Por favor escriba a máquina o con tinta en letra de molde FORMULARIO DE MATRICULA DEL DISTRITO ESCOLAR UNIFICADO DE GLENDALE (TK-12) 2015-2016

I. NOMBRE LEGAL DEL ESTUDIANTE (como aparece en el documento legal de nacimiento): NO REVELAR INFORMACION DE LA FAMILIA

Apellido Nombre Segundo Nombre Apodo

Fecha de Nacimiento: / / Masculino Femenino Lugar de Nacimiento: Mes Día Año Ciudad Estado País

Teléfono #: Casa Celular Trabajo

Domicilio Número y Calle Apt. # Ciudad Zona Postal

¿Ha asistido su hijo(a) a alguna escuela del Distrito Escolar Unificado de Glendale? (ya sea año escolar regular o clases de verano) SI NO Si afirmativo, por favor dé el nombre de la última escuela del GUSD a la que asistió: último grado que asistió en GUSD ______

¿Ha asistido su hijo/a a una escuela en los Estados Unidos (TK-12)? SI NO Si AFIRMATIVO, por favor dé la primera fecha de INICIO

¿Ha asistido su hijo/a a una escuela en California (TK-12)? SI NO Si AFIRMATIVO, por favor dé la primera fecha de INICIO

II. ULTIMA ESCUELA A LA QUE ASISTIO: Pública Privada ¿Tiene algún certificado de estudios con Ud. ahora? SI NO (Incluya el preescolar si era público)

Nombre de la Ultima Escuela: Grado: Teléfono #:

Dirección de la Escuela: Número y Calle Ciudad Estado Zona Postal o País

Fechas de Asistencia : Ingreso Egreso Otras escuelas a las que asistió:

1. ¿Tiene su hijo/a una orden de Expulsión actual de otro distrito escolar (Sección 48915.1b del Código de Educación)? SI NO

2. ¿Ha sido su hijo/a identificado como Estudiante Que Está Aprendiendo Inglés? SI NO III. INFORMACIÓN ACADÉMICA ADICIONAL:

1. ¿Está su hijo actualmente en un Programa de Educación Individualizada (IEP)? SI NO 2. ¿Está su hijo/a en un Plan 504? SI NO

¿Qué tipo de servicio recibe su hijo/a?

IV. INFORMACIÓN DE OTROS NIÑOS EN LA FAMILIA MENORES DE 18 AÑOS: Nombre (Apellido, Nombre, Segundo Nombre)

Fecha de Nacimiento

Género

Matriculado en el Distrito Escolar

Unificado de Glendale

M F SI NO M F SI NO M F SI NO M F SI NO

V. ORIGEN ETNICO/RAZA DEL ESTUDIANTE (Por favor responda las preguntas 1 y 2. Responda la pregunta 3 solamente si corresponde):

1. ¿Cuál es el origen étnico de su hijo(a)? Marque uno solamente: Hispano/Latino No-Hispano/Latino

2 ¿Cuál es la raza de su hijo(a)? Debe elegir al menos uno de los siguientes: (Marque todos los que correspondan)

3. Información Adicional: Por favor marque solamente lo correspondiente

100 Indio Americano o Nativo de Alaska Indio Americano incluye aquellos que mantienen afiliación con una

tribu en el norte, sur o centro de Estados Unidos

300 Nativo de Hawái o Islas del Pacífico

301 Hawaiano 302 Guameniano

Armenio Europeo

Sudamericano Centroamericano

200 Asiático 201 Chino 202 Japonés

206 Laosiano 207 Camboyano

303 Samoano 304 Tahitiano

399 Otras Islas del Pacífico

Oriente Medio Africano del Norte

Cubano Mexicano

203 Coreano 204 Vietnamita

205 Indio Asiático

208 Hmong 299 Otros Asiáticos

400 Filipino 600 Negro o Afroamericano 700 Blanco

Portorriqueño

Revised 01/14/2015

VI. INFORMACION DE LA FAMILIA: (¿Con quién vive el niño(a) en este domicilio?):

EL ESTUDIANTE VIVE CON: Padre/Madre/Tutor #1 Parentesco

Apellido (Como aparece en la identificación oficial) Nombre Segundo Nombre

Teléfono #: Casa Celular Trabajo

Lugar de Nacimiento: Dirección de E-mail :

EL ESTUDIANTE VIVE CON: Padre/Madre/Tutor #2 Parentesco

Apellido (Como aparece en la identificación oficial) Nombre Segundo Nombre

Teléfono #: Casa Celular Trabajo

Lugar de Nacimiento: Dirección de E-mail:

¿Desea que el domicilio o el número de teléfono de su hijo(a) se registre en el directorio de la PTA de la escuela? (Solamente Escuelas Primarias) SI NO Idioma que prefiere para la comunicación entre la Escuela y la Casa:

Si los padres del niño(a) no viven juntos, por favor proporcione la siguiente información del padre/madre que no vive con el niño(a): (Marque uno)

Padre Madre Otro

Nombre:

Domicilio:

Teléfono #: Casa Celular Trabajo

Ciudad/Estado/Zona Postal:

¿Hay en el archivo de este niño/a algún documento legal (Orden de Restricción, Orden de Custodia, Orden del Tribunal, etc)? SI NO Si marcó SI, la orden original del tribunal, sellada, debe ser presentada a la escuela para hacerle una copia. Si no presenta documentación

a la escuela, la persona antes mencionada tendrá derecho de tener acceso al niño/a. Los padres/tutores legales tienen la responsabilidad de presentar a la escuela el acuerdo de custodia o cualquier otro documento legal. En ausencia de dichos documentos, se asumirá que los susodichos padres/tutores legales tienen igualdad de derechos de custodia y educativos.

Nivel de Educación del:: Padre/Madre/Tutor #1 Marque uno:

Nivel de Educación del:: Padre/Madre/Tutor #2 Marque uno:

10 Maestría/Posgrado

11 Título Universitario

12 Algunos Años de Universidad

13 Graduado de Secundaria

14 No se graduó de Secundaria

15 Declinó Declararlo

10 Maestría/Posgrado

11 Título Universitario

12 Algunos Años de Universidad

13 Graduado de Secundaria

14 No se graduó de Secundaria

15 Declinó Declararlo

VII. NUMEROS DE EMERGENCIA (Por favor dé DOS números de teléfonos adicionales de adultos en el área para llamarles durante el día si no se puede

localizar a los padres/tutores.):

1. Nombre: Parentesco con el Niño/a:

Teléfono #: Casa Celular Trabajo

2. Nombre: Parentesco con el Niño/a:

Teléfono#: Casa Celular Trabajo

VIII. FIRMA DEL PADRE/MADRE: La información proporcionada es verdadera de acuerdo a mi conocimiento.

Firma del Padre/Madre/Tutor: Fecha:

OFF

ICE

USE

ON

LY

School of Residence Primary Language (of student, based on Home Language Survey):

School Entry Date: Grade Level:

Immunization Approval: Date: Documentation Faxed to Welcome Center*:

FLAG Program YES NO Language: Welcome Center Appointment Date/Time*:

RESIDENCY EXCEPTIONS:

Capping Homeless – Living in a Hotel/Motel Intra-District Permit

Caregiver Homeless Shelter Involuntary Transfer

Choice Permit Intake Interview Parent Living With Another Party (PLWAP)

Employment Related Transfer Inter-District Permit Suspended/Expulsion

Exchange Student (J-1 Visa)

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