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Domenico Iscaro Presidente Nazionale Anaao Assomed
Sicurezza delle cure e gestione del rischio clinico:le nuove frontiere della legge 24/2017
Le ragioni dell’incremento esponenziale del contenzioso
medico-legale
L’ALLARMEDEIMEDICI! Ogniannooltre34.000causelegalivengonopromossecontroimedici.Piùdel98%diquesteterminainassoluzioneoarchiviazione
! Lapauradiesseredenunciatoedunclimadicacciaallestreghecondizionalesceltedicarrieradeigiovanimedicichenonvoglionopiùpra@carespecializzazioniadaltorischiocomelaginecologiaeostetricia(CongressoAogi2016)
! Negliul@mi25anniilnumerodidenunceacaricodeiprofessionis@ècresciutodel300%perrichiestedirisarcimentodannisuperioria2,5miliardidieuro(costomediopersinistro97milaeuro)
(RegioneLazio:lineeguidaperilcontenimentodelrischio)! Assicurazionesanitarieil70%deicontenziosifiniscenelnullamaipremiperimedicieprofessionis@salgonodel10%(rapportoAnia,Quo@dianosanità10-07-2015)
……..Eancora! su8milionidiricoveriognianno,320milacasididannioconseguenzepiùomenograviperilpazienteprovoca@daerroriinparteevitabili;
! 2su3sonoconseguenzadiproblemiorganizza@vi! Dilagalamedicinadifensiva,fugadalmercatoassicura@voautossicurazione1,6miliardidieuro/anno,3,3mlneuro/annoperstruZura.
CONTENZIOSO
EVENTI AVVERSI
Eventi senza danni
Quasi eventi
PERICOLI
GLI ERRORI IN MEDICINA NON SONO AFFATTO RARI…
GlierroriegliincidenC(TeoriadiReason)! GliincidenCchedeterminanoundannoclinicosonosolalapuntadell’iceberg
! PerogniincidenteaccadutocenesonomolCaltrichenonsonoavvenuCperchél’operatoreouncontrollohannoimpeditocheavvenisse(nearmissevent)
! Assefrequenza/visibilità;uneventoavversopiùèfrequente,menoèvisibileedingenereèmenograve,Uneventoavversomenoèfrequentepiùèvisibileedingenereèpiùgrave
ILRischiodierroreInsanitàesistonodue@pologiedirischio:unrischiodi“impresa”intrinsecoalletecnologie,aimeccanismidiproduzionedellaorganizzazionesanitariaeproporzionaleallacomplessitàdelsistema
un“rischiopuro”,chenonècorrelatoallacomplessitàdelsistemaprodu\voedipendedalconcatenarsidisituazionichefavorisconol’insorgenzadiuneventoavverso,essononèprevedibileoquan@ficabile
a)fa%oristru%urali-tecnologici•caraZeris@chedelfabbricatosanitarioedellaimpian@s@ca•sicurezzaelogis@cadegliambien@•apparecchiatureestrumentazioni(funzionamento,manutenzione,rinnovo)
•infrastruZure,re@,digitalizzazione,automa@zzazioneb)fa%oriorganizza4vo-ges4onaliecondizionidilavoro•struZuraorganizza@va(ruoli,responsabilità,distribuzionedellavoro)•poli@caeges@onedellerisorseumane,formazioneeaggiornamento,caricodilavoroeturni•poli@cheperlapromozionedellasicurezzadelpaziente:lineeguidaepercorsidiagnos@co-terapeu@ci,sistemidisegnalazionedeglierroriestress)
IfaZoricheconcorronoadefinireil“gradodirischiosità”delsistemasonomoltepliciepossonoessereschema@camenteraggruppa@
gradodirischiosità”delsistemafumani(individualiedelteam)c)Fa%ori(individualiedelteam).! personali:caraZeris@cheindividuali(percezione,aZenzione,memoria,capacitàdiprenderedecisioni,percezionedellaresponsabilità,condizionimentaliefisiche,abilitàpsicomotorie)ecompetenzaprofessionale
! dinamicheinterpersonaliedigruppoeconseguentelivellodicooperazione
• datodiunsistemagiuridicochenonvuoledis@ngueretraeventoavversomedicoe reatocomunesi riscontra inpochiPaesi (Italia,Messico,Polonia).• Inoltre questa “falla” viene uClizzata spesso per indurre unavelocizzazione del contenzioso in ambito civile ed assicurarsi unrisarcimentointempipiùbreviodaddiriZurainviaextragiudiziale.• Annualmente vengono presentate circa 30.000 richieste dirisarcimentoper“malprac@ce”.• Ognimedicohal’80%diprobabilitàdiesserecoinvolto,durantelapropriavitaprofessionale,almenounavoltainunprocedimento
! Lamedicinadifensivanascedallapauradelmedicodiessereaccusatodi“malprac@ce”equindidimancatadiagnosi,dallapauradiunrisarcimentoodiunacondanna,maèancheconseguenzadellacrisidifiduciadelrapportomedico-paziente.
! Nonesisteunaunivocadefinizionedimedicinadifensiva.Siparladimedicinadifensivaa\vaquandoesamidiagnos@cioterapeu@civengonocondo\principalmentecomegaranziaperresponsabilitàmedicolegaliconseguen@allecuremedicheprestate.Lamedicinadifensivapassivacorrispondealrifiutodipresaincaricodipazien@complessiodieseguireprocedureperilrischiodiunaresponsabilitàprofessionale.
! L’overdiagnosièstreZamentecorrelataallamedicinadifensiva:unadiagnosidimala\aincidentalenelcorsodiaccertamen@nonappropria@conducequindiadun’overdiagnosinelcontestodiunamedicinadifensiva.
! Lapaurainu@lechel’esseredefinitomalatopuòcreareminandolaqualitàdivitadegliindividui
! Lacompromissionedellasostenibilitàdeisistemisanitaribasa@sullasolidarietàsocialeacausadeicrescen@cos@
! Reindirizzarel’aZenzioneelerisorseallediagnosichevengonoampliate,distogliendoledalladiagnosiecuradipatologiepiùgravi(rischiodiinappropriatezzaperunderuse)
! Nasconderelecausesocioeconomichedica\vasalute,conrischiodiridurreifinanziamen@allaprevenzione
IonaHeath:BMJ,2014
1)nullapuòesserelasciatoalcaso;2)ènecessarioinves8reinsicurezza;3)irischidevonoesseredichiara8;4)loscambiodiinformazioniaumentalasicurezza;5)garan8rel'appropriatezzariduceleprobabilitàdierrore;6)laqualitàdelleprestazionideveesserevalutataconindicatoridiesito;7)lacomunicazionemedico/pazienteèparteintegrantedell'aFomedico;8)bisognasvilupparelacri8cael'autocri8ca;9)laveritàdeveesserepremiante;10)laformazioneèl'armadellasicurezza.
IonaHeath:BMJ,2014
1)monitoraggioeregistrazionedituLglieven8avversi;2)modalitàdicomunicazionedeglistessi;3)organizzazioneges8onaledelcontenzioso;4)elaborazionediunrapportoannualesuglieven8avversi;5)realizzazionediunpianoaziendalediinformazioneeformazionesulleques8onidellasicurezza;
6)documentazionevolontariadeglierrori;7)messaadisposizionediunbudgetaziendaleperlasicurezza;8)elaborazionediunacartadellasicurezzaaziendale.
IonaHeath:BMJ,2014
PUNTIDIFORZA! Nonèunsemplicestrumentolegisla@vo,èuninterventodisistema
! Sicurezzadellecure! Depotenziamentodelcontenzioso 1.Nonpunibilitàperl’imperizia 2.ResponsabilitàextracontraZuale
! Limitazioneeconomicanellaquan@ficazionedellarivalsa! Obbligodiassicurazione! SecretazionedegliAudit
………….sièperseguitoundoppiointento1.Costruireundisegnoorganicotraprevenzioneeges@onederischioclinicoedobbligodiassicurazioni.Seèobbligoassicurareilrischioalloraènecessarioaveresistemiefficien@capacidicondizionareedinfluiresullaeventualitàdell’errore2.Rendereilsistemasicuro,sostenibile,solvente
-Adognitortodevecorrispondereunrisarcimento-Irisarcimen@devonoesserecer@Quindi:" sistemadiprevenzioneegesConedelrischioclinicoete-oallarivalsaperchésiasostenibile" obbligodiassicurazioneperchesiasolvente.
Medicine and Justice are fields of human knowledge Ontologically distant from each other:
! Medicine is a science, Justice is not; ! Medicine is universal, Justice is systemic (common and civil law); ! Medicine is transnational, Justice is the expression of State sovereignity; ! Medicine is progress, Justice is conservation; ! Medicine is (implies) illness, Justice is (implies) conflict; ! Medicine has a Nobel prize, Justice does not.
Cuno Jakob Tarfusser, Venezia, 2016
IonaHeath:BMJ,2014
ArCcolo1 Sicurezzadellecure
! 1.LasicurezzadellecureèpartecosCtuCvadeldiri-oallasaluteedèperseguitanell'interessedell'individuoedellacolle\vita'.
! 2.Lasicurezzadellecuresirealizzaanchemediantel'insiemeditu-elea]vitàfinalizzateallaprevenzioneeallagesConedelrischioconnessoall'erogazionediprestazionisanitarieel'uClizzoappropriatodellerisorsestru-urali,tecnologicheeorganizzaCve.
! 3.Allea\vitàdiprevenzionedelrischiomesseinaZodallestruZuresanitarieesociosanitarie,pubblicheeprivate,e'tenutoaconcorreretuZoilpersonale,compresiiliberiprofessionis@chevioperanoinregimediconvenzioneconilServiziosanitario
1.Dopol’ar@colo590-quinquiesdelcodicepenaleèinseritoilseguente:«Art.590-sexies–(Responsabilitàcolposapermorteolesionipersonaliinambitosanitario).–Seifa\dicuiagliar@coli589e590sonocommessinell’eserciziodellaprofessionesanitaria,siapplicanolepeneiviprevistesalvoquantodispostodalsecondocomma.Qualoral’eventosisiaverificatoacausad’imperizia,lapunibilitàèesclusaquandosonorispeZateleraccomandazioniprevistedallelineeguidacomedefiniteepubblicateaisensidileggeovveroinmancanzadiqueste,lebuonepra@checlinico-assistenziali,semprecheleraccomandazioniprevistedallepredeZelineeguidarisul@noadeguateallaspecificitàdelcasoconcreto.2.All’ar@colo3deldecreto-legge13seZembre2012,n.189,ilcomma1èabrogato
DEFINIZIONE(InsCtuteofmedicine2011)l e linee guida per la pratica clinica sono documenti che includono raccomandazioni finalizzate a ottimizzare l’assistenza al paziente, fondate su una revisione sistematica delle prove di efficacia e su una valutazione dei benefici e dei danni di opzioni assistenziali alternative" SNLG “Le Linee Guida non offrono degli standard di cura cui riferirsi acriticamente ed in maniera decontestualizzata. Al contrario tali standard devono potersi esprimere, per ogni singolo caso, sulla base delle informazioni cliniche disponibili………… Per tale ragione l’aderenza alle linee guida non rappresenta di per se la garanzia di buon esito delle cure, in definitiva spetta la discernimento e alla competenza dei professionisti……. stabilire quali procedure e quali trattamenti siano i più appropriati per la gestione dei singoli casi clinici. Tuttavia ogni singola deviazione dalle raccomandazioni espresse nelle linee guida dovrebbe sempre trovare delle motivazioni basate su solide valutazioni di opportunità argomentate e chiaramente esplicitate nella documentazione clinica”.
IonaHeath:BMJ,2014
! Lelineeguidarichiedonol’esistenzadiunsistemaefficaceallespalle,capace
dicer@ficarelavaliditàedassicurarelaverificael’aggiornamento(rapidaevoluzioneneltempo)
! LeLineeguidadevonoquindiavereunacapacitàdinamica,alcontrarioicodicidigius@ziarichiedonodefinizionifisseedinconfutabiliuniversalmenteapplicabili
! LineeGuidariguardanolemala]eenonimalaC.Raramenteaffrontanolages@onedipazien@conco-morbilità,polipatologieemala\ecronichecherappresentanooggilasfidapiùcomplessaperglioperatorisanitari.
! Difficoltàdiingabbiarelascienzainprocedureuniversalmenteapplicabili! Ledecisioniclinicherichiedonoesperienza,preparazionemul@dimensionale
dinosografia,descrizioneclinicadellemala\e,fisiopatologia,farmacologia.! EsistenzadimoltepliciLGinternazionali,sperimentali,dispecialitàalcuneancorasenzaunospecificoriconoscimentomachesonou@liallostudiodipar@colaripatologiechenecessitanodiverificheeaggiornamen@con@nui
NeltemaASSICURAZIONIsièperseguitoundoppiointento1.Costruireundisegnoorganicotraprevenzioneeges@onederischioclinicoedobbligodiassicurazioni.Seèobbligoassicurareilrischioalloraènecessarioaveresistemiefficien@capacidicondizionareedinfluiresullaeventualitàdell’errore2.Rendereilsistemasostenibileesolvente
-Adognitortodevecorrispondereunrisarcimento-Irisarcimen@devonoesserecer@Quindi:" sistemadiprevenzioneegesConedelrischioclinicoete-oallarivalsaperchésiasostenibile" obbligodiassicurazioneperchesiasolvente.
ArCcolo9AzionedirivalsaoresponsabilitàamministraCva
5.Incasodiaccoglimentodelladomandadirisarcimentopropostadaldanneggiatoneiconfron@dellastruZurasanitariaosociosanitariapubblica,aisensideicommi1e2dell'ar@colo7,odell'esercentelaprofessionesanitaria,aisensidelcomma3delmedesimoar@colo7,l'azionediresponsabilitàamministraCva,perdoloocolpagrave,neiconfronCdell'esercentelaprofessionesanitariaèesercitatadalPubblicoMinisteropressolaCortedeiconC.……….L’importodellacondannaperlaresponsabilitàamministra@va…….persingoloevento,incasodicolpagrave,nonpuòsuperareunasommaparialvaloremaggioredellaretribuzionelordaodelcorrispe\voconvenzionaleconsegui@nell’annodiiniziodellacondoZacausadell’eventoodell’annoimmediatamenteprecedenteosuccessivomolCplicatoperiltriplo..
ArCcolo10 Obbligodiassicurazione1.Lestru-uresanitarieesociosanitariepubblicheeprivatedevonoessereprovvistedicoperturaassicura@vaodialtreanaloghemisureperlaresponsabilitàcivileversoterzieperlaresponsabilitàcivileversoprestatorid'opera,aisensidell'ar@colo27,comma1-bis,deldecreto-legge24giugno2014,n.90,conver@to,conmodificazioni,dallalegge11agosto2014,n.114,ancheperdannicagionaCdalpersonaleaqualunqueCtolooperantepressolestru-uresanitarieosociosanitariepubblicheeprivate,compresicolorochesvolgonoa\vitàdiformazione,aggiornamentononché'disperimentazioneediricercaclinica.LadisposizionedelprimoperiodosiapplicaanchealleprestazionisanitariesvolteinregimediliberaprofessioneintramurariaovveroinregimediconvenzioneconilServiziosanitarionazionalenonché'aZraversolatelemedicina……..Ledisposizionidicuialperiodoprecedentenonsiapplicanoinrelazioneagliesercen@laprofessionesanitariadicuialcomma2.
Art.10Obbligodiassicurazione2.Perl'esercentelaprofessionesanitariachesvolgalapropriaa]vitàaldifuoridiunadellestru-uredicuialcomma1delpresentear@coloochepres@lasuaoperaall'internodellastessainregimelibero-professionaleovverochesiavvalgadellastessanell'adempimentodellapropriaobbligazionecontraZualeassuntaconilpazienteaisensidell'ar@colo7,comma3,restafermol'obbligodicuiall'ar@colo3,comma5,leZerae),deldecreto-legge13agosto2011,n.138,…..3.Alfinedigaran@reefficaciaalleazionidicuiall'ar@colo9(azionidirivalsa)eall'ar@colo12,comma3(rivalsacompagniadiassicurazione),ciascunesercentelaprofessionesanitariaoperanteaqualunque@toloinstruZuresanitarieosociosanitariepubblicheoprivateprovvedeallas@pula,cononeriapropriocarico,diun'adeguatapolizzadiassicurazionepercolpagrave.
AltripunCdiforzaArt.7modalitàdelrisarcimentodeldannosullabasedell’art.138e139delcodicedelleassicurazioni
Art.8tenta@voobbligatoriodiconciliazioneconespletamentodellaCTP
Art.11limi@[email protected]’esercentelaprofessionesanitarial’instaurazionediungiudiziopromossoneiloroconfron@daldanneggiatoentro10ggdallaricezionedellano@fica
Art.16audit
Art.161.All'ar@colo1,comma539,leZeraa),dellalegge28dicembre2015,n.208,ilsecondoperiodoe'sos@tuitodalseguente:«Iverbalieglia\conseguen@all'a\vitàdiges@onedelrischioclinicononpossonoessereacquisiCouClizzaCnell'ambitodiprocedimenCgiudiziari».Cosìstavamo…. Aiverbalieaglia\conseguen@all’a\vitàdiges@one
aziendaledelrischioclinico,svoltainoccasionedelverificarsidiuneventoavverso,siapplical’ar@colo220dellenormediaZuazione,dicoordinamentoetransitoriedelcodicediprocedurapenale,di cui al decreto legislativo 28 luglio 1989, n. 271;
! Legge271del28luglio1989Art.220(A\vitàispe\veedivigilanza)Quandonelcorsodia\vitàispe\veodivigilanzaprevistedaleggiodecre@emergonoindizidireato,glia\necessariperassicurarelefon@diprovaeraccoglierequant'altropossaservireperl'applicazionedellaleggepenalesonocompiu@conl'osservanzadelledisposizionidelcodice.
Medicine and Justice are fields of human knowledge Ontologically distant from each other:
! Medicine is a science, Justice is not; ! Medicine is universal, Justice is systemic (common and civil law); ! Medicine is transnational, Justice is the expression of State sovereignity; ! Medicine is progress, Justice is conservation; ! Medicine is (implies) illness, Justice is (implies) conflict; ! Medicine has a Nobel prize, Justice does not.
Cuno Jakob Tarfusser, Venezia, 2016