shh y hipoglu 2
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SHH Y HIPOGLU 2TRANSCRIPT
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El sndrome hiperosmolar hiperglicemico constituye una complicain aguda cada vez ms frecuente de la Diabetes Mellitus tipo 2 caracterizada por deshidratacin , Hiperglucemia grave e hiperosmolaridad sin cetoacidosis.
ESTADO HIPEROSMOLAR
HIPERGLUCEMICO
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D
FACTORES DE PREDISPOSICION DEL COMA HIPEROSMOLAR
Edad Diabetes tipo 2 sin diagnosticar o con
control deficiente Deterioro mental o incapacidad fsica
para contrarestar la sed Sedacin excesiva Condiciones sociales adversas
(aislamiento, centros geritricos)
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0.5% de los ingresos hospitalarios por diabetes ndice de mortalidad ~15-20% Generalmente en diabticos tipo 2 > 60 aos patologa asociada
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Glucocorticoides Diurticos Betabloqueadores Inmunosupresores Fenotiazinas Cimetidina Olanzapina
Hemodilisis Alimentacin parenteral Alimentacin enteral Ciruga
Insuficiencia renal Insuficiencia cardaca Hipertensin arterial Alcoholismo Drogadiccin
Infecciones Sepsis Urinarias Pulmonares Gangrena diabtica Quemaduras Severas IAM Pancreatitis
Agentes teraputico Procedimientos teraputicos Enfermedades crnicas Patologas agudas
FACTORES DESENCADENANTES DEL COMA HIPEROSMOLAR
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DEFICIT DE INSULINA
Impide la utilizacin de glucosa por los tejidos
Induce la degradacin de glicgeno heptico y muscular
Inducen la produccin de glucosa por neoglucognesis
Glucosuria
Diuresis osmtica Hipovolemia
Perfusin renal
Incapacidad de eliminar glucosa Hipotensin - shock
Eleva la glicemia y la osmolaridad
H DE CONTRARREGULACION
Deshidratacin
HIPERGLUCEMIA
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MANIFESTACIONES GENERALES
Presentacin en DM-2
Deshidratacin SEVERA
Nauseas y vomito (no tan severo )
Poliuria-Polidipsia
Hipotensin -Taquicardia
Hiperventilacin
Trastornos Neurolgicos
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M.NEUROLOGICAS
Difusas Focales
Convulsiones Convulsiones focales
Letargo Hemiparesia
Confusion Reflejo de Babinsky
Delirio y Alucinaciones Afasia
Estupor Nistagmo
Coma Hiperreflexia
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Determinante Valor
Glicemia mayor a 500 mg/dl
Os molaridad Plasmtica
mayor a 320mmol
PH Arterial mayor a 7,3
Bicarbonato srico mayor a 15 meq/L
Anin GAP Menor a 12
Urea ,Creatinina Elevados x falla renal pre renal
Electrolitos Alto el nivel de Na
Cetonuria Ausente
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A SOLICITAR :
Examen de GlIcemia
Hemograma
Bioqumica que incluya glucosa, urea, creatinina, amilasa, sodio, potasio y cloro
Examen de Orina
Gasometra
- ECG, Rx trax
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Tener en cuenta lo siguiente:
Hiperglucemia mayor a 600mg/dl si es secundaria a DM
Hiperosmolaridad :generalmente mayor a 340mg/dl
Potasio Puede ser normal,
Bicarbonato serico : mayor a 12mEq /l
Ph arterial mayor 7.3
BUN generalmente existe una azoemia
Fosfato :Hipofosfatemia
Calcio:Hipocalcemia
Hipomagnesemia
Electrocardiograma: de utilidad en caso de alteraciones del potasio srico.
Hemograma: llama la atencin la hemoconcentracin, con valores elevados
de hematcrito por encima del 50 %, que pueden llegar hasta el 90 %
Urea y creatinina: pueden estar elevadas.
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Medidas generales
Tratamiento con Insulina
Reposicin de Fluidos
Reposicin de Electrolitos
Potasio
Fosfato
Magnesio
Calcio
Bicarbonato
Se deben tener presente los siguientes parmetros :
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Manejo
Establecer de inmediato una va venosa
Monitorizar la PVC
Colocar una Sonda Vesical (monitorizar la diuresis)
Colocar una Sonda Naso gstrica
Establecer seguimiento contralando la glucosa en sangre
Cada 2 h dosificar gases e iones en sangre
Control de signos vitales
Realizar Rx torax y ECG el cual se repetir segn el criterio medico
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Bolo inicial IV de 0,1 U/kg de Insulina rapida
Continuar con 0,1 U/kg /h en infusin continua Hasta glucosa en 250mg/dl
Reducir infusin 0,05U/kg/h
Esta estrategia se mantendr hasta obtener concentraciones de glucosa en sangre de 200 mg/dl
De NO obtener una DISMINUCION
Duplicar la dosis de insulina a intervalo de 2 horas
Mantener la infusin de insulina hasta q el pacte este hemodinamicamente estable
Se puede utilizar insulina subcutnea una vez alcanzado glucemia de 250mg/dl
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COMENZAR con Solucin salina fisiolgica ( 0,9% o 0.45%) 1000ml /h Durante una a dos horas
Solucin salina al (0,45% ) 250-500 ml/h
Segn el estado del paciente
DESHIDRATACIN SEVERA
DESHIDRATACION MODERADA
UNA VEZ ESTABILIZADA LA TA CONTINUAR CON :
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Mantener el (K+) entre 4 y 5 mEq/Litro
Si (K+) mayor 5.0 mEq/litro No suplementar
Si (K+) = 4-5 mEq/litro AADIR 20 mEq/litro del s. salino
Si (K+) = 3-4 mEq/litro Anadir 30-40 mEq/litro de s. salino
Si (K+) = menos de 3 mEq/litro Anadir 40 -60mEq/litro de s.salino
Verificar la excrecin urinaria
POTASIO
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No se recomienda de forma rutinaria
Pero si fuera necesario administrar 30-60mmol de fosfato potasico en 24 horas
FOSFATO
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Si (Mg++) Esta menos de1.8mEq/l
Administrar 5g de sulfato de Mg en 500ml de s.salino
MAGNESIO
Si hay hipocalcemia administrar 10-20 ml gluconato calcico al 10%
CALCIO
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COMPLICACIONES
HIPOGLICEMIA HOPOCALEMIA
EDEMA AGUDO DE PULMON EDEMA CEREBRAL TROMBOEMBOLIA
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DEFINICIN
Reduccin del Nivel de Glicemia
Capaz de inducir Sntomas
Estimulacin del SNA o disfuncin del SNC.
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SINDROME CLNICO Y MULTIFACTORIAL
Disminucin de los niveles de glucosa
Sntomas compatibles con hipoglucemia
Reversin de los sntomas cuando la glucosa retorna a su
valor normal
DIAGNOSTICADO POR LA TRIADA DE
WHIPPLE
Existe controversia sobre cual es el nivel de glucosa sangunea necesario para producir estos sntomas, en
general se acepta un valor menor de 50 mg/dL
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FISIOPATOLOGA
AYUNO BREVE
POCOS TEJIDOS REQUIEREN GLUCOSA
1 CEREBRO
2 MSCULO
3 HEMATES
Glucosa indispensable para
el Met. Cerebral
Consumo Cerebral Diario 120 gr.
NO SINTETIZA
Funcin depende del Aporte continuo
de Glucosa
Puede almacenar en pocas
cantidades en la Glia
Mantiene Metabolismo
Cerebral por pocos Minutos.
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HOMEOSTASIS DE LA GLUCOSA
CONCENTRACIN PLASMTICA DE GLUCOSA SE MANTIENE EN LMITES
ESTRECHOS
POR LOS TEJIDOS
CAPTACIN
Produccin Endgena
Absorcin intestinal
INGRESO SALIDA
FISIOLOGICAMENTE
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HOMESOSTASIS DE LA GLUCOSA EN EL PERIODO POSTPRANDIAL
debido a la mayor concentracin de glucosa plasmtica y a la accin de las
Inicia un que favorece el transporte de glucosa y aminocidos al
interior de las clulas de distintos tejidos, principalmente muscular, adiposo y heptico
Estimula la sntesis de protenas y enzimas que intervienen en la glucogenognesis y la gluclisis e inhibe la liplisis, la
glucogenlisis y la gluconeognesis.
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Despus de 4 a 6 horas de la ingestin de alimentos, el metabolismo pasa a una
Disminucin de los niveles de insulina e incremento de los FACTORES
CONTRARREGULADORES DE LA HIPOGLUCEMIA
GLUCORRECEPTORES Tambin en Higado y
Pncreas
Inician respuestas hormonales frente a
cifras bajas de glucosa o a su cada rpida
aunque no alcance los niveles hipoglucmicos
HIPOTALAMO
Glucorreceptores
Activan cuando hay descenso de
Glucosa
Adrenalina, noradrenalina y
glucagn aumentan rpidamente, mientras
que el cortisol y la somatotrofina (STH) lo
hacen con ms lentitud.
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Durante el periodo postabsortivo
Suprime sntesis de glucosa
Incrementa la produccin mediante
glucogenolisis y gluconeognesis
Glucogenolisis provee el 75% de las necesidades
de glucosa en las primeras 12 horas de
ayuno
Gluconeognesis provee el 25% restante
HEPATICA ALANINA
RENAL - GLUTAMINA AYUNO PROLONGADO
AYUNO PERSISTE
LIPOLISIS
ACIDOS GRASOS LIBRES
GLICEROL
CETOACIDOS
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CUADRO CLNICO
SINTOMAS Y SIGNOS
AUTONMICOS
Actividad SNA
NEUROGLUCOPNICOS
Actividad SNC
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LOS SNTOMAS NEUROGLUCOPNICOS dependen del rea cerebral afectada, siendo ms sensible el Neocrtex que el bulbo.
CORTICAL
Desorientacin, somnolencia, palabras incoherentes
SUBCORTICAL
Actividad motriz no controlada, simpaticotoma (sudoracin,
taquicardia, midriasis).
MESENCFALO
Espasmos tnicos, Babinski positivo
MIENCEFLICA
Coma, respiracin superficial, bradicardia, miosis, hipotermia
SNTOMAS DERIVADOS DE LA DESCARGA SIMPTICA
Debilidad
Sudoracin
Taquicardia
Palpitaciones,
Temblor, Nerviosismo e irritabilidad
Sensacin de hambre y nuseas o vmitos (raros).
En individuos normales el SNA se descarga cuando la glucemia disminuye hasta aproximadamente 70 mg
No restaura la euglucemia los sntomas suelen producirse con glucemias prximas a 55 mg
Los sntomas neuroglucopnicos comienzan con glucemias inferiores a 50 mg
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EXAMEN FSICO EN HIPOGLUCEMIA
SIGNOS FSICOS
USUALES
TAQUICARDIA
MIDRIASIS PALIDEZ
PIEL FRIA
HEMIPARESIA BABINSKI POSITIVO
AFASIA TRANSITORIA
CONVULSIONES
DESERABRACIN O
DECORTICACIN
COMA
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ALTERACIONES SECUNDARIAS A LA HIPOGLICEMIA
PRESION ARTERIAL
TEMPERATURA CORPORAL
DAO HEPTICO O
RENAL
NEUROPATA PERIFRICA
ARRITMIAS CARDIACAS
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LABORATORIO Y MTODOS COMPLEMENTARIOS
Aumento de Hematocrito y Hemoglobina
Aumento de linfocitos y post. neutrofilia
GLICEMIA < 50 mg/dL
EN EEG: Disminucin de ondas alfa y aumento de ondas delta
EN EKG
Depresin del Segmento ST
Alteraciones de la Onda T
Prolongacin del intervalo QT
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EVALUACIN HIPOGLUCEMIA
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Clasificacin
HG Reactiva
30 150 mins despus de CHs
Sntomas Infrecuentes (Autnomos)
Gastrectoma
DM2
Dficit enzimtico
HG Ayuno
Sntomas tras ayuno o 2 4 hs despus de comer
Etiologa orgnica variada
Diferencia entre ProduccinUtilizacin de glucosa
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Relacin Glucemia - Sntomas
GLUCEMIA RESPUESTA
80 mg/dl < secrecin insulina
65 mg/dl > hs contrarreguladoras
55 mg/dl Aparicin de sntomas
45 mg/dl Disfuncin cognitiva
< 30 mg/dl Convulsiones y Coma
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Hipoglucemia en Diabticos
Mal control metablico
Hiperglucemia Normoglucemia
Sintomatologa positiva
Mala interpretacin del organismo
Control metablico
Readaptacin al umbral normal
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Aparicin de Sntomas
Diabticos Controlados
Niveles muy bajos
Diabticos No Controlados
Niveles normales incluso
hiperglucemia
Hiperglucemias Crnicas
Aparicin brusca en 70-80 mg/dl
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Causas de Hipoglucemia
Omisin de alguna comida
Dosis de Insulina muy alta
Dosis inadecuada de hipoglucemiantes orales
Ejercicio fsico
Cambio del sitio de inyeccin
Ingesta de alcohol
Insuficiencia renal, heptica
Betabloqueantes
Reiteracin de hipoglucemias inadvertidas
Asociada a otras enfermedades autoinmunes
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Severidad
LEVE: sin trastornos de conciencia
MODERADA: con trastornos de conciencia, permite reposicin HC por VO
SEVERA: con trastornos de conciencia, requiere asistencia para su recuperacin, puede llegar al coma
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Criterios de Ingreso
Afectacin del SNC
Causa exgena o por ADO
Etiologa desconocida
Hipoglucemia de ayuno sin tto hipoglucemiante
Sospecha de hipoglucemia facticia
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Test de Ayuno
Desencadenar HG y evaluar papel de Insulina
Duracin: 72hs
Control previo ingesta
Cada 6h hasta llegar a 60mg/dl
Cada 2h hasta finalizar el test o aparicin de sntomas
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Tratamiento de Urgencia
Sin afeccin del SNC y tolerancia oral
1. Zumos azucarados (100 ml + 1cda de azcar) Repetir dosis en 10 min
2. Se puede utilizar caramelos o bebida de cola (150 ml)
En caso de tto con Insulina o sulfonilureas
1. Glucosa pura (VO IV) Comp 5mg o Amp bebibles
El azcar de mesa no es efectiva
10 a 15 g de glucosa aumentan la glucemia en 35 mg/dl en 15 min
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Paciente con afeccin del SNC o intolerancia oral
1. Valoracin inicial. ABCDE
2. Oxigenoterapia
3. Monitorizacin (PA FC FR ECG)
4. Va venosa perifrica
5. SG 10% 500 ml a 42 ml/h (12hs)
6. 10 g glucosa al 50% en bolo IV Amp de 20ml (hasta 3 dosis)
En caso de no haber respuesta favorable
7. Glucagn (vial de 1mg /ml) 1 dosis IM (puede repetirse a los 20 min)
8. Hidrocortisona 100 mg IV
Si no responde descartar complicaciones com EdC
Si responde aumentas ingesta de CHs y mantener SG
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Tratamiento de Mantenimiento
Sin afeccin SNC, buena respuesta clnica y analtica = ALTA
En caso de necesitar observacin:
1. Dieta rica en CHs
2. SG al 10% 1000cc en 24hs (7gotas/min)
3. Control de glicemia cada 4hs
En caso de hipoglicemia persistente
4. Glucagn 1 mg + Hidrocortisona 100 mg diluidos en SG al 10%
En caso de hiperglucemia:
Suspender dieta y perfusin de SG
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Observaciones
Fenmeno de rebote
Hipoglucemias inadvertidas
Hipoglucemias nocturnas
Fenmeno del alba
Hipoglucemia Facticia
Observacin en HG por ADO por lo menos de 2 x v1/2 del ADO
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En toda HG de Ayuno se debe investigar:
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Recordar
Sospechar de HG Facticia en personal sanitario femenino
Mujeres en ayunas pueden tener glucemias