Síndrome de Felty

María Soledad Villoldo\a Forero^, Eduardo Restifo^, Javier Anaya" y Graciela Pizzariello^

RESUMEN: La artritis reumatoidea es una patología multisistémica, generalmente crónica y progresiva, caracterizada por un compromiso articular inflamatorio destructivo, en especial de pequeñas articulaciones, y múltiples manifestaciones extraarticulares, entre las que se desta­ca la afectación cutánea.

El síndrome de Felty es una rara complicación de la artritis reumatoidea asociada a leucope-nia con neutropenia y esplenomegalia'. Este síndrome puede acompañarse de lesiones cutá­neas como úlceras^ que afectan principalmente los miembros inferiores.

Se presenta el caso de dos pacientes con síndrome de Felty. Palabras clave: artritis reumatoidea - síndrome de Felty - úlceras cutáneas.

ABSTRACT: Rheumatoid arthritis is a multisystemic disease, most of them with a chronic and progressive course. Its signs are: inflammation and deformation of the joints, specially small joints, and múltiple extra-articular manifestations.

Felty s syndrome is a rara complication of rheumatoid arthritis associated with leukopenia mainly neutropenia and spienomegaly. This syndrome can be accompanied by skin lesions such as ulcers, mainly affecting the lower extremities.

We describe two cases of Felty s syndrome. Key words: Rheumatoid arthritis - Feity's syndrome - skin ulcers.

Arch. Argent. Dermatol. 55:169-172, 2005

INTRODUCCION

El s í n d r o m e d e Fe l t y ( S F ) , d e s c r i t o e n 1 9 2 4 p o r A u -

gus t F e l t y e s u n a c o n d i c i ó n p o t e n c i a l m e n t e s e r i a y p o c o

f r e c u e n t e a s o c i a d a a la a r t r i t i s r e u m a t o i d e a ( A R ) s e r o -

pos i t i va . S e c a r a c t e r i z a p o r la t r í a d a d e A R , l e u c o p e n i a

y e s p l e n o m e g a l i a .

H a b i t u a l m e n t e s e a c o m p a ñ a d e o t r a s m a n i f e s t a c i o ­

n e s e x t r a r t i c u l a r e s c o m o s o n l o s n o d u l o s r e u m a t o i d e o s

(en piel o v i s c e r a s ) y ú l c e r a s c u t á n e a s q u e g e n e r a l m e n ­

te c o m p r o m e t e n l o s m i e m b r o s i n f e r i o r e s ^ .

O c u r r e e n el 1 -3% d e l o s p a c i e n t e s c o n A R s e v e r a ,

p e r s i s t e n t e , d e m á s d e 1 0 a ñ o s d e e v o l u c i ó n , s e r o p o s i -

t i va y d e f o r m a n t e . S i n e m b a r g o , s u i n c i d e n c i a e x a c t a s e

d e s c o n o c e y a q u e m u c h o s p a c i e n t e s s o n a s i n t o m á t i c o s .

CASOS CLINICOS

CasoN°1: Paciente de 64 a ñ o s , s e x o f e m e n i n o .

Enfermedad actúa/: consuWa po r ú l ce ras en a m b o s m i e m -

' Médica Residente de Dermatología y del Curso Superior de la UBA. ^ Médica Dermatóloga.

^ Médico Dermatólogo de Planta. "* Médico Dermopatólogo.

^ Jefa de la Unidad de Dermatología. Hospital Francisco J . Muñiz. Uspallata 2272. Buenos Aires.

b ros in fer io res .

Antecedentes de enfermedad actúa/: ar t r i t is r e u m a t o i d e a

de m á s de 4 0 a ñ o s de e v o l u c i ó n , e n t r a t a m i e n t o c o n ác ido

acet i i sa l ic í l i co 5 0 0 m g / d í a . Rea l i zó t r a t a m i e n t o s e n f o r m a

I r regular c o n co l ch i c i na , h i d r o x i c l o r o q u i n a , m e t r o t e x a t o y

l e f l u n a m i d a .

Examen fis/co: a n ive l de a m b a s p i e r n a s y d o r s o de pie

d e r e c h o , ú l ce ras i n t e n s a m e n t e d o l o r o s a s , de a p r o x i m a d a ­

m e n t e 2 a 4 c m , de b o r d e s n e t o s , e x u d a t i v a s , f á c i l m e n t e

s a n g r a n t e s y f o n d o cub ie r to en s e c t o r e s por f ib r ina y en

o t ros por te j ido nec ró t i co . Es tas l es iones a l t e r n a n c o n c i c a ­

t r i ces a t ró f i cas h i p o p i g m e n t a d a s e n pie y reg ión s u p r a m a -

leo la (F igs.1 y 2 ) .

A n ivel os teoar t i cu la r s e o b s e r v a c o m p r o m i s o s imé t r i co

b i la tera l d e f o r m a n t e d e m a n o s , m u ñ e c a s , c o d o s , rodi l las y

p ies ; c o n t r a c t u r a e n f l e x i ó n , ha l lux v a l g u s b i la tera l y s o b r e

las p r o m i n e n c i a s ó s e a s n o d u l o s r e u m a t o i d e o s .

Exámenes comp/ementaríos: \aboxa\ox\o: l eucoc i tos 1600

(neut ró f i los 6 1 % ) ; h e m a t o c r i t o 3 3 ; p l a q u e t a s 8 6 . 0 0 0 . C o l a -

g e n o g r a m a : lá tex 1 /1024 ; 0 4 d i s m i n u i d o ; F A N p o s i t i v o ;

A N C A - c pos i t i vo . P u n c i ó n - a s p i r a c i ó n de m é d u l a ó s e a : h i -

pe rce lu la r c o n ser ie g r a n u l o c í t i c a h i p e r p l á s i c a . E c o g r a f í a

a b d o m i n a l : e s p l e n o m e g a l i a h o m o g é n e a .

t//stopato/og/a áe ú l ce ra c u t á n e a : u l ce rac ión c o n mate r ia l

f i b r ino leucoc i la r io , te j ido d e g r a n u l a c i ó n , in f i l t rado i n f l a m a ­

tor io s u b a g u d o y á reas de h e m o r r a g i a . (F ig . 3 ) .

Se in ic ia tratamiento con m e t i l p r e d n i s o n a 1 m g / k g / d í a ,

a s o c i a n d o c i c l o f o s f a m i d a 1 m g / k g / d í a , l u e g o de rea l izar in ­

t e r c o n s u l t a c o n el Se rv i c io de R e u m a t o l o g í a , e v o l u c i o n a n -

Recibido: 5-3-2004. Aceptado para pub/icación: 8-3-2005. 1 6 9

María Soledad Villoldo y colaboradores

Fig. 1: Caso N° 1: Ulcera de miembro inferior.

do c o n revers ión de la n e u t r o p e n i a . P r e s e n t ó b u e n a e v o l u ­

c ión d e r m a t o l ó g i c a a los 4 m e s e s de t r a t a m i e n t o (F ig . 4 ) .

Caso N° 2: Pac ien te de 61 a ñ o s , s e x o f e m e n i n o .

Enfermedad actual: consuWa po r ú l ce ras c u t á n e a s , s í n d r o ­

me febri l y ma l e s t a d o g e n e r a l .

Antecedentes de enfermedad actual: a.úx\K\% r e u m a t o i ­

d e a d e m á s d e 10 a ñ o s de e v o l u c i ó n , en t r a t a m i e n t o

c o n m e t i l p r e d n i s o n a 10 m g / d í a , m e d i c a c i ó n que s u s p e n ­

d e p rev io al in ic io de l c u a d r o .

Examen físico: a n ive l d e m a m a d e r e c h a , u n a ú l c e r a

d e a p r o x i m a d a m e n t e 5 c m d e d i á m e t r o , i n t e n s a m e n t e

d o l o r o s a , r e d o n d e a d a , c u b i e r t a p o r te j i do n e c r ó t i c o .

A n ivel p r e p ú b i c o y p e r i n e o - g e n i t a l , mú l t ip les ú lce ­

ras d e d i fe ren tes t a m a ñ o s y d e s im i l a res ca rac te r í s t i cas

a la a n t e s d e s c r i t a (F ig . 5 ) .

Exámenes complementarlos: l a b o r a t o r i o : l e u c o c i t o s

1000 (neut ró f i los 3 2 , 6 % ); h e m a t o c r i t o 2 4 , 2 ; p l a q u e t a s

9 1 . 0 0 0 . C o l a g e n o g r a m a : lá tex 1 /1260; C 3 y C 4 d i s m i ­

n u i d o s ; F A N p o s i t i v o . P u n c i ó n - a s p i r a c i ó n de m é d u l a

ó s e a : h ipe rp las ia de la ser ie m ie log ranu loc í t i ca . E c o g r a ­

f í a a b d o m i n a l : h e p a t o e s p l e n o m e g a l i a h o m o g é n e a .

HIstopatología d e ú l c e r a c u t á n e a : ú l ce ra c o n mater ia l

f i b r i no leucoc i ta r io , te j ido de g r a n u l a c i ó n e inf i l t rado in­

f l a m a t o r i o s u b a g u d o . En el b o r d e de la ú lce ra , h ipe rp la ­

s ia e p i d é r m i c a .

In i c ia lmen te s e rea l izó t r a t a m i e n t o s e g ú n e s q u e m a de

n e u t r o p e n i a febr i l , c o m e n z a n d o luego c o n m e t i l p r e d n i s o n a

1 m g / k g / d í a e h i d r o x i c l o r o q u i n a 3 0 0 m g / d í a , e n c o n j u n t o

c o n el Se rv i c io d e R e u m a t o l o g í a , p r e s e n t a n d o b u e n a e v o ­

luc ión c l í n i ca c o n reve rs ión de la n e u t r o p e n i a . La m e j o r í a

d e r m a t o l ó g i c a se o b s e n / ó a los 3 m e s e s de t r a t a m i e n t o .

Fig. 2: Caso N° 1: Ulcera de miembro inferior. Fig. 3: Caso N° 1: HIstopatología de la úlcera de miembro inferior.

1 7 0 Arch. Argent. Dermatol.

Síndrome de Felty

Fig. 4: Caso N° 1: Control posterior al tratamiento.

COlUIENTARIO

El S F o c u r r e p r e f e r e n t e m e n t e e n la r a z a b l a n c a . S e

p r e s e n t a g e n e r a l m e n t e e n a d u l t o s m a y o r e s d e 4 0 a ñ o s ,

c o n p r e v a l e n c i a e n m u j e r e s (2 :1)^ .

El H L A D R 4 s e h a e n c o n t r a d o e n c a s i a l r e d e d o r d e l

9 5 % d e los c a s o s y s u p r e s e n c i a m a r c a u n c u r s o a g r e s i ­

v o d e A R j u n t o a u n i m p o r t a n t e c o m p r o m i s o e x t r a a r t i c u -

l a r

El m e c a n i s m o f i s i o p a t o g é n i c o e x a c t o t o d a v í a n o e s

c l a r a m e n t e c o n o c i d o , p e r o a l p a r e c e r u n o d e los m á s

i m p o r t a n t e s e s e l s e c u e s t r o e s p l é n i c o y la s u b s e c u e n t e

d e s t r u c c i ó n l e u c o c i t a r i a d a n d o c o m o r e s u l t a d o l e u c o p e ­

n ia . O t r o s m e c a n i s m o s p o s t u l a d o s s o n la m a r g i n a c i ó n

a u m e n t a d a d e p o l i m o r f o n u c l e a r e s , la p r e s e n c i a d e a n t i ­

c u e r p o s a n t i n e u t r ó f i l o s y f a c t o r e s p l a s m á t i c o s q u e i n h i ­

b e n la q u i m i o t a x i s ^ .

C o n r e s p e c t o a las m a n i f e s t a c i o n e s c l í n i c a s , lo h a b i ­

tua l e s e n c o n t r a r un p a c i e n t e c o n a n t e c e d e n t e s d e u n a

A R d e s t r u c t i v a y s e v e r a . E s m u y f r e c u e n t e e l c o m p r o m i ­

s o c o n v a s c u l i t i s d e p e q u e ñ o s v a s o s , n e u r o p a t í a , e p i e s -

c ler i t i s y u l c e r a c i o n e s c u t á n e a s , e n t r e o t r a s " ^.

L a s u l c e r a c i o n e s c u t á n e a s s e o b s e r v a n e n el 4 1 %

d e los c a s o s . S u e l e n s e r d o l o r o s a s , d e a s p e c t o n e c r ó t i ­

c o c e n t r a l y h a b i t u a l m e n t e a f e c t a n m i e m b r o s i n f e r i o r e s .

Fig. 5: Caso N° 2: Ulcera perineogenital.

S e c r e e q u e s o n e l r e s u l t a d o d e l d e p ó s i t o d e i n m u n o -

c o m p l e j o s e n los v a s o s c a u s a n d o v a s c u l i t i s .

L a s i n f e c c i o n e s r e c u r r e n t e s ( r e s p i r a t o r i a s , u r i n a r i a s

y c u t á n e a s ) s o n o t r a c a r a c t e r í s t i c a ; o c u r r e n e n el 6 0 %

d e l o s c a s o s y s o n c a u s a d e m o r b i m o r t a l i d a d . S e v i n c u ­

lan a la d i s m i n u c i ó n d e la q u i m i o t a x i s y d e l p o d e r b a c t e ­

r i c i d a p o l i m o r f o n u c l e a r , a s í c o m o al dé f i c i t d e g e n e r a ­

c i ó n d e s u p e r ó x i d o s . G e n e r a l m e n t e s e d e b e n a b a c t e ­

r i as g r a m p o s i t i v a s y n e g a t i v a s , s i e n d o m á s r a r a s p o r

m i c o b a c t e r i a s y hongos^ ' .

A l g u n o s p a c i e n t e s p u e d e n c o n s u l t a r p o r d o l o r e n el

h i p o c o n d r i o i z q u i e r d o , s e c u n d a r i o a u n i n f a r t o e s p l é n i c o

o p o r d i s t e n s i ó n c a p s u l a r d e l m i s m o .

D e n t r o d e l o s e s t u d i o s h e m a t o l ó g i c o s , a d e m á s d e

l e u c o p e n i a , la n e u t r o p e n i a e s t á p r e s e n t e e n m á s d e l

7 5 % d e l o s p a c i e n t e s . O t r o s h a l l a z g o s s o n la p r e s e n ­

c i a d e a n e m i a n o r m o c í t i c a n o r m o c r ó m i c a d e b i d a a u n a

d e s t r u c c i ó n i n c r e m e n t a d a a n i v e l d e l b a z o . El 4 0 % p u e ­

d e t e n e r t r o m b o c i t o p e n i a y e n u n t e r c i o s e o b s e r v a l i n -

f o p e n i a ^ .

L a p u n c i ó n d e m é d u l a ó s e a p u e d e v a r i a r e n t r e h i -

p o p l á s i c a e h i p e r p l á s i c a , p e r o c o m o h e m o s m e n c i o ­

n a d o a n t e r i o r m e n t e , c o m ú n m e n t e e v i d e n c i a u n a h i p e r ­

p l a s i a m o d e r a d a ^ .

L a e s p l e n o m e g a l i a e s , e n l a m a y o r í a d e l o s c a s o s .

Tomo 55 n^ 4, Julio-Agosto 2005 1 7 1

María Soledad Villoldo y colaboradores

p a l p a b l e . El t a m a ñ o d e la m i s m a n o s e c o r r e l a c i o n a

c o n la s e v e r i d a d d e la n e u t r o p e n i a ni d e l a a r t r i t i s r e u ­

m a t o i d e a .

P u e d e e x i s t i r h e p a t o m e g a l i a c o n h i p e r p l a s i a n o d u ­

lar r e g e n e r a t i v a y c o n u n l e v e a u m e n t o d e l a s t r a n s a -

m i n a s a s y d e l a f o s f a t a s a a l c a l i n a ^ .

L o s e s t u d i o s d e i n m u n i d a d d e m u e s t r a n a l t o s t í t u ­

los d e f a c t o r r e u m a t o i d e o , a n t i c u e r p o s a n t i n u c l e a r e s ,

a n t i c u e r p o s a n t i n e u t r ó f i l o s , d i s m i n u c i ó n d e l c o m p l e ­

m e n t o , p u d i e n d o a d e m á s t e n e r c r i o g l o b u l i n a s d e t i p o

m i x t o q u e e v i d e n c i a n l a p r e s e n c i a d e i n m u n o c o m p l e -

j o s .

D e n t r o d e l o s d i a g n ó s t i c o s d i f e r e n c i a l e s d e l a s ú l ­

c e r a s c u t á n e a s e n u n p a c i e n t e c o n A R s e e n c u e n t r a n

ú l c e r a s p o r p r e s i ó n e n s i t i o s d e a p o y o , p o r e s t a s i s v e ­

n o s a , ú l c e r a s d e o r i g e n a r t e r i a l , p i o d e r m a g a n g r e n o ­

s o y s í n d r o m e a n t ¡ f o s f o l i p í d ¡ c o ^ " ' ° .

E n p a c i e n t e s c o n S F s e h a d e s c r i t o m a y o r r i e s g o a

d e s a r r o l l a r n e o p l a s i a s c o m o l e u c e m i a s y l i n f o m a s ^ .

R e s p e c t o a la t e r a p é u t i c a d e l S F , n o h a y a ú n u n

t r a t a m i e n t o i d e a l y é s t o s e d e b e a l a f a l t a d e c o n o c i ­

m i e n t o c o m p l e t o d e l a s c a u s a s q u e lo p r o d u c e n . U n

t r a t a m i e n t o a d e c u a d o y d e i n i c i o o p o r t u n o d e la A R

p u e d e p r e v e n i r e l d e s a r r o l l o d e l S F .

M ú l t i p l e s s o n l o s f á r m a c o s q u e s e e n c u e n t r a n m e n ­

c i o n a d o s e n la l i t e r a t u r a : g l u c o c o r t i c o i d e s , c i c l o f o s f a ­

m i d a , l e f l u n a m i d a , p e n i c i l a m i n a , c i c l o s p o r i n a , o r o , l i ­

t i o , m e t r o t e x a t o a b a j a s d o s i s , p l a s m a f é r e s i s , e t a n e r -

c e p t e i n f l i x i m a b , e n t r e o t ros^^

E n l o s p a c i e n t e s c o n n e u t r o p e n i a e i n f e c c i o n e s s e

d e b e e m p l e a r e l f a c t o r e s t i m u l a n t e d e g r a n u l o c i t o s

( C S F ) ' ^ . Si e l e n f e r m o p r e s e n t a i n f e c c i o n e s r e c u r r e n ­

t e s y no h a r e s p o n d i d o a la t e r a p i a c o n f a c t o r e s e s t i ­

m u l a n t e s , s e d e b e c o n s i d e r a r la e s p l e n e c t o m í a , t e n i e n ­

d o e n c u e n t a la m o r b i l i d a d y m o r t a l i d a d p o s t o p e r a t o ­

r ia q u e i m p l i c a , y a q u e a p r o x i m a d a m e n t e l a m i t a d d e

e l l o s c o n t i n ú a n t e n i e n d o i n f e c c i o n e s y u n p e q u e ñ o

p o r c e n t a j e p r e s e n t a u n a i n f e c c i ó n f a t a P .

CONCLUSION

A t r a v é s d e la p r e s e n t a c i ó n d e e s t o s d o s c a s o s e v i ­

d e n c i a m o s las m a n i f e s t a c i o n e s c u t á n e a s d e u n a p a t o ­

l o g í a m u l t i s i s t é m i c a c o m o e s la ar t r i t i s r e u m a t o i d e a y d e

u n a c o m p l i c a c i ó n d e la m i s m a m u y p o c o f r e c u e n t e , e l

s í n d r o m e d e Fel ty .

BIBLIOGRAFIA

1. Talip, R; V\/alker, N.; Khan, W.: Treatment of Feity's Syndrome with Leflunamide. J Rheumato l 2001; 28: 868-870.

2. Me Cartiey, B.J.: Artritis y patologías relacionadas: Texto de Reumatología. 10° Ed. Edit. Panamericana. Buenos Aires; 1987; pág. 514-516.

3 Maldonado Coco, J.A.; Citera, G.; Paira, S.O.: Manifestaciones extraarticulares de la Artritis Reumatoide. En: Reumatología. 1° Edic. A.P. Buenos Aires. 2000; pégs.171-185.

4. Golberg, J.; Fináis, R.: Felty Syndrome. Semin Ar thr i t Rheum 1980; 10: 52-65.

5. Sánchez Caballero, H.J.; Mosto, S.J.: Cuadros complejos y s índromes con part icipación dermatológica. Rev A r g e n t Dermatol 1979; 60: 173-174.

6. Estrella, V.; Leroux, M.: Manifestaciones cutáneas de la artritis reumatoidea. Apor t Dermatol Rosar lo 1998; 12: 5-11.

7. Viglioglia, P.: Artritis reumatoidea. Actual ización cl ínica y terapéutica. A c t T e r a p Dermatol 2000; 23: 306-316.

8. Jaimovich, L.; de Pablo, A.: Resúmenes de Reuniones. Ac t Terap Dermatol 1997; 20: 397-400.

9. Chen, K.R.; Toyohara, A.; Suzuki, A.; Miyakawa, S.: Clinical and histopathological spectrum of cutaneous vasculitis in rheu­matoid arthritis. Br J Dermatol 2002; 147: 905-913.

10. Florez Menéndez, A.; Suárez Conde, I.; Sánchez Aguilar, D.; Peteiro, C ; Toribio, J.: Vasculitis cutánea, neutropenia y fiebre, en una paciente con artritis reumatoidea. Actas Dermosif i logr 2001; 92: 465-469.

11. Campion, G.; Maddison, P; Goulding, N. et al: The Feity's Syndrome: a case-matched study of clinical manifestations and outcome, serologic features, and immunogenetic asso-ciations. Medic ine 1990; 69: 69-80.

12. Callen, J.P.: Immunosuppressive and Cytotoxic Drugs in the Treatment of Rheumatic Skin Disorders. Semin Cutan Med Surg 2001; 20: 58-67.

13. Hellmich, B.; Scnabel, A.; Gross, W.: Treatment of severe neu­t ropen ia due to Fe i t y ' s S y n d r o m e or Sys temic Lupus Erytematousus with Granulocyte Colony-Stimulating Factor. Semin Ar th r Rheum 1999; 29: 82-99.

Dirección posta l :

M. S. Villoldo Ladislao Martínez 160 1° A

1640. Martínez Pela, de Buenos Aires. e-mail: soledadvil loldo@yahoo.com.ar

1 7 2 Arch. Argent. Dermatol.