Simposio:simple anticoagulaciónpara más pacientes

30 de mayo de 2012

Bogotá, ColombiaHotel Hilton

Parte 3

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Tratamiento anticoagulante oral en pacientes con FA y alto riesgo:

¿Qué hemos aprendido del Estudio ROCKET?

Dr. Ramón CorbalánDivisión de Enfermedades Cardiovasculares, Universidad Católica Pontificia de Chile, Chile.

Uno de los principales problemas con el trata-miento con warfarina es su subutilización: sólo el 50% de los pacientes que tienen indicación la recibe. Una de las razones por lo que esto ocurre es que existe temor por parte de los médicos, ya que la mayoría de los factores de riesgo de ACV son también factores de riesgo de sangrado: edad avanzada1, HTA2, IM o enfer-medad coronaria previos3, enfermedad cere-brovascular2, insuficiencia renal3,4, además de la anemia3,5, antecedentes de sangrado3,5 y uso concomitante de antiplaquetarios3,5, que son frecuentes en estos pacientes y aumentan el riesgo de sangrado.

Las limitaciones del tratamiento de la warfarina son conocidos. Un reporte6 reciente, sobre los motivos de ingreso al servicio de urgencia en los hospitales de EE.UU., muestra que el 2-3% de los casos se debió a efectos adversos con drogas y de ellos la droga más frecuente fue, por lejos, la warfarina (33%), seguida por hi-

poglucemiantes (insulina: 14%, orales: 11%) y antiplaquetarios (13%).

Según el score CHADS2, prácticamente todos los pacientes con score de 1 a 6 debieran re-cibir warfarina. Sin embargo, se sabe que el riesgo de sangrado mayor aumenta progresi-vamente con el aumento del score, provocando que los pacientes terminen abandonando la te-rapia con warfarina7.

Entre las barreras percibidas por los médicos para el tratamiento con warfarina, se encuen-tran los trastornos gastrointestinales, el con-sumo de alcohol, la insuficiencia renal y el ries-go de caídas8.

Rivaroxabán en pacientes con insuficien-cia renal: Un subestudio9 del estudio ROCKET-AF ana-lizó el efecto del rivaroxabán en los pacientes con insuficiencia renal moderada (clearence de creatinina 30-49 ml/min). Correspondió al 20% de la población total del estudio. Estos pa-cientes se caracterizaron por una mayor pro-porción de sexo femenino (55% versus 35%), menor masa corporal, menos antecedentes de ACV, AIT, embolia sistémica y menor preva-lencia de diabetes que los pacientes con clea-rance de creatinina igual o mayor a 50 ml/min. Los resultados mostraron que la eficacia del rivaroxabán en estos pacientes es similar a la observada en el estudio global, o sea que es tan efectivo como la warfarina e incluso con una tendencia a una reducción del riesgo de ACV o embolia. La diferencia es que estos resultados se lograron con una dosis menor (15 mg/día) de rivaroxabán que la utilizada en el estudio to-tal (ver Cuadro 1).

En cuanto a la incidencia de sangrado, fue si-milar a la observada en el estudio global. Es de destacar que los pacientes con función re-nal normal tuvieron una menor incidencia de sangrado intracraneano que los pacientes con insuficiencia renal moderada. A su vez, los tra-tados con rivaroxabán tuvieron un menor ries-go de sangrado intracraneano que los tratados con warfarina (0.44% al año versus 0.71% al año, respectivamente, p=0.0002).

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Cuadro 1

Tasa de eventos por 100 pacientes/añoBasado en población que cumplió tratamiento

8

7

6

5

4

3

2

1

00 120 240 360 480 600 720 840

Tasa

acu

mul

ada

de e

vent

os (%

)Warfarina

Rivaroxabán

Días desde la randomización

Warfarina(INR 2-3)

Rivaroxabán15 mg

2.772.32Tasa de eventos

HR (95% IC): 0.84 (0.57, 1.23)

Nº en riesgoRivaroxabánWarfarina

14341439

12261261

11031140

10271052

806832

621656

442455

275272

Estudio ROCKET AF: ACV o embolia sitémica en pacientes con insuficiencia renal moderada (CICr 30-49 mL/min)

Las conclusiones de este subestudio fue-ron: • Los pacientes con falla renal tienen mayor

riesgo de ACV y de sangrado, comparados con los que no tienen falla renal

• Los resultados en pacientes con FA y falla renal moderada fueron similares entre pa-cientes tratados con rivaroxabán y warfarina

• En resumen, una dosis baja (15 mg) de rivaroxabán en este subgrupo de pacientes probó ser eficaz y segura al igual que en el resto del ensayo clínico, con tasas similares de sangrado y eventos adversos y con me-nor tasa de sangrado fatal comparado con warfarina.

Rivaroxabán en pacientes con ACV previo: Se sabe que los pacientes con ACV/AIT previo tienen mayor riesgo de sangrado intracranea-no con el tratamiento anticoagulante, pero también tienen mayor riesgo de repetir un ACV isquémico.

En la población del estudio ROCKET AF, el 55% presentaba antecedentes de ACV (~34%) o AIT (~22%). Esta prevalencia fue mayor a la ob-servada en estudios similares como el RE-LY, AVERROES y ARISTOTLE, donde fue cerca del 20%. El subestudio en prevención secunda-ria de ACV del estudio ROCKET AF comparó la

eficacia y seguridad del rivaroxabán versus warfarina en los pacientes con o sin anteceden-tes de ACV/AIT.

Las características basales de las poblaciones mostraron que, como era de esperar, los pa-cientes con ACV previo presentaban un score CHADS2 más alto, pero tenían menor prevalen-cia de los factores de riesgo como HTA, DBT e insuficiencia cardíaca.

Los resultados del punto final primario mostra-ron que los pacientes con ACV previo tienen más riesgo de ACV o embolia y que el rivaroxabán es al menos igual de eficaz como la warfarina para prevenir ACV (ver Cuadro 2).

En cuanto a la seguridad, se observó me-nor riesgo de hemorragia intracraneana con rivaroxabán, pero esto fue más evidente en los pacientes sin ACV previo. Lo mismo ocurrió con el sangrado de órgano crítico y el sangrado fatal.

Las conclusiones de este subestudio fueron que los pacientes con antecedentes de ACV previo tenían: • Menos factores de riesgo concomitantes,

pero puntajes de CHADS2 más altos (mayor a 3.9, comparado con menor a 3)

• Tasas más altas de ACV y embolia sistémica

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• Menor número de eventos de sangrado ma-yor y menor.

Estos resultados apoyan el uso de rivaroxabán como una alternativa a la warfarina, tanto para la prevención primaria como secundaria de ACV, en pacientes con FA paroxística o perma-nente.

Rivaroxabán en pacientes con anteceden-tes de enfermedad coronaria: El porcentaje de pacientes con antecedentes de enfermedad coronaria (EC) y FA es alto. Estos pacientes tienen un riesgo mayor de nuevos eventos de isquemia miocárdica y de nuevo ACV.

Los desafíos que plantea su tratamiento incluyen: • Manejo de terapia antiplaquetaria • Manejo de terapia antitrombótica asociada

a procedimientos e intervenciones • Decisiones en casos agudos de síndromes

coronarios agudos (SCA) y ACV.

El estudio ROCKET AF con más de 14,000 pa-cientes es una buena oportunidad para evaluar esta asociación.

Se analizó en un subestudio la evolución car-diovascular de los pacientes con antecedentes de EC y la eficacia y seguridad del rivaroxabán versus warfarina.

Las características de la población mostraron que los pacientes con antecedentes de IM te-nían mayor prevalencia de sexo masculino, mayor uso de AAS, mayor prevalencia de insu-ficiencia cardíaca y menor de ACV/AIT previos. Los resultados mostraron que los pacientes con antecedentes de IM tienen mayor riesgo de eventos cardiovasculares (muerte CV, IM o angina inestable) que los que no tienen ante-cedentes de EC. La incidencia de eventos CV en estos pacientes fue similar para rivaroxabán y warfarina, en tanto que en los que no tenían antecedentes de IM previo hubo una tenden-cia a la reducción del riesgo de eventos CV con rivaroxabán, en comparación con warfarina (ver Cuadro 3).

También se encontró que hubo una tendencia a menor riesgo de IM y angina inestable en los pacientes tratados con rivaroxabán, versus los tratados con warfarina. Con respecto a la incidencia de sangrado, no hubo diferencias con los resultados globales.

Hubo un grupo 72 pacientes que se encontraban con terapia antiplaquetaria dual (AAS más clo-pidogrel), en los que se observó una tendencia a mayor riesgo CV al asociarlo con rivaroxabán, en comparación con warfarina. No así los que se encontraban sólo con AAS, en los que el rivaroxabán fue más beneficioso en la

Cuadro 2

Basado en población que cumplió tratamiento

7

6

5

4

3

2

1

0

0 6 12 18 24 30

Tasa

acu

mul

ada

de e

vent

os (%

)

Meses desde la randomización

Curva de Kaplan-Meler

ACV/AIT previowarfarinaACV/AIT previorivaroxabánNo ACV/AIT previowarfarinaNo ACV/AIT previorivaroxabán

Nº en riesgoRivaroxabanWarfarina

69587004

62116327

57865911

54685542

44064461

34073478

24722539

14961538

634655

Estudio ROCKET AF: ACV o embolia sistémica en prevención secundaria

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prevención del riesgo cardiovascular que la warfarina. También se ha observado mayor riesgo de sangrado en los pacientes que reci-bían terapia antiplaquetaria dual, con el agre-gado de rivaroxabán o warfarina. Si bien se trata de una población pequeña, es coincidente con los resultados de otros estudios que eva-luaron esta estrategia.

Las conclusiones de este subestudio son: • El porcentaje de pacientes con EC y FA es

alto• Estos pacientes tienen más comorbilidades

y mayor riesgo de nuevos eventos cardíacos y cerebrovasculares

• La eficacia y seguridad de rivaroxabán fue consistente con el ensayo clínico global

• Durante la fase de tratamiento los pacien-tes con rivaroxabán tuvieron menor inciden-cia de eventos isquémicos miocárdicos

• Ello plantea la posibilidad de asociar rivaroxabán en pacientes con FA e IM re-cientes que tengan un riesgo bajo o mode-rado

• La terapia antiplaquetaria dual implica un mayor riesgo de sangrado.

Anticoagulación en pacientes ancianos: La FA es más frecuente a mayor edad y llega a tener una prevalencia de más del 10% en los mayores de 80 años10. A su vez, el riesgo de ACV en los pacientes con FA es mayor y llega a más del 23% en los mayores de 80 años, en

comparación con 1.5% en los de 50–59 años11. Además, estos pacientes suelen estar poli-medicados y consumir medicamentos por su cuenta.

Los pacientes ancianos con FA tienen mayor riesgo de ACV isquémico y de hemorragias. Cuando están anticoagulados con warfarina, la incidencia de sangrado en el primer año es significativamente mayor en los mayores de 80 años que en los más jóvenes12.

Por esto, los nuevos anticoagulantes pueden ser más seguros en los ancianos, debido a su vida media más corta, menor interferencia con la dieta y menos interacciones con otras drogas.

Si bien aún no están disponibles las guías de anticoagulación con los NACO en ancianos, al-gunas recomendaciones pueden ser: • Utilizar dosis bajas del NACO, por ejemplo

rivaroxabán 10-15 mg al día• Evitar el uso concomitante de antiplaqueta-

rios • Evaluar y prevenir riesgos de sangrado ma-

yor y menor • Corregir deficiencias dietéticas y empleo de

vitaminas.

Conclusiones de rivaroxabán en los pa-cientes de alto riesgo: • Los pacientes con FA y alto riesgo de even-

tos adversos (ACV y sangrado) tratados con

Cuadro 3

18

16

14

12

10

8

6

4

2

00 180 360 540 720 900

Mue

rte

CV, I

M o

ang

ina

ines

tabl

e (%

)

Días desde la randomización

Estudio ROCKET AF: Evolución Cardiovascular en los pacientes con y sin IM previo. Y= Muerte CV, IM o angina inestable (%)X= Días desde la randomización IM previo, RivaroxabanIM previo, Warfarina No IM previo, RivaroxabanNo IM previo, Warfarina

Estudio ROCKET AF: evolución cardiovascular en los pacientes con y sin IM previo

IM previo, rivaroxabánNo IM previo, rivaroxabánIM previo, warfarina No IM previo, warfarina

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rivaroxabán tienen un perfil de eficacia si-milar a la warfarina y un mejor perfil de se-guridad en sangrados mayores y hemorra-gia intracraneal

• Las dosis de rivaroxabán a utilizar en pa-cientes con FA de alto riesgo deben evaluar-se según criterio clínico, ya que ellos tienen a menudo comorbilidades y están polimedi-cados

• Están pendientes los estudios enfocados en adultos mayores.

Buenos Aires Argentina

P R E S S

Referencias

1. Hylek EM et al. Ann Intern Med 1994;120:897–902.2. Lip GY et al. Chest 2010;137:263–272.3. Pisters R et al. Chest 2010;138:1093–1100. 4. Lip GY. Europace 2011;13:145–148.5. Hughes M et al. QJM 2007;100:599−607.6. Budnitz DS et al. N Engl J Med. 2011;365(21):2002-12. 7. Hylek EM et al, Circulation 2007;115(21):2689-2696. 8. Rosenman M et al. Presented at ESC. September 2009. 9. Fox K, et al. http://eurheartj.oxfordjournals.org/cgi/content/

full/ehr342 10. Feinberg WM. Arch Intern Med. 1995;155(5):469–473. 11. Benjamin EJ, et al. Circulation 2009;119:606-618. 12. Hylek EM et al, Circulation 2007;115(21):2689-2696.

Las conclusiones mencionadas en este documento son de los autores y no expresan las opiniones o recomendaciones del laboratorio patrocinante.

Los datos y resultados presentados en este material se obtuvieron de una conferencia médica y la información resumida puede ser preliminar y estar sujeta a cambios. Estos datos se incluyen sólo para la capacitación del médico y la información tiene fines exclusivamente educativos.

Resumen elaborado por el Staff de Circle Press a partir de su presencia en el Simposio.