agenzia sanitaria e sociale regionale area rischio infettivo nuove linee guida nazionali in tema di...
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Nuove linee guida nazionali in tema
di controllo della tubercolosi
Le strategie di intervento per migliorare il
controllo della tubercolosi (Stop alla TB)
Aggiornamento delle raccomandazioni del
1998: contatti di caso e trasmissione in ambito
assistenziale
Consensus Conference sul controllo della TB
nelle persone immigrate
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Progetto sulla tubercolosi del CCMProgetto sulla tubercolosi del CCM Promuovere una maggior attenzione al maggior attenzione al
problemaproblema da parte di istituzioni ed operatori e definire obiettivi prioritari, azioni e indicatori
Documento programmaticoapprovato dalla Commissione Salute il 15/5/2007; costituzione nel luglio 2007 di uno specifico coordina-mento inter-regionale per la sua attuazione
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voDocumento “Stop alla TB in
Italia”1. Aumentare la percezione della rilevanza del
problema (MMG, formazione)
2. Assicurare una forte committenza e leadership
3. Garantire un sistema di sorveglianza della TBC di
qualità elevata
4. Eccellenza nell’assistenza ai pazienti con TBC
5. Servizi territoriali ben organizzati e coordinati
6. Laboratori di qualità elevata
7. Programmi efficaci di controllo nella
popolazione
8. Personale “esperto”
9. Ricerca di buona qualità
10.Collaborazione a livello internazionale
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voObiettivi di salute
1. Ridurre progressivamente l’incidenza di TBC nella popolazione nata in Italia
2. Incrementare la capacità di individuare tempestivamente i casi di malattia nelle persone immigrate, nei primi 5 anni
3. Ridurre progressivamente la % di persone con TBC polmonare con intervallo tra sintomi e diagnosi > di 60 giorni
4. Successo terapeutico in 85 su 100 casi, almeno nelle persone < 65 anni e, globalmente, non superare l’8% dei casi persi al follow-up
5. Effettuare la coltura almeno nell’85% dei casi di TB polmonare e diagnosi confermata con coltura nel 65% dei casi
6. Nei nuovi casi, % di TB resistente a INH non > 8% e di TB MDR non > 2%
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Documento “Stop alla TB in Italia”
Azioni Obiettivi Azioni prioritarie
Eccellenza nell’assistenza ai pazienti con TBC
• Assistenza di qualità elevata• Garantire che l’esito del trattamento venga sempre registrato e che sia raggiunto un successo terapeutico in almeno l’85% casi, nelle persone con meno di 65 anni di età, e, globalmente, non vi sia più dell’8% di pazienti persi al follow-up.
Aggiornare le linee guida nazionali (infezione tubercolare latente, politiche di isolamento della TBC, pazienti con TB-MDR, pazienti con infezione da HIV) Definizione a livello locale di percorsi diagnostici e terapeutici (tempestività diagnostica e presa in carico dei pazienti) Interventi che garantiscano la gestione unitaria di ogni caso di TBC per tutta la durata del trattamento Interventi di riorganizzazione dei servizi e di formazione degli operatori volti a favorire l’accessoProgrammi
efficaci di controllo nella popolazione
Assicurare attività di sanità pubblica per la prevenzione ed il controllo della TBC di qualità elevata e basate su evidenze scientifiche
Aggiornare le LG nazionali (contatti di caso, immigrati da paesi ad alta endemia ed altri gruppi di popolazione a rischio, TBC in ambito sanitario).Promuovere sistemi di monitoraggio degli interventi.Ridefinire a livello nazionale le politiche di vaccinazioneAdeguare la normativa a quanto sopra
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Aggiornamento delle linee guidaAggiornamento delle linee guida
Progetto finanziato dal Ministero della Salute (INMI L. Spallanzani)
Tre obiettivi principali:
Gestione dei contatti di caso (INMI L. Spallanzani)
Controllo della trasmissione della TB in ambito sanitario (INMI L. Spallanzani)
Controllo della TB nella popolazione immigrata (ASSR Emilia-Romagna)
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voLinee guida per il controllo della TB.
GU 17/12/1998
1. Terapia e gestione degli ammalati con tubercolosi attiva: standardizzazione della terapia follow-up della terapia e terapia direttamente osservata
2. Screening della infezione e terapia preventiva in gruppi ad alto rischio (contatti di caso, immigrati, ecc.)
3.Trasmissione ospedaliera4. Vaccinazione, sorveglianza epidemiologica5. altre misure: gratuità degli interventi, misure contumaciali,
disinfezione
Progetto di aggiornamento delle raccomandazioni per le
attività di controllo della tubercolosi
Coordinamento: dr. Enrico Girardi , UOC Epidemiologia ClinicaIstituto Nazionale Malattie Infettive Lazzaro Spallanzani IRCCS, Roma
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OBIETTIVO
Rivedere le raccomandazioni nazionali sul controllo della tubercolosi attraverso la ricerca e la revisione di documenti di indirizzo e documenti di sintesi concernenti:
- la gestione dei contatti di casi di TB attiva,
- gli interventi di terapia preventiva con particolare riguardo ai pazienti con infezione da HIV,
- la gestione dei pazienti con TB in ambito assistenziale
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Non sono state ancora approvate
ufficialmente né dal coordinamento
inter-regionale della sanità pubblica,
né dalla Conferenza Stato-Regioni
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Metodologia per la stesura delle LGMetodologia per la stesura delle LG
1. Identificazione esplicita dei quesiti
2.Revisione sistematica della letteratura
3.Formulazione di raccomandazioni con indicazione del
grado di forza
4.Coinvolgimento nella discussione di esperti, referenti
regionali, associazioni scientifiche
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Identificazione dei documenti per la revisione sistematica
1) Consultazione delle banche dati PUBMED, EMBASE e COCHRANE LIBRARY, selezionando documenti pubblicati a partire dal 2000 (incluso) e fino al 30 giugno 2007 e relativamente alle pubblicazioni in italiano, inglese, francese, spagnolo, tedesco
2) Consultazione dei siti web Società di Malattie Respiratorie (ATS, ERS), Malattie Infettive (IDSA), organizzazioni internazionali (WHO, IUATLD, STOP-TB) e nazionali (CDC; HTA; National Clearinghouse)
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Gestione dei contatti
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Quesiti: gestione dei contattiQuesiti: gestione dei contatti
1. Quando avviare l’indagine?
2. Su chi eseguire l’indagine?
3. Come diagnosticare l’infezione TB latente/come escludere la malattia TB?
4. Trattamento dei contatti
5. Indagine sui contatti in contesti particolari
6. Sorveglianza dell’attività di gestione dei contatti
7. Indagini sui casi di TB (ricerca fonte)
8. Vaccinazione con BCG
9. Screening primario
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Quando?Quando?
Valutare il grado di contagiosità (A)
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voQuanto è contagioso il caso indice?Quanto è contagioso il caso indice?
CaratteristicheCaratteristiche ALTO Rischio di ALTO Rischio di trasmissionetrasmissione
BASSO Rischio di BASSO Rischio di trasmissionetrasmissione
Sintomi Tosse Assenza di tosse
Durata dei sintomi Tosse > 3 settimane Durata breve
Si copre bocca e naso quanto tossisce
No Sì
Sito di malattia Laringea/polmonare Solo extrapolmonare
Rx torace Malattia Cavitaria Non cavitaria
Espettorato Positivo Negativo
Procedure Espettorato indotto, broncoscopia
Paziente ventilato
Trattamento Non in trattamento o iniziato da poco
Trattamento efficace per 2 settimane o più
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Quando?Quando?Valutare il grado di contagiosità (A)
Sempre se TB respiratoria con positività per BAAR dell’esame microscopico di campioni biologici respiratori (espettorato BAL, aspirato bronchiale) (A)
In caso di TB pleurica o di TB respiratoria se i campioni respiratori, negativi alla microscopia, risultino positivi alla coltura e/o ai test di amplificazione diretti specifici per Myc. tuberculosis complex (MTC). (B)
In caso di TB respiratoria con negatività dell’esame microscopico e ai test di amplificazione diretta, ove esistano fattori di aumentata suscettibilità dei contatti.(C)
non in caso di TB extrapolmonare.(A)
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Su chi?Su chi?
Persone che abbiano condiviso lo stesso
spazio aereo ristretto con il caso indice,
di norma nei 3 mesi prima
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Caratteristiche ambientaliCaratteristiche ambientaliFattoreFattore ALTO rischio di ALTO rischio di
trasmissionetrasmissioneBASSO Rischio di BASSO Rischio di
trasmissionetrasmissione
Volume di aria condiviso
PICCOLO (abitacolo di
una macchina, stanza)
GRANDE (casa, più grande di
una casa)
Adeguatezza della ventilazione
Scarsa Buona
Ricircolo dell’aria
Sì No
Luci UV No Sì
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voPeriodo di contagiosità (CDC, Periodo di contagiosità (CDC,
2005)2005)SintoSintomi di mi di TBTB
EspettoraEspettorato +to +
Lesioni Lesioni cavitarie cavitarie
all’RX all’RX toracetorace
Probabile periodo Probabile periodo di contagiositàdi contagiosità
Sì No No 3 mesi prima dell’insorgenza dei sintomi o del primo segno di malattia (es. Rx)
Sì Sì Sì 3 mesi prima dell’insorgenza dei sintomi o del primo segno di malattia (es. Rx)
No No No 4 settimane prima della data della sospetta diagnosi
No Sì Sì 3 mesi prima del primo esame consistente con TB
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Su chi?Su chi?
Persone che abbiano condiviso lo stesso
spazio aereo ristretto con il caso indice, di
norma nei 3 mesi prima
I contatti identificati vanno classificati per livello
di esposizione (metodo dei cerchi
concentrici)
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voLa strategia dei “centri concentrici”La strategia dei “centri concentrici”
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Contatti familiari (condivisione dell’abitazione) e
contatti assimilabili a quelli familiari (condivisione
di uno spazio ristretto per un periodo cumulativo di durata
elevata ad es. compagni di classe, reclusi nella stessa cella);
contatti regolari (condivisione di uno spazio ristretto
per un periodo cumulativo inferiore, ad esempio persone che
utilizzano gli stessi mezzi di trasporto, che dividono
regolarmente i pasti);
contatti occasionali.
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Vanno considerate a rischio aumentato:
Bambini di età uguale o inferiore a 5 anni
Persone con infezione da HIV, persone che
assumano cronicamente farmaci
immunosoppressori (inclusi chemioterapia antitumorale,
farmaci contro il rigetto d’organo, antagonisti del TNF alfa),
tossicodipendenti iniettivi, soggetti affetti da
neoplasia maligna (solida o ematologica)
Persone affette da altre condizioni mediche:
essere sottopeso, silicosi, diabete mellito,
gastrectomia, bypass digiuno ileale, insufficienza
renale cronica o emodializzati. B
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Rischio relativo di sviluppare TB Rischio relativo di sviluppare TB attivaattiva
- Trapianto di organo solido (RR 37-74)- Bypass digiuno ileale (RR 27-63)- Silicosi (RR 30)- Insufficienza renale cronica /dialisi (RR 10-25.3)- Gastrectomia (RR 2.5)- Diabete mellito (RR 2-4.1)- Trattamento con anti-TNF α (RR 4-8)- Contatti di TB contagiosa (RR 5-10)
LG NICE
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Come diagnosticare l’infezione TB latente/come escludere la malattia
TB?
Il test di riferimento è il test tubercolinico con il
metodo Mantoux (TST), positivo se infiltrato
di diametro pari o superiore a 5mm a 48-72
ore dall’inoculazione.
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voLG ATS/CDC/IDSA
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Negli individui vaccinati con BCG, l’uso di test basati sul rilascio di interferon-gamma (IGRA) è raccomandato come test di conferma nei pazienti risultati positivi all’intradermoreazione. La negatività del test IGRA può essere considerata indicativa di assenza di infezione tubercolare anche in presenza di positività del TST.
Nelle persone con infezione da HIV+ e bassa conta dei linfociti CD4+ e negli altri pazienti con grave compromissione del sistema immunitario l’utilizzo dei test IGRA è raccomandato in tutti i soggetti TST negativi.
Come diagnosticare l’infezione TB Come diagnosticare l’infezione TB latente/come escludere la malattia latente/come escludere la malattia
TB?TB?
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Nei bambini di età uguale o inferiore a 5 bambini di età uguale o inferiore a 5 annianni anche in presenza di un test TST e/o IGRA negativo il trattamento è raccomandato subito dopo l’esposizione, una volta che sia stata esclusa una TB attiva, Il trattamento potrà essere in seguito sospeso in presenza di un test negativo eseguito almeno 8 – 10 settimane dopo l’ultimo contatto a rischio. D
Nei soggetti gravemente immunodepressisoggetti gravemente immunodepressi inclusi i soggetti con infezione da HIV+ e conta dei CD4+ inferiore a 200/mm3, il trattamento è raccomandato subito dopo l’esposizione, una volta che sia stata esclusa una TB attiva, anche con un test TST e/o IGRA negativo eseguito oltre 8 settimane dall’esposizione.
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TrattamentoTrattamentoIsoniazide per 6 mesi (5 mg/kg/die max 300 mg/die) in somministrazione quotidiana. A
Trattamento equivalente negli adulti è l’associazione di Rifampicina (10 mg/kg/die max 600 mg/die) e Isoniazide (5 mg/kg/die max 300 mg/die) per 3 mesi. A
Nei contatti HIV+ : Isoniazide (5 mg/kg/die max 300 mg/die) per 6 mesi. A
Nei contatti di casi di TB resistente all’Isoniazide: Rifampicina (10 mg/kg/die max 600 mg/die) per 4 mesi. D
Non esistono trattamenti di provata efficacia preventiva per i contatti di soggetti con TB MDR: sorveglianza clinica per almeno due anni.
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• La ricerca della fonte è indicata nei
casi pediatrici di TB, in particolare
in casi verificatesi in bambini di età
uguale o inferiore ai 5 anni.
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voProgrammi di screeningProgrammi di screening
I programmi di screening dovranno essere disegnati per identificare persone ad elevato rischio di TB che possano beneficiare del trattamento della infezione tubercolare. Non sono oggi raccomandati in Italia programmi generalizzati di screening per la TB. CRicerca ITBL raccomandata per tutte le persone per le quali è posta la diagnosi di infezione da HIV. BNei soggetti con infezione da HIV e bassa conta dei CD4+ negativi a TST e IGRA, i test vanno ripetuti dopo l’inizio della terapia antiretrovirale quando vi sia evidenza di immunoricostituzione (p.e. risalita dei linfociti CD4+ al di sopra di 200/mm3 o aumento dei CD4+ di almeno 200/mm3 dopo HAART). CRicerca ITBL raccomandata per tutti i pazienti candidati a terapia immunosoppressiva (farmaci contro il rigetto d’organo, antagonisti del TNF alfa). C
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La decisione di intraprendere lo
screening deve essere commisurata
all’intenzione
di eseguire un trattamento per
infezione tubercolare latente.
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Gestione della TB in ambito
assistenziale
2. LISTA DEI QUESITI RELATIVI ALLA GESTIONE DELLA TB IN AMBITO
ASSISTENZIALE
1. Quando avviare le indagini per sospetta TB- Criteri di triage del paziente respiratorio all’ammissione in
Ospedale- Interventi per migliorare la tempestività della diagnosi- Definizione di aumentato rischio di TB MDR 2. Quali sono i provvedimenti immediati per i sospetti?- Provvedimenti precauzionali per le infezioni trasmissibili
per via aerea, provvedimenti specifici per sospetta TB 3. Chi va ricoverato?- Considerazioni cliniche, sociali, ed abitative- Isolamento domiciliare (integrazione con strutture
territoriali)
4. Chi va posto in isolamento?- Criteri per stabilire l’indicazione all’isolamento- Criteri di sospensione dell’isolamento- Esecuzione di procedure diagnostiche e di particolari interventi
sanitari nei pazienti isolatiMisure di protezione per i visitatori/conviventi
5. Quali sono le caratteristiche che devono avere le stanze di
isolamento?- Caratteristiche strutturali e tecnologiche- Possibilità di diverse tipologie di isolamento (es. stanza singola vs
pressione negativa)- Sorveglianza ambientale- Specifici setting:ambulatoriale, degenze, terapia intensiva, sala
operatoria, strutture residenziali ecc.- Protocolli di sanificazione ambientale6. Quali dispositivi di protezione individuale utilizzare?- Quali utilizzare, Quando utilizzarli
LISTA DEI QUESITI RELATIVI ALLA
TB IN AMBITO ASSISTENZIALE - 2
7. Quando si può dimettere il paziente?- E’possibile disporre la prosecuzione coatta del
ricovero/isolamento 8. Come effettuare la sorveglianza sugli operatori
sanitari?- Valutazione del rischio- Valutazione del rischio MDR- Screening degli operatori all’assunzione e periodica
(modalità e frequenza)- Sorveglianza delgli operatori sanitari esposti- Test tubercolina e test su sangue: modalità di scelta e
criteri interpretativi 9. Trattamento della ITL negli operatori sanitari10. Come organizzare e valutare l’efficacia dei
programmi di controllo?
LISTA DEI QUESITI RELATIVI ALLA
TB IN AMBITO ASSISTENZIALE - 3
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1. Quando avviare le indagini per sospetta TB
In ogni paziente che si presenti ad un servizio sanitario ospedaliero con sintomi respiratori va condotta un’attenta valutazione
Valutazione eseguita quanto più precocemente, preferibilmente nell’ambito del triage infermieristico.
Sospetto clinico di TB respiratoria: durata della tosse uguale o superiore a 3 settimane con altri segni e sintomi compatibili, inclusi: produzione di espettorato non purulento, perdita di peso, febbre, sudorazione notturna, anoressia, astenia, malessere generale.
Rx del torace; se non immunocompromissione Rx negativo esclude.
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Non è raccomandato un utilizzo routinario dei test molecolari per le decisioni in merito alla necessità di isolamento respiratorioDeve essere sempre condotta una valutazione del rischio di TB MDR. Il sospetto di una TB-MDR deve essere considerato in pazienti con uno dei seguenti fattori di rischio: precedente terapia antitubercolare, contatto con caso di TB-MDR, provenienza da paesi ad alta endemia di TB MDR. Nei pazienti con sospetta TB-MDR deve essere richiesta l’esecuzione del test molecolari per la resistenza a farmaci antitubercolari di prima linea (rifampicina, rifampicina e isoniazide) su campioni di espettorato. Ove non disponibili, si raccomanda comunque l’esecuzione in tempi rapidi dei test di sensibilità su terreno liquido.
1. Quando avviare le indagini per sospetta TB
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2. Provvedimenti immediati per i sospetti
Se sospetto di TB respiratoria, indossare una maschera chirurgica, se possibile, in locali separati dagli altri pazienti. In particolare, va evitata la contiguità di pazienti nei quali venga sospettata una TB respiratoria con pazienti immunodepressi. I pazienti con sospetta TB vanno accolti in locali a pressione negativa, se disponibili.
Tutti i pazienti nei quali possa essere sospettata una infezione da TB MDR dovrebbero essere accolti in locali a pressione negativa.
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Modalità di attuazione dell’isolamento respiratorio?
L’isolamento respiratorio per tutti i pazienti con TB sospetta o accertata andrebbe realizzato preferibilmente in stanze a pressione negativa o, ove queste non siano disponibili, in stanze con ventilazione verso l’esterno. L’isolamento in stanze a pressione negativa è necessario per:– pazienti con TB MDR sospetta o accertata– pazienti con TB respiratoria in reparti nei quali
siano ordinariamente presenti pazienti gravemente immunodepressi (ad esempio pazienti con AIDS)
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Misure di protezione individuali per operatori sanitari e visitatori
Per l’assistenza a pazienti in isolamento è raccomandato l’utilizzo di facciali filtranti FFP2 (anche con valvola espiratoria). L’utilizzo di facciali filtranti di livello di protezione superiore (FFP3) può essere considerato in situazioni di rischio elevato ad esempio nell’assistenza a pazienti con TB MDR (in particolare ove questa avvenga in locali non dotati di un alto numero di ricambi d’aria) o durante manovre che inducano la tosse in pazienti con TB contagiosa sospetta o accertata.
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voOperatori sanitariOperatori sanitari
Test di riferimento negli operatori sanitari: TST. Visite preventive e periodiche: test positivo se >= a 10 mm a 48-72 ore dall’inoculazione.Se test negativo, ripetizione dopo almeno 2 settimane (effetto booster)Potenziali occasioni di contagio o visite periodiche: positivo se incremento del diametro >= 5 mm in soggetti con precedente diametro = 0, o >=10 mm in soggetti o con precedente diametro >0 e <10 mm. I test IGRA possono essere utilizzati come test di conferma negli operatori vaccinati risultati positivi al TST. Ripetere i test negli operatori risultati inizialmente negativi. Negli operatori inizialmente tubercolino negativi, il TST potrà essere utilizzato nell’ambito della sorveglianza periodica, ed in questo contesto si definisce nuova positività alla tubercolina un aumento del diametro dell’infiltrato di almeno 10mm (in un periodo di due anni). Negli operatori vaccinati inizialmente TST-positivi e negativi ai test IGRA, la sorveglianza periodica potrà essere basata sull’uso del test IGRA, utilizzando sempre il medesimo test. La sorveglianza in operatori sanitari TST positivi non vaccinati, o TST-positivi ed IGRA positivi, sarà basata su criteri clinici.
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Controllo della TB nelle
popolazioni immigrate
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La tubercolosi in ItaliaLa tubercolosi in ItaliaCasi di TBC in cittadini non italiani, anni 1999-2006 (valori % )
21,725,2
30,9 30,7 32,3
39,4
43,746,2
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
35,0
40,0
45,0
50,0
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
nel 2000 gli immigrati erano circa 1/3 rispetto ad oggi Dossier Statistico Caritas, 2007
Fonte: Ministero della Salute - DG della Prevenzione Sanitaria – Ufficio V – Malattie Infettive e Profilassi Internazionale
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voFigura 1 - Stranieri residenti (per 1000 abitanti) per regione (Fonte: Dossier Caritas 2007)
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20
30
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60
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bard
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Emilia
Rom
agna
Vene
to
Umbr
ia
Mar
che
Tosc
ana
Tren
tino
Lazio
Friu
li Ven
ezia G
iulia
Piem
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Ligu
ria
Val d
’Aos
ta
Abru
zzo
Calab
ria
Campa
nia
Sicil
ia
Molise
Puglia
Sard
egna
Basil
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Casi di TBC in Italia, per nazionalità. Anni 1999-2006
-500
1.0001.5002.0002.5003.0003.5004.000
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Italiani Stranieri
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Incidenza di TB nella popolazione immigrata, 1999-2005
Geraci S, Baglio G. La salute degli immigrati. Rapporto Osserva Salute 2007
La tubercolosi in ItaliaLa tubercolosi in Italia
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Controllo della TB nella popolazione immigrata
Workshop nel 2006 presso l’Istituto Superiore di Sanità
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Per l’organizzazione e la conduzione della Conferenza di Consenso, ci si è basati sul modello del National Coordinating Centre for Health Technology Assessment (UK).
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Invitati alla Conferenza Gruppo di lavoro e membri della giuria Associazioni Scientifiche (Associazione Pediatri di Comunità,
Associazione Culturale Pediatri, Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri, Federazione Italiana contro le Malattie Polmonari Sociali e la Tubercolosi, Organizzazione Internazionale per le Migrazioni, Società Italiana Medicina Respiratoria, Società Italiana di Medicina Generale, Società Italiana Malattie Infettive e Tropicali, Società Italiana Pediatria-Gruppo di Lavoro Nazionale Bambino Immigrato, Società Italiana di Igiene, Medicina Preventiva e Sanità Pubblica, Società Italiana di Medicina delle Migrazioni , Società Italiana di Medicina Tropicale, Società Italiana di Medicina dei viaggi e delle Migrazioni, Stop TB Italia)
Organizzazione non governative (Caritas, NAGA, ecc.) Istituzioni internazionali interessate al tema (WHO e ECDC) Referenti regionali TB
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Le principali raccomandazioni• migliorare l’accesso ai servizi per le persone immigrate,
tramite la produzione di informazioni chiave sui loro diritti e doveri, il coinvolgimento diretto e partecipato degli immigrati, la progettazione concertata tra i vari attori sanitari e sociali delle strategie operative più adeguate, l’offerta attiva di informazioni sui luoghi di lavoro e di incontro, l’utilizzo di operatori adeguatamente preparati al front-office dei servizi;
• riorientare i servizi sanitari ai nuovi bisogni, attraverso il coordinamento operativo delle attività a livello aziendale, la adeguata formazione degli operatori sanitari, il monitoraggio dell’utilizzo dei servizi e dei bisogni di salute con indicatori appropriati, la ridefinizione dei percorsi assistenziali, la valorizzazione dei medici delle cure primarie nella presa in carico degli immigrati, la realizzazione di strutture, spazi e percorsi dedicati;
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Migliorare l’adesione al trattamento antitubercolare
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Programmi di ricerca attiva dei casi di infezione e malattia
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3. 3. Sono costo-efficaci programmi attivi di screening Sono costo-efficaci programmi attivi di screening
della infezione tubercolare latente e della malattia della infezione tubercolare latente e della malattia
tra gli immigrati?tra gli immigrati? Malattia e/o infezione tubercolare?
All'arrivo in Italia e/o successivamente?
Da paesi selezionati o da qualsiasi paese ad alta endemia
tubercolare? in sottogruppi di immigrati in relazione al periodo
migratorio, a particolari condizioni di vita?
Medici di medicina generale o personale di servizi dedicati?
Ricerca attiva oppure utilizzo di altre occasioni di
accesso/contatto?
Con quale periodicità ripetere lo screening per chi è negativo?
A chi, con infezione tubercolare latente, deve essere proposta la
chemioprofilassi?
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Valutazione del rischio di tubercolosiValutazione del rischio di tubercolosi:a) Paese di provenienza (stima OMS TB > 100 casi/100.000) b) Tempo trascorso dall’ingresso (< 2 anni)c) Vita in collettività.d) Caratteristiche abitative.e) Caratteristiche economiche (corretta alimentazione, igiene, stress, accesso ai servizi).f) Stile di vita (tossicodipendenza, alcoolismo, ecc.).
1. soggetti ad alto rischio:1. soggetti ad alto rischio:a. Provenienti da Paesi ad alta endemia nei primi 2 anni in Italia;b. > 2 anni, ma condizioni di vita e socio-economiche ad alto rischio per la tubercolosi.2. soggetti con un livello di rischio comparabile a 2. soggetti con un livello di rischio comparabile a quello della popolazione residente:quello della popolazione residente:a. Provenienti da Paesi a bassa prevalenza di tubercolosi;b. Provenienti da Paesi ad alta prevalenza di tubercolosi, > 2 anni di soggiorno in Italia.
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Soggetti recentemente immigrati (gruppo 1.a.):•screening il più presto possibile dopo l'ingresso in Italia (rilascio del permesso di soggiorno per eseguire tale screening)
Soggetti appartenenti al gruppo 1.b.:• screening periodico annuale dei cutinegativi• screening della malattia nei cutipositivi che non si sono sottoposti a chemioterapia preventiva o non hanno completato il ciclo previsto.
Programmi per migliorare l'offerta: - utilizzare tutte le occasioni di contatto con le strutture sanitarie. - programmi di ricerca attiva (in collaborazione con associazioni di volontariato e rappresentanti delle comunità) rivolti particolarmente a quei gruppi di immigrati che per le loro condizioni di vita sono ad alto rischio di tubercolosi.
Positivi i soggetti con infiltrato > 10 mm. Chemioterapia preventiva persone di età inferiore a 35 anni.
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Documenti e studi identificati
2 documenti di Linee Guida pubblicati dopo il
2004 (CDC, 2005 e NICE, 2006)
14 studi di valutazione della resa dei
programmi di screening, condotti in paesi
europei tra il 1999 e il 2008 (febbraio)
3 studi di costo-efficacia degli screening
condotti in Canada (Mc Gill University)
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Coker RJ, et al, Int J Tuberc Lung Dis 2004; 8(8): 1022-1026
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Coker RJ, et al, Int J Tuberc Lung Dis 2004; 8(8): 1022-1026
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Da questa indagine emerge che Da questa indagine emerge che ….….
Nella maggior parte dei paesi europei lo screening viene
effettuato al momento dell’ingresso nel paese e
prevalentemente su rifugiati e richiedenti asilo.
I pochi paesi che conducono programmi di screening anche di
immigrati diversi dai rifugiati, in genere li conducono nella
comunità e non al punto di ingresso.
Per lo screening viene utilizzato prevalentemente l’esame
radiografico del torace, accompagnato dal test cutaneo alla
tubercolina in bambini ed adolescenti (anche se la soglia di età
è molto variabile da paese a paese) e nelle donne in gravidanza.
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14 studi (Olanda,2; Svizzera, 3; Gran Bretagna, 3; Norvegia, 1; Spagna 4; Italia, 1)
9/14 Screening all’ingresso (5 su rifugiati, 2 su immigrati, 2 su Immigrati + Rifugiati)
5/15 Screening successivamente (tutti su immigrati)
Test di screening: 9 Rx (ma bambini e donne TST); 4 TST + Rx; 1 solo TST
Studi europei, 1999-2008Studi europei, 1999-2008
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voStudi europei, 1999-2008 Studi europei, 1999-2008
Autore e anno
Paese Anni dati
Screening
(ingres-so-I;
dopo-D)
Immigrati/
rifugiati (I;R)
N°, copert
ura
Provenienza Metodo screening (PPD/Rx)
Presenza di una politica nazionale di screening all’ingresso
Erkens et al, 2008
Olanda 1998-
2002
I I 68122 Marocco (16%); Turchia (14%); Africa-non Marocco (11%);
Asia-non Turchia (28%); Centro ed Est
Europa (18%)
Rx (> 12 anni) e PPD (< 12 anni)
Van Burg JR et al,
2003
Olanda 1994-
1997
I R 46624 Yugoslavia (inclusa Bosnia) (19%),
Somalia (13%), Iraq (13%), Iran (11%), Afghanistan (9%), Zaire (4%), Angola
(3%), Sri Lanka (2%), Altri paesi (26%).
Rx torace
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La resa (yield) degli screening della la
malattia tubercolare varia molto da uno
studio all’altro, in relazione al tipo di immigrati
(rifugiati o lavoratori stranieri; paese di
provenienza) inclusi nel programma di
screening.
Anche all’interno dei singoli studi, infatti, la
frequenza di TB attiva varia significativamente,
in rapporto al paese di provenienza.
Studi europei, 1999-2008Studi europei, 1999-2008
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Studi europei, 1999-2008Studi europei, 1999-2008
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La media dello resa per TB attiva nei 9 studi
che riportano questa informazione è pari a
272,3/100.00 (range 100-555/100.000). Se si
aggiungono anche gli esiti fibrotici di TB (3
studi) lo yield è mediamente pari a 618/100.000
(range 218-1189).
La resa (yield) degli screening della infezione
tubercolare latente varia da 31% a 46% (i
cutpoint variano però da uno studio all’altro)
Studi europei, 1999-2008Studi europei, 1999-2008
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Tre studi hanno riportato anche l’incidenza di
TB negli anni successivi all’ingresso, allo
scopo di valutare l’efficacia di attività di follow-
up.
L’incidenza varia da 43 a 173/100.00, ma è
molto più elevata nelle persone che
all’ingresso presentavano alterazioni
radiografiche (710-3704/100.000).
Nel tempo la copertura dei programmi di
screening si riduce significativamente.
Studi europei, 1999-2008Studi europei, 1999-2008
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Vantaggi degli screeningVantaggi degli screening
anticipazione diagnosticaanticipazione diagnostica, con significative ricadute sia per il singolo (trattamento in fase precoce) che per la comunità (riduzione della circolazione del micobatterio tubercolare, data la minor proporzione di persone malate sintomatiche e con espettorato positivo). se il rischio di tubercolosi è molto elevato il numero di casi da sottoporre a screening per identificare un malato si riduce notevolmente.
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Limiti degli screeningLimiti degli screeningla copertura è spesso limitata:
– selettivamente indirizzati a particolari categorie di immigrati (ad esempio rifugiati)
– per definizione alcune categorie di immigrati non sono identificabili all’ingresso nel paese (immigrati illegali),
– per problemi organizzativi non si riesce a raggiungere tutta la popolazione bersaglio.
il rischio di malattia tubercolare può rimanere elevato per molti anni (anche per viaggi nei paesi di origine)
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Screening di LTBIScreening di LTBI
Il test diagnostico comunemente utilizzato (test di
intradermoreazione secondo Mantoux) è poco
specifico (vaccinazione BCG).
L’adesione alla chemioterapia preventiva è in genere
più bassa che non quella al trattamento
antitubercolare della TB in fase attiva (adesione pari
a 11-30%)
Tra i paesi ad alto rischio (per i quali la resa dello
screening è maggiore) vi sono spesso anche paesi
con frequenza elevata di TB farmacoresistente
(efficacia chemioterapia preventiva standard?).
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Studi di costo-efficacia
Sono stati identificati tre studi di costo-efficacia di programmi di screening della malattia o dell’infezione tubercolare, tutti condotti in Canada
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Il costo totale per caso di TB attiva diagnosticato risulta pari a:
• 12407 $ per il TST, 12407 $ per il TST, • 9898 $ per la radiografia del torace, 9898 $ per la radiografia del torace, • da 6757 $ a 17284 $ per la coltura (1 da 6757 $ a 17284 $ per la coltura (1
coltura o 3 colture) coltura o 3 colture) • “gli attuali programmi di screening con esame
radiografico del torace hanno uno scarso impatto e non sono costo-efficaci. …. Il trattamento dell’infezione tubercolare latente può richiedere misure coercitive per massimizzarne impatto e costo-efficacia. Al contrario, la ricerca attiva dei contatti di caso, soprattutto nelle comunità etniche, è più costo-efficace e meno intrusivo. In paesi a bassa incidenza, lo screening degli immigrati all’ingresso ha un impatto limitato e non è costo-efficace”. (Dasgupta, 2005)
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• Dasgupta (2000) confronta la ricerca dei contatti di
caso con la identificazione passiva dei casi e
conclude che “l’indagine dei contatti di caso ha “l’indagine dei contatti di caso ha
consentito un risparmio netto di 815$ per consentito un risparmio netto di 815$ per
ciascun caso prevalente di TB attiva ciascun caso prevalente di TB attiva
identificato e trattato e di 2186$ per ciascun identificato e trattato e di 2186$ per ciascun
caso futuro prevenuto…... caso futuro prevenuto…... Al contrario, lo
screening degli immigrati al momento della richiesta
del permesso di soggiorno e i programmi di
sorveglianza successivi erano meno costo-efficaci,
soprattutto per problemi di natura organizzativa”.
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Studi di costo-efficacia
In tre coorti simulate di immigrati di 20 anni di In tre coorti simulate di immigrati di 20 anni di
età (diversa prevalenza di LTBI e di infezioni età (diversa prevalenza di LTBI e di infezioni
HIV), seguite per 20 anni:HIV), seguite per 20 anni:
• Il costo dello screening radiografico è di 3943$ per
caso prevenuto nella coorte più a rischio e 236.494$
in quella a rischio più basso.
• Il costo del TST è 32.601$ per caso prevenuto nella
coorte più a rischio e 68.799$ in quella a rischio più
basso.
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RESULTS: For entering immigrants, screening with chestradiograph (CXR) would be the most and QFT the leastcost-effective. Sequential screening with TST then QFTwas more cost-effective than QFT alone in all scenarios,and more cost-effective than TST alone in selected subgroups [……….]CONCLUSIONS: Screening for LTBI, with TST or QFT,is cost-effective only if the risk of disease is high. The most cost-effective use of QFT is to test TST-positive persons.
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