sindrome hipertensivo gestacional preeclampsia eclampsia(fxbs)

Preeclampsia-Eclampsia

Hipertensión

Edema

Proteinuria

Dr.Frank Xavier Bermudez Sanchez/Ginecoobstetra/Perinatologo.

HipertensiónSegún el Colegio Americano deObstetras y Ginecólogos

• Presión arterial sistólica (PAS)mayor o igual a 140 mm Hg .

• Presión arterial diastólica (PAD)mayor o igual a 90 mm Hg, en 2 ocasiones separadas cada 6Hrs.

• Presión arterial media (PAM) mayoro igual a 105 mm Hg.

PAM = PAD + 1/3 (PAS-PAD).

PAM = P.A sistólica + 2 P.A diastólica3


EdemasAproximadamente el 80% de las embarazadaspresenta algún grado de edema, especialmenteen las extremidades inferiores.

Cconsiderarlo patológico cuando es generalizadoy compromete las extremidades superiores y cara

Se considera anormal una ganancia de peso mayor a 1 Kg/Semana.


Proteinuria• La definición más aceptada considerauna cifra de proteínas mayor a 300 mgen orina de 24 h.• Concentración de proteínas en muestraaislada de orina mayor a 0,1 g/L. oproteinuria cualitativa de 2 cruces omás en al menos 2 ocasiones separadaspor 4 a 6 h.

La proteinuria cualitativa se puede medircon el uso de tiras reactivas (dipstick)


¿Cuándo hay H.T.A. en el Embarazo?

PA de 140/90 o más 2 veces consecutivas con 4 - 6 horas de diferencia (principalmente antes de las 12 sem. Embarazo)

Presión arterial media 105 o más en el 1er. Trim. o 90 o más en el 2do. Trimestre.

PAM = P.A sistólica + 2 P.A diastólica3

PA. 160/110 solamente una vez hace el diagnósticode hipertensión.

Proteinuria.Cuando existe 300 mg o más de proteinaen 24 horas hay que investigar Hipertensión.


La Preeclampsia es un Síndrome Clínico caracterizado por Hipertensión con Disfunción Orgánica Múltiple, Proteinuria, Edemas.

PREECLAMPSIA MODERADA

1.P/A MENOR O IGUAL DE 159/109mm/Hg (140/90-159/109)

2.PROTEINURIA DE 300 Mg O + PERO MENOR DE 2 GRS.

3.EDEMA (+) O AUSENTE.

4.AUSENCIA DE SINDROME VASCULOESPASMODICO


PREECLAMPSIA SEVERA

1. P/A MAYOR O IGUAL DE 160/110 mm/Hg .

2. PROTEINURIA DE 2 GRS O +, 3 – 4 ++

3. OLIGURIA

4. SINDROME VASCULOESPASMODICO

5. EDEMA PULMONAR

6. CIANOSIS

7. ALTERACIONES HEPATICAS

8. TROMBOCITOPENIA


ECLAMPSIA

HTA, EDEMA, PROTEINURIA INDEPENDIENTE DE LAS CIFRAS EXISTENTES + CONVULSIONES.


Signos Pre-Eclampsia

Moderada

Pre-Eclampsia

Grave

Presión arterial 140/90-159/109

mmHg

Mayor o Igual

De 160/110

mmHg

Proteinuria 300 mg-1.9g/l 2gs o más

Edema Miembros

inferiores

Anasarca

Ganancia de

peso

600-1000gs/sem + 1000 grs/ sem

Otros Síntomas No PresentesDr.Frank Xavier Bermudez Sanchez/Ginecoobstetra/Perinatologo.

HIPERTENSION ARTERIAL TRANSITORIA, GESTACIONAL O TARDIA

Hipertension

tardia sin

proteinuria

Hipertension

gestacional

No aumento de la

morbimortalidad

No disminucion del

peso al nacer

Mayor peso al nacer

en la hipertension

gestacional

El Unico Sintoma es la HTA, la cual se normaliza

en los primeros 10 dias despues del parto.


Hipertensión CrónicaAPP de HTA crónica.

HTA antes de las 20 semanas.

HTA que persiste después del puerperio.

Pre-Eclampsia Sobreañadida a la HTA

Crónica

HTA antes de las 20 semanas sin proteinuria

y aparece esta en 300 mg/24h después de

20sem

HTA antes de las 20 semanas con

proteinuria:

* Aumento brusco de la proteinuria.

* Aumento brusco de la TA antes controlada.

* Alteraciones de laboratorio.


Clasificaciones de la HTA en el Embarazo.

OMS

Preeclampsia-Eclampsia.

Hipertensión Arterial Crónica.

Hipertensión Arterial Crónica +

Preeclampsia –Sobreagregada

Hipertensión Gestacional oTransitoria o

Tardía


CLASIFICACION DE LOS SINDROMES

HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

1) Hipertensión Inducida por el Embarazo

Preclampsia-Eclampsia.

2) Hipertensión Arterial Crónica

• Primaria o Esencial

• Secundaria

3) Hipertensión Arterial Crónica mas

Preeclampsia Sobreagregada.

4) Hipertensión Transitoria o Tardia.

Boletín Perinatal, Noviembre de 2001, www.cedip.clDr.Frank Xavier Bermudez Sanchez/Ginecoobstetra/Perinatologo.

CLASIFICACIÓN DE LOS E.H.E.(Hudge. 1972)

1) Preeclampsia – Eclampsia.

2) Hipertensión Crónica previa al Embarazo.

3) Hipertensión Crónica (cualquier etiología)

Mas Preeclampsia Sobreagregada.

4) HipertensiónTardía,Transitoria

o no catalogable

5) Otras.


OBJETIVOS

Control de la PA.

Prevencion de las convulsiones

Induccion de la Maduracion Pulmonar Fetal

FINALIZACION DE LA GESTACION.


Afecta entre 3-10% (promedio 5%) de los

Embarazos.

Es la Principal Causa de Muerte materna en

el mundo.

La Primera Causa de ingreso de Pacientes

Embarazadas a las Unidades de Terapia

Intensiva (debido a Hemorragia Masiva, para

recibir soporte Hemodinámico .


ES UN TRASTORNO IDIOPATICO.

ES UN TRASTORNO

MULTISISTEMICO

ES UNA ENFERMEDAD ESPECIFICA

DEL EMBARAZO Y EL PUERPERIO.

PROPIA DE LA RAZA HUMANA.

Puede cambiar Bruscamente.

Enfermedad Impredecible.

Potencialmente Mortal.

Enfermedad Multiorganica.Dr.Frank Xavier Bermudez Sanchez/Ginecoobstetra/Perinatologo.

ES LA PRE-ECLAMPSIA

RESPONSABLE DEL 30-40 % DE

LA MORTALIDAD PERINATAL


7% de Todos los Embarazos.70% en

Nuligravidas y 30% en Multigravidas

Gemelos 30%

Embarazos Molares hasta el 70%

Hidrops Fetal hasta el 50%

Diabetes Mellitus hasta el 50%

Hipertension Crónica 20%

Preeclampsia previa hasta el 50%

El 5-10% de los Embarazos cursan con

alguno de los Estados Hipertensivos.


Embarazos Gemelares

Anormalidades Congénitas

Estructurales

Hydrops Fetalis

Anomalías Cromosómicas

(Trisomomía 13. Triploidía)

Mola Hidatidiforme

Infección de Vías Urinarias


La Preeclampsia se Desarrolla

solamente Cuando Existe Actividad

Placentaria o Cuando la Desaparicion

de dicha Actividad es Reciente, como

ocurre en los Casos Posparto.


“El factor de inicio en la preeclampsiapuede ser la reducción de la perfusión uteroplacentaria, secundaria a una anomalía en la invasión de las arterias espirales uterinas por las células citotrofoblásticas extravellosas, asociada a alteraciones locales del tono vascular, del balanceinmunológico y del estado inflamatorio, algunas veces con predisposición genética”

Zygmunt M, Herr F, Munstedt K, Lang U, Liang OD. Angiogenesis and vasculogenesis in pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2003;110 Suppl 1:S10-8.


En el Embarazo Normal

10-16sem. Primera Etapa de Migración

Trofoblástica

Las Paredes Musculares y el Endotelio de la

Parte Decidual de las Arterias Espiraladas

son Reemplazadas por Trofoblasto

Proveer al Feto de Mayor Irrigación

Trastornos Hipertensivos del Embarazo

FISIOPATOLOGÍA Placentación Anormal e Isquemia Placentaria

Gabbe SG. Obstetricia. Cuarta edición, Marbán libros S.L. 2004: 945-96


16-22sem. Segunda Etapa de Migración

Trofoblástica.

El Trofoblasto Invade la Capa Muscular de

las Arterias Espiraladas.

Los Vasos se Transforman en Conductos

Dilatados, Tortuosos, de Paredes Delgadas

que Facilitan y Potencializan el Paso de la

Sangre Hacia la Placenta.



Gabbe SG. Obstetricia. Cuarta edición, Marbán libros S.L. 2004: 945-96




Gabbe SG. Obstetricia. Cuarta edición, Marbán libros S.L. 2004: 945-96Dr.Frank Xavier Bermudez Sanchez/Ginecoobstetra/Perinatologo.

DISFUNCIÓN ENDOTELIAL

Evento temprano en patogénesis de THE

Áreas de denudación endotelial

Ruptura de la intima

Necrosis de células

musculares lisas

Exposición del sub-endotelio y componentes de la media del vaso a la corriente sanguínea

ACTIVACIÓN DEL SISTEMA HEMOSTÁTICO

Sibai B, Dekker G. Preeclampsia. Lancet 2005; 365: 785-99


FISIOPATOLOGÍADAÑO ENDOTELIAL


Sitio de lesión


FISIOPATOLOGÍA DAÑO ENDOTELIAL

Contreras F, Martínez J. Endotelio y trastornos hipertensivos en el embarazo. 2002; 25: 121-129


Riñón.

Lesiones Glomerulares difusas

Que consisten en:

◦ Tumefacción de Células Endoteliales

Glomerulares y depósito de Fibrina en las Células

Endoteliales (Fibrosis Focal Glomerular).

◦ Endoteliosis Capilar Glomerular

◦ Trombos de Fibrina en Glomérulos y Capilares de

la Corteza Renal


Hematomas Subcapsulares y Hemorragias

Intraparenquimatosas

Áreas parcelares de Necrosis con

depósitos de Fibrina

Las Anormalidades de la Función Hepática

se Manifiestan por Elevaciones de Lactato

Deshidrogenasa y Transaminasa

Glutamico Oxalacética

20% de la Mortalidad Materna es debido a

Complicaciones Hepáticas


Necrosis e Infiltración de Vasos Espirales

Aterosis aguda en Paredes de Vasos

Uterinos hay intensa Necrosis Fibrinoide

con depósito Intramural de Lípidos

Depósitos de Fibrina

Isquemia Vellositaria. Nudos Sincitiales

prominentes, Engrosamiento de Membrana

Basal Trofoblástica e Hipovascularización

Vellositaria

Hematomas Retroplacentarios


Hemorragia Cerebral

(60% De las Muertes En Preeclampsia)

Edema Cerebral PosEclampsia, con

Hemorragias Cerebrales, Petequias,

Necrosis Fibrinoide y Daño Vascular

Microinfartos

Trombosis Venosa

Daño Similar en Adenohipófisis


Necrosis Miocárdica en Bandas


El Inicio suele ser Insidioso y No

Acompañarse de Síntomas.

Son Frecuentes la Cefalea

Alteraciones Visuales y Dolor Epigástrico.

Hay Aumento Rápido de Peso con Edema

de Cara y Manos.


Rara vez la Proteinuria Precede a la

Hipertensión.

En la Preeclampsia la Proteinuria Puede

Variar de Niveles Mínimos (500 mg/día) a

Niveles en Rango Nefrótico.

La Hipertensión Diastólica es Notoria.

En el examen del Fondo de Ojo hay

Estrechamiento Arteriolar Segmentario

con Aspecto Húmedo Brillante.

Indicador de Edema de Retina.


El Edema de Pulmón es Una Complicación

Común de la Preeclampsia.

Causado Generalmente Por Insuficiencia

Ventricular Izquierda.

La Trombocitopenia Puede Ser Marcada.

Ocurre en 5.4-10.9% de los Embarazos.

Sugiere Púrpura Trombocitopénica

Idiopática .

Si Se Acompaña de Signos Neurológicos,

Recuerda la Púrpura Trombocitopénica

Trombótica.


El Dolor Abdominal Es Frecuente.

Puede Ser Incluso de Origen Pancreático.

Si la Amilasa está Aumentada.

Es Sospecha de Pancreatitis Aguda.

La Excreción de Acido Urico esta

Disminuida.

Debido al Aumento de la Reabsorción

Tubular y Decremento en su Depuración

Renal .

Hay Elevación de sus Niveles Séricos.

En la Preeclampsia va de 6.7-9.0 mg/dL

(Fibrosis Focal Glomerular).


Síndrome de HELLP

En Preeclampsia Grave Consiste

En Hemólisis, Elevación de Enzimas

Hepáticas y Plaquetopenia.

Puede Haber Ictericia Severa.

Aparece en 4-10% de los Casos de

Preeclampsia


Esquistocitos y Eritrocitos Espinosos.

LDH Mayor a 600 U/L,

Bilirrubinas >1.2 mg/ dL

AST mayor a 70 U/L

Recuento de Plaquetas Menor a 100. 000

Células por mm3.


H.C.P.B.-Examen Fisico Completo.

Medida de PA .

Exámenes de Laboratorio:

Biometría Hemática Completa,

Química Sanguínea ,Acido Urico.

Perfil Lípidico.

Pruebas de Función Hepática.

Bilirrubinas Séricas.

Creatinina Sérica.

Depuración de Creatinina en 24 horas.

LDH, Fibrinógeno.

Tiempo de Protrombina.

Tiempo Parcial de Tromboplastina

Activada.

Radiografía de Tórax en PA. TAC.

U.S. Monitoreo Fetal. PBF. DopplerDr.Frank Xavier Bermudez Sanchez/Ginecoobstetra/Perinatologo.

Presión arterial sistólica <159 mm Hg MODERADA >160 mm Hg GRAVE

Presión arterial diastólica <109 mm Hg >110 mm Hg

Proteinuria >300 mg /24 h > 5 g en 24 g

Cefalalgia No Si

Anomalías visuales No Si

Dolor abdominal alto No Si

Oliguria No <500 mL en 24 h

Convulsiones No Si (Eclampsia)

Creatinina sérica Normal o ligeramente elevada <1 mg/dL > 1 g/ mL

Aspartato aminotransferasa

(AST)

Normal o ligeramente elevada <70 U/L >70 U/L

Bilirrubina Normal o ligeramente elevada < 1.2 g/dL >1.2 mg/dL

Ácido úrico Normal o ligeramente elevada < 6 mg/dL >8 mg/dL

Lactato deshidrogenasa (LDH) Normal o ligeramente elevada < 600 U/L > 600 U/L

Cuenta plaquetaria Normal o ligeramente elevada > 100, 000/mm3 <100, 000 / mm3

Edema pulmonar No Si

Restricción de crecimiento fetal No Si

Oligohidramnios No Si

Preeclampsia Moderada(PA140/90-159/109)

Proteinuria <500 mg/día.

Función Renal Normal.

Acido Urico Sérico <4.5 mg/dl.

Recuento Plaquetario Normal y sin

Evidencia de HELLP)

Reposo en Cama con Vigilancia Clinica

Estricta esTratamiento Suficiente.

Dieta y Cambio de Estilo de Vida.

Cualquier Signo de Agravamiento:

Indicación de Terapia Antihipertensiva.

Considerar el Parto.Mayor a 32 semanas.

El Parto Es El Tratamiento Definitivo.


Hidralazina.

Iniciar con 5-10 mg IV o 10 mg IM.

Si la Respuesta es Negativa Repetir cada

20 minutos.

Desde que se Controle la Presión Arterial

Repetir Cuando sea Necesario

(Usualmente a las 3 horas).

Considerar Otro Fármaco si No Hay

Respuesta con un Total de 20 mg IV o 30

mg IM.


Labetalol.

Iniciar con Bolo de 20 mg IV.

Si la Respuesta Es Subóptima 40 mg Cada

10 minutos por Tres Dosis. 80 mg

cada 10 minutos por Dos Dosis.

Lo que sea necesario (régimen 20, 40, 40,

40, 80, 80 para 300 mg totales).

Puede Iniciarse Infusión Continua 0.5-2

mg/min. Máximo 300 mg.

Nifedipina. 10 mg VO y Repetir Cada 30

Minutos Si Es Necesario.

La FDA No Aprueba La Nifedipina de Corta

Acción.



ALFAMETILDOPA

Antihipertensor de Acciòn Central, Disminuye la

Estimulaciòn Adrenèrgica.

Disminuye la Resistencia Vascular Perifèrica

El Flujo Sanguineo y Funciòn renal se conservan.

La Disminución de PA es Màxima 6-8 hrs posterior

a una dosis por vìa oral o i.v.

El Flujo Sanguìneo Renal se conserva y la Funciòn

Renal no cambia.

Dosis de 250-500 mg V.O C/6 hrs. Màximo 4 grs en

24 hrs. Vida media 2 hrs.

Sulfato de Magnesio.

La Dosis de Carga Es de 4-6 gr de MgSO4 en 200

ml I.V. en 15-20 min.

Se Mantiene Una Infusion Constante.

De 1 gr/Hr de MgSO4 C/8Hrs.(Durante 24 Hrs)

8gr en 8Hr.(en 3 ocasiones durante las 24Hrs).

Dependiendo Del Gasto Urinario y De La Actividad

Refleja, que Se Valora Cada Hora.

Mantener Registros Detallados de Ganancias y

Perdidas.

Dado que la Función Renal Suele Afectarse, un

Aumento del Agua Corporal Total puede Causar

Edema Pulmonar.


Ajustar la Dosis Evaluando el Nivel de

Magnesio en Suero.

Debe Estar En 4-7 mEq/L (4.8-8.4 mg/dL).

La Dosis También Puede Ser Ajustada

Clínicamente al Mantener los Reflejos

Tendinosos Profundos Minimamente

Reactivos.

En el Periodo Postparto Se Continúa Por

24 horas.

Sulfato de Magnesio 10 mg IM luego

5 mg IM cada 4 horas.



MANIFESTACIÒN CLÌNICA DE TOXICIDAD DEL MAGNESIO.

Nivel del magnesio( meq/L). Sintomatología.

8-12 Pèrdida del Reflejo Patelar.

10-12 Somnolencia.

15-17 Paràlisis Muscular.

15-17 Dificultad Respiratoria.

30-35 Paro Cardìaco.

El Tratamiento con Gluconato de Calcio 1 gr. IV junto con

Suspensión de Sulfato de Magnesio por lo General Revierte

la Depresiòn Respiratoria.

Fenitoína .

Dosis Inicial de Tratamiento 15-18 mg/kg.

Después Infusión Contìnua a 4-7 mg/kg.

En Funciòn de los Niveles Sèricos.

Para Profilaxis Puede Administrarse

Dosis de 100 mg I.V C/4-6hrs.

Si Se Falla Con lo Anterior

Y las Convulsiones Continuan

Usar Diazepam 5mg IV.


Betametasona 12mg IM C/24 Horas.

Dexametasona: 6Mg IM C/12hrs.4 Dosis.

En Fetos de 24-34 Semanas de Gestación


Relativas al Parto

Hemorragia

Abruptio Placentae.

Coagulación Intravascular Diseminada 6%.

11% de Riesgo de HELLP.

6% de Déficit Neurológico.

7% de Riesgo de Neumonía por Aspiración.


5% de Edema Pulmonar.

4% de Arresto Cardiopulmonar.

4% de Falla Renal.

1% Muerte

La Hemorragia Cerebral es la Principal

Causa de Muerte Materna (60%).


Resultan de Abruptio Placentae.

Inadecuada Perfusión Placentaria.

Parto Pretérmino.

Muerte.

Restricción del Crecimiento (el Flujo

Sanguíneo Uterino Disminuye 2 a 3

veces ).

Si la Nutrición Fetal se Compromete

desde Etapas Tempranas hay

Microcefalia.

Parto Pretérmino.Distrés Respiratorio,

Enfermedad Pulmonar Crónica,

Hemorragia Intraventricular, Parálisis

Cerebral, Sepsis, Enterocolitis

Necrotizante y Retraso de Crecimiento.


Pre-Eclampsia Moderada : 38 Semanas.

Pre-Eclampsia Grave: Estabilizar la PA,

Madurar Pulmón Fetal e Interrumpir.

Eclampsia: Interrupción del Embarazo 6

horas después de la última convulsión

SINDROME DE HELLP: Inmediatamente

Interrupción del Embarazo


Es difícil encontrar una indicación obligada de cesárea

en la Preeclampsia por sí misma. Dependerá de las

condiciones clínico y obstétricas.

No existe ningún estudio aleatorizado que compare la

vía del parto de pacientes pre-eclámpticas , siempre

debe intentarse una prueba de parto vaginal.

La decisión para realizar la cesárea debe basarse en la

edad gestacional, la condición fetal, la presencia de

trabajo de parto, y las condiciones cervicales

VÍA DEL PARTO


Se recomienda cesárea electiva

• Preeclampsia Grave de menos de 30

semanas gestación sin trabajo de parto y

con malas condiciones cervicales.

• Preeclampsia Grave más restricción de

crecimiento fetal (con EG debajo de 32

semanas) en la presencia de un cuello

inmaduro.


EL SABER DIAGNOSTICAR Y CLASIFICAR LA ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DURANTE EL EMBARAZO, LLEVARA A UN TRATAMIENTO ADECUADO Y AUN BUEN PRONOSTICO.


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