Síndrome de Bartter - Relato de 2 casos e revisão de literatura

Vilmar de Paiva Marques, Danilo Alves Furtado Júnior, André Luiz Parolin Ribeiro, Itsuzi

Fugikaha, Edson Luiz Fernandes

Disciplina de Nefrologia da Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro (FMTM) –

Uberaba, MG

Endereço para correspondência: Dr. Vilmar de Paiva Marques

Rua Ricardo Ramos, 367 - Fabrício

Cep: 38065-380 - Uberaba MG

Tel: (034) 332-7703

Título resumido: Síndrome de Bartter.

Unitermos: Síndrome de Bartter, hipocalemia, alcalose metabólica.

Bartter’s syndrome, hypokalemia, metabolic alkalosis.

Modalidade do artigo: Relato de caso.

1

RESUMO

A Síndrome de Bartter é uma doença de etiologia desconhecida, com uma

complexidade fisiopatológica intrigante, caracterizada por alterações eletrolíticas e

metabólicas significativas, destacando-se a hipocalemia e a alcalose metabólica, associadas à

hiperreninemia e ao hiperaldosteronismo, com hiperplasia do aparelho justaglomerular à

biópsia renal. Geralmente é diagnosticada na infância ou adolescência, ocasionalmente como

uma desordem autossômica recessiva familiar, não havendo uma predileção quanto ao sexo

ou raça. Clinicamente, destacam-se os achados de retardo no desenvolvimento pôndero-

estatural e sintomas de irritabilidade neuromuscular, câimbras, fadiga e fraqueza generalizada,

com pressão arterial normal ou baixa e resposta pressórica diminuída a agentes vasopressores.

O prognóstico é relativamente bom, com risco de complicações cardíacas (arritmias, parada

cardíaca) relacionadas à hipocalemia severa, sendo que o comprometimento da função renal é

raro e de longa evolução, em geral associado ao desenvolvimento de nefrite túbulo-intersticial

crônica e hipercalciúria com formação de cálculos renais. O tratamento é de suporte clínico,

visando corrigir os distúrbios eletrolíticos e metabólicos, sobretudo com a reposição oral de

potássio, com o uso discutível de drogas como inibidores da síntese de prostaglandinas e

inibidores da enzima conversora de angiotensina. Assim, relatamos aqui a ocorrência de 2

casos de Síndrome de Bartter diagnosticados em nosso Serviço de Nefrologia, ressaltando a

importância da investigação desta entidade clínica nos casos de hipocalemia, alcalose

metabólica e hipotensão arterial persistentes, mesmo quando se tratar de pacientes em faixa

etária fora daquela habitualmente descrita na literatura médica.

2

SUMMARY

Bartter’s syndrome is a clinical disorder characterized by muscular weakness and

cramps, low to normal blood pressure, decreased vascular sensitivity to the pressor action of

angiotensin II, hypokalemia, metabolic alkalosis, hyperreninemia, hyperaldosteronism,

increased renal synthesis of prostaglandins, and hyperplasia of the juxtaglomerular apparatus.

The pathogenesis of this syndrome remains uncertain, and the prevailing theory postulates a

primary defect in renal tubule, mostly described as a dysfunction in the thick ascending limb

of Henle’s loop. It has generally been diagnosed early in childhood, ocasionally as a familial

autosomal recessive disorder, and there is no apparent sexual and racial predilection. The

prognosis is relativelly good, with risks of cardiac complications (arrhythmias, cardiac arrest)

usually as consequence of severe hipokalemia. The renal function compromising is rare and

of slow evolution, in general associated with the development of chronic tubule-interstitial

nephritis and hypercalciuria and renal stones. Treatment of Bartter’s syndrome usually

demands a compound therapeutic approach including potassium supplements with or without

potassium-sparing agents, prostaglandins synthesis inhibitors and angiotensin converting

enzyme inhibitors. We show 2 case reports of Bartter’s syndrome diagnosed in our

Nephrology Division, emphasizing the importance of investigation of this clinical entity in the

cases of persistent hipokalemia, metabolic alkalosis and arterial hypotension, even occuring in

patients of uncommon age as that described in the medical literature.

3

Introdução

A Síndrome de Bartter é uma entidade clínica rara, caracterizada por alterações

metabólicas e eletrolíticas significativas, destacando-se a hipocalemia e a alcalose metabólica,

intimamente relacionadas com suas manifestações clínicas, havendo um número restrito de

casos descritos na literatura. 1, 2 Na maioria das vezes, o diagnóstico é feito na infância ou na

adolescência, com casos esporádicos diagnosticados em adultos jovens, afetando igualmente

ambos os sexos, parecendo não haver uma predileção quanto à raça e, ocasionalmente,

manifestando-se como uma desordem familiar autossômica recessiva. 3

A etiopatogênese da Síndrome de Bartter é desconhecida, sendo aventadas uma série

de hipóteses baseadas em seus achados fisiopatológicos, com ênfase à que preconiza uma

disfunção tubular renal no transporte e na reabsorção de íons sódio (Na+) e cloro (Cl-) ao nível

da porção espessa ascendente da alça de Henle. 4, 5 Além disto, destacam-se o estado de

hiporresponsividade vascular a agentes pressóricos, 6, 7, 8 a produção aumentada de

prostaglandinas vasodilatadoras (sobretudo PG E2), 9 os distúrbios no transporte tubular renal

de outros íons como magnésio (Mg++)10 e cálcio (Ca++), 11 bem como a presença de desordens

hereditárias relacionadas. 12, 13, 14

Os achados laboratoriais compreendem um quadro de hipopotassemia, alcalose

metabólica, hiperaldosteronismo e hiperreninismo, podendo se acompanhar de

hipomagnesemia, hipocloremia, hipercalciúria e comprometimento da capacidade de

concentração e diluição urinária. 1, 3, 15 À biópsia renal verifica-se a hiperplasia do aparelho

justaglomerular, que embora não seja patognomônica da Síndrome de Bartter, serve como um

de seus indícios histopatológicos mais sugestivos. 3, 16

Clinicamente, destacam-se as queixas de fraqueza muscular generalizada, fadiga,

irritabilidade neuromuscular, câimbras, polidipsia, poliúria e noctúria, retardo no

4

desenvolvimento pôndero-estatural, níveis pressóricos sangüíneos normais ou diminuídos e

uma resposta pressórica diminuída a agentes vasopressores exógenos como a angiotensina II.

17, 18, 19, 20, 21 O prognóstico é relativamente satisfatório, com as complicações mais severas e

agudas estando relacionadas com os distúrbios eletrolíticos, sobretudo aqueles decorrentes da

hipocalemia severa, como as arritmias cardíacas e mesmo o risco de parada cardíaca. 1, 2, 3

O tratamento até o momento é de suporte clínico, baseado principalmente no controle

adequado da hipopotassemia e da alcalose metabólica, às custas de suplementação de

potássio, 1, 3 com tentativas de se intervir no eixo do sistema renina-angiotensina-aldosterona

com o uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA)1, 3 e na síntese das

prostaglandinas com os inibidores das ciclooxigenases, 9, 11, 22 ambos com resultados

discutíveis.

Tendo em vista a sua descrição pouco comum e a importância do aprimoramento de

seus conhecimentos fisiopatológicos, relatamos aqui a ocorrência de 2 casos de Síndrome de

Bartter diagnosticados em nosso Serviço de Nefrologia, destacando seus achados mais

característicos, acompanhados de uma breve revisão desta entidade que vem despertando um

interesse crescente no meio científico.

Relato dos Casos

Ressaltamos que a apresentação dos 2 casos foi feita após o consentimento pós-

informação das pacientes envolvidas, que continuam em seguimento clínico regular em nosso

serviço de Nefrologia. Ressaltar, ainda, que as biópsias renais também foram realizadas sob

consentimento prévio das pacientes, devidamente esclarecidas a respeito de sua execução.

CASO 1 - Paciente de 26 anos, sexo feminino, branca, solteira, encaminhada ao

Ambulatório de Nefrologia há 3 anos para avaliação de hipocalemia e alcalose metabólica

5

persistentes. Até então estava em investigação clínica de um quadro de retardo de

desenvolvimento pôndero-estatural.

A paciente referia há 5 anos queixas de fraqueza muscular e adinamia generalizada,

com episódios intermitentes de câimbras em membros superiores e inferiores, bem como

tremores de extremidades e dificuldade para ganhar peso. Relatava pertencer a uma família

com mais 3 irmãos, aparentemente sadios e de desenvolvimento físico normal, em relação aos

quais desde a infância sempre foi mais franzina. Negava qualquer deficiência de

desenvolvimento motor ou mental, com capacidade de aprendizado dentro dos padrões

normais durante o período escolar. Os pais também eram sadios, sem nenhuma patologia

importante conhecida. Negava o uso crônico de laxativos ou diuréticos por conta própria, bem

como vícios como o tabagismo, etilismo ou dependência de drogas. Do ponto de vista renal,

relatava ser portadora de nefrolítiase bilateral diagnosticada há alguns anos, com episódios

esporádicos de cólicas renais, negando já ter eliminado algum cálculo pela uretra.

O aspecto físico da paciente chamava a atenção por sua baixa estatura (1,40 m de

altura) e baixo peso corporal (40 Kg de peso), com um índice de massa corporal estimado de

20,4 Kg/m2. O estado geral era bom, com exame físico sem alterações significativas. A

pressão arterial (PA) era de 90 x 50 mmHg na posição de decúbito dorsal e 80 x 40 mmHg na

posição ortostática. A paciente referia que sua pressão arterial sempre foi “baixa”, o que era

confirmado pela verificação das aferições registradas em seu prontuário médico.

Dos exames complementares chamavam a atenção os baixos níveis séricos de potássio

(K+: 1,5 mEq/L) e magnésio (Mg++: 1,4 mEq/L), e alcalose metabólica à gasometria arterial

(pH: 7,50; HCO3: 44,2; BE: +20,4). A urina tipo I mostrava um pH de 7,0 e densidade de

1.010, e na urina de 24 horas a presença de potássio urinário de 45 mEq e calciúria de 73 mg.

Havia um déficit de função renal, com níveis séricos de uréia (U: 60 mg/dL) e creatinina (C:

1,9 mg/dL) acima dos valores normais. O hemograma e a dosagem dos demais eletrólitos

6

estavam dentro da normalidade. O ultrassom de vias urinárias mostrava a presença de

nefrolitíase bilateral, com rins de morfologia e dimensões normais. Tendo em vista os dados

clínicos e laboratoriais levantou-se a hipótese diagnóstica de Síndrome de Bartter, sendo então

solicitada a dosagem dos níveis plasmáticos de renina e aldosterona, que se mostraram

elevados, com renina em repouso sob dieta normossódica de 15,1 ng/mL/hora (normal: 0,3 a

1,6 ng/mL/hora) e aldosterona nas mesmas condições de 73,8 ng/dL (normal: 3 a 10 ng/dL).

A biópsia renal por agulha evidenciou a presença de hiperplasia do aparelho justaglomerular,

conforme pode ser visto nas Figuras 1A e 1B.

O tratamento consistiu da reposição oral de soluções de cloreto de potássio, seguido da

administração de um inibidor da síntese de prostaglandinas (Indometacina - 25 mg 2 vezes ao

dia) e de um inibidor da ECA (Captopril - 12,5 mg ao dia).

A paciente está em seguimento regular há 3 anos, com valores séricos médios de

potássio de 2,5 mEq/L (variando de 1,3 a 3,4) e magnésio de 2,0 (variando de 1,3 a 2,4),

sendo que os últimos exames mostram potássio de 2,2 mEq/L, magnésio de 2,1 mEq/L e

gasometria arterial com pH: 7.43, HCO3: 29.7 mEq/L e BE: 5,3 mmol/L. Clinicamente

evoluiu com a melhora de seus sinais e sintomas, persistindo com baixos níveis pressóricos,

porém, sem repercussões hemodinâmicas.

CASO 2 - Paciente de 34 anos, sexo feminino, branca, casada, também encaminhada

ao nosso Ambulatório de Nefrologia há 4 anos para avaliação de hipopotassemia e alcalose

metabólica. Relatava estar apresentando episódios intermitentes de edema de membros

inferiores e face e, ocasionalmente, queixas de fraqueza muscular e indisposição geral,

negando alterações dos hábitos urinário e intestinal. Não vinha fazendo uso de qualquer

medicação específica, negando o uso de diuréticos para o controle do edema. Negava retardo

do desenvolvimento físico e mental, embora sempre fosse mais magra e mais baixa que os

7

demais irmãos. Desconhecia passado de doença renal na infância, negando hipertensão

arterial e diabetes melito.

O exame físico mostrava uma paciente pesando 41 Kg e medindo 1,65 m de altura,

com índice de massa corporal de 15 Kg/m2. O estado geral era regular, com a presença de

extrassístoles intermitentes, edema de membros inferiores (+/4+) e uma PA de 100 x 70

mmHg deitada e 90 x 60 mmHg em pé.

Dos exames complementares chamava a atenção os baixos níveis séricos de potássio

(K+: 1,3 mEq/L), magnésio (Mg++: 1,4 mEq/L) e cloro (Cl-: 50 mEq/L), alcalose metabólica à

gasometria arterial (pH: 7,55; BE: +22,8; HCO3: 47,7) e urina tipo I com pH de 8,0 e

densidade de 1.020. A função renal era normal (uréia: 34 mg/dL e creatinina: 0,7 mg/dL).

Hemograma, glicemia, perfil lipídico e demais eletrólitos estavam dentro da normalidade. As

dosagens de cloro e potássio na urina de 24 horas foram, respectivamente, de 310 mEq/L e

34,2 mEq/L. A calciúria estava dentro dos valores normais. O ultrassom renal também era

normal. Ao eletrocardiograma verificavam-se extrassístoles ventriculares monomórficas

intermitentes, com alterações difusas da repolarização ventricular.

Tendo em vista os dados clínicos e laboratoriais, pensou-se na possibilidade

diagnóstica de Síndrome de Bartter, sendo então solicitadas as dosagens dos níveis

plasmáticos de renina e aldosterona, que se mostraram elevadas em relação aos valores

normais, com renina colhida em repouso e sob dieta normossódica de 3,3 ng/mL/hora

(normal: 0,3 a 1,6 ng/mL/hora) e aldosterona de 16 ng/dL (normal: 3 a 10 ng/dL). A biópsia

renal por agulha foi inconclusiva, em virtude da escassez de material obtido na punção.

A terapêutica constou da administração endovenosa e oral de cloreto de potássio

(KCl), de Indometacina (25 mg duas vezes ao dia) e um inibidor da ECA (Captopril - 12,5 mg

ao dia), com resposta satisfatória, sem manifestações hemodinâmicas relacionadas à

hipotensão arterial.

8

A paciente encontra-se em seguimento clínico ambulatorial há 4 anos, mantendo

níveis séricos médios de potássio de 3,7 mEq/L (com variação de 2,3 a 4,9) e magnésio de 1,7

mEq/L (variando de 1,4 a 2,0). Os resultados mais recentes mostram potássio de 3,2 mEq/L,

magnésio de 2,0 mEq/L e gasometria arterial com pH: 7.5, HCO3: 33 mEq/L e BE: 9.8.

Discussão

Desde sua descrição inicial por Frederic Bartter e cols. em 1962,23 a Síndrome de

Bartter vem sendo descrita na literatura médica em número restrito de casos, o que reforça a

sua condição de entidade clínica rara e complexa. 24 Assim, a descrição dos casos aqui

relatados assume um caráter significativo, ao mesmo tempo que, à luz dos conhecimentos

fisiopatológicos, 25 permite uma breve revisão dos eventos intrigantes que envolvem esta

síndrome, e que são sumariamente ilustrados no Quadro 1.

Um aspecto que inicialmente chama a atenção nestes dois relatos é o fato do

diagnóstico ter sido feito na idade adulta, aos 26 e 34 anos, respectivamente. A Síndrome de

Bartter de uma forma geral é diagnosticada na infância ou na adolescência, com relatos

prévios de comprometimento de mais de um membro de uma mesma família, 26, 27, 28 como

uma desordem autossômica recessiva, sem predominância quanto ao sexo ou à raça dos

indivíduos acometidos. Nestas situações destacam-se clinicamente o déficit de

desenvolvimento pôndero-estatural e, às vezes, a ocorrência de retardo mental. As duas

pacientes apresentadas aqui tinham superfícies corporais pequenas, com baixo peso corporal e

baixa estatura, porém com desenvolvimento mental dentro dos padrões normais.

A etipatogenia da Síndrome de Bartter não está ainda totalmente compreendida.

Estudos anteriores advogam um defeito na reabsorção tubular renal de cloro (Cl-) e sódio

(Na+), ao nível da porção espessa ascendente da alça de Henle, como a sua hipótese etiológica

9

mais plausível, 29, 30, 31 embora alguns autores relatem a detecção de outros sítios tubulares

renais comprometidos, que não a alça de Henle, demonstrando a complexidade de seu

entendimento fisiopatológico. 1, 32 Além do mais, a alteração tubular renal na reabsorção de

NaCl se estende para as síndromes relacionadas à Síndrome de Bartter, como a síndrome de

Gitelman, 33 o que é importante na sua diferenciação diagnóstica. Outros estudos destacam o

papel da produção aumentada de prostaglandinas renais na patogenia da Síndrome de Bartter,

apoiado pelas dosagens das prostaglandinas no sangue ou na urina, bem como pela

determinação da resposta aos inibidores da síntese de prostaglandinas. 34

Os sinais e sintomas clínicos da Síndrome de Bartter são de uma forma geral

inespecíficos, embora quando associados a achados de retardo de desenvolvimento físico e

mental, e de distúrbios eletrolíticos e metabólicos, assumam um caráter muito sugestivo desta

desordem. 1, 3, 17, 18 Assim, são freqüentes as queixas de fraqueza muscular, adinamia, câimbras,

irritabilidade neuromuscular, náuseas, vômitos, poliúria, nictúria, tremores de extremidades,

às vezes, com tetania, e níveis pressóricos normais ou baixos. As pacientes apresentadas

referiam a ocorrência de praticamente todos estes dados clínicos desde o princípio, com

ênfase às queixas musculares e de indisposição geral. Os níveis tensionais eram baixos desde

o diagnóstico inicial da doença, e permaneceram assim durante todo o período de seguimento

ambulatorial.

Os achados laboratoriais na Síndrome de Bartter são o reflexo de sua complexidade

fisiopatológica e estão intimamente relacionados com as suas manifestações clínicas. 1, 3, 15, 17,

18, 19 Desta forma, a detecção de hipocalemia e alcalose metabólica persistentes, níveis séricos

elevados de renina e aldosterona (hiperreninemia e hiperaldosteronismo), hipomagnesemia,

hiper-excreção urinária de prostaglandinas (sobretudo PG E2) e cloro (com valores superiores

a 20 mEq/L), pH urinário alcalino, com perda da capacidade de concentração e diluição

urinária, e em algumas situações a ocorrência de hipercalciúria, 35 podendo evoluir com a

10

formação de cálculos renais e nefrocalcinose, 19, 36, 37 são alterações altamente indicativas da

Síndrome de Bartter. Alguns autores têm descrito também elevação dos níveis plasmáticos de

peptídeo natriurético atrial em pacientes com Síndrome de Bartter. 38, 39 Nos casos aqui

relatados, chamava a atenção a presença marcante de hipopotassemia e alcalose metabólica,

somados aos achados de hiperreninismo e hiperaldosteronismo com hipotensão arterial,

hipomagnesemia, hipocloremia e pH urinário alcalino. Uma das pacientes apresentava

nefrolitíase bilateral ao ultrassom renal (paciente do caso 1), embora sua calciúria de 24 horas

fosse normal.

Cumpre ressaltar que outras condições associadas à hipocalemia, alcalose metabólica e

hiperaldosteronismo hiperreninêmico devem ser excluídos antes de se fazer o diagnóstico de

Síndrome de Bartter. Dentre eles destacam-se os estados sub-reptícios de diarréia e vômitos

crônicos auto-induzidos, e o uso indiscriminado de diuréticos e laxativos, que podem causar

sintomas indistingüíveis daqueles da Síndrome de Bartter, razão pela qual recebem a

denominação de pseudo-Síndrome de Bartter. 34, 40, 41, 42, 43 Um aspecto distintivo importante

entre estes dois distúrbios é o achado de cloreto urinário baixo ou ausente em pacientes com

pseudo-Síndrome de Bartter, em oposição à característica de depuração elevada de cloreto na

Síndrome de Bartter. 34

O achado histopatológico de hiperplasia do aparelho justaglomerular é um dado

adicional bastante sugestivo da Síndrome de Bartter, não sendo, porém, patognomônico desta

entidade, uma vez que outras condições patológicas podem cursar com sua detecção,

incluindo tubulopatias outras a ela relacionadas. 1, 3, 44, 45 No entanto, a associação dos dados

histopatológicos e clínico-laboratoriais indicativos da Síndrome de Bartter definem o

estabelecimento de seu diagnóstico. Dos casos aqui relatados foi possível a verificação de

hiperplasia do aparelho justaglomerular à biópsia renal de uma das pacientes (caso 1), o que

11

contribuiu para o diagnóstico da Síndrome de Bartter. Na outra paciente a biópsia foi

inconclusiva pela escassez do material obtida.

O prognóstico da Síndrome de Bartter é relativamente bom, com as intercorrências

clínicas relacionadas à hipopotassemia, sobretudo no que se refere aos seus efeitos

cardiológicos, como as arritmias cardíacas, que representam o fator mais significativo de

morbidade e mortalidade para este grupo de pacientes. 1, 3, 46 Além disto, estudo recente

mostrou uma incapacidade dos pacientes com Síndrome de Bartter em recrutar

adequadamente uma reserva contrátil miocárdica. 47 A extrassistolia ventricular foi um dos

achados observados ao exame clínico da paciente do caso 2 na fase inicial de seu diagnóstico,

que exigiu inclusive a reposição venosa de potássio, em virtude do risco de desenvolver uma

arritmia cardíaca mais severa.

A evolução para insuficiência renal crônica na Síndrome de Bartter é rara e lenta, e

quando ocorre, está associada aos efeitos progressivos dos distúrbios eletrolíticos e

hemodinâmicos sobre o parênquima renal. 18 Destes destacam-se o efeito lesivo da

hipopotassemia ao nível de interstício renal, podendo cursar com desenvolvimento de nefrite

túbulo-intersticial crônica, associado aos efeitos hemodinâmicos ao nível da vasculatura renal

pela interposição das ações vasodilatadoras das prostaglandinas (sobretudo da PG E2) e

vasoconstrictora da renina. Além disto, a possibilidade de ocorrência de hipercalciúria com o

desenvolvimento de nefrolitíase e nefrocalcinose, com conseqüente obstrução do trato

urinário, poderia contribuir para o comprometimento da função renal. 48, 49 A paciente do caso

1 já apresentava déficit de função renal, associado à presença de nefrolitíase bilateral, que

vem se mantendo estável ao longo de seu seguimento clínico regular.

A terapêutica da Síndrome de Bartter baseia-se, fundamentalmente, na correção de

seus distúrbios eletrolíticos e metabólicos. 1, 3 Destes, destaca-se a correção da hipopotassemia

através da reposição de potássio por via oral ou endovenosa, a fim de se atingir um nível

12

sérico que evite as queixas relacionadas. O uso de diuréticos poupadores de potássio, como os

antagonistas da aldosterona, constitui-se em uma opção terapêutica, visando diminuir a perda

renal de potássio. 50, 51, 52 Porém, a administração deste tipo de diurético tem como efeito

inconveniente acentuar a excreção urinária de água e sódio, que favoreceriam uma queda

ainda maior dos níveis pressóricos, com suas respectivas repercussões hemodinâmicas.

Estudos prévios destacam a estreita correlação entre a hipocalemia e a

hipomagnesemia, de tal forma que a correção de um dos distúrbios implica na necessidade da

correção do outro10, 15. Assim, recomenda-se a administração de soluções à base de magnésio

junto com a reposição de potássio, para se obter um melhor efeito na correção da

hipopotassemia da Síndrome de Bartter.

Da mesma forma, estudos têm ressaltado a importância de se atuar nos demais setores

implicados no desencadeamento da Síndrome de Bartter. Uma série de estudos tem descrito o

uso de inibidores da ciclo-oxigenase, sobretudo Indometacina e Ibuprofeno, com resultados

significativos, induzindo a uma menor natriurese, uma redução na atividade da renina

plasmática e aldosterona, como também à menor resistência à ação vasoconstritora da

angiotensina infundida, reduzindo a excreção urinária de potássio, associados com a

diminuição nos níveis de PG E2 urinária. 9, 11, 22, 34, 53, 54

A utilização de inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA), como o

Captopril e Enalapril, vem sendo indicada com resultados também significantes, embora

controversos, sobretudo no que tange a seu efeito hipotensor, o que poderia piorar o estado

hemodinâmico do paciente. 25, 55, 56, 57, 58 O uso dos inibidores da ECA fundamenta-se na

indução de um bloqueio funcional do sistema renina-angiotensina-aldosterona, com

diminuição da formação de angiotensina II e, conseqüentemente, na produção de aldosterona,

favorecendo um melhor manuseio e controle do metabolismo do potássio corporal total.

13

A indicação de transplante renal para pacientes portadores de Síndrome de Bartter que

evoluem com perda de função renal foi descrita recentemente com resposta satisfatória, com

recuperação dos distúrbios previamente existentes, o que aumenta a expectativa de uma cura

definitiva para esta entidade clínica. 59

Nos dois casos aqui relatados, a terapêutica instituída fundamentou-se, inicialmente,

na reposição oral de potássio (incluindo uma orientação dietética), seguida pela administração

de um inibidor da síntese de prostaglandinas (Indometacina - 25 mg 2 vezes ao dia) e

posteriormente o uso de um inibidor da ECA (Captopril - 12,5 mg ao dia). Estas medidas

foram suficientes para manter as pacientes controladas do ponto de vista clínico e laboratorial.

A pressão arterial também manteve-se estável, embora em valores reduzidos, mesmo com o

uso dos inibidores da ECA.

Atualmente, as pacientes encontram-se clinicamente estáveis, em acompanhamento

regular, sendo periodicamente avaliadas com relação a suas condições hidroeletrolíticas e

metabólicas, bem como de sua função renal. A paciente do caso 1, que apresenta quadro de

nefrolitíase bilateral, já apresenta certo grau de déficit de função renal, com creatinina sérica

de 1,9 mg/dL, enquanto a paciente do caso 2 tem função renal normal.

Com o aperfeiçoamento das modernas técnicas de Biologia Molecular e Engenharia

Genética, novos indícios surgem sobre os mecanismos fisiopatológicos envolvidos na gênese

da Síndrome de Bartter e, sem dúvida, permitirão um melhor entendimento desta patologia

ainda complexa e intrigante, permitindo assim a instituição de uma terapia mais precisa e

definitiva. 60 Enquanto isto, é de fundamental importância a investigação minuciosa dos casos

que cursem com alterações clínicas e laboratoriais sugestivas da síndrome, sobretudo a

hipocalemia e a alcalose metabólica, mesmo em pacientes fora da faixa etária habitual de

ocorrência da Síndrome de Bartter.

14

Agradecimentos

Agradecimento ao Instituto de Patologia Clínica Dr. Jorge Furtado, de Uberaba (MG),

pela colaboração e presteza na realização da dosagem dos níveis plasmáticos de renina e

aldosterona apresentados nos 2 casos.

Agradecimento à Disciplina de Endocrinologia da Faculdade de Medicina do

Triângulo Mineiro (FMTM), pela cooperação na execução do presente estudo.

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Artigo recebido em 13 de outubro de 1997 e aceito para publicação em 16 de março de 1998.

21

Quadro 1. Achados das principais alterações hidroeletrolíticas e metabólicas, diretamente

implicadas nas manifestações clínicas da Síndrome de Bartter, mostrando a complexidade de

seus mecanismos fisiopatológicos.

reabsorção de NaCl em alça de Henle

NaCl em túbulo contorcido distal (TCD)

reabsorção de NaHCO3, secreção de K+/H+/Cl- perda de NaCl e H2O NaCl em mácula densa

alcalose metabólica, K+ plasma, Cl- e K+ urinário poliúria secreção de renina

(hiperplasia do AJG)

produção de PGs vasodilatadoras Na+/Cl- urina e hipovolemia

secreção de angiotensina II (AII)

bradicininas resistência reabsorção NaCl secreção de renina

calicreínas ao HAD (hiperplasia do AJG) secreção de aldosterona

vasodilatação perda de H2O poliúria AII e aldosterona secreção de H+/K+ em TCD

resistência a AII poliúria Na+ e Cl- urina reabsorção de NaHCO3 em TCD

PA hipovolemia hipovolemia alcalose metabólica

hipopotassemia

centro da sede (polidipsia) e secreção de

hormônio antidiurético (HAD) perda renal de NaHCO3

pH urinário

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Legendas das Figuras

Figuras 1A e 1B. Microscopia óptica, corada por hematoxilina-eosina (Fig. 1A) e pela prata

(Fig. 1B), de biópsia renal por agulha da paciente do caso 1, mostrando a evidente hiperplasia

do aparelho justaglomerular, achado significativo no diagnóstico da Síndrome de Bartter.

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24