síndrome de dificultad respiratoria aguda - revisión evidencia 2014

SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA

2014

Cristhian Mauricio Bueno LaraResidente tercer año medicina

internaUniversidad Autónoma de

Bucaramanga

DEFINICIÓN

1967

“ … el patrón clínico incluye disnea severa,

taquipnea, cianosis que es refractaria a

oxigenoterapia, perdida de la

distensibilidad pulmonar e infiltrados

alveolares difusos vistos en la

radiografía de tórax …”

DEFINICIÓN

1994

- Oxigenación: PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg- Radiográfico: Infiltrados bilaterales

vistos en radiografía frontal de tórax- Presión pulmonar en cuña: ≤ 18

mmHg sin hipertensión auricular izquierda medida ó clínicamente evidente

DEFINICIÓN

2012

Criterio Definición AECC

Limitación AECC

Oxigenación PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg independiente de PEEP

Inconsistencia de PaO2/FiO2 por efecto de PEEP o FiO2

Radiografía de Tórax Infiltrados bilaterales Pobre reproducibilidad interobservador

Presión arteria pulmonar

Presión en cuña ≤ 18 mmHg

Presión en cuña ≥ 18 mmHg puede coexistir con SDRA

Factores de riesgo Ninguno No factores de riesgo incluidos en a definición

DEFINICIÓN

Gordon D. Rubenfeld, MD. Acute Respiratory Distress Syndrome.The Berlin Definition. JAMA. 2012;307(23):2526-2533

Criterio Definición BERLINTiempo Dentro de una semana de un insulto clínico

conocido o el inicio o deterioro de síntomas respiratorios

Imagen de tórax Opacidades bilaterales – No explicadas por efusión pleural, colapso pulmonar/lobar, o nódulos.

Origen de edema Falla respiratoria no explicada totalmente por falla cardiaca o sobrecarga de fluidos. Necesidad de ecocardiografía para excluir edema hidrostático si no existen factores de riesgo.

OxigenaciónLeve

Moderada

Severa

200 mmHg < PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg con PEEP o CPAP ≥ 5 cmH2O100 mmHg < PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg con PEEP ≥ 5 cmH2OPaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg con PEEP ≥ 5 cmH2O

DEFINICIÓN

Foto obtenida de google imágenes

Opacidades bilaterales – No explicadas por efusión

pleural, colapso pulmonar/lobar, o nódulos

DEFINICIÓN 2013

Sensibilidad:

89%Especificidad:

63%

DEFINICIÓN

2013

86 %Causa pulmonar

de SDRA

31%Diagnóstico clínico

de SDRA

51 Pacientes con diagnóstico

postmortem SDRA

IMÁGENES EN SDRARadiografía de

tórax

• 20 años como imagen de elección para el estudio de SDRA.

• Especificidad de la radiografía de tórax en cama:– Efusión pleural (47%)– Consolidación alveolar (75%)– Síndrome alveolar intersticial ( 72%)

• 50% de los pacientes con SDRA desarrollada intrahospitalariamente tienen radiografía sin hallazgos de SDRA los primeros 3 días.

Chiumello et al. Clinical review: Lung imaging in acute respiratory distress syndrome patients - an update. Critical Care 2013, 17:243

IMÁGENES EN SDRATomografía computarizada

• Opacidades vidrios esmerilado y consolidaciones.

• Capacidad de medición de volumen/peso de anormalidad pulmonares.

• Evaluación de riesgo/beneficio.


IMÁGENES EN SDRAUltrasonografía transtorácica

• No invasivo, fácil de repetir y de técnica reproducible al lado de la cama del paciente.

• Líneas A y B (Cola de cometa) y consolidación.

• Patrón heterogéneo de distribución = SDRA.


FISIOPATOLOGÍA

1. Perdida de la integridad epitelial membrana alveolo capilar.

2. Aumento de la permeabilidad alveolo capilar.

Lorraine B. Ware, M.D., And Michael A. Matthay, M.D.The Acute Respiratory Distress Syndrome. N Eng J Med Vol 342,18,1334 - 1349

FISIOPATOLOGÍA

3. El daño de la barrera epitelial permite la progresión a estados mas severos de la sepsis en pacientes con infecciones pulmonares.

4. Reparo desorganizado e insuficiente de la injuria epitelial que conlleva a fibrosis.



FISIOPATOLOGÍA

Injuria pulmonar dependiente de los

neutrófilos

FISIOPATOLOGÍA

1999

1. Altos volúmenes pulmonares con elevada presión transpulmonar.

2. Colapso y reapertura alveolar debido a bajos volúmenes al final de la expiración.

3. Daño pulmonar preexistente. 4. Alta fracción inspirada de oxigeno. 5. Producción local de mediadores de inflamación

FISIOPATOLOGÍA

• Anormalidades de la coagulación

• Anormalidades con el surfactante pulmonar

OTROS MECANISMOS DE INJURIA


FISIOPATOLOGÍA


• 1 a 7 días posterior a inicio de SDRA

• Células mesenquimales en espacio alveolar

• Promovido por IL-1• Péptido III procolágeno

Alveolitis fibrosante

EPIDEMIOLOGÍA

2005

1113

Pacientes con ventilación mecánica

Criterios de injuria pulmonar aguda

EPIDEMIOLOGÍA


Condiciones asociadas a SDRA

Injuria Pulmonar Directa

Injuria Pulmonar Indirecta

Neumonía Sepsis

Aspiración de contenido gástrico

Trauma severo

Contusión pulmonar Bypass cardiopulmonar

Embolia grasa Sobredosis drogas

Inhalación tóxicos Pancreatitis aguda

Edema por reperfusión pulmonar

Soporte transfusional

EPIDEMIOLOGÍA

2014

646

Pacientes con ventilación mecánica

Criterios de injuria pulmonar aguda

24 %Mortalidad hospitalaria

41%Mortalidad a 1 año

54%Mortalidad

acumulada a 2 años

Chen Yu Wang. One-year mortality and predictors of death among hospital survivors of acute respiratory distress syndrome. Intensive Care Med (2014) 40:388–396

EPIDEMIOLOGÍA

EPIDEMIOLOGÍA 2011

TRATAMIENTO

VENTILACIÓN MECÁNICA

Minimizar la injuria pulmonar iatrogénica proveyendo niveles

aceptables de oxigenación y eliminación de dióxido de carbono

Meta de la ventilación mecánica en SDRA

Jonathan A Silversides and Niall D Ferguson. Clinical review: Acute respiratory distress syndrome – clinical ventilator management and adjunct therapy. Critical Care 2013, 17:225

VENTILACIÓN MECÁNICA

1. Volumen corriente

2. Reclutamiento alveolar y PEEP


VENTILACIÓN MECÁNICA VOLUMEN CORRIENTE

2000

N Engl J Med 2000;342:1301-8

861 pacientes

Desenlace: Mortalidad intrahospitalaria sin asistencia mecánica

Meta oxigenación: PaO2 55 – 80 mmHg

Modalidad: A/C

Comparación: Volumen corriente 12 ml/Kg Vs 6 ml/kg peso predicho

Estudio suspendido antes de tiempo

Mortalidad con VC bajo disminuye mortalidad e incrementa numero de días sin ventilador

VC bajo Vs VC tradicional (Mortalidad)

31.0 Vs 39.8. P = 0.007

VENTILACIÓN MECÁNICAVOLUMEN CORRIENTE

Recomendación: Cuando la ventilación mecánica es requerida, los pacientes con SDRA deben iniciar con volumen corriente bajo (6 ml/Kg) en vez de los volumen tradicional (10 a 15 ml/Kg)

Evidencia A

Acute Respiratory Distress Syndrome: Diagnosis and Management. Am Fam Physician. 2012;85(4):352-358.

VENTILACIÓN MECÁNICARECLUTAMIENTO ALVEOLAR

• El aumento de la presión positiva al final de la expiración (PEEP) se asocia a una reducción en el colapso alveolar.

• Niveles bajos de PEEP = Mayor mortalidad

• Niveles moderados Vs Altos de PEEP = Evidencia ambigua



Aumentar la PEEP hasta un nivel aceptable de presión meseta mientras se mantiene un volumen corriente seguro.

Abordaje de disminución: La maniobra de reclutamiento es seguido por una disminución de la PEEP hasta lo mínimo necesario para evitar colapso alveolar y el atelectrauma.



Recomendación: Niveles altos de presión positiva al final de la expiración (PEEP) deben ser considerados para la ventilación mecánica inicial en pacientes con SDRA (PEEP = 12 a 18 o mas cmsH2O)

Evidencia B


VENTILACIÓN MECÁNICARECOMENDACIONES

• No preferencia frente a una modalidad de ventilación. • Radio inspiración:expiración de 1:1 a 1:3• PEEP y FiO2 de acuerdo a protocolo ARDSNet.

• Frecuencia respiratoria < 35 respiraciones por minuto.

• Volumen corriente 6 ml por Kg (Peso predicho) • Metas de monitoreo:

– pH arterial=7.30 a 7.45– Saturación oxigeno = 88 a 95%– PaO2 de 55 a 80 mmHg

– Presión meseta ≤ 30 cm H2O


BLOQUEO NEUROMUSCULAR

• Mejora la sincronía paciente-ventilador.

• Facilita protección pulmonar del ventilador.

• Mejora la distensibilidad de la pared torácica.



2010

340Pacientes SDRA severa

bajo ventilación mecánica

48 hrsCisatracurio Vs placebo

Mortalidad a 90 días

31.6% vs 40.7%

(P=0.05)Cisatracurio Vs

Placebo

Pacientes con SDRA severa,

administración temprana de bloqueo

neuromuscular mejora sobrevida a

90 días.



Recomendación: Considerar bloqueo neuromuscular para pacientes con SDRA severa, en quienes la asincronía paciente-ventilador se piense que contribuya a un difícil intercambio gaseoso o a lograr protección pulmonar en relación a la ventilación.

Evidencia B

MANEJO DE FLUIDOS

2006

Evidencia a favor de

Estrategia Conservadora

MANEJO DE FLUIDOS

2014

La terapia con coloides mejora parámetros de oxigenación pero no

mejora mortalidad

TERAPIA CON SURFACTANTE

2010

Terapia con surfactant

e pulmonar no mejora mortalidad

en adultos

con SDRA

BRONCODILATADORES

2011

Albuterol InhCada 4 horas por 10

días

Placebo SSNCada 4 horas por 10

díasVs

No diferencias en mortalidad intrahospitalaria

No diferencias en días libres de ventilador

BRONCODILATADORES

Recomendación: Los beta-agonistas deben ser evitados en pacientes con SDRA. Se considera que los beta-agonistas pueden tener efecto cardiaco dañino, estimulando el desarrollo de taquiarritmias e isquemia cardiaca, resultado en peores desenlaces.

Evidencia C

GLUCOCORTICOIDES

2008

Un rol definitivo de los corticoesteroides en adultos con SDRA no esta establecido

GLUCOCORTICOIDES

2006

El inicio de corticoesteroides 2

semanas después de la aparición de SDRA puede

asociarse a mayor mortalidad

GLUCOCORTICOIDES

Andrew James Boyle. Pharmacological treatments in ARDS; a state-of-the-art update. BMC Medicine 2013, 11:166

Andrew James Boyle. Pharmacological treatments in ARDS; a state-of-the-art update. BMC Medicine 2013, 11:166

OTROS MEDICAMENTO

S

POSICIÓN DEL PACIENTE

Beneficios de la posición prono:• Mejoría de la PaO2 debido a

airamiento y reclutamiento de alveolos en áreas del pulmón previamente restringidas de intercambio gaseoso.

• Depuración de CO2

Luciano Gattinoni. Prone Position in Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med Vol 188, Iss. 11, pp 1286–1293, Dec 1, 2013

POSICIÓN DEL PACIENTE

2013

En pacientes con SDRA severa el posicionamiento

temprano y prolongado en prono

del paciente disminuye

significativamente mortalidad a

28 y 90 días

MEMBRANAS DE OXIGENACIÓN EXTRACORPOREA

Daniel Brodie, M.D., and Matthew Bacchetta, M.D..Extracorporeal Membrane Oxygenation for ARDS in Adults. N Engl J Med 2011;365:1905-14.

Foto obtenida de google imágenes


2009


Daniel Brodie, M.D., and Matthew Bacchetta, M.D..Extracorporeal Membrane Oxygenation for ARDS in Adults. N Engl J Med 2011;365:1905-14.

CONCLUSIONES

• El SDRA en una condición asociada a altas tasas de morbimortalidad, por lo cual es imperativo garantizar su diagnóstico y manejo temprano.

• La terapia con mayor impacto en la evolución clínica y que muestra mejor costo efectividad es el manejo apropiado de la ventilación mecánica.

CONCLUSIONES

• Existen terapias con menor evidencia que deben ser considerados segunda línea de manejo en un paciente con SDRA

GRACIAS

síndrome de dificultad respiratoria aguda - revisión evidencia 2014

Health & Medicine

mmhg pao2fio2

mmhg presin en cua

mmhg independiente

mmhg radiogrfico

definicin gordon

peep o cpap

o ndulos

peep o fio2 radiografa