sindrome%20del%20operculo%20toracico

8/7/2019 Sindrome%20del%20operculo%20toracico

1/8

SNDROME DEL OPERCULOTORCICO

INTRODUCCIN

El sndrome del operculo torcico esun complejo clnico de enorme importancia desde el punto de vista demanejo del dolor, no solamente por susaspectos diagnsticos, en los cualesuno de los pilares es la sintomatologade heperalgesia de la extremidad comprometida, sino desde el ngulo mismo

del tratamiento, que tiene unas implicaciones de gran importancia para elcirujano y en particular para el aneste-silogo especializado en este campo,

DEFINICIN

La palabra "OPERCULO" est definida en el Diccionario de la LenguaEspaola como: "Pieza generalmenteredondeada que cierra algunas apertu

ras del cuerpo de los animales a modode tapadera".

El sndrome del Operculo torcico esel conjunto de sntomas y signos secundarios a la comprensin de estructuras del piejo branquial y, secundariamente, del sistema arteriovenoso sub-

Daniel Alvarez, M.D.Fernando Guzmn Mora, M.D.**Fernando Vargas Vlez, M.D.***

clavio, debido a anomalas seas ymusculares que estenosan el rea anatmica de la salida del trax haca elmiembro superior.

Este sndrome ha tenido una grancantidad de sinnimos:

Sndrome de la Salida del trax

Sndrome de la costilla cervicalSndrome de los escalenosSndrome costoclavicularSndrome de hiperabduccin de losmiembros superioresSndrome de la primera costilla dorsalSndrome Hombro-ManoSndrome del Martillo neumticoTrombosis venosa de esfuerzoSndrome del pectoral menorSndrome subcoracoideoSndrome braquioceflicoSndrome de la cabeza humeralBraquialgia parestsca nocturna

Se presenta ms frec uen teme nte enmujeres que en hombres, con unarelacin de 4:1 y en edades que osci lanentre los 25 y los 40 aos.

Ciru jano Cardio tor cico, Jefe, Ciruga de T rax. Funda cin Santa F de Bogot . Profesor de Ciru ga Escuela Colombiana de Medic ina y Colegio Mayo r del Rosario. Mie mbr o correspondient e Aca

demia Nacional de Medicina,'* Residente II I . Ciruga General Hospital de La Sarmaritana. Universidad Javeriana.*** Cirujano Cardiovascular. Jefe. Ciruga Cardiovascular Fundacin Santa F de Bogot.

55


2/8

Alvarez, D. y col.

En nios no se encuentran casinunca debido al proceso de osificacinde la clavcula y las costillas.

HISTORIA

La primera referencia clnica a unSndrome del oprculo torcico se debea William Harvey en 1627.

Sir Astley Paston Cooper describien 1821 los sntomas dla compresinvasculonerviosa de la salida del trax.

En 1861 A. Coote plante la reseccin de la primera costilla cervicalanmala como el tratamiento de elec

cin en este sndrome

La compresin por la primera costillafue enunciada por F. Branwell en 1903y su reseccin propuesta por T. Murphyen 1910.

A. Adson y J. Coofey disearon laescalenectoma en 1927.

El abordaje axilar fue descrito por D.

Ross y J. Owen desde 1966.

Lord, en 1971, propone la reseccinde la clavcula.

D. Ross aade la reseccin de la segunda costilla como parte integral deltratamiento, as como la seccin deltendn costocoracoideo y del msculoescaleno medio.

ANATOMA

En los esquemas se puede ver quelas estructuras que van a sufrir lacompresin en casos de sndrome deloprculo torcico son los troncos delpiejo branquial, la arteria subclavia y lavena subclavia, las cuales se encuentran delimitadas por la clavcula, elmsculo escaleno anterior, el msculo

subclavio, la apfisis transversa de laprimera costilla y el msculo escalenomedio. (Fig. 1).

56

Figura 1Anatoma del oprculo torcico

FISIOPATOLOGIA Y CLNICA

Los sitios de compresin pueden ser:

- Tringulo interescalnico (Escalenosmedio y anterior unidos a la primeracostilla.

- Espacio costoclavicular.

- ngulo coracoideo-pectoral.

- Costilla cervical.

Desde otro punto de vista, estacompresin sobra la primera costillapuede ser debido a dos causas fundamentales;

1. Fibromuscu lar: Escaleno anter ior,Pectoral menor, ligamento costocoracoideo, membrana costoclaviculare hipertrofia del msculo subclavio.

2. Oseo: Costilla cervical, proceso

transverso largo, clavcula anmalay articulacin de la primera a lasegunda costilla.


3/8

Oprculo torcico

Los hallazgos histopatolgicos de lacompresin neurolgica son progresivos en la secuencia siguiente: Cambiosen la vascularizacin del nervio perifrico, degeneracin del tejido conectivo,

cambios localizados de la fibra nerviosay cambios difusos de degeneracinWalleriana.

Las velocidades de conduccin secorrelacionan con el grosor de la vainade mielina y su amplitud con el nmerode fibras p resentes. Por sto, al comi en zo los estudios electrodiagnsticos pueden ser normales.

CUADRO CLNICODe acuerdo al sitio de compresin,

los sntomas se pueden agrupar en:

1. Arteriales: Varan del vasoespasmoa la franca gangrena isqumica secundaria a trombosis. Pueden adems observarse algunas formas deaneurisma, distrofia vasomotora refleja, sndrome de Raynaud y claudicacin intermitente de la mano.

2. Venosos: Cianosis de la mano, edema y distensin venosa. Ocasionalmente puede presentarse una trombosis venosa axilosubclavia (Sndrome de Paget Schroetter), tromboflebitis del miembro superior, trom-boembolismo pulmonar, fstulas ar-teriovenosas y edema linftico delantebrazo y la mano.

3. Neurolgicos: Se agrupan en dostipos:

A. Compresin de la parte alta del piejobraquial (C4-C7), con sntomas dedolor en cabeza, cuello y nuca.

B. Compresin de la parte baja del piejobraquial (C8-T1), con sntomas anivel de brazo, antebrazo y mano.

Ambos grupos pueden presentarparestesias, dolor, debilidad y atrofia degrupos musculares.

Desde el punto de vista clnico seencuentran tres estados:

1. Sntomas tempranos provocadosmediante maniobras posicionales.

2. Sntomas moderados, correspondientes a compresin de las fibrasnerviosas. Estos pueden ser tiposensitivo: parestesias de mano yantebrazo, dolor torcico, dolor cervical y dolor del hombro.

Y sntomas motores si se comprometen las respectivas fibras.

3. Sntomas severos, secundarios o degeneracin walleriana. En este casose pueden observar atrofias musculares localizadas y reas hipo ehiperestesia en el miembrosuperior.

Lo anterior tiene implicacin clnica:El fenmeno de doble aplastamientonervioso. Cuando un nervio se encuentra comprimido en algn sitio

anatmico, la parte distaI se hacesusceptible a compresiones en otrasreas de su trayecto.

La piel de la mano posee corpsculosmecanoceptores de presin (Complejode Merkel) y de movimiento (Corpsculos de Paccini y de Meissner). Laspruebas pueden buscar dos tipos desistemas receptores:

El de adaptacin rpida, que seinvestiga mediante la identificacin deobjetos a travs de presin.

El de adaptacin lenta, que se estudia a travs de la funcin de garra ypresin continua de la mano.

Existen pruebas ya bien diseadaspara investigar estos sistemas an msespecficamente: El umbral de sistema

de adaptacin lenta, o de presin, semide a travs de los monofilamentos deSemines Weinstein y el de adaptacin

57


4/8

Alvarez, D. y col.

rpida con pruebas vibratorias con eldenominado bioestesimetro.

La presencia de fasciculaciones yfbrilacin muscular son signos de muy

mal pronstico,

Los estudios electrofisiolgicos sonfundamentales en la evaluacin deestos pacientes.

Probablemente el ms popular sea eltest de velocidad de conduccin delnervio cubital de Urschel. El perodo delatencia a travs de un segmento nervioso determinado y su amplitud derespuesta son medidos luego de estmulo del nervio. La velocidad se calculaen base a estos hallazgos.

Debe insstirse en el tipo de actividadque provoca los sntomas en el paciente, incluyendo posiciones durante elsueo. Es adems indispensable descartar la presencia de compresiones

extrnsecas debidas a tumores, traumay enfermedades sistmicas.

Las maniobras clnicas son tres:

1. Prueba de Adson. En esta se valorala presencia de pulso radial y bra-quial asociado a la aparicin desntomas al elevar la mandbula yextender el cuello. Luego se pide alpaciente rotar la cabeza hacia el ladoafectado. Con sta se valoran losmsculos escalenos, (Fig. 2).


5/8

2. Prueba costoclavicu lar de Falconer yWeddell. En ella se evala el pulso yla aparicin de sntomas al elevar loshombros hacia adelante y hacaatrs. (Fig, 3).

Figura 3Prueba Costoclavicular

de Falconer-Wedell

3. Prueba de hiperabduccin de Wr ight.Al colocar el brazo en hiperabducciny la mano en rotacin externa sevalora la ausencia de pulsos en elbrazo y el antebrazo. Se completaelevando los brazos por encima dela cabeza. (Fig. 4)

Figura 4Prueba de Wright(Hiperabduccin)


6/8

Alvarez, D. y col.

D IAGNOSTICO DIFERENCIAL

En el diagnstico diferencial debenconsiderarse las siguientes entidades:

- Discopata cervial- Sndrome del tnel carpiano- Bursitis y tendinitis del hombro- Espondilitis cervical- Compresin cubital a nivel del codo- Esclerosis mltiple- Tumor medular- Angina pectoris- Mastodinia- Vasculitis de miembros superiores.

EXAMENES PARACLINICOSSirven para confirmar la impresin

clnica e incluyen Radiografas de lacolumna cervical, rayos X de trax yArteriografa subclavia,

En casos especiales se solcita adems Flebografa y Tomografa Axial dela regin para descartar otros diagnsticos.

Cuando sea necesario se puedenpracticar estudios con Doppler, Pletis-mografa digital y Dplex Scan.

TRATAMIENTO

Es inicialmente a base de fisioterapia dirigida basada en los llamados"Ejercicios de Peet", que equilibran elbalance muscular en hombro y cuello.

Se acepta que en 10 a 20 sesionesdebe haber mejora desde el punto devista clnico y de pruebas paraclnicas.

La ciruga se indica especficamenteen las siguientes circunstancias:

1. Dolor intratable.

2. Compromiso de la funcin motriz dela mano.

3. Incapacidad para trabaja r por claudi cacin vascular.

60

4. Excesiva medicacin para controlarlos sntomas.

5. Alteraciones de personalidad secundarias al dolor.

6. Signos de compresin vascular.

El procedimiento quirrgico se encamina a liberar el mecanismo o "Dispositivo" osteomuscular que ocasionael atrapamiento de la arteria y losnervios.

El cirujano debe ir preparado aefectuar lo que sea necesario paraobtener un buen resultado anatmico y

func iona l, incluyendo la reseccin de laprimera costilla, de la segunda, decostillas cervicales anmalas, de bandas fibrosas o musculares, e incluso deexploracin de la arteria, la vena y losnervios atrapados.

Los abordajes quirrgicos se clasifican en:

1. Supraclavicular2. Transaxilar3. Subclavicular4. Posterior.

El ms aceptado hoy en da es eltransaxilar de Ross y Owens, pues seencamina a resecar la estructura seaque constituye la raz del problema: Laprimera costilla. (Fig. 5)


7/8

Sin embargo, el criterio del cirujanodebe dirigirse a aliviar la compresinneuroarterial y en esto se incluyen otrasestructuras ya mencionadas, como lascostillas cervicales, la segunda costilla

y los tejidos fibromusculares a que seha hecho mencin previamente.

La exposicin quirrgica con estatcnica es excelente, excepto en casosde inflamacin axilar asociada, en facual la diseccin puede ser difcil yrequiere de buena experiencia paraevitar lesionar las estructuras vasculares y nerviosas locales. (Fig. 6)

Oprculo torcico

La va subclavcular tiene indicacinespecfica en casos de oprculo torcicobilateral, para exposicin combinada,

La va posterior es complicada, brin

da una exposicin limitada e implicaseccin muscular amplia. Se indicanicamente en reoperaciones.

COMPLICACIONES

Aparte de las complicaciones secundarias a cualquier procedimientoquirrgico y anestsico mayor, se describen principalmente las siguientes:

1. Lesin del piejo braquial

Se debe a lesin directa de las racesnerviosas, sea por excesiva manipulacin quirrg ica, compresin por separadores mecnicos o seccin inadvertidade la raz de T1. Esto ocasiona dficitmotores que pueden ser irreversibles.

2. Dolor postoperatorio

Puede llegar a la causalgia, descritacomo dolor quemante intenso de todo elbrazo.

3. Lesin del Nervio Torcico Largo

Se ocasiona debilidad del msculoserrato anterior, con aparicin de ladenominada "Escpula alada".

4. Neumotorax.

5. Sntomas recurrentes.

Se deben a varias causas:

A. Atrapamiento cicatricial en el lechode la primera costilla.

B. Regeneracin de la primera costilla.

C. Compresin entre la segunda costilla y la clavcula.

D. Reseccin incompleta de la primeracostilla.

61

Figura 6Reseccin de la Costilla

El abordaje supraclavicular se reser

va para aquellos casos en que sedemuestre compromiso de las estructuras altas del piejo braquial.

Tiene la enorme desventaja del resultado esttico. Adems, pueden lesionarse con facilidad estructuras nerviosas y la misma arteria subclavia.

Su indicacin se limita a casos en

que se requiera reconstruccin arterialy se usa, en general, asociado con elabordaje arterial conjunto.


8/8

Alvarez, D, y col.

E. Reseccin de la segunda costi llanicamente (Recordar que sta puede ser la causa de la compresin enestos pacientes).

F. Compresin por costilla cervical apesar de la reseccin de la primeracostilla.

REOPERACiONES

Debido a que las fallas en el tratamiento quirrgico son frecuentes, apesar de una tcnica impecable, sedeben evaluar los sntomas postoperatorios de acuerdo al tipo de compresinque ya se ha mencionado, baja o alta.

Se puede utilizar de nuevo el aborda je transaxilar, con reseccin de laprimera costilla no resecada o incompletamente resecada, reseccin de lasinserciones de los msculos escalenos,

seccin de bandas fibrosas alrededor dela arteria, neurolisis de races nerviosas(C5-C8).

Otros utilizan el abordaje posteriorcon buenos resultados.

La reseccin de segmentos adicionales de la primera costilla o de costillas adicionales, no deja limitacionesfuncionales graves y puede efectuarsesin complicaciones.

REFERENCIAS

1. fvlaekinnom S. Thoracie Outlet Syndrome -Brachial Plexus Nerve Compression: A BasisforSensory Evaluation and Testing - Postgra-

duate Course. American College of Surgeons.SanFrancisoo, 1990.

2. Gilliat R., LeQue sne P., Summ er S. Wa st in g ofthe hand Associ ated wit h a cervical rrbor band,J. Neurol. Neurosurg. Psichatry 1970; 33:615-626,

3. Urs che l H Razzuk M., Parekh M. et al.Objective diagnosis (Ulnar Conduction Veloci-ty} and Current Therapy of the Thoracie Outlet

Syndrome. Ann Thorac Surg. 1971; 12:608-620.

4. Roos D. The place for sca len oto my and f irst ribreseoton in thoracie outlet syndrome. Surgery1982; 92:1077-1085.

5. Rooa D. Thoracie outlet sy ndrome . Arc h.Surg.. 1966; 93: 71-74.

6. Roos, D. Congenital anoma lias associated wi ththoracie outlet sundrome. Am. J. Surg. 1976;132: 771-778.

7. Sand ers R Mon so ur J., Gerber W. et al.Scalenotomy versus first rb resection fortreatment of thoracie outlet syndrome. Surge

ry 1979; 85: 109-121.

8. Qvarfordt P., Ehrenfeld W., Stoney R. et alSupraclav icular radical scalen otomy andtransaxil lary f irst rib resection for the thoracieoutlet syndrome. Am. J. Surg. 1984; 148:111 -116.

9. Ursc hel H., Razzuk M. Ma na ge me nt of thethoracie outlet syndrome. N. Engl. J. Med.1972; 286: 1140-1143.

10. Ursc hel H., Razzuk M., Alb ert s J. et al.Reoperation for recurrent thoracie outletsyndrome. Ann Thoracie Surg. 1976; 21; 19-25 ,

11. Urschel H., Razzul M. The failed operationforthoracie Outlet Syndrome: The dff iculty ofdiagnosis and menagement. Ann ThoracieSurg. 1986; 42: 523-528.

12. Sessions R. Reoperation for toracic outletsyndrome. J. Cardiovasc. Surg. 1989; 434-444.

62

sindrome%20del%20operculo%20toracico

Documents