Siªu ©m tôy vµ l¸ch

1. Gi¶i phÉu khoang sau phóc m¹c

Khoang sau phóc m¹c (retroperitoneum)(H×nh 1.1) ®îc giíi h¹n phÝa tríc bëi phóc m¹c thµnh sau vµ phÝa sau bëi c©n ngang. Nã thêng ®îc chia tiÕp lµm 3 khoang. Khoang c nh¹ thËn tríc (Anterior Pararenal Space) kÐo dµi tõ phóc m¹c thµnh sau tíi c©n quanh thËn tríc (c©n Told hay c©n Gerota); nã chøa tôy vµ c¸c nh¸nh t¹ng cña ®éng m¹ch chñ bông ë gi÷a, phÇn sau phóc m¹c vµ ®¹i trµng lªn còng nh ®¹i trµng xuèng ë phÝa bªn.Khoang quanh thËn (Pararenal Space) ®îc giíi h¹n ë phÝa tríc bëi c©n quanh thËn tríc vµ ë phÝa sau bëi c©n quanh thËn sau (c©n Zukerkandl) vµ chøa thËn, tuyÕn thîng khoang. §éng m¹ch chñ bông vµ tÜnh m¹ch chñ díi n»m ë ®êng gi÷a vµ ®îc che phñ bëi phÇn kÐo dµi vµo trong cña c¸c líp c©n quanh thËn, nhng møc ®é biÕn ®æi Ýt hoÆc nhiÒu. Khoang quanh thËn thêng kh«ng khÐp kÝn ë díi, cho phÐp nã th«ng víi khoang díi phóc m¹c (chËu h«ng).Khoang c nh thËn¹ sau (Posterior Pararenal Space) kÐo dµi tõ c©n c¹nh thËn sau tíi c©n ngang vµ b×nh thêng chøa mì. KÝch thíc thËt sù cña tÊt c¶ c¸c khoang sau phóc m¹c ®îc h×nh thµnh bëi m« mì. HÖ thèng c¬ thµnh bông sau (c¬ th¾t lng vµ c¬ vu«ng th¾t lng) ®îc ph©n t¸ch víi khoang sau phóc m¹c bëi c©n ngang còng nh c¸c l¸ c©n cña c¬. Mét ®iÒu cÇn c¶nh b¸o tríc lµ chØnh gain thÊp cã thÓ nhÇm c¬ th¾t lng víi tô dÞch.

A B

× 1.1 .H nh A S¬ ®å c¾t ngang cña 3 khoang sau phóc m¹c ë møc thËn.

C¸c kh¸i niÖm míi lµ èng th«ng máng manh tiÒm tµng gi÷a hai khoang quanh thËn n»m tiÕp gi¸p ë phÝa tríc tÜnh m¹ch chñ díi (IVC) vµ ®éng m¹ch chñ (A), vµ sù kÐo dµi ra tríc bªn cña khoang c¹nh thËn sau s¸t víi khoang c¹nh thËn tríc. AC = ®¹i trµng lªn, D = t¸ trµng, P = tôy, DC = ®¹i trµng xuèng, RK = thËn ph¶i, LK = thËn tr¸i, L3 = th©n ®èt sèng th¾t lng thø ba.

× 1.1 .H nh B S¬ ®å c¾t ®øng däc 3 khoang sau phóc m¹c qua thËn ph¶i

(K). C¸c kh¸i niÖm míi lµ c¸c ®êng tõ khoang c¹nh thËn tríc, khoang c¹nh thËn sau, vµ ®Æc biÖt lµ khoang quanh thËn tíi c¸c khoang díi thËn vµ khoang ngoµi phóc m¹c ë chËu h«ng. Lu ý chç më cña khoang quanh thËn vµo khoang díi thËn. D = t¸ trµng, A = tuyÕn thîng thËn.C¸c l¸ c©n cña khoang sau phóc m¹c kh«ng x¸c ®Þnh ®îc b»ng siªu ©m. Tuy nhiªn, biÕt c¸c ranh giíi gi¶i phÉu nµy cã tÇm quan träng trong ®¸nh gi¸ nhiÒu tiÕn triÓn nhiÔm khuÈn, u vµ c¸c bÖnh kh¸c. ThÝ dô, ch¶y m¸u do ph×nh ®éng m¹ch chñ bÞ rß cã thÓ ch¶y vµo khoang quanh thËn, hoÆc nhiÔm khuÈn ë khoang quanh thËn cã thÓ lan vµo chËu h«ng bëi v× c©n Gerota thêng më ë phÝa díi.

2. Tôy2.1. × Gi¶i phÉu b nh th ( × 2.1)êng H nh

Tôy n»m trong khoang c¹nh thËn tríc; d¹ dµy n»m phÝa tríc (víi tói m¹c nèi, b×nh thêng lµ mét khoang ¶o) vµ bªn ph¶i ®Çu tôy lµ ®o¹n thø hai cña t¸ trµng. Bªn tr¸i, ®u«i tuþ kÐo dµi tíi rèn l¸ch. PhÝa sau, cã mét vµi cÊu tróc m¹ch m¸u quan träng dïng lµm lµ mèc siªu ©m víi tôy.TÜnh m¹ch l¸ch t¹o thµnh bê sau cña th©n tôy; ®Çu tôy cuèn quanh hîp lu cña tÜnh m¹ch l¸ch vµ tÜnh m¹ch m¹c treo trµng trªn, mám mãc n»m phÝa sau hîp lu nµy. §©y lµ mét yÕu tè quan träng khi siªu ©m c¾t ®øng däc ®Çu tôy bëi v× nhu m« tôy n»m ë tríc vµ sau tÜnh m¹ch m¹c treo trµng trªn (®o¹n ®æ vµo tÜnh m¹ch cöa). §o¹n gèc vµ ®o¹n gÇn cña ®éng m¹ch m¹c treo trµng trªn ®îc m« mì t¨ng ©m bao quanh. §¹i trµng ngang g¾n vµo mÆt tríc cña ®Çu vµ th©n tôy; mèi liªn quan nµy cã thÓ truyÒn c¸c bÖnh viªm hoÆc u gi÷a tôy vµ ®¹i trµng ngang.

× 2.1.H nh H×nh vÏ m« t¶ gi¶i

phÉu tôy vµ mét sè liªn quan chÝnh.

Trong nhu m« tôy cã mét vµi cÊu tróc cã ý nghÜa cã thÓ nhËn ra trªn mÆt c¾t ngang. §éng m¹ch vÞ t¸ trµng Ên lâm mÆt tríc cæ tôy lµ mèc ph©n chia ra ®Çu vµ th©n tôy. PhÝa sau, trong ®Çu tôy hoÆc Ên vµo mÆt sau ®Çu tôy lµ èng mËt chñ xuÊt hiÖn díi d¹ng cÊu tróc trßn trèng ©m víi ®êng kÝnh kh«ng vît qu¸ 10mm. Khi c¶ hai cÊu tróc nµy cïng xuÊt hiÖn trªn mét mÆt c¾t, sù ph©n biÖt lµ râ rµng; khi chØ thÊy mét cÊu tróc, cã thÓ cÇn Doppler mÇu ®Ó x¸c

®Þnh (H×nh 2.3).

× 2.3 .H nh A QuÐt ngang qua ®Çu tôy (p) b×nh thêng cã thÓ thÊy râ

®éng m¹ch t¸ trµng (mòi tªn rçng) vµ èng mËt chñ (mòi tªn ®Æc).

TÜnh m¹ch l¸ch nèi víi hîp lu tÜnh m¹ch cöa (c) ®Ó t¹o thµnh bê sau cña tuyÕn. Thïy tr¸i cña gan (L) ph©n c¸ch víi tôy bëi d¹ dµy (®Çu mòi tªn) xÑp. a = ®éng m¹ch chñ bông; i = tÜnh m¹ch chñ díi.

× 2.3 .H nh B QuÐt ®øng däc thÊy tôy (p) ë sau thïy tr¸i cña gan (L) vµ d¹

dµy (st). Trong h×nh nµy, tÜnh m¹ch m¹c treo trµng trªn (smv) t¹o thµnh bê sau cña tôy. §Ëm ®é ©m cña tôy cã thÓ so s¸nh víi ®Ëm ®é ©m cña gan ë cïng mét kho¶ng c¸ch víi ®Çu dß. Mòi tªn chØ ®éng m¹ch gan.

èng tôy ®îc nhËn ra ë nhiÒu ngêi b×nh thêng díi d¹ng mét ®êng t¨ng ©m chia tuyÕn thµnh hai nöa tríc vµ sau, hoÆc mét cÊu tróc èng víi hai thµnh t¨ng ©m vµ trong lßng trèng ©m. Lßng èng cã sè ®o b×nh thêng tõ 2 ®Õn 2,5mm (chØ ®o ë phÇn dÞch trèng ©m, kh«ng ®o thµnh èng) víi hai thµnh song song. NhiÒu ngêi lµm siªu ©m ®· ®o ®êng kÝnh èng tôy to h¬n kÝch thíc thËt do ®o c¶ thµnh èng.Mét sù kiÖn ®îc b¸o tríc ®Ó tr¸nh nhÇm lµ thµnh sau cña d¹ dµy víi líp c¬ gi¶m ©m ®îc viÒn bëi niªm m¹c vµ thanh m¹c t¨ng ©m cã thÓ gi¶ èng tôy. Ph¶i cÈn thËn x¸c ®Þnh èng tôy b»ng c¸ch chøng minh nhu m« tô ë hai phÝa cña èng. NÕu vÉn cßn nghi ngê, cho bÖnh nh©n uèng 250 tíi 500 ml níc ®Ó x¸c ®Þnh d¹ dµy mét c¸ch ch¾c ch¾n (H×nh 2.4).

× H nh 2.4. QuÐt ngang ®Çu tôy béc lé

èng tôy b×nh thêng (mòi tªn). Thµnh sau cña d¹ dµy (mòi tªn rçng) cã h×nh d¹ng vµ ®êng ®i t¬ng tù. C, hîp lu l¸ch-cöa; a, ®éng m¹ch chñ; I, tÜnh m¹ch chñ díi; ®Çu mòi tªn ®en chØ ®éng m¹ch m¹c treo trµng trªn.

C¸c nguån kh¸c cña sù nhÇm lÉn gåm cã nh¸nh tr¸i cña tÜnh m¹ch cöa, nã chia ph©n thïy bªn thµnh h¹ ph©n thïy III (ë tr-íc) vµ h¹ ph©n thïy II (ë sau). H¹ ph©n thïy II bÞ x¸c ®Þnh nhÇm lµ m« tôy.

KÕt cÊu cña nhu m« tôy ë ngêi lín lµ t¨ng ©m võa vµ ®ång nhÊt; ®Ëm ®é ©m cña nã b»ng hoÆc lín h¬n ®Ëm ®é ©m cña gan b×nh thêng. §Æc ®iÓm nµy kh«ng ®óng víi trÎ em do tôy cã m« tuyÕn lín h¬n, hÇu nh kh«ng cã mì vµ x¬ t¹o nªn sù t¨ng ©m. ë trÎ em, tôy b×nh thêng cã ®Ëm ®é ©m thÊp h¬n gan.Tõ tuæi trung niªn, sù thay thÕ dÇn cña m« tuyÕn b»ng mì vµ x¬ lµm cho tôy t¨ng ©m; ë ngêi giµ, qu¸ tr×nh thu teo nhiÔm mì nµy lµm tôy nhá l¹i, t¨ng ©m nh mì sau phóc m¹c. Vµo giai ®o¹n nµy, bê tôy mê vµ tuyÕn lÉn vµo tæ chøc sau phóc m¹c; sù thay ®æi x¶y ra mét c¸ch b×nh thêng trong qu¸ tr×nh l·o hãa (H×nh 2.5).

× H nh 2.5. QuÐt ngang tôy (c¸c mòi tªn

tr¾ng) víi ®Ëm ®é ©m gÇn b»ng mì bao quanh ®éng m¹ch m¹c treo trµng trªn (mòi tªn ®en), x¸c ®Þnh tuyÕn rÊt khã kh¨n. §©y lµ kÕt qu¶ cña thu teo nhiÔm mì m« tuyÕn, mét kÕt qu¶ b×nh thêng cña sù l·o hãa. L, gan; i, tÜnh m¹ch chñ díi.

H×nh d¹ng vµ vÞ trÝ cña tôy b×nh thêng rÊt biÕn ®æi; thÝ dô, tuyÕn cã thÓ h×nh qu¶ t¹ víi sù nh« lªn cña ®Çu vµ ®u«i, th©n máng. C¸c bê nh½n vµ cÊu tróc ©m ®ång nhÊt tr¸i víi sù to ra do u vµ viªm, chóng cã xu híng thay ®æi ®ét ngét h¬n (to ra khu tró) vµ thay ®æi ®Ëm ®é ©m (thêng gi¶m ©m) so víi phÇn cßn l¹i cña tuyÕn.Mét mÆt ®Æc biÖt quan trong cña bê tôy lµ mám mãc, nã n»m phÝa sau hîp lu tÜnh m¹ch l¸ch-cöa. Mám mãc thu«n dÇn vµ nhän ®Çu; mám mãc trßn, to ra hoÆc tµy ®Çu nªn nghi ngê kh¶ n¨ng cña mét khèi u nhá.Híng cña trôc däc cña tôy còng biÕn ®æi, yªu cÇu quÐt chÕch ®Ó thu nhËn toµn bé chiÒu dµi cña nã. Híng hay

gÆp nhÊt lµ trôc 8 giê (®Çu) ®Õn 2 giê (®u«i); xoay nhÑ ®Çu dß ngîc chiÒu kim ®ång hå tõ vÞ trÝ ngang thêng thÊy ®îc biÕn ®æi nµy.KÝch thíc cña tôy biÕn ®æi ®¸ng kÓ theo tuæi vµ thÓ tr¹ng c¬ thÓ. Mét møc biÕn ®æi cña c¸c sè ®o ®èi víi tuyÕn b×nh

thêng ®· ®îc b¸o c¸o; th«ng thêng, ®êng kÝnh tríc sau xÊp xØ 2,5 Ð 3,5cm víi ®Çu tôy, 2,0 Ð 2,5cm víi th©n vµ ®u«i ®-îc coi lµ b×nh thêng. Trong thùc hµnh, c¸c thay ®æi ®Ëm ®é ©m vµ to khu tró thêng nhËn ra mét c¸ch dÔ dµng h¬n lµ to lan táa (H×nh 2.6).

× H nh 2.6. §o tôy. C¾t ngang. 8 = ®êng kÝnh tríc

sau lín nhÊt cña ®Çu tôy, 9 = ®êng kÝnh tríc sau lín nhÊt cña th©n tôy. Kh«ng ®o kÝch thíc ®u«i tôy v× nã khã thÊy vµ sè ®o rÊt biÕn ®æi. PV = tÜnh m¹ch cöa, IVC = tÜnh m¹ch chñ díi, SMA = ®éng m¹ch m¹c treo trµng trªn.2.2. , , Kü thuËt quÐt c¸c bÉy vµ ¶nh gi¶ siªu ©m

QuÐt siªu ©m thêng b¾t ®Çu ë mÆt ph¼ng ngang, bÖnh nh©n n»m ngöa. §Çu dß tÇn sè cao nhÊt víi tÇm xuyªn qua thÝch hîp ®îc sö dông; ®èi víi ngêi lín, thêng dïng ®Çu dß 3 -3,5 MHz (hoÆc d¶i tÇn réng 2 Ð 4 MHz), víi trÎ em hoÆc ngêi gÇy dïng ®Çu dß 5 MHz (hoÆc d¶i tÇn réng 4 Ð 7 MHz). NhËn ra cét sèng hoÆc c¸c m¹ch m¸u lín ®¶m b¶o r»ng ®é xuyªn qua lµ thÝch hîp.QuÐt siªu ©m kÐo dµi vÒ phÝa ®Çu (thêng tíi trôc th©n t¹ng) vµ vÒ phÝa ch©n ®Ó ®¶m b¶o nh×n thÊy toµn bé tuyÕn. Thêng xoay chÕch ®Çu dß theo trôc däc cña tôy.Mét lo¹t c¸c líp quÐt ®øng däc kÐo dµi tõ cöa gan tíi rèn l¸ch, hoÆc ngîc l¹i, ®Ó kh¶o s¸t toµn bé tôy. Thuú tr¸i cña gan t¹o ra cöa sæ ©m tèt ®Ó quan s¸t tôy. Víi thïy tr¸i gan nhá, kh¶o s¸t tôy cã thÓ khã kh¨n.KhÝ ruét lµ mét yÕu tè g©y khã quan s¸t nhÊt. Thêng, ®uæi khÝ b»ng c¸ch Ðp ®Çu dß ®é vµi phót sÏ t¹o ra kÕt qu¶ tèt bÊt ngê. C¸c ®Çu dß cong ®Æc biÖt hiÖu qu¶ trong trêng hîp nµy. Mét c¸ch kh¸c ®Ó ®uæi khÝ ruét lµ cho bÖnh nh©n uèng 250 Ð 500ml níc, ®îi 2-3 phót ®Ó d¹ dµy ®Çy dÞch vµ

bät khÝ tan ra, d¹ dµy sÏ thµnh cöa sæ ©m tèt. §Æt bÖnh nh©n ë t thÕ ngåi ng¶ sau cã thÓ t¹o ra cöa sæ ©m d¹ dµy t¬ng tù. Khi dïng thñ thuËt uèng níc, ®Æt bÖnh nh©n n»m nghiªng ph¶i trong vµi phót ®Ó dÞch xuèng ®o¹n II t¸ trµng, bê ®Çu tôy sÏ thÊy râ h¬n. Mét lîi Ých kh¸c khi cho bÖnh nh©n uèng níc lµ ph©n biÖt thµnh sau d¹ dµy víi èng tôy.Do ®u«i tôy n»m phÝa sau th©n d¹ dµy phÝa tríc cùc trªn thËn, quÐt tõ phÝa sau qua thËn còng cã thÓ thÊy ®o¹n ®u«i trong trêng hîp khÝ ruét che mÆt tríc.Mét nguån g©y ¶nh gi¶ lµ d©y ch»ng trßn, nã ng¨n c¸ch ph©n thïy bªn vµ ph©n thïy gi÷a cña thïy gan tr¸i. Gåm mì vµ m« x¬, cÊu tróc t¨ng ©m nµy ®«i khi t¹o ra bãng c¶n lín ë gi÷a th©n tôy. Di chuyÓn ®Çu dß ë bªn nµy hoÆc bªn kia d©y ch»ng vµ quÐt chÕch ®Ó tr¸nh t¹o bãng c¶n.§éng m¹ch l¸ch ngo»n ngoÌo cã thÓ t¹o ra mét nang râ rÖt ë th©n hoÆc ®u«i tôy. Dïng siªu ©m Doppler mÇu ®Ó chøng minh ®ã lµ ®éng m¹ch l¸ch (H×nh 2.7).

× H nh 2.7. Líp c¾t ngang cña tôy (c¸c mòi

tªn rçng) cã cÊu tróc tr«ng ©m râ trong nhu m« th©n tôy (mòi tªn). Siªu ©m Doppler mÇu chøng minh ®©y lµ mét ®o¹n cña ®éng m¹ch l¸ch. C, hîp lu l¸ch-cöa.

§Ëm ®é ©m cña tôy ë ngêi trëng thµnh b×nh thêng lµ b»ng hoÆc lín h¬n ®Ëm ®é ©m cña gan ë gÇn kÒ. NÕu gan t¨ng ©m bÊt thêng (nh nhiÔm mì), tôy xuÊt hiÖn gi¶m ©m gi¶ m¹o, dÉn tíi Ên tîng nhÇm vÒ phï vµ viªm tôy cÊp. Trong tr-êng hîp nµy, gan xuÊt hiÖn tr¾ng s¸ng so víi vá nhu m« thËn, vµ kh«ng nhËn ra c¸c ©m s¸ng cña collagen vµ mì ë bé ba kho¶ng cöa. C¸c cÊu tróc nµy b×nh thêng lµ c¸c d¶i

t¨ng ©m ng¾n, ®«i khi ch¹y song song bÞ mê do nhu m« gan t¨ng ©m bÊt thêng (H×nh 2.8).

× H nh 2.8. QuÐt ngang. Tôy (c¸c mòi tªn

rçng) xuÊt hiÖn gi¶m ©m so víi gan (L). H×nh ¶nh nµy kh«ng ph¶i do phï tôy mµ do gan t¨ng ©m nhiÔm mì. A, ®éng m¹ch chñ; c, hîp lu l¸ch-cöa.

Ngîc l¹i, khi gan gi¶m ©m bÊt thêng, nh trong viªm gan virrus cÊp, tôy cã thÓ hiÖn ra t¨ng ©m, gîi ®Õn viªm tôy m¹n tÝnh hoÆc thay thÕ mì. T×nh huèng nµy cã thÓ bÞ nghi ngê khi collagen vµ mì trong bé ba kho¶ng cöa næi bËt bÊt thêng trªn nÒn nhu m« sÉm, t¹o ra h×nh ¶nh trêi ®ªm ®Çy sao.Mét bÉy ®Æc biÖt nguy hiÓm ®èi víi cÊu tróc ©m cña tôy ®ã lµ tôy cã hai nguån gèc ph«i, mét nô lng vµ mét nô bông. PhÇn sau cña ®Çu tôy vµ mám mãc (tõ nô bông) cã thÓ hiÖn ra t¬ng ®èi gi¶m ©m do Ýt thµnh phÇn mì. Quan s¸t bê b×nh thêng cña tuyÕn vµ kh«ng cã hiÖu øng chÌn Ðp ®èi víi èng mËt chñ gÇn kÒ gióp nhËn ra biÕn ®æi b×nh th-êng nµy (H×nh 2.9).

× H nh 2.9. Siªu ©m c¾t ngang ®Çu

tôy cho thÊy phÇn sau cña ®Çu tôy gi¶m ©m (mòi tªn). Ao = ®éng m¹ch chñ bông, CBD = èng mËt chñ, IVC = tÜnh m¹ch chñ díi, SMA = ®éng m¹ch m¹c treo trµng trªn, SMV = tÜnh m¹ch m¹c treo trµng trªn

2.3. BÖnh lý

2.3.1. Viªm tôy cÊp

Viªm tôy cÊp cã thÓ do l¹m dông rîu, bÖnh ®êng mËt, chÊn th¬ng, hoÆc bÈm chÊt gia ®×nh. Th«ng thêng, tiÒn sö cung cÊp c¸c dÊu hiÖu vÒ nguyªn nh©n nhng ®¸nh gi¸ siªu ©m ®êng mËt thêng ®îc yªu cÇu ®Ó t×m c¸c liªn quan nguyªn ph¸t hoÆc thø ph¸t (thÝ dô t¾c ®êng mËt do nang gi¶ tôy hoÆc khèi viªm).DÊu hiÖu siªu ©m cæ ®iÓn cña viªm tôy cÊp lµ tuyÕn to lan táa, gi¶m ©m toµn thÓ. æ gi¶m ©m vµ to khu tró còng cã thÓ x¶y ra trong viªm tôy cÊp; nã thêng x¶y ra ë ®Çu tôy, æ gi¶m ©m khu tró ë ®u«i tôy lµ hiÕm trong viªm tôy vµ th-êng g©y lo l¾ng vÒ mét khèi u (H×nh 2.10, 2.11). Gi·n èng tôy víi ®êng kÝnh trªn 2,5mm còng hay x¶y ra trong viªm tôy cÊp; èng tôy thêng trë l¹i kÝch thíc b×nh thêng khi viªm tho¸i triÓn.

× H nh 2.10 .A H×nh c¾t ngang (TR). Tôy to toµn bé (c¸c mòi tªn rçng),

®Ëm ®é ©m gi¶m ®¸ng kÓ so víi gan (L). èng tôy bÞ gi·n (mòi tªn lín). Mòi tªn cong chØ thµnh sau cña d¹ dµy; a = ®éng m¹ch chñ; V = tÜnh m¹ch chñ díi; S = tÜnh m¹ch l¸ch.

× 2.10 .H nh B H×nh c¾t ®øng däc (SAG) tôy (mòi tªn rçng) cïng mét

bÖnh nh©n H×nh 10A. L = gan; st = d¹ dµy; mòi tªn lín chØ èng tôy bÞ gi·n.

× 2.11 .H nh A H×nh c¾t ngang (TR). æ gi¶m ©m vµ to khu tró ë ®Çu tôy

(c¸c mòi tªn) cã thÓ t¹o ra h×nh ¶nh siªu ©m kh«ng thÓ ph©n biÖt víi carcinoma. §Çu mòi tªn chØ èng tôy bÞ gi·n. L = gan; V = tÜnh m¹ch chñ díi; a = ®éng m¹ch chñ.

× 2.11 .H nh B H×nh c¾t chÕch (OBL) cho thÊy æ gi¶m ©m vµ to khu tró

®Çu tôy (c¸c mòi tªn) g©y gi·n èng mËt chñ (mòi tªn rçng). K = cùc trªn cña thËn ph¶i; a = ®éng m¹ch chñ.Trong viªm tôy cÊp, so s¸nh gi÷a tôy vµ gan sÏ cho thÊy sù gi¶m ©m cña tôy. Nªn so s¸nh ®Ëm ®é ©m trªn c¸c líp quÐt ®øng däc; bëi v× vÞ trÝ nµy cho phÐp so s¸nh nhu m« gan vµ tôy ë cïng mét kho¶ng c¸ch víi ®Çu dß, tr¸nh sù suy gi¶m kh¸c nhau do c¸c m« xen vµo. Gan t¨ng ©m (nh trong nhiÔm mì) khiÕn tôy gi¶m ©m g©y Ên tîng sai thµnh viªm tôy cÊp. §iÒu quan träng lµ ®¸nh gi¸ ®Ëm ®é cña gan (so s¸nh víi bé ba kho¶ng cöa hoÆc vá thËn) ®Ó ph©n tÝch ®Ëm ®é ©m cña tôy.Mét dÊu hiÖu phæ biÕn trong viªm tôy cÊp lµ sù xuÊt hiÖn cña lîng dÞch nhá gÇn tôy, thêng trong tiÒn ®×nh hËu cung m¹c nèi hoÆc bÊt cø chç nµo quanh tôy. C¸c æ tô dÞch tôy, rÊt giµu enzyme, x¶y ra trong 40% c¸c trêng hîp viªm tôy cÊp; chóng tiªu tù ph¸t trong kho¶ng 50% c¸c trêng hîp. C¸c æ tô dÞch tån t¹i trªn 4 tuÇn ®îc coi lµ nang gi¶, mét nöa trong sè nµy cã thÓ tiªu tù ph¸t. C¸c ®Æc ®iÓm h×nh th¸i kh«ng cho phÐp ph©n biÖt tô dÞch quanh tôy nhÊt thêi víi nang gi¶ tôy.

2.3.2. Nang gi¶ tôy

Sù tån t¹i dai d¼ng cña dÞch tô ë trong, xung quanh tôy hoÆc trong tói m¹c nèi b¸o tríc sù ph¸t triÓn cña nang gi¶ tôy, theo ®Þnh nghÜa lµ æ tô dÞch tôy cã vá hoÆc thµnh x¬. KÝch thíc cña chóng biÕn ®æi tõ 2-3cm ®Õn 10-15cm ®êng kÝnh. MÆc dï chóng thêng n»m ë vïng quanh tôy hoÆc hËu cung, c¸c nang gi¶ tôy cßn n»m ë nhiÒu vÞ trÝ bao gåm c©n Gerota, cöa gan, vµ trung thÊt (H×nh 2.12).

× 2.12.H nh Mét nang gi¶ tôy ®¬n

thuÇn ë phÝa tríc th©n vµ ®u«i tôy (®Çu mòi tªn) vµ phÝa sau d¹ dµy (c¸c mòi tªn chØ thµnh d¹ dµy), nang n»m trong hËu cung. MÆc dï nang gi¶ tôy cã thÓ thÊy ë c¸c vÞ trÝ kh¸c, hËu cung lµ vÞ trÝ hay gÆp nhÊt.

Nang gi¶ tôy thêng chøa c¸c m¶nh l¾ng hoÆc c¸c v¸ch kh«ng ®Òu do ho¹i tö m« hoÆc ch¶y m¸u. C¸c thµnh phÇn t¨ng ©m bªn trong tôy cµng nhiÒu, th× c¬ héi béi nhiÔm vi khuÈn cµng lín. Ph©n biÖt gi÷a mét nang gi¶ tôy ®¬n thuÇn vµ mét nang gi¶ nhiÔm khuÈn (hoÆc ¸p xe tôy) lµ kh«ng dÔ dµng hoÆc tin cËy nÕu chØ dùa vµo siªu ©m; nÕu t×nh tr¹ng bÖnh nh©n gîi ý kh¶ n¨ng cña nang gi¶ nhiÔm khuÈn/ ¸p xe, chäc hót chÈn ®o¸n díi híng dÉn siªu ©m dïng kim 22 gauge lµ thÝch hîp vµ hoµn thµnh dÔ dµng. Tô dÞch bÞ nhiÔm khuÈn kh«ng ®îc dÉn lu lµm tû lÖ chÕt vît qu¸ 50% (H×nh 2.13).

× 2.13 .H nh A Siªu ©m quÐt ngang cho thÊy mét nang gi¶ tôy lín (ps) cã

nhiÒu m¶nh r¶i r¸c. C¶ hai thµnh c¶ d¹ dµy (mòi tªn) ®îc thÊy râ ë ngay phÝa tríc nang gi¶ cho biÕt r»ng nang n»m trong hËu cung. a = ®éng m¹ch chñ.

× 2.13 .H nh B M¾t c¾t chÕch qua nang gi¶ H×nh 13A; mét kim 22

gauge (mòi tªn) ®îc chäc vµo nang ®Ó x¸c ®Þnh cã nhiÔm khuÈn hay kh«ng.

B»ng chøng siªu ©m vÒ sù cã mÆt cña tô dÞch quanh tôy, ®o¸n chõng lµ nang gi¶ tôy, trong vßng vµi tuÇn nªn ®îc xö trÝ b»ng phÉu thuËt hoÆc can thiÖp qua da. 5 hoÆc 6 tuÇn ®îc xem lµ thÝch hîp bëi v× vµo thêi ®iÓm nµy vá cña nang ®· t¬ng ®èi ch¾c vµ c¸c c¬ héi tho¸i triÓn tù ph¸t ®· gi¶m. §ång thêi kh¶ n¨ng biÕn chøng nh ch¶y m¸u, nhiÔm khuÈn vµ vì tù ph¸t b¾t ®Çu t¨ng râ rµng. Sù h×nh thµnh c¸c ph×nh m¹ch m¸u xung quanh tôy cã thÓ x¶y ra cïng sù h×nh thµnh nang gi¶ tôy, chóng cã thÓ ®îc ph¸t hiÖn b»ng siªu ©m mÇu hoÆc phæ Doppler.

2.3.3. Viªm tôy m¹n

C¸c ®ît viªm tôy cÊp t¸i diÔn t¹o c¬ héi ®Ó ph¸t hiÖn c¸c dÊu hiÖu siªu ©m cña viªm tôy m¹n, bao gåm c¸c vïng t¨ng ©m kh«ng ®Òu cña x¬ ho¸ vµ/hoÆc v«i hãa. T¨ng ©m trong viªm tôy m¹n díi d¹ng m¶ng vµ kh«ng ®ång nhÊt, tr¸i víi cÊu tróc t¨ng ©m ®ång nhÊt do mì thay thÕ m« tôy ë ngêi b×nh th-êng. Trong viªm tôy m¹n, thÓ tÝch tuyÕn tôy gi¶m vµ khã

nhËn ra bê tôy. CÊu tróc nang gi¶ ®îc b¸o c¸o ë 25-60% bÖnh nh©n viªm tôy m¹n (H×nh 2.14).Gi·n èng tôy cã thÓ do qu¸ tr×nh viªm m¹n; gi·n thêng ®îc m« t¶ lµ kh«ng ®Òu hoÆc h×nh Òchuçi h¹tÓ do hËu qu¶ cña c¸c ®o¹n gi·n xen kÏ c¸c ®o¹n hÑp do x¬. H×nh th¸i nµy ®«i khi ®îc dïng ®Ó ph©n biÖt gi·n do viªm víi gi·n ®Òu, nh½n do u g©y t¾c nh trong ung thö biÓu m« bãng Vater. Cã hai ®iÒu nguy hiÓm nÕu dùa qu¸ nhiÒu vµo sù ph©n biÖt nµy, thø nhÊt sù kh¸c biÖt vÒ h×nh th¸i nµy kh«ng ph¶i lu«n râ ®Ó chÈn ®o¸n. Thø hai, c¸c bÖnh nh©n viªm tôy m¹n còng cã thÓ ph¸t triÓn u vµ tån t¹i ®ång thêi cña viªm tôy m¹n vµ ung th biÓu lµ mét kh¶ n¨ng lu«n ph¶i c¶nh gi¸c (H×nh 2.15).

A B

× 2.14 .H nh A H×nh siªu ©m quÐt ngang mét tôy viªm m¹n v«i hãa. Cã

nhiÒu sái víi bãng c¶n (c¸c mòi tªn) r¶i r¸c toµn tuyÕn. a = ®éng m¹ch chñ

× 2.14 .H nh B H×nh siªu ©m quÐt ®øng däc tôy ë cïng bÖnh nh©n h×nh

2.14A. Trong h×nh nµy thÊy v«i hãa kÕt thµnh khèi t¹o thµnh mét vïng bãng c¶n lín (®Çu c¸c mòi tªn). C¸c mòi tªn chØ bê tuyÕn. a = ®éng m¹ch chñ

A B

× 2.15 .H nh A H×nh quÐt ngang mét tôy viªm m¹n cã c¸c chÊm v«i hãa

nhá r¶i r¸c (c¸c mòi tªn) vµ èng tôy gi·n to (d).× 2.15 .H nh B H×nh quÐt ®øng däc cïng mét bÖnh nh©n H×nh 15A. L =

gan; d = èng tôy bÞ gi·n; a = ®éng m¹ch chñ.

Víi sù h×nh thµnh v«i hãa vµ x¬ hãa, viªm tôy m¹n tÝnh cã thÓ t¹o thµnh mét khèi bao gåm m« viªm cã thÓ gi¶ u, vµ thùc tÕ, nÕu h×nh thµnh ë ®Çu tôy nã cã thÓ g©y t¾c èng mËt chñ vµ èng tôy (H×nh 2.16).T¾c èng mËt chñ ®· ®îc b¸o c¸o ë 5-10% bÖnh nh©n viªm tôy m¹n. C¸c khèi viªm Ýt gÆp ë ®u«i tôy vµ sù to ra khu tró ë ®©y lµm t¨ng mèi nghi ngê mét khèi u thùc sù.

A B C

× 2.16 .H nh A H×nh quÐt ngang mét tôy viªm m¹n tÝnh béc lé mét khèi

x¬, v«i hãa (®Çu mòi tªn) ë ®Çu tôy vµ mám mãc. S = tÜnh m¹ch m¹c treo trµng trªn; a = ®éng m¹ch chñ; v = tÜnh m¹ch chñ díi.

× 2.16 .H nh B H×nh c¾t dÞch lªn phÝa trªn ë cïng bÖnh nh©n H×nh

2.16A, ë ®©y cã mét nang gi¶ (ps) kÝch thíc lín víi v«i hãa thµnh (c¸c mòi tªn).

× 12.6 .H nh C H×nh quÐt chÕch ë cïng bÖnh nh©n cho thÊy sù kÐo dµi

cña nang gi¶ (ps) vµo trong cöa gan. Sù kÕt hîp cña nang nµy vµ khèi x¬ ë ®Çu tôy g©y t¾c b¸n phÇn èng mËt chñ (d). v = tÜnh m¹ch cöa; L = gan.

X¬ nang tôy lµ mét bÖnh m¹n tÝnh kh¸c, nã g©y t¨ng ©m tôy lan táa vµ kÌm theo gi¶m kÝch thíc toµn bé tôy ë trÎ em vµ ngêi trëng thµnh trÎ. C¸c vïng nhá tho¸i hãa nang ®«i khi b¾t gÆp, chóng cã kÝch thíc lín ë ®u«i tôy.

2.3.4. NangMÆc dï phÇn lín c¸c nang tôy lµ m¾c ph¶i vµ hÇu hÕt lµ nang gi¶ x¶y ra sau viªm tôy, mét sè nang thùc sù (lãt líp biÓu m«) còng cã. Nang thùc sù, ®¬n ®éc cùc kú hiÕm gÆp vµ chØ gÆp ë giai ®o¹n s¬ sinh. Nang thùc sù, nhiÒu nang lu«n phèi hîp víi c¸c héi chøng ®a nang ë nhiÒu t¹ng. C¸c nang tôy thùc sù x¶y ra ë 10% c¸c bÖnh nh©n cã bÖnh thËn ®a nang di truyÒn tréi (ADPKD) vµ Ýt nhÊt 30% bÖnh nh©n m¾c bÖnh von Hippel-Lindau.

2.3.5. U tôy

MÆc dï viªm tôy khu tró thêng cã thÓ ph©n biÖt víi ung th biÓu m« dùa trªn c¬ së tiÒn sö (nghiÖn rîu, ®au) hoÆc c¸c xÐt nghiÖm (t¨ng amylase m¸u), nhng h×nh ¶nh siªu ©m kh«ng cho phÐp ph©n biÖt. Ung th biÓu m« tôy phÇn lín xuÊt hiÖn díi d¹ng gi¶m ©m to khu tró tuyÕn, thêng c¸c bê kh«ng râ do th©m nhiÔm mì bao quanh u. Sù ph©n bè cña ung th biÓu m« bªn trong tuþ xÊp xØ 70% ë ®Çu tôy, 15-20% ë th©n vµ 5% ë ®u«i. Nhng khèi u ë ®Çu cã xu híng biÓu hiÖn triÖu chøng sím nh vµng da mÆc dï kÝch thíc nhá. C¸c khèi u ë th©n vµ ®u«i tôy thêng cã ®êng kÝnh lín h¬n 2cm khi ph¸t hiÖn (H×nh 2.17).

× 17 × 11H nh H nh A

× 2.17.H nh Khèi gi¶m ©m khu tró ë ®Çu tôy (c¸c mòi tªn) lµ ®Æc trng

cña ung th biÓu m«. Tuy nhiªn, viªm tôy khu tró cã thÓ t¹o ra h×nh ¶nh t¬ng tù (xem H×nh 8A) vµ sù ph©n biÖt cã thÓ dùa vµo sinh thiÕt kim nhá. S = tÜnh m¹ch l¸ch.

× 2.11 .H nh A H×nh c¾t ngang (TR). æ gi¶m ©m vµ to khu tró ë ®Çu tôy

(c¸c mòi tªn) cã thÓ t¹o ra h×nh ¶nh siªu ©m kh«ng thÓ ph©n biÖt víi carcinoma. §Çu mòi tªn chØ èng tôy bÞ gi·n. L = gan; V = tÜnh m¹ch chñ díi; a = ®éng m¹ch chñ.

Mét trong c¸c dÊu hiÖu gîi ý trong chÈn ®o¸n bÖnh tôy ¸c tÝnh ®îc gäi lµ ÒdÊu hiÖu èng kÐpÓ. DÊu hiÖu gåm gi·n èng tôy (®êng kÝnh trong lín h¬n 3mm) vµ ®êng mËt (®êng kÝnh trong èng mËt chñ lín h¬n 10mm)(H×nh 2.18).

A B

× 2.18 .H nh A H×nh quÐt siªu ©m ngang qua tôy cho thÊy èng tôy gi·n

(gi÷a hai dÊu +). Khèi cã h×nh kh«ng râ rµng.× 2.18 .H nh B H×nh quÐt siªu ©m chÐo cöa gan cho thÊy c¸c èng mËt bÞ

gi·n (mòi tªn). Gi·n kÕt hîp cña èng mËt vµ èng tôy ®îc gäi lµ ÒdÊu hiÖu èng kÐpÓ vµ gîi ý nhiÒu tíi khèi u ®Çu tôy. Mét khèi ung th biÓu m« bãng kÝch thíc nhá ®· ®îc t×m thÊy ë bÖnh nh©n 32 tuæi nµy.Kh«ng nh×n thÊy dßng ch¶y trong tÜnh m¹ch l¸ch sau tôy lµ dÊu hiÖu nghi ngê mét khèi u tôy mÆc dï dÊu hiÖu nµy còng cã ë 5% bÖnh nh©n viªm tôy m¹n.ChÈn ®o¸n u tôy cã thÓ x¸c ®Þnh b»ng chäc hót him nhá díi híng dÉn siªu ©m. Dïng kim nhá 22 gauge chäc qua c¸c cÊu tróc nh gan, d¹ dµy kh«ng g©y ra c¸c biÕn chøng lín. Vµo thêi ®iÓm khèi u tôy ®îc x¸c ®Þnh, cÇn ®¸nh gi¸ hÖ thèng tÜnh m¹ch l¸ch cöa b»ng siªu ©m Doppler, còng nh kh¶o s¸t gan ®Ó ®¸nh gi¸ di c¨n.

2.3.6. C¸c khèi u nang cña tôy

Cã hai d¹ng kh¸c nhau cña u nang tôy; c¶ hai thêng dÔ nhËn ra c¸c ®iÓm ®Æc trng h¬n ung th biÓu m«. C¸c u nang tôy chiÕm kho¶ng 10-15% c¸c nang tôy vµ kho¶ng 1% c¸c khèi u ¸c tÝnh cña tôy.U tuyÕn nang thanh dÞch Ð serous cystadenoma (microcystic cystadenoma)(H×nh 2.19A) lµnh tÝnh vÒ m« häc vµ thêng ®îc ph¸t hiÖn ë ngêi phô n÷ lín tuæi. Nã bao

gåm c¸c nang rÊt nhá (1-2mm) ®Õn ®é xuÊt hiÖn lµ mét khèi t¨ng ©m víi bê chia mói. SÑo trung t©m h×nh sao t¨ng ©m lµ mét ®Æc ®iÓm kh«ng hay gÆp cña khèi u nµy.U tuyÕn nang nhÇy Ð mucinous cystadenoma (macrocystic adenoma, mucinous cystadenocarcinoma) gåm mét hoÆc nhiÒu nang lín h¬n (trªn 2cm) víi thµnh máng hoÆc dµy, mét hoÆc nhiÒu ng¨n. U cã xu híng ph¸t triÓn ë ®u«i tôy. Kh¸c u tuyÕn nang thanh dÞch, u tuyÕn nang nhÇy cã tiÒm n¨ng ¸c tÝnh. Sù ph©n biÖt gi÷a d¹ng lµnh tÝnh vµ ¸c tÝnh chØ dùa vµo tiªu chuÈn siªu ©m lµ khã, nhng thµnh dµy vµ c¸c nèt sïi lµm t¨ng kh¶ n¨ng ¸c tÝnh

(H×nh 2.19B).

A B

× 2.19 . H nh A U nang tuyÕn thanh dÞch ë bÖnh nh©n n÷ 79 tuæi. H×nh

siªu ©m quÐt ngang cho thÊy mét khèi (®Çu mòi tªn) ë ®Çu tôy gåm nhiÒu nang nhá. V = tÜnh m¹ch m¹c treo trµng trªn; a = ®éng m¹ch m¹c treo trµng trªn.

× 2.19 .H nh B Mét khèi phøc hîp ë ®u«i tôy (mòi tªn) gåm c¸c thµnh phÇn

®Æc vµ nang lµ biÓu hiÖn khèi u tuyÕn nang nhÇy. D¹ dµy (st) ®Çy dÞch ®îc dïng lµm cöa sæ ®Ó nh×n râ th©n vµ ®u«i tôy. a = ®éng m¹ch chñ.

2.3.7. C¸c u néi tiÕt cña tôy

C¸c u néi tiÕt cña tôy rÊt biÕn ®æi vÒ kÝch thíc, cã xu híng gi¶m ©m vµ giíi h¹n râ; chóng thêng cã kÝch thíc nhá, rÊt

khã nhËn ra b»ng siªu ©m thêng. Cã hai lo¹i hay gÆp nhÊt lµ insulinoma ®¬n ®éc (70%) vµ gastrinoma thêng nhiÒu khèi (75%); insulinoma cã xu híng lµnh tÝnh cßn gastrinoma cã tiÒm n¨ng ¸c tÝnh. Siªu ©m trong mæ lµ cÇn thiÕt ®èi víi c¸c khèi u nµy vµ thêng ph¸t hiÖn nhiÒu khèi.

2.3.8. .C¸c lo¹i u kh¸c

Lymphoma cã thÓ liªn quan ®Õn tôy, g©y to tuyÕn khu tró hoÆc lan táa víi hiÖu øng khèi gi¶m ©m t¬ng ®èi (H×nh 2.20).

× H nh 2.20. Tôy to (mòi tªn),

gi¶m ©m lan táa lµ ®Æc ®iÓm cña lymphoma, còng cã thÓ thÊy tôy to khu tró hoÆc c¸c h¹ch to quanh tôy. a = ®éng m¹ch chñ.

Di c¨n tõ nhiÒu nguån gèc cã thÓ liªn quan ®Õn c¸c h¹ch b¹ch huyÕt quanh tôy; melanoma (u h¾c tè) lµ nguån phæ biÕn nhÊt, t¹o ra c¸c khèi u tôy nhiÒu mói, c¸c v¸ch máng ng¨n c¸ch c¸c h¹ch riªng rÏ. §Æc ®iÓm c¸c h¹ch riªng rÏ cã thÓ

dïng ®Ó ph©n biÖt c¸c h¹ch to quanh tôy víi khèi u nguyªn ph¸t (H×nh 2.21).

× H nh 2.21. §Çu tôy to nhiÒu

thuú mói vµ mê do di c¨n tíi

c¸c h¹ch quanh tôy tõ ung th biÓu m« buång trøng. a = ®éng m¹ch chñ; s = tÜnh m¹ch l¸ch.

2.4. Siªu ©m trong mæ

Mét trong c¸c øng dông h÷u Ých nhÊt cña siªu ©m trong mæ ®èi víi tôy lµ x¸c ®Þnh vÞ trÝ c¸c khèi u tôy kÝch thíc nhá, ho¹t ®éng néi tiÕt ®É m« t¶ ë trªn. TÇn sè c¸c ®Çu dß tõ 5 Ð 10MHz vµ tiÕp xóc trùc tiÕp, hoÆc ng©m trong níc víi tôy ®· ®îc béc lé khiÕn cho cã thÓ ph¸t hiÖn c¸c khèi u nhá 3mm vµ thêng dÔ dµng t×m kiÕm nhiÒu khèi u nh trong trêng hîp gastrinoma. NÕu m¶nh c¾t ®«ng l¹nh cho biÕt ®ã lµ khèi u ¸c tÝnh, siªu ©m trong mæ tiÕp më réng tíi gan ®Ó t×m kiÕm c¸c æ di c¨n (H×nh 2.22).

× H nh 2.22. Siªu ©m x¸c ®Þnh

trong mæ mét insulinoma (mòi tªn) nhá (13mm). Tôy ®îc quÐt qua mét bån níc (W) ®îc t¹o ra mét c¸ch ®¬n gi¶n b»ng c¸c ®æ ®Çy níc muèi Êm vµo æ bông.

Mét øng dông kh¸c cña siªu ©m trong mæ lµ x¸c vÞ trÝ èng tôy bÞ gi·n. Trong trêng hîp phÉu thuËt viªn muèn ®Æt èng th«ng vµo èng tôy (thêng lµ bíc chuÈn bÞ trong thùc hiÖn

c¾t t¸ tôy), ngêi ta luån kim vµo èng tôy díi sù kiÓm so¸t cña siªu ©m (®Çu dß ph¼ng tÇn sè 10 MHz) råi luån èng th«ng vµo èng tôy theo kim dÉn.

2.5. Siªu ©m néi soi

Dï chØ cã ë mét sè c¬ së nhÊt ®Þnh, kü thuËt siªu ©m néi soi cung cÊp mét kh¶ n¨ng tuyÖt vêi trong ®¸nh gi¸ tôy vµ ®-êng mËt. Siªu ©m néi soi cho ®é ph©n gi¶i cao vÒ c¸c khèi nhá, c¸c h¹ch b¹ch huyÕt gÇn kÒ, tôy vµ ®êng mËt. H¹n chÕ cña ph¬ng ph¸p bao gåm gi¸ thµnh cao, dông cô kh«ng s½n cã vµ yªu cÇu thµnh th¹o c¶ vÒ néi soi vµ siªu ©m. H¹n chÕ cña kü thuËt gåm trêng quÐt bÞ giíi h¹n vµ híng kh¸c thêng cña c¸c ¶nh.

3. L¸ch3.1. Më ®Çu

L¸ch lµ ®¬n vÞ b¹ch huyÕt lín nhÊt c¬ thÓ, lµ mét c¬ quan ®Æc cña èng tiªu ho¸ n»m ë phÇn sau ngoµi phÝa trªn tr¸i æ bông.

:Siªu ©m cho phÐp

- thÓ hiÖn tæn th¬ng cña l¸ch.- x¸c ®Þnh râ c¸c ®Æc ®iÓm h×nh ¶nh.- x¸c ®Þnh râ c¸c tæn th¬ng phèi hîp nÕu cã.§©y lµ mét kh¸m xÐt nhËy, cã thÓ lµm l¹i, phô thuéc ngêi lµm.§îc thùc hiÖn bëi c¸c mÆt c¾t liªn sên, díi sên quÆt ngîc; tõ tríc, bªn hay sau; khi hÝt vµo b×nh thêng vµ khi hÝt s©u. Th«ng thêng l¸ch ®îc thÊy râ nhÊt ë mÆt ph¼ng ®øng ngang bÖnh nh©n n»m nghiªng sang ph¶i.B×nh thêng ®Ëm ®é ©m cña l¸ch lµ ®ång ®Òu víi c¸c ©m nhá (mÞn) vµ ph©n bè ®Òu, ®Ëm ®é ©m nµy t¬ng ®¬ng

hoÆc thÊp h¬n ®Ëm ®é ©m cña gan mét chót, gi¶m ©m h¬n so víi tôy (trõ trÎ em) vµ t¨ng ©m h¬n so víi thËn.Kh¸m siªu ©m rÊt ®¸ng tin cËy ®Ó x¸c ®Þnh kÝch thíc cña l¸ch (H×nh 3.1), kÝch thíc nµy thay ®æi theo tuæi vµ giíi còng nh theo tõng c¸ nh©n:- trªn mÆt c¾t däc theo trôc lín, chiÒu dµi l¸ch ®o ®îc

13cm.- trªn mÆt c¾t vu«ng gãc, chiÒu réng lµ 8cm vµ chiÒu

dµy lµ 5cm.-

× H nh 3.1. §o l¸ch. 5 = ®êng kÝnh

ngang cña l¸ch ; 6 = ®êng kÝnh däc cña l¸ch ; 7 = ®êng kÝnh chÐo cña l¸ch

H¬n n÷a siªu ©m cßn híng dÉn chäc hót ¸p xe hay dÉn lu qua da.Siªu ©m Doppler ®îc sö dông khi ngêi ta nghi ngê bÖnh lý vÒ m¹ch m¸u, t¨ng ¸p lùc tÜnh m¹ch cöa hay mét khèi u cã m¹ch. B×nh thêng, dßng ®éng m¹ch lµ hai pha; dßng tÜnh m¹ch lµ liªn tôc, nã thay ®æi theo h« hÊp, ho¹t ®éng tim vµ t¨ng lªn sau sù tiªu hãa.B¶n chÊt cña l¸ch: nô m¹ch cña trung m« ph¸t triÓn trong thµnh tr¸i cña m¹c treo d¹ dµy (giai ®o¹n ph«i), l¸ch thuéc hÖ thèng líi néi m«. B¶n chÊt m¹ch m¸u cña nã, c¸c chøc n¨ng cña nã ®ång thêi t¹o huyÕt vµ tiªu huyÕt, vµ lµ mét nh¸nh cña hÖ thèng tÜnh m¹ch cöa ®· gi¶i thÝch rÊt nhiÒu t×nh tr¹ng bÖnh lý l¸ch.3.2. .C¸c thay ®æi gi¶i phÉu vµ dÞ tËt

3.2.1. .C¸c thay ®æi gi¶i phÉu

- Cñ l¸ch (phÇn nhu m« b×nh thêng nh« ra ë mÆt trong, trªn bê thËn, nã kÐo theo mét biÕn d¹ng sau rèn l¸ch.)

- Tån t¹i c¸c r·nh cã ®é s©u thay ®æi lµm khuyÕt bÒ mÆt l¸ch t¹o ra vÎ gi¶ tiÓu thïy.

khi cã chÊn th¬ng cÇn chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi c¸c tæn th¬ng l¸ch

- L¸ch cã h×nh ®Üa: ®ã lµ bÊt thêng quay l¸ch trong thêi kú ph«i thai.

3.2.2 .C¸c thay ®æi vÒ vÞ trÝ

.L¸ch di ®éng hay l¸ch lang thang

§ã lµ mét thùc thÓ hiÕm. L¸ch cã thÓ ë møc hè chËu tr¸i, ph¶i, ë quanh rèn hay tiÓu khung.C¸c nguyªn nh©n ®îc gîi lªn:- nguån gèc bÈm sinh: kh«ng cã d©y ch»ng l¸ch-thËn hay

d©y ch»ng vÞ-l¸ch do thiÕu sù hîp nhÊt m¹c treo d¹ dµy sau víi phóc m¹c.

- nguån gèc lo¹n dìng: sù qu¸ nh·o (chïng) cña d©y ch»ng.- nguån gèc hãc m«n: chöa ®a thai lµ mét yÕu tè thuËn lîi.- nguån gèc c¬ häc: sù nhá ®i rÊt nhiÒu ë mét l¸ch vèn rÊt

lín.- Héi chøng Prune-Belly.Sù ph¸t hiÖn ®«i khi lµ t×nh cê, tríc mét bÖnh nh©n ®au vµ cã khèi u ë bông xuÊt hiÖn tõng ®ît, di ®éng theo t thÕ. ChÈn ®o¸n ®îc gîi lªn bëi chôp bông kh«ng chuÈn bÞ vµ siªu ©m Doppler víi sù kh«ng cã l¸ch vÞ trÝ b×nh thêng vµ ®îc x¸c ®Þnh bëi scintigraphie.Nguy c¬ chÝnh lµ sù xo¾n cña cuèng l¸ch víi sù xo¾n b¸n cÊp hay m¹n tÝnh cã thÓ tiÒm Èn vµ sù nhåi m¸u.Cuèng l¸ch theo sù di ®éng cña l¸ch vµ kÐo theo ®u«i tôy. §ã lµ mét biÕn chøng hiÕm (100 trêng hîp trong y v¨n), víi mét nguy c¬ lín lµ ®øt tôy.Siªu ©m Doppler kh¼ng ®Þnh kh«ng cã luång ch¶y trong nhu m« vµ ®¸nh gi¸ chØ sè kh¸ng trong th©n ®éng m¹ch chÝnh trong 84% c¸c trêng hîp. TÜnh m¹ch l¸ch tiÕp nhËn mét luång tõ gan. Tuy nhiªn luång nµy cã thÓ b×nh thêng

nÕu xo¾n ë xa, sù cÊp m¸u thùc hiÖn bëÞ trung gian cña c¸c ®éng m¹ch tôy vµ c¸c ®éng m¹ch vÞ ng¾n.

L¸ch l¹c chç

§ã lµ vÊn ®Ò cña sù hîp nhÊt kh«ng hoµn toµn cña m¹c treo d¹ dµy sau. Cã sù tréi lªn râ rµng ë giíi n÷: tû lÖ lµ 20/1 ë c¸c bµ mÑ ®· sinh con nhiÒu lÇn. L¸ch l¹c chç thêng nhÊt lµ tiÒm Èn hay t¨ng lªn bëi sù Ðp cña c¸c c¬ quan kÒ cËn.VÞ trÝ cã thÓ ë kh¾p n¬i, thêng lµ khung chËu, ®«i khi ë sau tim do sù tho¸t vÞ hoµnh c¹nh thùc qu¶n.3.2.3 Sù biÕn ®æi sè l .îng

( - )Kh«ng cã l¸ch hay gi¶m chøc n¨ng l¸ch asplÐnie ou hypo splÐnie

Héi chøng Ivemark lµ mét thùc thÓ hiÕm, kÕt hîp víi nhiÒu dÞ tËt: sù ®¶o lén phñ t¹ng, bÖnh tim bÈm sinh phøc t¹p, kh«ng cã l¸ch.Sù gi¶m chøc n¨ng l¸ch ®îc thÊy trong mét sè bÖnh di truyÒn.CÇn ph¶i lo¹i trõ:- mét l¸ch ®· c¾t.- kh«ng cã l¸ch chøc n¨ng do sù teo x¬ gÆp ë c¸c bÖnh

nh©n hång cÇu h×nh liÒm, tiÓu cÇu-huyÕt hay c¸c bÖnh tù miÔn cã ®«ng m¸u r¶i r¸c trong lßng m¹ch. §a l¸ch

ChØ cã 5 Ð 10% tËt nhiÒu l¸ch kh«ng kÕt hîp víi c¸c dÞ tËt kh¸c, kh«ng triÖu chøng, ®îc ph¸t hiÖn ë tuæi trëng thµnh. Thùc tÕ, tËt nhiÒu l¸ch thêng kÕt hîp víi c¸c dÞ tËt kh¸c vµ biÓu hiÖn ë tuæi thiÕu nhi: dÞ tËt tim, ®¶o ngîc phñ t¹ng, phæi hai thïy mçi bªn, bÊt thêng hÖ tiªu hãa (tÞt ®êng mËt; tôy ng¾n, trßn do ngõng ph¸t triÓn cña tôy lng) vµ bÊt th-êng m¹ch m¸u (hai tÜnh m¹ch chñ díi vµ trªn, tÜnh m¹ch cöa tríc t¸ trµng). Sè lîng cña l¸ch rÊt thay ®æi (cã thÓ tíi 17); chóng ë møc bê cong lín vµ m¹c treo d¹ dµy sau, mçi l¸ch nhá lµ ®éc lËp. ThÓ tÝch chung cña chóng b»ng víi thÓ tÝch cña l¸ch b×nh thêng.

× .H nh Héi chøng tim-l¸ch ë mét trÎ víi

nhiÒu l¸ch vµ c¸c bÊt thêng tim bÈm sinh phøc t¹p. Siªu ©m ®øng däc c¹nh ®êng gi÷a díi sên tr¸i thÊy hai khèi trßn, ®êng kÝnh 5-6 cm (dÊu hoa thÞ) ë mÆt tríc thËn. L¸ch thø ba ®îc ph¸t hiÖn ë phÝa cao h¬n, nhng kh«ng cã kÝch thíc b×nh thêng.

( )BÖnh l¸ch mµng bông SplÐnose pÐritonÐale

Nã thêng gÆp vµ ®îc h×nh thµnh tõ mét ghÐp tù th©n cña m« l¸ch do sù ph¸ vì nhu m« l¸ch. Sù ph¸t t¸n nµy dÉn tíi sù h×nh thµnh c¸c nèt trong æ bông, khung chËu, lång ngùc vµ thËm chÝ díi da. C¸c nèt nµy kh«ng cã cuèng riªng, kh«ng cã vi tuÇn hoµn vµ c¸c m¹ch x©m nhËp trùc tiÕp qua vá cña nã.DÞ thuêng nµy gÆp sau mét chÊn th¬ng, mét c¾t l¸ch sau chÊn th¬ng hay sau mét thñ thuËt phÉu thuËt khã.

L¸ch phô hay l¸ch d

NhiÒu thuyÕt ®· ®îc ®Ò xuÊt:- hîp nhÊt kh«ng hoµn toµn hay kh«ng cã sù hîp nhÊt cña

nhiÒu khèi l¸ch.- T×nh tr¹ng gÇn nhau cña c¸c ®¶o l¸ch vµ c¸c mµo sinh

dôc, trong trêng hîp hîp nhÊt l¸ch- sinh dôc mµ l¸ch phô ë b×u c¾m vµo hay bao quanh tinh hoµn tr¸i (nã thêng teo, kÕt hîp víi mét tinh hoµn Èn) hay buång trøng.

- sù ph©n ®o¹n cña m« do c¸c nh¸nh cña ®éng m¹ch l¸ch.ChÈn ®o¸n ®îc ®Æt ra trong tuæi th¬ Êu tríc mét trµn dÞch tinh m¹c, xo¾n tinh hoµn, viªm mµo tinh hoµn mét tho¸t vÞ bÑn hay t¾c ruét. Cã hai d¹ng:

- mét d¹ng liªn tôc víi mét thõng cã khÈu kÝnh gi¶m dÇn nèi tõ cùc trªn cña l¸ch tíi èng bÑn, hoÆc sau phóc m¹c, hoÆc ë tríc ®¹i trµng hay c¸c quai ruét.

- Mét d¹ng kh«ng liªn tôc kh«ng cã sù hîp nhÊt gi¶i phÉu thùc sù.

VÞ trÝ cña l¸ch phô rÊt thay ®æi: thêng thÊy nhÊt ë gÇn l¸ch b×nh thêng, rèn l¸ch (60% c¸c trêng hîp), trong ®u«i tôy (theo Haymard), gi÷a c¸c l¸ cña m¹c nèi vÞ-l¸ch, trong m¹c treo ruét, m¹c nèi lín, d©y ch»ng l¸ch-®¹i trµng, cuèi cïng hiÕm h¬n lµ ë bao gan hay sau phóc m¹c.L¸ch phô thêng gÆp ë trÎ em (50% c¸c trêng hîp) vµ 10-20% ë ngêi trëng thµnh. Chóng thêng lµ duy nhÊt (88% c¸c tr-êng hîp), hai l¸ch phô (9% c¸c trêng hîp), hiÕm khi cã tõ ba l¸ch phô trë lªn (3%). Chóng tËp hîp l¹i trong cïng mét vÞ trÝ, cã sù cÊp m¸u riªng vµ cã ho¹t ®éng chøc n¨ng.

× . H nh H×nh c¾t chÕch theo r·nh liªn sên

thÊy toµn bé chiÒu dµi l¸ch. L¸ch phô h×nh trßn n»m ë rèn l¸ch víi cÊu tróc ©m gièng l¸ch.

3.3. .V«i hãa l¸ch

3.3.1 Nguyªn nh©n cña v«i hãa l¸ch

Cã hai hoµn c¶nh ph¸t hiÖn :- t×m kiÕm mét c¸ch hÖ thèng trªn phim chôp bông kh«ng

chuÈn bÞ, siªu ©m hay chôp CLVT.- xuÊt hiÖn v«i hãa trªn mét tæn th¬ng ®· biÕt.3.3.2 §Æc ®iÓm cña v«i hãa theo nguyªn nh©n

:SIDA v«i hãa cã h×nh chÊm hay h×nh vßng trßn, xuÊt hiÖn

theo kiÓu t¨ng dÇn, cÇn xÐt ®Õn viªm phæi kÏ do Pneumocystis carinii.

:BÖnh lao nèt v«i hãa nhá hay to, nhiÒu vµ r¶i r¸c.

× .H nh RÊt nhiÒu nèt v«i hãa nhá r¶i r¸c

trong l¸ch bÖnh nh©n kh«ng triÖu chøng. C¸c nèt v«i hãa lµ di chøng cña bÖnh lao.

:BÖnh Brucella d¹ng h×nh bia b¾n, dµy ®Æc ë trung t©m,

d¹ng l¸ máng ë ngo¹i vi. :U nang v«i hãa h×nh ®êng cong theo thµnh nang (H×nh).

× . .H nh Nang l¸ch v«i hãa Thµnh bÞ v«i hãa vµ

t¹o bãng c¶n ©m. §©y lµ mét dÊu hiÖu t×nh cê ®îc ph¸t hiÖn ë mét bÖnh nh©n kh«ng triÖu chøng.

× , :V«i hãa vßng quanh h nh nhÉn më réng trong vµi tuÇn

- bÖnh hång cÇu h×nh liÒm: do nhåi m¸u nhiÒu vµ lÆp l¹i.- bÖnh u h¹t (granulomatose)- di c¨n cña mét ung th biÓu m«.3.4. .NhiÔm trïng vµ c¸c bÖnh toµn th©n

3.4.1 L¸ch to ®ång nhÊt

ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh

L¸ch cã thÓ sê thÊy ë 10% trÎ em vµ 3% ngêi trëng thµnh. HiÖn nay chÈn ®o¸n X-quang l¸ch to dùa trªn siªu ©m vµ chôp CLVT.Siªu ©m lµ kh¸m xÐt nhËy nhÊt ®Ó ph¸t hiÖn l¸ch to, chÈn ®o¸n ®îc gîi ra khi:- nÕu cã hai kÝch thíc t¨ng.- nÕu bÒ mÆt cña l¸ch lín h¬n bÒ mÆt c¾t cña thËn tr¸i

(trªn cïng mét mÆt c¾t)- khi mét bê (l¸ch) díi cùc díi thËn.- hay tríc sù mÊt ®i tÝnh lâm cña c¸c mÆt cña l¸ch.

ChÈn ®o¸n nguyªn nh©n

L¸ch to thuÇn nhÊt thêng chØ lµ mét hiÖn tîng phô cña bÖnh toµn th©n.Siªu ©m kh«ng cã g× ®Æc hiÖu.3.4.2 L¸ch to kh«ng ®ång nhÊt

Sù ph¸t hiÖn mét l¸ch to kh«ng thuÇn nhÊt cã h×nh kª (lÊm chÊm) ®Æt ra vÊn ®Ò nguyªn nh©n. ChØ cã bèi c¶nh l©m sµng vµ xÐt nghiÖm m« häc míi cho phÐp mét chÈn ®o¸n chÝnh x¸c.

:VÒ siªu ©m

Trong c¸c tæn th¬ng nhiÔm trïng siªu ©m cã nhiÒu vÎ:- hoÆc lµ b×nh thêng trong giai ®o¹n tríc khi lµm mñ.- gi¶m ©m, ranh giíi kh«ng râ, dÞch ë trung t©m.- ®«i khi cã møc dÞch hay nhåi m¸u.- d¹ng t¨ng ©m víi bãng c¶n hay t¨ng ©m cña c¸c bãng khÝ. trong c¸c tæn th¬ng do vi khuÈn, mÇm bÖnh thêng lµ

Gram +, Gram -, vi khuÈn ®êng ruét lµ Salmonella. nhiÔm vi rót thÓ hiÖn b»ng l¸ch to kh«ng ®Æc hiÖu.

C¸c ¸p xe do nÊm gÆp trong suy gi¶m miÔm dÞch trÇm träng. Mét sè cã thÓ cã mét vÎ rÊt gîi ý nh ¸p xe do Candida albicans:

- type 1: Ò wheel within wheel Ó: æ gi¶m ©m trong mét nèt t¨ng ©m, ®îc bao quanh bëi mét quÇng s¸ng gi¶m ©m.

- type 2: h×nh m¾t bß hay h×nh bia b¾n: nèt t¨ng ©m cã quÇng gi¶m ©m xung quanh. M« viªm ®îc bao quanh bëi sù x¬ hãa.

- type 3: nèt gi¶m ©m.- type 4: æ t¨ng ©m kÝch thíc 2 ®Õn 5 cm kÕt hîp víi mét

bãng c¶n. trong giai ®o¹n SIDA tæn th¬ng ngoµi phæi lµ hiÕm; tæn

th¬ng thêng trong æ bông vµ lu«n cã mét tæn th¬ng phæi phèi hîp. L¸ch to víi c¸c tæn th¬ng gi¶m ©m côc bé, ranh giíi kh«ng râ, c¸c tæn th¬ng nµy to lªn vµ v«i hãa dÇn dÇn h×nh vßng trßn hay theo kiÓu h×nh chÊm.

C¸c bÖnh c¬ héi xuÊt hiÖn trong giai ®o¹n tiÕn triÓn;- sarcome de Kaposi.- lymphome (u lympho bµo).- nhiÔm trïng do ngµnh vi khuÈn nÊm.- NhiÔm trïng do Pneumocystis carinii.-. BÖnh ký sinh trïng do Shistosoma mansoni (s¸n m¸ng g©y bÖnh chñ yÕu ë ruét): l¸ch to do x¬ hãa quanh tÜnh m¹ch cöa, tÜnh m¹ch quanh kho¶ng cöa vµ tÜnh m¹ch l¸ch, thÓ hiÖn díi d¹ng Òèng ®iÕuÓ- Òtuyau de pipeÓ. Tæn th¬ng l¸ch x¶y ra do t¨ng ¸p lùc tÜnh m¹ch cöa vµ do t¨ng sinh hÖ líi néi m«. ¸p xe amÝp lµ hiÕm, nã ph¸t triÓn do t×nh tr¹ng tiÕp cËn

víi tæn th¬ng amÝp nguyªn ph¸t ë ®¹i trµng gãc l¸ch. Siªu ©m, tæn th¬ng cã d¹ng Ònöa r¾nÓ Òsemi-solideÓ. Khi cã d¹ng dÞch cÇn ®Æt ra chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi kÐn hydratique.

3.5. .C¸c u l¸ch

Kh«ng cã mét ph - ¬ng tiÖn X quang nµo cho phÐp ph©n biÖt mét c¸ch ch¾c ch¾n mét u

.lµnh tÝnh víi mét u ¸c tÝnh

NÕu c¸c kh¸m xÐt X-quang ®Çu tiªn ®Þnh híng tíi mét ÒvÎ ¸c tÝnhÓ, chØ cã m« häc míi x¸c ®Þnh râ b¶n chÊt khèi u. C¸c khèi u ¸c tÝnh, næi tréi lµ di c¨n vµ lymphome.- hoÆc tæn th¬ng nµy xen vµo trong mét bÖnh c¶nh toµn

th©n vµ chÈn ®o¸n cã thÓ ®îc gîi ra.- hoÆc sù ph¸t hiÖn lµ t×nh cê vµ tæn th¬ng u lµ ®¬n ®éc

vµ mét sè luËn cø ®îc ®Æt ra ®Ó híng tíi nguyªn nh©n. Trong thùc tÕ mét u ®Æc cña l¸ch cã ranh giíi râ th êng gÆp nhÊt lµ di

.c¨n

3.5.1 Di c¨n

Lµ c¸c u ¸c tÝnh cña l¸ch thêng gÆp nhÊt, chóng ®îc t×m thÊy khi ®¸nh gi¸ tæng kª sù x©m lÊn hay khi mæ x¸c. GÆp ë ngêi 60 ®Õn 70 tuæi. Sù Ýt gÆp cña chóng (3,4 ®Õn 7%) ®îc gi¶i thÝch do sù kh«ng cã m¹ch b¹ch huyÕt dÉn vµo (l¸ch) vµ bëi vai trß miÔn dÞch cña l¸ch.VÊn ®Ò lµ sù ph¸t t¸n di c¨n trong 85% trêng hîp do ®êng m¸u hay ®êng b¹ch huyÕt, ngîc ®êng tÜnh m¹ch cöa (TALTMC) hay bëi ung th biÓu m« phóc m¹c. Theo thø tù thêng gÆp, ngêi ta kÓ ra:- nguån gèc tõ vó (21% c¸c trêng hîp).- phÕ qu¶n-phæi (18%).- buång trøng (8%).- d¹ dµy (7%).- u h¾c tè (6%).- nguån gèc tö cung (6%). - tiÒn liÖt tuyÕn.Mäi vÎ cã thÓ gÆp trªn siªu ©m: ®«i khi lµ mét tæn th¬ng duy nhÊt, ranh giíi râ, cã chiÒu híng nh dÞch. C¸c tæn th¬ng nµy gi¶m ©m.3.5.2 LymphomeLµ mét nguyªn nh©n lín cña l¸ch to vµ 30% l¸ch to xuÊt hiÖn tù ph¸t cã lÏ cã nguån gèc lympho bµo.U lympho bµo ¸c tÝnh kh«ng Hodgkin thÓ hiÖn bëi mét tæn th¬ng lan táa vµ trong 30% c¸c trêng hîp l¸ch bÞ x©m lÊn. Tr¸i l¹i, u lympho bµo nguyªn ph¸t cña l¸ch rÊt hiÕm, díi 1%.

VÒ siªu ©m

Kh«ng cã tÝnh chÊt ®Æc trng vµ cã nhiÒu vÎ: h×nh b×nh th-êng trong 30% c¸c trêng hîp, l¸ch to thuÇn nhÊt hay kh«ng thuÇn nhÊt, d¹ng kª (tæn th¬ng cã kÝch thíc 1-5mm), d¹ng nhiÒu nèt (2-10mm) hay khèi ®¬n ®éc kÝch thíc lín, gi¶m ©m (H×nh).ChÈn ®o¸n ®îc gîi ra tríc mét mí c¸c luËn chøng, nhng cÇn ph¶i nghÜ tíi mét ¸p xe, mét di c¨n, mét ung th liªn kÕt m¹ch (angio-sarcome), mét u nang kh«ng ®iÓn h×nh hay SIDA trong h×nh th¸i rÊt x©m lÊn.ChÈn ®o¸n sÏ ®îc kh¼ng ®Þnh bëi m« häc sau khi chäc hót. Siªu ©m x¸c nhËn c¸c d¹ng kh¸c nhau víi ®é ®Æc hiÖu tèt vµ ®é nhËy thÊp h¬n (54%).

× .H nh RÊt nhiÒu khèi gi¶m ©m trong l¸ch

chØ h¬i to ra. C¸c khèi cã cÊu tróc phøc hîp víi trung t©m h¬i t¨ng ©m (h×nh bia b¾n). §©y lµ h×nh ¶nh gîi ý cña lymphoma bËc cao.

3.5.3 Ung th ( )liªn kÕt sarcome

Ung th liªn kÕt m¹ch (hÐmangio-sarcome: ph¸t triÓn trªn líp ¸o

ngoµi cïng cña m¹ch m¸u).HiÕm vµ gÆp ë løa tuæi 50. BÖnh c¨n cha biÕt nhng mét vµi yÕu tè thuËn lîi ®îc t×m thÊy: bøc x¹ ion hãa, arsenic, Thorotrast, chÊn th¬ng. Lµ nguyªn ph¸t hay thø ph¸t do sù tho¸i hãa cña mét u m¹ch m¸u.C¸ch thøc ph¸t hiÖn rÊt thay ®æi, ®«i khi lµ mét l¸ch to vµ ®au díi sên tr¸i hay mét tan m¸u cña bÖnh vi m¹ch, mét ®«ng m¸u trong m¹ch lan táa (CIVD: coagulation intravasculaire dissÐminÐe). §«i khi ®ã lµ mét vì tù ph¸t trong æ bông.

VÒ siªu ©m: ®ã µ mét khèi u ®Æc, cã ranh giíi râ, víi c¸c vïng t¨ng ©m vµ kh«ng cã ©m.

Sarcome de Kaposi

§ã lµ tæn th¬ng da ë ®Çu díi chi díi, tiÕn triÓn chËm. Phèi hîp víi SIDA, nã trë nªn x©m lÊn vµ cã tæn th¬ng néi t¹ng: phæi, l¸ch, èng tiªu hãa, c¸c h¹ch b¹ch huyÕt. Tæn th¬ng ë l¸ch gÆp trong 5% c¸c trêng hîp. Lµ mét khèi thêng nhiÒu nèt lan réng trong phóc m¹c.3.5.4 .C¸c u ¸c tÝnh nguyªn ph¸t

(kh«ng ®Ò cËp v× hiÕm)3.5.5 C¸c u lµnh tÝnh

Chóng lµ c¸c khèi ®Æc, gi¶m hay t¨ng ©m. ( )U m¹ch m¸u hÐmangiome

Thêng kh«ng cã triÖu chøng, ®îc ph¸t hiÖn khi mæ x¸c hay khi vì. Hay gÆp ë phô n÷ cã thai vµ/hoÆc dïng thuèc tr¸nh thai (oestro-progestatifs).Chóng gièng u m¸u cña gan:T¨ng ©m (siªu ©m), ngÊm thuèc c¶n quang tõ ngo¹i vi vµo trung t©m chËm (chôp CLVT).Nhng còng cã thÓ gi¶m ©m hay ngÊm thuèc m¹nh (nhiÒu m¹ch m¸u).D¹ng ®iÓn h×nh lµ mét khèi gi¶m ©m, khu tró hay lan táa, ranh giíi râ, hiÕm khi cã v«i hãa.

× .H nh Mét tæn th¬ng t¨ng ©m, ranh giíi râ

®îc ph¸t hiÖn t×nh cê ë l¸ch. §©y lµ h×nh ¶nh ®iÓn h×nh cña u m¹ch m¸u.

( )U lo¹n s¶n ph«i hay lo¹n s¶n nèt Hamartome ou Dysplasie nodulaire

Thêng kh«ng cã triÖu chøng vµ ph¸t hiÖn t×nh cê, ®ã lµ mét khèi t¨ng ©m kh«ng ®ång ®Òu, l¸ch to (H×nh). Trªn siªu ©m Doppler mÇu thÊy t¨ng sinh m¹ch trong khèi.

× .H nh U lo¹n s¶n phæi ë trÎ g¸i 4 tuæi

®ang ®îc ®¸nh gi¸ nhiÔm khuÈn ®êng niÖu. Siªu ©m quÐt ngang l¸ch thÊy khèi trßn, hçn hîp ©m víi ranh giíi râ.

( ).U b¹ch m¹ch lymphangiome

HiÕm. Cã 3 d¹ng: d¹ng ®¬n thuÇn, d¹ng u nang, d¹ng hang (caverneux) vµ kh«ng v«i hãa, liªn quan ®Õn toµn bé l¸ch.

C¸c viªm gi¶ u (les pseudo-tumeurs inflammatoires)

§ã lµ c¸c khèi cã vá, giíi h¹n râ mµ nguån gèc cha biÕt. Chóng ®îc h×nh thµnh tõ c¸c tÕ bµo t¬ng bµo, lympho bµo, m« bµo vµ chÊt ®Öm liªn kÕt. H×nh th¸i cña chóng, l¸ch to vµ ®«i khi bÞ v«i hãa. Trªn siªu ©m chóng gi¶m ©m.Sù ®Þnh vÞ ë l¸ch lµ hiÕm; ngêi ta thêng thÊy c¸c gi¶ u nµy trong c©y phÕ qu¶n, tim, d©y tiªu hãa, m« mÒm, mµng n·o vµ c¸c h¹ch b¹ch huyÕt. Ngêi ta kh«ng thÓ ph©n biÖt chóng víi c¸c u lympho bµo ë ph¬ng diÖn X-quang.3.5.6 C¸c gi¶ u

L¸ch phô ë rèn l¸ch, l¹c chç cña tôy, bäc m¸u tô, nang gi¶ tuþ ho¹i tö, nang ch¶y m¸u, ¸p xe vµ bÖnh lý nhiÔm trïng.3.5.7 U nang

Siªu ©m lµ kh¸m xÐt ®îc chØ ®Þnh ®Çu tiªn vµ cho phÐp ph©n biÖt c¸c u nang víi c¸c khèi ®Æc.

Siªu ©m, c¸c u nang cã h×nh trßn, thêng lµ duy nhÊt, ®«i khi nhiÒu, dÞch trong, giíi h¹n râ víi bê máng ®Òu ®Æn vµ cã t¨ng ©m phÝa sau. §«i khi dÞch trong nang kh«ng ®ång ©m hay t¨ng ©m do l¾ng ®äng cña cholestÐrol hay cÆn.Nguyªn nh©n ®îc gîi ra tuú theo h×nh ¶nh cña nang, cña bèi c¶nh l©m sµng, nhng ®«i khi sù x¸c nhËn cña phÉu thuËt lµ cÇn thiÕt.3.5.8. U nang do ký sinh trïng (®Ó tham kh¶o)

U nang s¸n, hay gÆp bÖnh s¸n Echinococcus cã nguån gèc ë Nam Mü, B¾c Phi, Trung §«ng, óc, chiÕm 60% c¸c nang l¸ch. Sù ®Þnh vÞ ë l¸ch lµ hiÕm (2%).VÒ l©m sµng, bÖnh nh©n cã sèt, l¸ch to, ®au bông. HuyÕt thanh ©m tÝnh nÕu nang ®îc v«i ho¸ hay kh«ng ho¹t ®éng.Thµnh cña nang ®îc cÊu t¹o tõ ngoµi vµo trong:- quanh nang: vá viªm x¬ cøng ph¶n øng.- TiÓu b×: mµng kh«ng ®îc cÊu t¹o tõ tÕ bµo.- Mµng mÇm víi c¸c tói nang.C¸c giai ®o¹n cña nang s¸n (theo Gharbi vµ céng sù):G/® 1:- sù tô dÞch trong.- dµy khu tró.G/® 2:- thµnh nang t¸ch ®«i.- mµng di ®éng gËp l¹i.- cã h×nh ®µn ÒlireÓ.G/® 3:- nhiÒu nang h×nh tæ ong.- h×nh n¬ hoa hång cña c¸c nang nhá (con).G/® 4:- cÊu tróc ©m kh«ng ®Òu.G/® 5:- nang bÞ v«i hãa.- h×nh vá trøng.- t¨ng ©m.3.5.9 C¸c u nang kh«ng do ký sinh trïng

Hay gÆp ë n÷, tuæi kh¸ trÎ vµ kÝch thíc nang thêng trªn 10 cm. Kh«ng cã triÖu chøng trong 50% c¸c trêng hîp; c¸c

biÕn trøng theo kiÓu nhiÔm trïng, ch¶y m¸u, vì lµ t¨ng lªn khi cã thai. H×nh d¹ng cña nang rÊt thay ®æi, thêng cã mét nang.

C¸c u nang thùc sù hay nguyªn ph¸t

ChiÕm 25% c¸c nang kh«ng do ký sinh trïng. Chóng lµ bÈm sinh vµ cã líp ¸o biÓu m« hay néi m«. Ngêi ta chia lµm ba lo¹i: C¸c u nang biÓu m« (les kystes Ðpitholiaux): - c¸c u nang d¹ng biÓu b×-Ðpidermoide (10% c¸c trêng hîp) gÆp ë trÎ em vµ thiÕu niªn. Thµnh cña nang ®îc h×nh thµnh tõ cét v¸ch t¬ng tù c¸c cét c¬ tim (signe du feston-dÊu hiÖu ®êng viÒn). Chóng kh«ng cã triÖu chøng, ®«i khi cã v«i hãa vµ rÊt to. Siªu ©m, nã cã d¹ng mét khèi thuÇn nhÊt víi c¸c ©m ë chç tròng hay mét khèi dÞch cã tua v¸ch ë chung quanh (H×nh).- c¸c nang d¹ng da- dermoide rÊt hiÕm.- c¸c nang néi m«- endotheliaux hÕt søc hiÕm: c¸c nang

thanh dÞch ®¬n ®éc hoÆc trong bÖnh ®a nang gan-thËn.

× .H nh U nang d¹ng biÓu b× ë l¸ch trÎ

trai 5 tuæi ®îc ph¸t hiÖn t×nh cê. H×nh siªu ©m quÐt ngang thÊy mét nang víi c¸c v¸ch bªn trong.

U nang b¹ch m¹ch (lymhangiome kystiques)Sù ®Þnh vÞ ë l¸ch lµ ®Æc biÖt hiÕm. Nãi chung, nang th-êng ë díi vá vµ cã mét æ. Cã mét tiÒn sö chÊn th¬ng hay can thiÖp phÉu thuËt lµ mét lý do ®îc xÐt ®Õn. Nang lµ mét dÞ tËt bÈm sinh m¹ch b¹ch huyÕt cña l¸ch, trong 20% trêng hîp cã kÕt hîp víi nang ë c¸c vÞ trÝ kh¸c (gan, thËn, tuþ,

trung thÊt, b×u vµ m« díi da, ®Æc biÖt ë hè thîng ®ßn). CÇn ph¶i t×m mét phï b¹ch huyÕt cña c¸c dÞ tËt ë da hay ë t¹ng: bÖnh u x¬ thÇn kinh vµ bÖnh u néi sôn x¬ng.Siªu ©m, nang thêng cã v¸ch chia thµnh c¸c æ nhá; ®«i khi cã d¹ng nang cã mét æ. U nang d¹ng nhÇy cã líp ¸o sinh nhÇy (le kyste mucoide µ

revªtement mucipare)- hoÆc do di c¨n cña ung th biÓu m« nang tuyÕn nhÇy cña

buån trøng hay cña ruét.- hoÆc do sù l¹c chç cña buång trøng trong l¸ch víi sù ph¸t

triÓn cña mét khèi u d¹ng ruét nguyªn thuû. C¸c u nang gi¶

Chóng kh«ng cã líp ¸o biÓu m«. C¸c u nang sau chÊn th¬ng: trong 50% c¸c trêng hîp,

chóng ®îc chÈn ®o¸n muén sau chÊn th¬ng. §îc thÊy ë mäi løa tuæi. Mét hay hai æ khuyÕt, thêng cã v«i ho¸.

C¸c u nang do viªm: thêng gÆp sau viªm tuþ. C¸c u nang tho¸i ho¸: thêng thø ph¸t sau nhåi m¸u hay c¾t

l¸ch.3.6. BÖnh lý m¹ch m¸u

3.6.1 × Ph nh ®éng m¹ch l¸ch

Chóng thêng gÆp sau c¸c ph×nh m¹ch cña §MCB díi thËn vµ cña §M chËu.GÆp ë phô n÷ trong 97% c¸c trêng hîp vµ chóng kh«ng cã triÖu chøng trong 80% c¸c trêng hîp.Ngêi ta ph©n biÖt:

× (Ph nh m¹ch thËt ).les vrais anÐvrysmes

- C¸c ph×nh m¹ch thø ph¸t do x¬ cøng ®éng m¹ch chiÕm 60%.

- C¸c ph×nh m¹ch do nÊm.- C¸c ph×nh m¹ch do lo¹n s¶n: 10% c¸c trêng hîp.§ã lµ sù

kh«ng cã hay sù ph¸t triÓn kh«ng ®Çy ®ñ cña líp chun trong cña mµng trong víi sù x¬ ho¸ cña líp gi÷a thµnh m¹ch.

- L¸ch to sung huyÕt gÆp trong sèt rÐt, bÖnh Gaucher (bÖnh ë n÷ giíi) hay TALTMC

- Cã thai lµ mét nguyªn nh©n cña ph×nh m¹ch l¸ch vµ nhÊt lµ vì l¸ch ë ngêi ®Î nhiÒu lÇn do sù biÕn chÊt (háng ®i) cña m« liªn kÕt, t¨ng thÓ tÝch m¸u lu chuyÓn, sung huyÕt tÜnh m¹ch cöa vµ gi¶m søc bÒn m¹ch m¸u. Trong ba th¸ng cuèi cã sù gi·n cña ®éng m¹ch ë ®o¹n tËn cïng. Gi¶ p × ( ).h nh m¹ch les faux anÐvrysmes

- Cã thÓ thø ph¸t sau viªm tuþ cÊp hay m¹n do sù ¨n mßn tù ®éng thµnh ®éng m¹ch. Nguån gèc chÊn th¬ng chiÕm 3% c¸c trêng hîp.

Ba lo¹i ph×nh m¹ch: h×nh tói, h×nh thoi vµ ph×nh t¸ch.

3.6.2 ( )Nhåi m¸u l¸ch infarctus splÐnique

Thêng tiÒm tµng, nhåi m¸u l¸ch lµ mét trong c¸c chÈn ®o¸n ®îc gîi ra tríc mét th¬ng tæn gi¶m ©m ®¬n ®éc. Nhåi m¸u lµ kÕt qu¶ cña sù t¾c cÊp cña ®éng m¹ch hay c¸c nh¸nh cña nã do huyÕt khèi hay sù nghÏn m¹ch. PhÇn lín c¸c nhåi m¸u l¸ch khái tù ph¸t, hiÕm khi béi nhiÔm, ch¶y m¸u nhu m« vµ vì l¸ch.

.C¸c nguyªn nh©n

- X¬ v÷a m¹ch.- Viªm tuþ cÊp, khèi u hay khèi cña tuþ.- ThiÕu m¸u tan m¸u.- BÖnh t¨ng g¸nh (qu¸ t¶i): bÖnh u h¹t cña Wegener.- ThiÕu hôt protÐine C.- NhiÔm khuÈn m¸u, viªm néi t©m m¹c.- L¸ch bÖnh lý: héi chøng t¨ng sinh tuû, bÖnh hång cÇu

h×nh liÒm, thalassÐmie.- Nguån gèc nghÏn m¹ch: bÖnh tim g©y nghÏn m¹ch, nhiÔm

khuÈn m¸u, viªm néi t©m m¹c.- Nguån gèc do thuèc: cocaine, ghÐp gan, chôp m¹ch m¸u

hay thñ thuËt lµm nghÏn m¹ch, tiªm truyÒn trong m¹ch Vasopressine.

- Xo¾n l¸ch.- C¬n sèt rÐt (accÌs palustre).- NÕu kh«ng cã nguyªn nh©n nµo ®îc t×m thÊy ngêi ta cho

®ã lµ nhåi m¸u tù ph¸t: thêng x¶y ra ë chøng t¨ng b¹ch cÇu ®¬n nh©n nhiÔm trïng (mononuclÐose infectieuse).

× H nh ¶nh

ChÈn ®o¸n siªu ©m hÇu nh kh«ng thÓ ®îc, trõ thÓ ®iÓn h×nh, nhng nã hiÕm gÆp:Siªu ©m, vïng gi¶m ©m h×nh tam gi¸c, ®¸y ë ngo¹i biªn, ®Ønh híng vµo rèn l¸ch, h×nh chªm.

× .H nh Nhåi m¸u t¹o ra vïng h¬i gi¶m ©m ë

cùc trªn cña l¸ch.