sindrome de ovario poliquístico

UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA

HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS

SERVICIO DE GINECOLOGÍASERVICIO DE ENDOCRINOLOGÍA

Dr. Alexander Mendoza

SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO

Paciente: S.G.Número de historia: 1790373

MOTIVO DE CONSULTATrastornos menstruales.

ENFERMEDAD ACTUAL Paciente femenina de 29 años de edad quien acude a la consulta de infertilidad del HUC, en enero del 2012, por trastornos menstruales tipo oligomenorrea de 6 años de evolución.

CASO CLÍNICO

ANTECEDENTES FAMILIARES

Madre hipertensa. Niega Diabetes Mellitus, obesidad, cáncer, cardiopatía y problemas de fertilidad en familiares

ANTECEDENTES PERSONALES

Apendicectomía en septiembre del 2003. Colecistectomía laparoscópica en enero del 2004.

CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS Menarquia: 12 años. Ciclos menstruales: oligomenorrea ( más de 60 días) desde la menarquia /5 días de duración. FUR: enero 2012, niega dismenorreaPRS: 19 años Nº parejas sexuales: 1; frecuencia sexual: 2 por semana, dispareunia introductoria.0 Gesta.0 Partos.0 abortos. Niega uso de métodos anticonceptivos.Niega antecedentes de ETS y/o EIP

HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOSNiega tabáquicos y alcohólicos.Ocupación: oficios del hogarNivel de instrucción: secundaria incompleta

CASO CLÍNICO

Peso: 80 Kg.

Talla: 1,54 mt

IMC:39

TA: 120/80 mm de Hg

Obesidad central

CASO CLÍNICO

Circunferencia abdominal: 104 cm.

CASO CLÍNICO

Hirsutismo (15 puntos escala de Ferriman Gallwey)

CASO CLÍNICO

Acné facial.

CASO CLÍNICO

Acantosis nigricans en cuello y axilas.

Mamas: simétricas, sin nódulos, sin secreciones

Cardiopulmonar: normal Abdomen: abundante panículo adiposo,

blando, deprimible, no doloroso sin megalias

CASO CLÍNICO

Genitales externos de aspecto y configuración normal, distribución del vello ginecoide. No clitoromegalia

Espéculo: cuello macroscópicamente sano, test de Schiller negativo

Tacto: cuello uterino lateralizado a la derecha, útero en AVF , de tamaño y consistencia normal, anexos no dolorosos, no se palpan masas pélvicas

Resto del examen sin alteraciones

Examen ginecológico

¿CUÁL ES EL DX PROBABLE EN BASE A LOS HALLAZGOS

CLINICOS?

DIAGNÓSTICOS:

1.- TRASTORNOS MENSTRUALES : OLIGOMENORREA.

2.- SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO??

3.- RESISTENCIA PERIFÉRICA A LA INSULINA

4.- OBESIDAD II

CUAL ES LA DEFINICIÓN DEL SINDROME DE OVARIOS POLIQUÍSTICOS?

SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOS

DEFINICIÓN:

Es un síndrome con una combinación de irregularidad menstrual,hirsutismo o acné, y obesidad. Que puede ser diagnosticado en la adolescencia y que además puede tener manifestaciones clínicas tempranas.

El síndrome de ovarios poliquísticos es la causa endocrina más común de Infertilidad Anovulatoria, y el mayor factor de riesgo en mujeres de desarrollarSindrome metabólico y diabetes mellitus tipo 2. Además de incrementar el riesgo de enfermedad cardiovascular.

Endocrinol Metab Clin N Am. 34 (2005) 677-705

Antecedentes históricos

• 1897. Goldsphn H: ¨ Degeneración quística folicular que resulta de ovaritis e hiperplasia del estroma ¨.

• 1921. Achard y Thiers vínculo entre hiperandrogenismo y metabolismo anormal de CHO diabetes de las mujeres barbadas.

• 1934. Stein y Leventhal 7 mujeres con amenorrea, fracaso tto conservador, laparotomía reveló ovarios, quistes foliculares múltiples. Resección de 50-75% del tejido función menstrual normal.

• 1970. Sam Yen demuestra los altos niveles circulantes de LH en estas pacientes

• 1980: Burghen vínculo entre SOP e Hiperinsulinemia.Diagnóstico y Terapéutica en Endocrinología Ginecológica y Reproductiva.2006

INCIDENCIA DEL SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO

• INCIDENCIA: 5-10% MUJERES EN EDAD REPRODUCTIVA. EUA.

• 30% ENTRE LAS MUJERES ANOVULADORAS.

Human Reprod. 2002. Vol 17. No 10.2495-99

• LA PREVALENCIA DE OVARIOS POLIQUÍSTICOS POR US ES 21-22%.

• APROXIMADAMENTE UN 80% DE ESTAS TENDRÁN AL MENOS UN SÍNTOMA DE SOP.

• LA PREVALENCIA DE SOP ES 15% SEGÚN EL CRITERIO EUROPEO.

INCIDENCIA DEL SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO

Human Reprod. 2002. Vol 17. No 10.2495-99

CRITERIOS DX NIH, 1990ANOVULACIÓN CRÓNICAHIPERANDROGENISMO CLÍNICO O

BIOQUÍMICO, EXCLUYENDO OTRAS PATOLOGÍAS

PRESENTES AMBOS

SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO

Fertil Steril 2004,81 (1);19-25


Fertility Sterility 2004,81(1);19-25

CRITERIOS 2003: CONSENSO DE ROTTERDAM

PRESENTES 2 DE 3: OLIGO O ANOVULACIÓN HIPERANDROGENISMO CLÍNICO O BIOQUÍMICO,

EXCLUYENDO OTRAS CAUSAS OVARIOS POLIQUÍSTICOS POR ECOSONOGRAFÍA CAUSAS DE EXCLUSIÓN: HIPERPLASIA ADRENAL

CONGÉNITA, TUMORES SECRETORES DE ANDRÓGENOS, SÍNDROME DE CUSHING


Fertility Sterility 2004,81 (1);19-25

¿ CUÁLES SON LOS CRITERIOS ECOGRÁFICOS DE SOP ?

CRITERIOS ECOGRÁFICOS

PRESENCIA DE 12 O MÁS FOLÍCULOS EN CADA OVARIO, CON DIÁMETROS ENTRE

2- 9 mm

Y/OVOLUMEN OVÁRICO > 10 ml

* En ausencia de un folículo dominante (mayor de 10 mm) o presencia de cuerpo lúteo


Fertility Sterility 2004,81(1);19-25

Ecosonograma transvaginal:(12/2011)

Útero en AVF L: 74 mm, AP 36 mm, T 50 mm, línea endometrial patrón heterogéneo de 10 mm, miometrio homogéneo, superficie regular.

Ovario derecho: volumen 8,8 cc, con más de 12 folículos, menores de 9 mm

Ovario izquierdo: volumen 14,5 cc, con más de 12 folículos, menores de 9 mm

Conclusión: Ovarios poliquísticos

Patología endometrial a descartar

Estudios Complementarios


El aumento del volúmen ovárico es un indicador objetivo del estroma ovárico.


CUALES SON LOS EXÁMENES HORMONALES QUE DEBEMOS PEDIR EN ESTA PACIENTE?

50%

50%

90%

10%

100%

50%

25%

25%

0.46-2 pg/ml

Testosterona

0,1-2.99 ng/ml

Androstenediona

7-8 ug/dl

DHEA

35-430 ug/dl

DHEA - S

ADRENAL

OVARIO

Diagnóstico y Terapéutica en Endocrinología Ginecológica y Reproductiva.2006

Estudios hormonales

• Testosterona libre• Androstenediona• DHEA SO4• 17 OH progesterona• Estudios del S. Cushing

(CAUSAS DE EXCLUSIÓN: HIPERPLASIA ADRENAL CONGÉNITA, TUMORES SECRETORES DE ANDRÓGENOS, SÍNDROME DE CUSHING)

Estudios realizados en HUC Exámenes de laboratorio rutina noviembre 2011:

normal

Exámenes hormonales Noviembre 2011: FSH día 3 ciclo 5, 5 mUI/ml LH 6,0 mUI/ml Testosterona libre 2,3 pg/ml Progesterona día 22 ciclo 1,9 ng/ml DHEA SO4 :250 ng/ml TSH: 1,3 μUI/ml Prolactina: 7,4 ng/ml


Histeroscopia diagnóstica ( 2011) Endometrio de aspecto asincrónico. Se toma

biopsia que reporta: endometrio en fase proliferativa . Fragmento de epitelio escamoso con hemorragia estromal endocervical sin atipias.


¿QUÉ CRITERIOS CUMPLE ESTA PACIENTE DE SOP ?


Ciclos menstruales: oligomenorrea ( más de 60 días) desde la menarquia /5 días de duración

Hiperandrogenismo clínico y bioquímicoHirsutismo (15 puntos escala de Ferriman Gallwey)

Acné facial.

Ovario derecho: volumen 8,8 cc, con más de 12 folículos, menores de 9 mmOvario izquierdo: volumen 14,5 cc, con más de 12 folículos, menores de 9 mm

¿CUÁL ES LA FISIOPATOLOGÍA DEL SOP ?

La tríada clásica de anovulación combinada con hiperandrogenismo y resistencia insulínica responde a las siguientes causas:

GenéticasEndocrinas: SNC, Insulina, GHAmbientales

FISIOPATOLOGÍA DEL SÍNDROME DE OVARIO

POLIQUÍSTICO


• ALGUNOS CONSIDERAN AL SOP COMO UNA ENFERMEDAD AUTOSÓMICA-DOMINANTE.

CAUSAS GENÉTICAS DEL SÍNDROME DE OVARIO

POLIQUÍSTICO


OTROS GENES TIENEN QUE VER CON LA ESTEROIDOGÉNESIS ADRENAL Y OVÁRICA:

• CYP 11A • GENES DE LOS TRANSPORTADORES DE

GLUCOSA GLUT1 Y GLUT4.

CAUSAS GENÉTICAS DEL SÍNDROME DE OVARIO

POLIQUÍSTICO


MANIFESTACIONES CLINICAS TEMPRANAS DE SOP


PRENATAL INFANCIA NIÑEZ ADOLESCENCIA ADULTO

Virilizacióncongénita

Pubarquia Prematura Pubertad Prematura Obesidad Acantosis Nigricans Pseudo Acromegalia Sx Metabólico Acné Hirsutismo Anovulación

RCIU

ROL DEL SNC EN EL SINDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO

• EXISTE UN AUMENTO DE LA FRECUENCIA Y AMPLITUD DE PULSOS DE GnRH Y LH. SECRECIÓN REDUCIDA DE FSH

• EL TONO CENTRAL OPIODE ESTÁ SUPRIMIDO Y ESTO OCURRE POR LA AUSENCIA CRÓNICA DE PROGESTERONA.



• EL IMC NO AUMENTA LOS PULSOS LH ,PERO LA GRASA ABDOMINAL SÍ REDUCE SUS RECEPTORES.



INCREMENTO EN LA PULSATILIDADDE LA GnRh

FSHLH

Incremento en la pulsatilidad deLa GnRh

Incremento en la síntesisde Andrógenos

Inhibición de la foliculogénesis

Relación LH/FSH

ISGE. Florence 2006

TEORÍA DE LAS 2 CÉLULAS DE LA ESTEROIDOGÉNESIS:

EN EL FOLÍCULO PREOVULATORIO

En células de la TECA:

• Esteroidogénesis se produce a través de la LH

• El AMPc y SF-1 se unen a múltiples promotores de la esteroidogénesis

• StAR regula la producción de Androstenediona

• Androstenediona difunde hacia las células granulosas donde es el precursor de estrógenos.

En células de la GRANULOSA:

• Por efecto de FSH aumenta

• AMPc

• Actividad de unión de SF-1

• Expresión de P450arom

• ANDROSTENEDIONA

……….p450arom………… ESTRADIOL

Dos células dos gonadotropinasF

ase

folic

ular

Speroff, L.; Fritz M. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. Seventh Edition. 2005

Esteroidogénesis

StAR

SF-1 regula la expresión de genes que codifican Prot StAR, P450scc, 3β HDS, P450c17 y P450arom

Dos células dos gonadotropinasF

ase

lute

ínic

a

Speroff, L.; Fritz M. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. Seventh Edition. 2005

Esteroidogénesis

VALORES ELEVADOS DE LH

• LLEVA A LA PRODUCCIÓN EXCESIVA DE ANDRÓGENOS EN LA TECA

• CON VALORES BAJOS DE FSH, LAS CÉLULAS GRANULOSAS TIENEN UNA CAPACIDAD REDUCIDA PARA AROMATIZAR LOS ANDRÓGENOS A ESTRÓGENOS.


RESISTENCIA A LA INSULINA

Es una reducción del efecto biológico de la insulina, compensado por una hipersecreción pancreática.

Llega un momento que las células beta del páncreas no

pueden compensar, disminuyendo los niveles de insulina

pero aumentado la intolerancia a los Carbohidratos, luego

diabetes tipo 2.


EFECTOS DE LA INSULINA EN EL OVARIO HUMANO

• ROL EN LA REGULACIÓN DE LA FUNCIÓN DE CÉLULAS INTERSTICIALES

• HAY PRESENCIA DE RECEPTOR DE INSULINA CON ACTIVIDAD TIROSINA KINASA

• HAY EXPRESIÓN DEL RECEPTOR EN CÉLULAS DE LA TECA Y EN LAS CÉLULAS INTERSTICIALES

ROL DE LA HIPERINSULINEMIA EN SOP


EFECTOS DE LA INSULINA EN EL OVARIO HUMANO

• LA INSULINA ESTIMULA LA PRODUCCIÓN DE ANDRÓGENOS EN ESTAS CÉLULAS

• LAS ACCIONES PUEDEN TENER EFECTO SINÉRGICO CON LAS SEÑALES DEL RECEPTOR DE LH.

• ESTO PUEDE SER CAUSA DE DESARROLLO DE HIPERANDROGENISMO EN MUJERES CON HIPERINSULINEMIA.

ROL DE LA HIPERINSULINEMIA EN SOP


• DUNAIF EXISTE UN DEFECTO GENÉTICO EN EL RECEPTOR DE INSULINA QUE IMPIDE LA FOSFORILACIÓN POR CAMBIOS EN LA SERINA

• POR ESTE MOTIVO NO SE ACTIVA EL TRANSPORTADOR DE GLUCOSA TIPO 4 Y POR TANTO SE DESVÍA EL METABOLISMO ACTIVÁNDOSE LA P450C17 Y LA 17-20 LYASA PARA LA SÍNTESIS DE ANDRÓGENOS.

• OTROS DICEN QUE SE DEBE AL AUMENTO DE LA GRASA ABDOMINAL, LA CUAL LIBERA ÁCIDOS GRASOS LIBRES Y BLOQUEA LOS RECEPTORES DE INSULINA.

RESISTENCIA INSULÍNICA EN EL SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO


S S

SS

INSULINA

a a

ß ßMembrana celular

Tirosina cinasa

Fosforilación de enzimas

Transporte de glucosa

Síntesis de proteínas

Síntesis de grasas Síntesis de glucosa

Glucosa

s S S

Crecimiento y expresión

génica

LA GH PUEDE TENER ALTERACIONES EN SUS RECEPTORES OVÁRICOS, LO CUAL PARECE DEPENDER MÁS DE LOS FACTORES DE CRECIMIENTO TIPO IGF1 Y 2, YA QUE HAY UNA DISMINUCIÓN DE LOS RECEPTORES Y DE IGFBP TIPO 2 Y 4, LO CUAL REDUCE LA ACTIVIDAD DE LA AROMATASA Y POR ENDE UN AUMENTO DE LA CONCENTRACIÓN DE ANDRÓGENOS DE LOS OVARIOS.

GH y SOP


GnRhGnRh

CélCél. granulosa. granulosa CélCél teca teca y estromay estroma

P450P450 aromarom P450 C17P450 C17

EstrógenosEstrógenos acíclicosacíclicos

EE22 EE11 T ET E22

testosteronatestosteronaandrostenedionaandrostenedionaDHEADHEA

AA

AeAe22

SuprarrenalSuprarrenalP450 C17P450 C17 DHEADHEA

DHEADHEA--SSAndrostenedionaAndrostenedionaTestosteronaTestosterona

50%50%

FSHFSH LHLH

LH : FSHLH : FSH

InhibinaInhibina

opioideopioide progesteronaprogesterona

HígadoHígado

SHBGSHBG IGFBPIGFBP11

InsulinaInsulina

EE22 TT IGFIGF11

HCHC

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

¿Cómo determinamos si la paciente tiene resistencia a la

insulina?

EVALUACIÓN DE LA RESISTENCIA A LA INSULINA

Insulina y glicemia basal

Insulina y glicemia postcarga a las 2 horas con 75 gr de glucosa

Resistencia a la Insulina

Insulina basal mayor de 12 uUI/mlInsulina post carga a las 2 hrs mayor de 60 uUI/ml


INDICE HOMA(Homeostasis Model Assessmente of Insulin Resistance)


Glucosa/18 x Insulina

22,5

HOMA > 2,5 RI



• Test: Insulina/ Glicemia basal a a las 2 horas post carga 75 gr glucosa.

– Interpretacion a las 2 horas:

– Glicemia: Normal: < 140 mg/dl Intolerancia: 140-199 mg/dl DM tipo 2: > o igual 200 mg/dl

- Insulina: Normal: 100-150 uU/ ml Resistencia: 151-300 uU /ml Resistencia Severa: > 300 uU/ml

Speroff. Anovulation and Polycystic Ovary. From Clinical Endocrinology Endocrinology and Infertility, 7ma edition, 2005

Insulina en ayunas (2011):40,8 ng/ml

Glicemia en Ayunas: 85 mg/dl

HOMA: 8,5


¿Cuáles son las consecuencias del SOP?

CONSECUENCIAS DEL SOP

Infertilidad/Aumento de la tasa de abortos Disfunción ovulatoria. Oligo-Amenorrea Hiperandrogenismo clínico 64% (Hirsutismo, alopecia y

acné). Aumento del riesgo de patología endometrial (Hiperplasia y

Ca de endometrio). Dislipidemia. Prevalencia 70% Síndrome Metabólico/ Resistencia a la Insulina 69% Diabetes Mellitus tipo 2. Prevalencia 21% entre 25-40ª. Edad. Enfermedad Cardiovascular. RR Enf. Coronaria Fatal 1,25 RR Enf. Coronaria no fatal 1,67


Cardiovascular disease in the polycystic ovary syndromeNew insigts and perspectives. A. Cussons et al. Atherosclerosis (2005)

Factores que afectan la fertilidad SOPEl endometrio

Niveles glicodelina y IGFBP1 Alteración del gen activador del PAI

hipofibrinolisis (Alteraciones relacionadas con la hiperinsulinemia)

Alteraciones de la implantaciónAborto espontáneo

Nardo L. Gynecol Endocrinol. 2001; 1Federsak P Acta Obstet Gynecol Sacnd 2000:79

Nestler J, 11th World Congress of Gynecological Endocrinology, 2004

Infertilidad en SOP

CONSECUENCIAS DEL SOP

SINDROME METABÓLICO

SinónimosSíndrome XSíndrome de resistencia a la insulinaSíndrome dismetabólico Síndrome metabólico múltiple Síndrome metabólico

CRITERIOS DE SÍNDROME METABÓLICO EN SOP

Obesidad Abdominal

(circunferencia abdominal)

TriglicéridosHDL-CTAGlucosa en ayunas

y a la 2ª hora test de tolerancia oral

>88 cm * >85 **> 150 mg/dL< 50 mg/dL> 130/ 85 mmHg110 – 125 mg/dL140 – 199 mg/ dL

Fertil Steril 2004,8 1(1);19-25** The Rotterdan ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS. Consensus Workshop Group 2003** ATP III* * World Health Organizatin.

Presentes 3

¿QUÉ OTROS EXÁMENES DE LABORATORIO SONIMPORTANTES EN ESTA PACIENTE?

CRITERIOS DE SÍNDROME METABÓLICO EN SOP

Perfil lipídico (2011)

Colesterol total 206 mg/dl HDL:38mg/dl LDL:111mg/dl VLDL: 57mg/dl Triglicéridos: 147mg/dlDeterminación de glicemia ayunas y 2 hora:pendiente

Perfil Lipídico

Perfil lipídico

Se recomienda descartar dislipidemia:Una vez en la edad escolar o adolescenciaMenores de 18 años con antecedentes

familiares de enfermedad arterioesclerótica prematura

Presente un factor de riesgo no lipídicoPortadores de enfermedad cardiovascularPacientes con prediabetes

II Consenso Nacional de Dislipidemia,2005

Perfil lipídico mínimo

Colesterol totalHDL colesterolTriglicéridosLDL colesterolColesterol no HDL (Colesterol total – HDLc)Relación CT/HDL y LDL/HDLAyuno 9 a 12 horas


Perfil lipídico ampliado

Apoproteínas A-I y BLp (a)Proteína C reactiva ultrasensibleFibrinógenoMicroalbuminuriaHomocisteínaPrueba de tolerancia glucosadaHemoglobina glicosiladaPrueba de tolerancia a las grasas


Perfil lipídico

Frecuencia de la determinación del perfil lipídico

Cada 5 años: sujetos normales entre 18 -35 años, sin antecedentes personales o familiares

Anual: toda persona mayor de 35 años o en menores con antecedentes

Semestral o trimestral: pacientes con ECV y/o dx de dislipidemia en tto hipolipemiante


Parámetros óptimos

LDL colesterol < 100 mg/dlColesterol total < 200 mg/ dlHDL colesterol > 60 mg/dlTriglicéridos <150 mg/dl

Pautas Adult Treatment Panel III (ATPIII)

¿Cuál es el manejo terapéutico en SOP?

SOP TRATAMIENTO

TRASTORNOS MENSTRUALES

HIPERANDROGENISMO

RESISTENCIA A LA INSULINA

OBESIDAD

INFERTILIDAD

OLIGOMENORREA No deseo de embarazo / sin pareja:

Progestágenos cíclicos: 12 a 14 días Preferible: progesterona natural,

dihidrogesterona

No deseo de embarazo / con pareja:

ACO de baja dosis( acetato de ciproterona,drosperinona)Progestágeno cíclico combinado con métodos

de barrera o DIU

SOP TRATAMIENTO

Polycystic Ovary Syndrome in Adolescente. Endocrinol Metab Clin N Am. 34 (2005) 677-705

HIPERANDROGENISMO:

Espironolactona : 50 a 100mg/día

Flutamida : 250 mg BID Finasteride: 5mg día ACO

SOP TRATAMIENTO

Polycystic Ovary Syndrome in Adolescente. Endocrinol Metab Clin N Am. 34 (2005) 677-705

Edad Reproductiva

Anticonceptivos orales

AO y perfil lipídicoAO dosis altas

Parámetro Etinilestradiol Progestina

Proteínas Mayor síntesis de SHBG

Disminución de SHBG

HDL-Colesterol Aumento Disminución

LDL-Colesterol Disminución Aumento

Colesterol total Disminución Aumento- variable

Triglicéridos Aumento Disminución

SOP TRATAMIENTO

ACNÉ e HIRSUTISMO

La combinación de estrógenos y progestágenos en los AO, suprimen la secreción de gonadotropinas hipofisiarias, dando lugar a una reducción de la producción de andrógenos.

El componente estrogénico, estimula la producción hepática de la Globulina Transportadora de Esteroides Sexuales (SHBG), lo cual conlleva a una disminución de la testosterona libre.

El progestágeno, podría actuar como un antiandrógeno en la célula blanco, uniéndose de forma competitiva a los receptores androgénicos.

SOP TRATAMIENTO

ACNÉ

Los AO con progestágenos antiandrogénicos : principalmente Acetato de Ciproterona y Drospirenona, parecen tener mejores resultados que LNG, pero la data es insuficiente para concluir. Todas las combinaciones de ACO, mejoran las lesiones inflamatorias y no inflamatorias en los estudios placebo-control. La data es limitada para concluir en efectividad entre las diferentes combinaciones .

Leyden JJ, Set al.Am Acad Dermatol 2002 ; 47 :399-409.Arowojou AO, Gallo MF, Grimes DA, Garner SE. Pildoras anticonceptivas combinadas orales para el tratamiento del

acnè (Revisión Cochrane traducida). En la biblioteca Cochrane plus, 2005 Número 2. Oxford: update software Ltd. Disponible a:http://www.update-sofware.com (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 2.

Chichester, UK:John Wiley & Sons, Ltd).

SOP TRATAMIENTO

HIRSUTISMO

Todos los AO de baja dosis, a través de su mecanismo de acción, conllevan a una respuesta clínica similar, sin embargo especialmente los que contienen ACP y DRSP ha reportado un mejor efecto.

Breitkopf D, et al. Contraception 2003;67:349-353

SOP TRATAMIENTO

AO e Hiperinsulinismo

• Existe controversia con el uso inicial de hormonas contraceptivas por el posible efecto agravante de la resistencia a la insulina. En un estudio de seguimiento por 10 años de mujeres con SOP e hiperinsulinismo, los parámetros metabólicos incluyendo el peso corporal, tolerancia a la glucosa , niveles de insulina y valores de HDL mejoraron en las pacientes tratadas con AO

Pasquali R et Al. The natural history of the metabolic síndrome in young women with the polycystic ovary síndrome and the effect of long term oestrogen-progestogen treatment. Clin Endocrinol 1999;50:517

DISMINUCIÓN DE LA RESISTENCIA A LA INSULINA

La hiperinsulinemia

80% de las pacientes Obesas

40% de las mujeres delgadas con SOP



La primera línea de tratamiento en estas pacientes es el cambio en el estilo de vida, específicamente en un adecuado régimen alimentario y el ejercicio físico.



Disminución de peso corporal

1ª línea en mujeres obesas con SOP 5- 10% de reducciónOvulación 55% pacientes en 6 meses

Homburg R. Reprod Biol Endocrinol, 2003; 1


METFORMINBIGUANIDAS

Mecanismo de Acción:

-Inhibir la Neoglucogénesis-Reduce resistencia periférica a la insulina

Efectos Adversos:

Gastrointestinales

Acidosis Láctica < 0,03/1000 pacientes

Nam Tram PhD et al. Oral Hypoglycemic Agents in Pregnancy. Obst & Gynecol Survey2004; 59(6):456-463

Infertilidad en SOP


METFORMIN

Hiperinsulinemia AnovulaciónNumerosas series: 78% - 96% ciclos

ovulatorios en 6 meses Dosis : 500 mg - 3000 mg/ día

Velazquez E, Mendoza S, Hamer T, Metabolism, 1994;43Nardo L, Gynecol Endocrinol 2001;15

Phipps W. Clin Obstet Gyn NA, 2001


METFORMIN

Revisión Base de datos Cochrane 2003: Metformin como monoterapia en SOP Ovulación 3.9 veces > con metformin vs.

Placebo

( p < 0.0001) Ovulación 46% metformin vs. 24% placebo Tasa de embarazo se incrementó 2,8 veces en

los grupos con metformin ( p = 0.09) BMJ 2003;327

Infertilidad en SOP


METFORMIN

Revisión Base de datos Cochrane 2003:

Demostrado con el uso de Metformin: niveles de testosterona frecuencia de ovulaciones tasa de fertilidad de la eficacia del uso combinado con

inductores de ovulaciónBMJ 2003;327

Infertilidad en SOP


METFORMIN

Revisión Base de datos Cochrane 2003:

En estudio: Aumenta tasa de embarazos Prevención de diabetes gestacional Prevención y tratamiento de la preeclampsia Prevención de infertilidad si se utiliza desde la

adolescenciaBMJ 2003;327

Infertilidad en SOP

Clase B de la FDA

Uso para Síndrome de Ovario Poliquísticos y Resistencia a la Insulina

Mantenido durante el embarazo: disminuye tasas de abortos espontáneos y la incidencia de Diabetes Gestacional.

Infertilidad en SOP METFORMIN

Otros fármacos:

Troglitazona: retirada del mercado

Rosiglitazona y pioglitazona : categoría C en el embarazo

D- quiro inositol : no se dispone para uso clínico

Infertilidad en SOP

INDUCTORES DE OVULACIÓNCitrato de clomifemoTamoxifenoInhibidores de aromatasaGonadotropinasAnálogos GnRH

Infertilidad en SOP

Citrato de Clomifeno ( Zimaquín) y Metformin

niveles de insulina favorece un mejor crecimiento folicular en respuesta a los inductores de ovulación

Mayor número de oocitos maduros, y tasa de embarazo ( 70% vs 30%)

Homburg R. Reprod Biol Endocrinol, 2003; 1

Infertilidad en SOP

Fertilización in VitroSOP : espectro de enfermedadesRespuesta variable de paciente a

paciente

y en la misma paciente de ciclo a ciclo

Tratamiento individualizadoTasa de embarazo: 27% - 38%

Jabara S. Seminars in Reproductive Medicine 2003;21 (3)

Infertilidad en SOP

• Perforación ovárica laparoscópicaLaser o Diatermia4-10 sitios4- 10 mm de profundidadPrincipio: resección en cuñaBase datos Cochrane 2003:Tasa de ovulación y embarazo POL

similares al uso de gonadotropinas Más ovulaciones monofoliculares

Infertilidad en SOP

Jabara S. Seminars in Reproductive Medicine 2003;21 (3)

sindrome de ovario poliquístico

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