SINDROME CORONARIO

AGUDO

GLORIA ORTIZ ORTIZ.

Epidemiología

La enfermedad isquémica es la primera causa de muerte en Chile. En el año 2001 fue responsable de casi 1 de cada 10 muertes (7.812 defunciones) y de ellas 5.651 fueron por Infarto Agudo del miocardio (IAM), manifestación clínica más trascendente de esta patología.

EL CORAZÓN ES UNA POTENTE BOMBA QUE, ASPIRANDO LA SANGRE DE LAS VENAS, LA LANZA A LA ARTERIA AORTA PARA REGAR TODO EL CUERPO

ESA BOMBA ESTÁ CONSTITUIDA POR

UN POTENTE MÚSCULO,

EL MIOCARDIO, QUE ES NUTRIDO POR UNA TUPIDA RED DE VASOS: LAS ARTERIAS

CORONARIAS Y LOS CAPILARES.

Venascavas

Aorta

Si la oclusión no es completa, se produce una

disminución de la cantidad de sangre que riega la zona

por delante de la obstrucción. Si aumentan

las necesidades de oxigeno o nutrientes de esa zona, por ejemplo durante el

ejercicio, no puede aumentar el riego,

apareciendo la angina.La angina es pasajera y no

produce daño irreversible al miocardio.

Es la antesala del infarto.

Definiciones

Isquemia Miocárdica :

Disminución de la oxigenación del miocardio debida a inadecuada perfusión, lo cual produce un desbalance entre el aporte y la demanda de oxígeno: Lleva al desarrollo de circulación colateral.

Infarto Miocárdico :

Ocurre cuando hay una brusca disminución en el flujo coronario como consecuencia de una oclusión trombótica de una arteria llevando a necrosis del tejido miocárdico, después de isquemia miocárdica prolongada.

Arteria coronaria derecha

lesión crítica en su tercio medio con imagen de trombo en su interior

Ateroesclerosis

Respuesta inflamatoria de la pared vascular a diferentes formas de lesión.

Subyace en la mayoria de los episodios de enfermedad cardiovascular.

Su caracter crónico conduce a la formación de placas que pueden ocluir los vasos, directamente o mediante complicación trombótica.

Ateroesclerosis

Enfermedad Inflamatoria, compleja y multifactorial, vinculada a los llamados “factores de Riesgo”; de éstos, 4 son considerados “Mayores”: Hipertensión, Diabetes, Hipercolesterolemia y Tabaco.

FACTORES DE RIESGO CORONARIO Diabetes Mellitus Hipercolesterolemia Tabaco Hipertensión Arterial Edad: Hombre > 45, mujer > 55 a o postmenopáusica

sin E2 Sexo masculino Antecedentes familiares Eventos cardiovasculares previos Otros: Hiperhomocisteinemia, etc.

FACTORES DE RIESGO CORONARIO(con’t)

Hipertrofia ventricular izquierda Cocaina Obesidad Vida Sedentaria Anticonceptivos Orales Hiper Homocisteinemia Fibrinogeno, proteina C-reactiva, Lp (a)

Enfermedad Coronaria

Formas de presentación:

Asintomática Angina crónica Sindrome Coronario agudo:

Angina inestable IAM no Q IAM Q Muerte súbita

Angina Estable

Dolor precordial que recurre bajo circunstancias similares con frecuencia similar en el tiempo.

Síntomas usualmente comienzan con baja intensidad, se incrementan en 2 – 3 minutos hasta un total de < de 15 minutos(episodios de > de 30 minutos sugieren IAM)

Estudio Angina Estable

Cuadro clínico

ECG Test de Provocación

Cintigrama Mioc

Eco Stress

Coronariografía

.

(+)

Test de Esfuerzo

ANGINA INESTABLE

Reducción del flujo sanguíneo miocárdico causado la mayoría de las veces por un trombo generado en un accidente de placa.

Rara vez puede ser causado por espasmos coronarios o por enfermedades que elevan las demandas de O2 (Hipertiroidismo, fiebre,

anemia, feocromocitoma etc.)

Estudio Sindrome Coronario Agudo

Cuadro clínico

ECG

Coronariografía

Normal SD ST

Enzimas Cardiacas

Angina Inestable Infarto Miocárdico

(+)(-)

ID ST

Test de ProvocaciónIAM Q IAM NO Q

TRATAMIENTO ENFERMEDAD CORONARIA

Tratamiento Médico

Tratamiento Percutáneo

Tratamiento Quirúrgico

TRATAMIENTO MEDICOTRATAMIENTO MEDICO

Adapted from the UCLA CHAMP Guidelines 1994Adapted from the UCLA CHAMP Guidelines 1994

Risk Reduction

Aspirina 20-30% Beta Bloqueadores 20-35% Inhibidores ECA 22-25% Estatinas 25-42%

Todo paciente con enfermedad coronaria debería recibir las cuatro terapias, salvo contraindicaciones

TRATAMIENTO DE SCA EN HOSPITAL

Morfina, Oxygeno, Nitroglicerina, Aspirin Beta-bloqueadores Heparina EV no fraccionada o Heparina de

bajo peso molecular. inhibitors GP IIb IIIa Trombolíticos Angioplastía Percutánea Cirugía de Revascularización Coronaria

Infarto Agudo al Miocardio

DEFINICION IAM ↑ BIOMARCADORES CARDIACOS

(TROPONINA) - ↑ p 99. Síntomas de isquemia. Cambios EKG (segmento ST - BRIHH). Q patológicas (aparición). Perdida tejido miocárdico viable – alteraciones

motilidad ventricular.

DEFINICION IAM Muerte inesperada por paro cardiaco –

signos de isquemia – cambios EKG – autopsia.

IAM relacionado con ICP. IAM relacionado con RMQ. Hallazgos histopatológicos.

ELEVACION DE LA TROPONINA – ETIOLOGIA NO ISQUEMICA

Rabdomiolisis – daño cardiaco. Embolia pulmonar – HTP severa. Falla renal. ECV – HSA. Enfermedad infiltrativa (amiloidosis). Enfermedad inflamatoria (miocarditis). Toxicidad drogas – toxinas.

ELEVACION DE LA TROPONINA – ETIOLOGIA NO ISQUEMICA Contusión o trauma cardiaco (intervención). ICC. Disección aortica. Enfermedad valvular aortica. Cardiomiopatia hipertrofica. Arritmias – bloqueo cardiaco. Discinesia apical transitoria.

ELEVACION DE LA TROPONINA – ETIOLOGIA NO ISQUEMICA

Pacientes críticamente enfermos. Quemaduras. Ejercicio extremo.

DX CON ARTERIOGRAFIA

Angioplastía Percutánea

DURANTE LAS PRIMERAS HORAS-DIAS DE DURANTE LAS PRIMERAS HORAS-DIAS DE PRODUCIRSE UN INFARTO A VECES SE PRODUCIRSE UN INFARTO A VECES SE PRESENTAN COMPLICACIONES , QUE PRESENTAN COMPLICACIONES , QUE

PUEDEN SER POTENCIALMENTE PUEDEN SER POTENCIALMENTE LETALESLETALES

LA PRESENCIA DE LA PRESENCIA DE ARRITMIAS VENTRICULARES ARRITMIAS VENTRICULARES O BLOQUEOS DEL CORAZÓN O BLOQUEOS DEL CORAZÓN APARECEN CON BASTANTE APARECEN CON BASTANTE

FRECUENCIA. FRECUENCIA. POR LO GENERAL PUEDEN POR LO GENERAL PUEDEN

SER CONTROLADOS CON EL SER CONTROLADOS CON EL USO DE DISPOSITIVOS USO DE DISPOSITIVOS

ESPECIALES: ESPECIALES: DESFIBRILADOR, DESFIBRILADOR, MARCAPASOS …MARCAPASOS …

CONSECUENCIAS DEL INFARTO DE MIOCARDIO I CONSECUENCIAS DEL INFARTO DE MIOCARDIO I

ISQUEMIA: INVERSION ONDA T.

LESION: SUPRADESNIVEL ST

NECROSIS: SE VISUALIZA ONDA Q MUY AMPLIA

MANIFESTACIONES EKG IAM CEST

Elevación nueva del ST – 2 derivaciones contiguas. 0,2 mV - V2-V3 – hombres. 0,15 mV – V2-V3 – mujeres. 0,1 mV – otras.

MANIFESTACIONES EKG IAM SEST - AI

Depresión ST nueva horizontal o descendente ≥ 0,05 mV.

Inversión T nueva ≥ 0,1 mV asociado a R prominente.

Clasificacion de el IM A.:

transmural : con onda Q . no transmural : sin onda Q .

Descenso persistente de ST en precordiales ( V2-V4): IMA posterior ( imagen en espejo ).

Revizar adicionalmante la diapositiva de las derivaciones

FALSOS POSITIVOS EKG Repolarizacion precoz. Bloqueo rama izquierda. Síndrome Brugada. Pericarditis – miocarditis. TEP. HSA. Hiper K. Colecistitis.

IAM CEST SOSTENIDA

ALIVIO DEL DOLOR - DISNEA

TRATAMIENTO DE REPERFUSION

ICP PRIMARIA

• Técnica que permite reabrir las arterias carótidas obstruidas.

•Se lleva a cabo cuando hay una obstrucción del 70 % o mayor.

• Se realiza introduciendo un pequeño balón en el sitio del vaso que presenta estrechamiento.

• Luego, el balón se infla a presión hasta que la arteria alcance el diámetro normal.

TROMBOLISIS

CI TROMBOLISIS

DOSIS DE TENECTEPLASA

ANGIOGRAFIA POST-TROMBOLISIS/NO REPERFUSION

TRATAMIENTO ANTITROMBOTICO NR

TRATAMIENTO PROFILACTICO

TRATAMIENTO MEDICO LARGO PLAZO

TRATAMIENTO MEDICO LARGO PLAZO

SINDROME CORONARIO AGUDO SEST

SC-SEST IAM SEST. Angina inestable.

Reposo. Reciente. Cambio de patrón.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

META TERAPEUTICA Placa pasiva. Disminuir el riesgo de morir.

Farmacologico. Estrategia invasiva.

FACTORES DE ↑ RIESGO Edad. Factores de riesgo de enfermedad (3). Enfermedad coronaria conocida. Numero de episodios. ASA. Cambios ST. Biomarcadores. Creatinina serica. Forma presentación. Disfuncion ventricular izquierda.

MANEJO FARMACOLOGICO Nitratos Morfina Betabloqueadores iECA-ARA Anticoagulacion Antiagregacion Inhibidores HMG-CoA reductasa

EFECTOS HEPARINAS

COMPARACION HEPARINAS

EFECTOS ASPIRINA

ESTRATEGIA INVASIVA PRECOZ - CONSERVADORA

FACTORES DE RIESGO HEMORRAGIA MAYOR

TACTICS – TIMI 18

CASO CLINICO Paciente de 48 años, que ingresa al servicio de

urgencias a las 6:00 AM por presentar dolor precordial irradiado a hombro derecho con nauseas, diaforesis y palidez generalizada, el enfermero toma ekg y enceuntra supradesnivel del segmetno ST en las derivaciones DII, DIII y AVF ordenan iniciar tratamiento para sindrome coronario agudo

Se tomas signos vitales y se obtiene estos resultados:Tensión arterial: 90 / 60 mmHGfrecuencia respiratoria: 22 por minuto.frecuencia cardiaca: 116 por minuto.