siadh hgzn

SINDROME DE SECRECIÓN INAPROPIADA DE HORMONA ANTIDIURETICA

DEFINICIÓN

Trastorno del equilibrio de sodio y el agua.

Caracterizado por hiponatremia hipotónica.

Alteración en la dilución urinaria en ausencia de hipovolemia, hipotensión, lesión renal, insuficiencia adrenal, hipotiroidismo, vómitos u otros estímulos no osmóticos de la ADH.

Diagnostico de exclusión.

Sherlock M, Thompson CJ. The syndrome of inappropriate antidiuretic hormone: current and future management options. European Journal of Endocrinology (2010) 162 S13–S18

Velasco MV, Runkle I. Aspectos actuales del síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética/síndrome de antidiuresis inadecuada. Endocrinol Nutr. 2010;57(Supl. 2):22-29

EPIDEMIOLOGÍA• Relativamente común en pacientes hospitalizados.

• Habitualmente un diagnostico hospitalario

• Un estudio en Belgica reporto una prevalencia del 4% de hiponatremia leve

• La mayoría de los casos de hiponatremia grave en pacientes hospitalizados no son causados por SIADH.

• El ingreso hospitalario es un factor de riesgo para desarrollar hiponatremia severa.

• La hiponatremia en un factor de mal pronostico pues incrementa la mortalidad y morbilidad

Hannon MJ, Thompson CJ. The syndrome of inappropriate antidiuretic hormone: prevalence, causes and consequences. European Journal of Endocrinology (2010) 162 S5–S12

FISIOPATOLOGÍAADH es un péptido

9-aminoacido cíclico con dos puentes

disulfuro

Sintetizado por el núcleo supraóptico y paraventricular del

hipotalamo

Transportado a través de los axones a la neurohipofisis

Liberado a la circulación por

estímulos osmótico y no osmóticos


Estimula los receptores V2

Incrementando la síntesis e inserción

de AQP2 en la membrana luminal del los túbulos colectores

Reabsorbiendo agua y concentrando la

orina


Una elevacion inadecuada de la ADH mantiene abiertos los canales de AQP2 en los túbulos colectores.

Aun con una osmolaridad <280mOsm/kg ( a partir de la cual se inhibe la ADH).

Se reduce la acuaresis

Hemodilucion e hipoosmolaridad plasmatica.Hiperosmolaridad urinaria


Al incrementar el LEC se inhibe la secreción de aldosterona.Incrementa la secreción de PNA

Esto mantiene la euvolemia determinando natriuresis Incrementándose la hiponatremia


En algunos casos ocurre un “escape de la antidiuresis”.

Después de la natriuresis inicial continua un incremento del volumen urinario y acuaresis.

Resistencia parcial a la ADH con disminución paradójica de AQP2 y receptores V2 ante una estimulación crónica.

Esta relación entre la expansión del LEC, natriuresis y acuaresis permiten el estado clínico de euvolemia presente en el SIADH.


ETIOLOGIA

CLASIFICACIÓN

TIPO ATipo más común

Hasta en el 40% de los casos

Excesiva secreción de ADH

Perdida de la relación linear entre la osmolaridad plasmática y la ADH

Típico de la secreción ectópica de ADH.

Las concentraciones séricas no son inhibidas por la ingesta de agua


TIPO BSe presenta en un 20-40% de casos.

Disminucion del umbral osmotico para la liberacion de ADH.

ADH plasmatica en concentraciones inadecuadamente detectables pero constantes.

Hasta que alcanza limites normales.

Incrementandose tras incrementar la osmolaridad y natremia

La osmolaridad urinaria es constante pero más baja que en el tipo A


TIPO CCondición rara

Falla en la supresion de la secrecion de ADH a osmolaridades plasmaticas debajo del umbral normal (regulación a la baja del umbral osmotico)

Concentraciones de ADH altas para la baja osmolaridad

Relación normal entre la osmolaridad plasmatica y el nivel de ADH

Se piensa es debida a una disfunción de la neuronas inhibitorias en hipitalamo


TIPO DNiveles bajos o indetectables de ADH.

Sin alteración en la respuesta de la ADH circulación.

Se considera un SIADH nefrogenico

Mutaciones activadoras de función en el receptor V2

Herencia ligado al cromosoma X

En los heterocigotos solamente se manifiesta cuando incrementan su consumo de agua o disminuye su ingesta de sal.


CUADRO CLINICO

La sintomatologia se relaciona con la severidad de la hiponatremia

Normovolemia clinica

No hay datos de hipovolemia ni de fuga al tercer espacio

En la EF no existen datos de edema, ascitis, edema pulmonar, deshidratacion

Asi como descartarse hipoporteinemia severa, hipotension, ortostatismo


Runkle I, Villabona C, Navarro A. Pose A, Formiga F, Tejedor A, Poch E. El tratamiento de la hiponatremia secundaria al sındrome de secreción inadecuada de la hormona antidiuretica. Med Clin (Barc). 2013;141(11):507.e1–507.e10

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

CARACTERISTICAS ESENCIALES

Osmolaridad plasmática <270mOsm/kg

Osmolaridad urinaria >100mOsm/kg

Incremento del sodio urinario >40mmol/L con ingesta normal de sal y agua

Euvolemia clínicamente

Se han descartado hipotiroidismo o deficiencia de ACTH/cortisol

Sin antecedente de uso reciente de diuréticos


CARACTERISTICAS SUPLEMENTARIAS

Acido úrico sérico reducido <4mg/dl

BUN sérico reducido <10mg/dl

Fracción de excreción de sodio >1%

Fracción de excreción de urea >55%

Falla para corregir la hiponatremia con reto de liquidos con 2Lts de Sol NaCl 0.9%

Incapacidad para excretar al menos el 90% de una carga de agua a 20ml/kg en 4hrs o de diluir la orina <100mOsm/kg

Niveles de ADH inapropiadamente altos para la osmolaridad serica.*


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Distinguir entre hiponatremia hipovolemica, euvolemicae

hipernatremica.


•Se caracteriza por una hiponatremia y deplecion del LEC•Excrecion anormal del sodio en pacientes con alteraciones del SNC•Se define por una deplecion de volumen difícil de reconocer•Se corrige la hiponatremia al infundir 2 Lts de sol NaCl 0.9% en 24 a 48hrs (seguro realizarla si osmolaridad urinaria <500mOsm/kg)

Síndrome

perdedor de sal


•Hiponatremia euvolemica•Se asocia a retencion hidrica y desarrollo de hiponatremia•Puede presentarse con niveles elevados de ADH•Presentan un bicarbonato serico y aldosterona disminuida•Particularmente importante en pacientes con padecimiento neuroquirurgicos

Deficiencia de

ACTH/cortisol


TRATAMIENTO• El objetivo del tratamiento es conseguir una concentracion del Na+ serico de al menos

130mEq/L


HIPONATREMIA AGUDA Y GRAVE

El l objetivo inicial es la reducción del grado de edema cerebral.

Evitando a la vez una sobrecorreccion de la natremia.

La base del tratamiento de la hiponatremia grave es el uso intravenoso de SSH (NaCl al 3%) para asegurar el movimiento de agua desde el espacio intracelular al espacio intravascular siguiendo un gradiente osmótico.

Se puede preparar aforando 120ml de sol NaCl 17.7% a 880ml de sol NaCl 0.9%


Cambio en Na+s=(Na+Sol-Na+ser)/ACT +1

La elevación máxima del Na+ actualmente recomendada es de 10 mEq/l en 24 h, así como de 18 mEq/l en 48 h para disminuir el riesgo de desarrollo del Sindrome de desmielinizacion osmotica.

Es especial

mente i

mportante evitar la hipercorrección en los pacientes con

mayor riesgo de desarrollo del

SDO

Pacientes con alcoholismo, desnutrición, o hipopotasemia

En estos pacientes los niveles

máxi

mos de corrección deberían ser del orden de 6 a 8

mEq/l y 14 a 16

mEq/l entre las 24 y 48 h, respectiva

mente.


Es importante repetir la determinación del Na+ a las 2 h del inicio de la infusión de la SSH.

Si el aumento del Na+ ha sido superior a 6 mEq/l, se debe suspender la infusión.

En caso de observarse una elevación del Na+ entre 1 y 6 mEq/l, el ritmo de infusión se puede mantener igual.

Si no se observan cambios en el Na+, se debe incrementar el ritmo de infusión un 50 a 100%, en función de la gravedad clínica.


Un incremento excesivo del Na+ en un periodo de 24 o 48 h se asocia al desarrollo del SDO.

Cuadro que puede llevar a la muerte o a secuelas neurológicas permanentes.

En caso de una elevación en el Nas superior a 8 mEq/l tras la infusión de SSH, se deben tomar de inmediato medidas encaminadas a lograr un nuevo descenso del Na+ ademas de la interrupción de la infusión


Aporte de de agua por vıa oral y la administracion de solucion glucosada al 5% iv (4-6 ml/kg/h durante 2 h con nueva determinación del Na+ en ese momento).

La administración de soluciones glucosadas puede ser acompañada por la de desmopresina 1 a 2 mg iv o sc cada 6 h37 hasta lograr un incremento neto máximo en la Nas de unos 8 mEq/l desde el inicio.

Cuando usemos desmopresina, una velocidad de infusión de 1,5 a 2 ml/kg/h,


HIPONATREMIA CRÓNICA• En el momento actual, la restricción hídrica es la base del tratamiento inicial de la

hiponatremia por SIADH que no requiere medidas urgentes.

• Se indica generalmente una restriccion de líquidos de 800 a 1200ml/dia.

• La formula de Furst es útil a la hora de predecir que pacientes responderán adecuadamente a la restricción hıdrica.


Pacientes que presentan una cifra inferior a 0.5 responderán a una restricción de líquidos de 1.000 ml/d.

mientras que aquellos con un valor de la formula de Furst entre 0,5 y 1 pueden responder a una restricción igual o menor a 500 ml.

Los pacientes en los que el resultado de la formula sea superior a 1 no van a responder a la restricción hídrica ya que no esta eliminando agua libre de electrolitos.


DemeclociclinaDerivado de tetraciclinas

Produce un DI encerca del 60% de los pacientes

Su mecanismo de acción es desconocido

El inicio de acción ocurrre en 2 a 5 dias

Puede producir nefrotoxicidad especialmente en paciente con cirrosis

Otros efectos adversos son fotosensibilidad


LitioProduce DI nefrogenica en 30% de los pacientes

Produce regulacion a la baja de la AQP2

Su eficacia es impredecible

La DI nefrogenica es usualmente reversible pero su uso crónico se asocia a nefritis intersticial.

Entre sus efectos adversos figura el hipotiroidismo, tremor e hiperparatiroidismo


UreaPocos centros con experiencia en su uso

No esta disponible en muchos paises

Su mal sabor limita su uso.

Estudios a largo plazo (5 años) muestran efectividad y protege contra complicaciones como mielinolisis.


Furosemidapuede ser util como tratamiento a corto plazo, cuando la Osm urinaria sea suficientemente elevada, ya que este farmaco incrementa el aclaramiento de agua libre.

Para que este diuretico de asa sea eficaz, la Osm urinaria debe estar por encima de 350 mOsm/kg, y preferiblemente por encima de 400 mOsm/kg.

La dosis habitualmente de 20 mg iv cada 8 a 24 h, o de 40 mg vo cada 8 a 24 hrs.

La furosemida tambien puede ser u´ til en pacientes con niveles de Na+ por debajo de 120 meQ/l y que presenten síntomas leves o moderados,.

Niveles séricos de sodio por encima de 115 mmol/l, y un bajo riesgo de herniación (por ejemplo, ancianos).


VaptanesSe recomienda el uso de tolvaptan, antagonista selectivo del receptor V2 , en pacientes que no sean candidatos a la restricción hídrica ni a la furosemida,

SIADH crónico.

El tratamiento con tolvapta´n se debe iniciar siempre con el paciente hospitalizado.

Es especialmente importante asegurar una ingesta libre y adecuada de agua en aquellos pacientes que previamente hayan estado en un periodo de restricción hídrica.

Pacientes con imposibilidad para la ingesta de agua es necesario asociar soluciones glucosadas iv desde el comienzo del tratamiento


Conivaptan se inicia con 20mg IV con dosis de mantenimiento entre 20-40mg IV eninfusion continua por 24 hrs por 4 dias

En pacientes con ICC produce una mejoría sintomática al incrementar la diuresis aunque no mejora la mortalidad.

El tolvaptan se da en dosis inicial de 15mg con incrementos hasta 300 o 60mg al dia dependiendo de la respuesta clínica.

Si a las 24 h de la primera administración de tolvaptan un paciente presenta un incremento del Na+ superior a los 10 mEq/l, no se deberá´ administrar el fármaco de nuevo ese dıa


INTERACCIONES FARMACOLOGICAS


• Hannon MJ, Thompson CJ. The syndrome of inappropriate antidiuretic hormone: prevalence, causes and consequences. European Journal of Endocrinology (2010) 162 S5–S12

• Sherlock M, Thompson CJ. The syndrome of inappropriate antidiuretic hormone: current and future management options. European Journal of Endocrinology (2010) 162 S13–S18

• EspositoP, Piotti G, Bianzina S, Malul Y, Dal Canton A. The Syndrome of Inappropriate Antidiuresis: Pathophysiology, Clinical Management and New Therapeutic Options. Nephron Clin Pract 2011;119:c62–c73

• Runkle I, Villabona C, Navarro A. Pose A, Formiga F, Tejedor A, Poch E. El tratamiento de la hiponatremia secundaria al sındrome de secreción inadecuada de la hormona antidiuretica. Med Clin (Barc). 2013;141(11):507.e1–507.e10

• Velasco MV, Runkle I. Aspectos actuales del síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética/síndrome de antidiuresis inadecuada. Endocrinol Nutr. 2010;57(Supl. 2):22-29

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