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Síndrome Transfundido Transfusor dentro de un

Programa de Seguimiento de Embarazo Gemelar

Otaño L1, Aiello H1, Kanter C1,2, Muntaner C2, Wojakowski A 2, Izbizky G1

1 Servicio de Obstetricia ; 2 Servicio de Diagnóstico por Imágenes.

Unidad de Medicina Fetal, Hospital Italiano de Buenos Aires

Introducción

• El síndrome transfundido transfusor (STT) es una

complicación severa que afecta alrededor del 10 -15 % de los

embarazos gemelares monocoriales (MC) y tiene alto riesgo

(80-90%) de mortalidad, prematurez y/o secuelas neurológicas.

• Existen actualmente pautas consensuadas de seguimiento y de

tratamiento del STT, ya sea con ablación láser por fetoscopía

de las anastomosis vasculares o amniorreducción con o sin

septostomía.

Objetivo

• Describir una serie de casos de STT evaluados y/o

tratados en el marco de un programa de seguimiento

de embarazo gemelar

Material y métodos

• Entre marzo 2009 y marzo 2010 se evaluaron 137 embarazos múltiples dentro de un

programa de seguimiento de embarazo gemelar en la Unidad de Medicina Fetal.

• Al ingreso se clasifican de acuerdo a corionicidad, amnionicidad y complicaciones, y

se planifica el seguimiento.

• En ausencia de complicaciones se sigue un plan el seguimiento con ecografía y

doppler (ver figura 1a y 1b). Los complicados, de acuerdo a criterio clínico.

• De 50 embarazos monocoriales, en la presente serie se incluyeron aquellos con

diagnóstico de STT siguiendo los criterios de Quintero (ver Figura 2).

• La conducta en Estadío I sin otro hallazgo asociado (como cardiopatía del receptor,

cérvix corto, polihidramnios progresivo y sintomático) fue expectante con seguimiento

cada 48-72 hs.

• En Estadíos II, III, y IV se propuso tratamiento: Fetoscopía- láser antes de las 26 sem

o amniorreducción posteriormente.

• Se describen las conductas y los resultados perinatales.

Figura 1a: Seguimiento de Monocoriales “no complicados”.

11-14 semanas

16 a 34/36 semanas

Cada dos semanas

20 semanas

24 semanas

• Corionicidad y amnionicidad

• Inserción de cordones y número de vasos

• Anatomía y marcadores de aneuploidías

< de 11 semanas • Corionicidad y amnionicidad

• Crecimientos fetales

• Bolsillo Vertical Máximo (BVM) de LA en c/ saco

• Anatomía fetal detallada

• Longitud cervical (TV)


• Doppler uterinas

• Ecocardiografía fetal

32- 36

semanas

• Control de salud fetal

(parámetros biofísicos)

+

+

+

Figura 1 b: Seguimiento de Bicoriales “no complicados”.

11-14 semanas

20 semanas

24 semanas

• Corionicidad y amnionicidad

• Inserción de cordones y número de vasos

• Anatomía y marcadores de aneuploidías

< de 11 semanas • Corionicidad y amnionicidad



• Anatomía fetal detallada




• Ecocardiograma fetal

• Doppler uterinas




28 semanas

32 semanas

32 a 38 semanas

Cada 2 semanas



• Control salud fetal (biofísico)

Bolsillo Vertical Máximo (BVM)

Estadíos de Quintero

I: Oligoamnios severo: BVM < 2cm

(Dador)

Polihidramnios: BMV > 8cm

(Receptor)

II: Oligo-poli + ausencia vejiga

en el Dador

III: Oligo-poli + Doppler anormal

IV: Oligo-poli + 1 feto hidrópico

V: 1 feto muerto

Figura 2: Síndrome transfundido-transfusor: STT

BVM: Bolsillo Vertical Máximo de líquido amniótico

Resultados

• Se siguieron 13 casos de STT:

– Estadío I: 7 casos

– Estadío II: 1 caso

– Estadío III: 2 casos

– Estadío IV: 2 casos

– Estadío V: 1 caso

• Se realizó tratamiento en 7 embarazos

– Fetoscopía-láser: 5 casos

– Amniorreducción: 2 caso

• Conducta expectante en 3 casos de Estadío I con buen resultado.

• Un caso Estadío IV rechazó tratamiento.

• Un caso Estadío I se indicó amniorreducción y un feto había muerto

antes del procedimiento.

• Un caso derivado (Estadío V): ambos fetos estaban muertos

Estadio Caso Conducta EG

parto

Donante Receptor

I

1 Amniorreducción (27 s) 28 Muerte neonatal

por sepsis

Vivo

2 Expectante 35 vivo vivo

3 Láser (22 s) (cuello corto) 22 Parto inmaduro 48 hs

4 Se indica amniorreducción (28s) Muerte de un feto antes del procedimiento

5 Amniorreducción (27s) 30 Vivo Vivo

6 Expectante 29 Vivo Vivo


II 8 Láser (19s) 36 Vivo vivo

III

9 Láser (18s) 28 Vivo Muerte neonatal por

cardiopatía

10 Láser (22s) 26 sem en curso favorable

IV

11 Láser (23s) (cuello corto) 24 RPM muerte postnatal

12 Rehúsa tratamiento (22s) 25 Muerte fetal Muerte fetal

V 13 Ambos gemelos muertos sem 18


parto

Donante Receptor

I

1 Amniorreducción (27 s) 28 Muerte neonat

por sepsis

Vivo



4 Se indica amniorred (28s) Muerte de un feto antes del proced.





III


cardiopatía


IV





parto

Donante Receptor

I


por sepsis

Vivo








III


cardiopatía


IV





parto

Donante Receptor

I


por sepsis

Vivo








III

9 Láser (18s) 28 Vivo Muerte neonatal

por cardiopatía


IV





parto

Donante Receptor

I


por sepsis

Vivo








III


cardiopatía


IV




Unidad de Medicina Fetal, Programa de Embarazo Gemelar

Fetoscopía-láser para el tratamiento del STT

Unidad de Medicina Fetal, Programa de Embarazo Gemelar, 2010www.hospitalitaliano.org.ar/medicinafetal

Placenta

Fetoscopio

Bolsa con

polihidramnios

Fetoscopía: Pie fetal


Fetoscopía: Membrana intergemelar plegada sobre el feto Dador

Vasos que cruzan

de un saco al otro

Saco con polihidramnios

del Receptor

La membrana intergemelar

plegada sobre el Dador

(Saco con oligoamnios severo)

Parte fetal del

Dador con la

membrana pegada


Fetoscopía: vasos placentarios que cruzan la membrana intergemelar

Inserción de la

membrana intergemelar

Saco con polihidramnios

Saco “colapsado” por el oligoamnios:

La membrana intergemelar se

apoya sobre la placenta


Fetoscopía: vasos placentarios: vena (oxigenada) y arteria

Vena

Arteria


Fetoscopía: Arteria y vena que llega y vuelve del mismo cordón

Arteria

Vena


Fetoscopía: Anastomosis profunda A-V que comunica ambos territorios vasculares

y arteria - vena del mismo territorio vascular

Anastomosis profunda A-V

Arteria que llega a un

cotiledón y vena que

vuelve al mismo cordón


Fetoscopía: Preparando para ablacionar con una anastomosis A-V

Fibra de láser

Ärea de anastomosis


Fetoscopía: Ablación con láser de una anastomosis

Fibra de láser

Ärea de ablación de una

anastomosis



Fibra de láser

“disparando”


anastomosis



Fibra de láser


anastomosis



Fibra de láser

“disparando”

Ärea de ablación de

una anastomosis


Conclusiones

• El seguimiento intensivo del STT en el marco de un programa

especial permite evitar tratamientos de los casos estables en

Estadío I e identificar a aquellos que lo requieren.

• El tratamiento de los casos con cérvix corto es controversial. En la

presente serie los dos embarazos con cérvix corto se perdieron

post-fetoscopía, por lo cual este criterio de inclusión será

reevaluado en nuestra Unidad.

• El desarrollo de un programa de seguimiento de embarazo

gemelar, y la implementación de cirugía láser por fetoscopía ha

mejorado significativamente los resultados perinatales de STT en

relación a nuestros controles históricos.

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