las ondas de ultrasonido. Por lo tanto, se recomienda realizar la ecografía antes de la punción y la evacuación del líquido.

Este estudio permite detectar ascitis muy poco voluminosas, que escapan al examen clínico. Tam-bién es útil para establecer los diagnósticos dife-renciales, dado que proporciona información sobre el tamaño, la posición y la estructura de los distin-tos órganos (hígado, bazo, riñones, linfonódulos, ovarios, testículos retenidos, útero, vejiga). En los pacientes con patologías intratorácicas (cardiopa-tías, neoplasias), la ecografía identifi ca la dilatación de las venas hepáticas. Según la presencia o ausen-cia de ecos en suspensión, se puede sospechar si el líquido ascítico está celularizado o tiende a ser un trasudado.

LaparocentesisAntes de efectuar una punción abdominal, se

debe palpar la zona para garantizar que no se per-forará ningún órgano (de tamaño normal o aumen-tado) durante la maniobra. Si la cantidad de líquido acumulado es leve o moderada, también puede ser necesaria una radiografía para confi rmar la pre-sencia del derrame peritoneal y descartar posibles organomegalias. Siempre es conveniente proceder primero a la evacuación de la orina por medio de cateterización vesical. Se prepara adecuadamente (tricotomía, antiséptico) la zona cercana a la cicatriz umbilical; en general, no se utiliza anestésico local para este procedimiento. Se coloca la aguja por tu-nelización, unos centímetros hacia lateral de la lí-nea media y hacia caudal del ombligo. La punción puede realizarse con aguja adecuada al tamaño del paciente (25/8 en felinos o caninos pequeños, 40/10, 50/10 o 50/12 en caninos de talla grande), con guía de extracción o, para mayor seguridad, con un ca-téter intravenoso conectado a una llave de tres vías (fi g. 3-3).

Los materiales necesarios dependen de los objeti-vos de la laparocentesis:• Exploratoria: es la que tiene por fi n confi rmar la

presencia de líquido libre y tomar una muestra de éste para observar sus características y proceder a su análisis.

• Evacuatoria: es la que se lleva a cabo para mejorar el cuadro clínico o como paso previo de otras téc-nicas diagnósticas.

La muestra obtenida debe ser fraccionada en di-ferentes tubos:• Tubo con anticoagulante para evaluación fi sico-

química y citológica.• Tubo sin anticoagulante para observar la tenden-

cia a coagular.• Tubo estéril, si se desea realizar un cultivo.

Si la muestra es turbia (probablemente con alta celularidad), es conveniente realizar los extendidos

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inmediatamente; en caso contrario, se remite al la-boratorio para su centrifugación y la prep aración de frotis con el sedimento.

LaboratorioEntre los analitos evaluados en los exámenes de

rutina (hemograma, perfi l de bioquímica) se deben considerar especialmente:• Las enzimas hepáticas, porque las transaminasas

pueden elevarse por congestión pasiva en caso de insufi ciencia cardíaca global, o cuando el hígado es afectado por neoplasias o por trastornos graves en su estructura.

• El nivel de albúmina, porque si es muy bajo se debe considerar entre las posibles causas de la ascitis.

• La uremia y la creatininemia, porque pueden ele-varse en presencia de ruptura de vías urinarias con derrame de orina en la cavidad abdominal. Por el contrario, en caso de disfunción hepática grave, el nivel de uremia puede ser bajo.

Además, hay que realizar la evaluación rutinaria del líquido ascítico: aspecto, color, densidad, proteí-nas totales, citología diferencial y, en algunos casos, recuento de células nucleadas. Si la anamnesis, el examen clínico o las características del líquido as-cítico sugieren ruptura de vías urinarias, se deben medir los niveles de ácido úrico y creatinina en el líquido libre (que serán superiores a los niveles sé-ricos). Si es probable una ruptura de vías biliares, se indica determinar el nivel de bilirrubina. En presen-cia de efusión quilosa de color blanquecino, el nivel de triglicéridos y el de colesterol se deben medir y comparar con los valores séricos. En la mayoría de los casos, el cultivo del líquido no es necesario, ex-cepto cuando el derrame ha sido causado por una herida perforante o se sospecha la ruptura de vísce-ras huecas.

El examen del líquido ascítico incluye análisis de distintos tipos (véanse la tabla 3-1 y la fi g. 3-4):• Físico: color, densidad, aspecto.• Químico: proteínas.• Citológico: cualitativo, cuantitativo.• Específi cos: uremia, creatinina, amilasa, bilirrubi-

na (según el diagnóstico presuntivo).• Cultivo.

ConclusionesLa presentación de perros o gatos con líquido libre

en la cavidad abdominal es relativamente frecuen-te en la clínica diaria y, en esos casos, establecer el diagnóstico puede ser un desafío. La ascitis es un sín-drome que puede manifestarse como consecuencia de numerosas causas. La evaluación sistemática y la correcta utilización de los métodos complementa-rios permiten acotar la lista de diagnósticos diferen-ciales. La tomografía computarizada y la resonancia magnética tienen relativo valor para la detección de varias de las patologías consideradas. En cambio, la laparotomía exploratoria es el método de elección para arribar al diagnóstico defi nitivo, ya sea a par-tir de inspección directa o por medio de la toma de

Figura 3-3 a y b. Evacuación del líquido abdominal.

a b

Tabla 3-1. Tipo de líquido ascítico, según sus características

Trasudado Trasudadomodifi cado

Exudado

Densidad <1.018 1.018 - 1025 >1.025

Color Incoloro Rojizo Variable

Aspecto Transparente Turbio Turbio

Contenido de proteínas

Bajo Variable Alto