8. Su último impuesto sobre ingreso

9. Cuentas Bancarias (incluyendo cuentas de ahorros y préstamos, Uniones de crédito, IRA, Planes de retiro, Certificados de Depósito, etc.)

Nota: Complete todas las casillas, excepto las áreas obscurecidas. Escriba "NA" (no se aplica) en Ias casillas que no se aplican a usted.

2. Teléfono de su negocio1. Nombre y dirección del contribuyente

3. Marcar Ia casilla adecuada

Otro (Especifíque)Propietario únicoAsociado

CorporaciónDistrito (Condado)

6. Tipo do negocio4. Nombre y título de la persona entrevistada 5. Número de identificación del empleador

7. Información acerca de propietarios, socios, oficiales, accionistas, etc.Número

TelefónicoInterés Total de

las AccionesNúmero de

Seguro SocialFecha

EffectivaDirección del DomicilioNombre y Título

Sección I. Información General FinancieraForma Año Tributario Ingresos netos antes de los impuestos

DirecciónNombre de Ia Institución BalanceNúmero de cuentaTipo de cuenta

Entre el total en la casilla 17

10. Crédito del Banco Disponible (Iínea de cobro, etc.)Cantidad

de CréditoDisponible

Límite deCrédito

CantidadAdeudada

PagoMensuales

DirecciónNombre de la Institución

Totales (Entre en la casilla 24 ó 25 como sea adecuado)

11. Ubicación, número de caja y contenido de todas las cajas de seguridad rentadas o accedidas.

Form 433-B (SP)(Rev. February 2000)

Department of the Treasury - Internal Revenue Service

Información de Cobro — Informe Personal para Negocios(Si usted necesita espacio adicional, adjunte una hoja separada)

Catalog No. 20596B www.irs.gov Página 1 Form 433-B (SP) (Rev. 2-2000)

( )

Catalog No. 20596B www.irs.gov Página 2 Form 433-B (SP) (Rev. 2-2000)

Sección I - Continuación Información General Financiera12. Propiedad Inmueble

Descripción breve y tipo de propiedad Dirección Física

a. Distrito (Condado)

b.

c.

d.

13. Póliza de seguro de vida con el negocio como beneficiarioValor delPréstamo

DisponsibleCantidad

NetaNúmero de

Póliza TipoCompañíaNombre del Asegurado

Total (Entre en la casilla 19)

14a. Información adicional en cuanto a su condición financiera (Procedimientos del tribunal, quiebras radicadas o anticipadas, ceder de bienes por menos de su valor completo, cambios en Ias condiciones del mercado, etc.; incluya información con relación a Ia participación de Ia compañia en fideicomisos, herencias, planes de compartir ganacias, etc.)

a. ¿Quien pidió prestado los fondos?

b. ¿Quien suministró los fondos?

15. Cuentas/Notas Activas (incluya contratos de trabajo, préstamos a accionistas, funcionarios, socios, etc.)Nombre Dirección Fecha de Pago EstadoCantidad Adeudada

$

Distrito (Condado)

Distrito (Condado)

Distrito (Condado)

b. Sabe usted de alguna persona u organización que pidió prestado o de alguna otra manera proporcionó fondos para pagar la nómina neta:

Total (Entre en la casilla 18) $

ValorNeto deActivos

Sección II. Análisis de Pasivos y Acitvos (Bienes y Deudas)Valor

Corrientedel

Mercado

DescripciónPasivosBalance

Adeudado

Fecha deEmpeño

Nombre y Dirección del Gravamen/Poseedordel Pagaré/Obligado

(f)(b) (h)(a) (d) (g)(c) (e)

16. Dinero en efectivo

17. Cuentas bancarias

18. Cuentas por cobrar

19. Valor del préstamo de seguro de vida

a.

20. Propiedad Inmueble (de la casilla 12)

b.

c.

d.

a.

b.

c.

a.

b.

c.

a.

b.

a.

b.

a.

b.

c.

d.

e.

f.

g.

h.

26. Impuestos Federales Adeudados

27. Total

Cantidadde PagoMensual

Fecha delPago Final

21. Vehículos (modelo, año, y licencia)

22. Máquinas y Equipo (Especifíque)

23. Inventario de Mercancias (Especifíque)

24. Otros Bienes (Especifíque)

25. Otras Deudas (Incluyendo notas y juicios)

Catalog No. 20596B www.irs.gov Página 3 Form 433-B (SP) (Rev. 2-2000)

Sección Ill. Análisis de Ingresos y GastosMétodo de Contabilidad UsadoLa siguiente información se aplica a ingresos y gastos durante el

período de a .

Ingresos Gastos

34. Materiales comprados28. Recibos totales de ventas, servicios, etc. $ $

35. Salarios y sueldos netos Número de empleados29. Ingresos de renta totales

36. Renta30. Interés

37. Pagos a Plazos permitibles31. Dividendos

32. Otros Ingresos (Especifíque) 38. Materiales

39. Utilidades/Teléfono

40. Gasolina/Aceite

41. Arreglos y Mantenimiento

42. Seguro

43. Impuestos actuales

44. Otro (Especifíque)

45. Gastos Totales (Uso único del IRS)33. Ingresos totales $ $

48. Diferencia del precio neto (Uso único del IRS)

Bajo penalidad de perjurio, yo declaro que bajo mi mejor conocimiento y creencia, esta declaración de bienes, deudas y cualquier otra información es verdadera, correcta y completa.

47. Firma 48. Fecha

Para el uso único del IRS debajo de esta Iínea

Verificación/Análisis FinancieroFecha de Informacióno Embargo verificado

Fecha de inspecciónde la propiedad

Cantidad estimada de la venta forzadaDescripción

Fuentes de ingresos/crédito (Reporte de D&B)

Gastos (Costos)

Propiedad inmuebleVehículosMaquinaria y equipo

MercancíaCuentas por cobrarInformación de la corporación, si aplica

Mayor o manor poseedor del gravamen

Otros pasivos/activosExplique cualquier diferencia entre el encasillado 46 (ó P&L) y la cantidad de pagos a plazos:

Certificación:

Catalog No. 20596B www.irs.gov Página 4 Form 433-B (SP) (Rev. 2-2000)

Nombre del Originador y el número del IDRS Fecha

$