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Shappell & Wiegmann, 2006 modifiziertmodifiziert Juergen K Juergen K KnueppelKnueppel, , FritzlarFritzlar 11/0711/07
Shappell & Wiegmann, 2006 modifiziertmodifiziert Juergen K Juergen K KnueppelKnueppel, , FritzlarFritzlar 11/0711/07
Human Factors Intervention
� There is a Need
to develop an effective methodology for
generating intervention strategies.
Shappell & Wiegmann, 2006 modifiziertmodifiziert Juergen K Juergen K KnueppelKnueppel, , FritzlarFritzlar 11/0711/07
Interventions Strategien?
�HFIX
-Human Factors Intervention Matrix-
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Studies
� When combined with “HFACS“, the Human Factors Analysis and ClassificationSystem,
the resulting
Human Factors Intervention Matrix (HFIX)
will provide a useful tool for evaluating current
and safety programs.
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� Zwischenfallberichte sollten i.d.R.
„Empfehlungen“
enthalten, um
zu informieren, was man
zur Fehlervermeidung tun kann!
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Categories of Recommendations
Nine Categories
� Design of Parts/Displays
� Procedures
� Communication
� Training,
� Requests to conduct focused studies
� Rules
� Manuals
� Inspection
� Human Resources.
Clustered into four larger categories (based on their similarities)
1) administrative/organizational
2) mechanical/ engineering
3) human/crew
4) task/mission
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Percentage of recommendations HFIXassociated with each intervention category
Intervention Category % n
� Administrative/Organizational 34.18– Rules/Regulations/Policies 9.29 81
– Information management/ Comm. 13.76 120
– Research/Special study 10.44 91
– Human resource management 0.69 6
� Mechanical/Engineering 31.20– Design/Repair 23.17 202
– Inspection 8.03 70
� Human/Crew 11.47– Training 11.47 100
� Task/Mission 23.16– Procedures 14.56 127
– Manuals 8.60 75
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The HFIX Framework
-COST
-ACCEPTABILITY
-FEASIBILITY
-EFFECTIVENESS2
31
-Organization / Administration
-Human / Crew
-Technology / Engeneering
-Task / Mission
-Operational / Physical Environment
-Decision Errors
-Skill based Errors
-Perceptional Errors
-Violations
Unsafe
Acts
Intervention
Categories Additional Criteria
!
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Zusammenfassung “HFACS“+“HFIX“
� Analyse und Klassifikation von Fehlern
� Systemfehler Erkennung
� Einfach und übersichtlich
� Individuell anpassbar
� Tool für Ausbildung
� Tool für Planung
� Vergleichbarkeit von Erkenntnissen
� International schon operationell eingeführt
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HFACS HFACS kann kann üüberall angewendet werden berall angewendet werden !!
FlightdeckFlightdeck
(HFACS)(HFACS)
MaintenanceMaintenance
(HFACS(HFACS--ME)ME)
ATCATC
(HFACS(HFACS--ATC)ATC)
MedicineMedicine
(HFACS(HFACS--MD)MD)
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HFACS Transition to Military and Civilian Organizations
Military Organizations Status
U.S. Navy/Marine Corps Implemented
U.S. Army Implemented
U.S. Air Force Limited Implementation
U.S. Coast Guard Implemented
Israeli Air Force Limited Implemented
Canadian Forces Implemented
Civilian Organizations Status
US Forest Service Under Consideration
NASA-Langley Implemented
NASA-HQ Under Consideration
NTSB Under Consideration
FAA Implemented
British Petroleum Implemented
Other Civilian and Military Organizations
Human Factors Society - 6 workshops
Aerospace Medical Association - 2 workshops
Association of Aviation Psychologists - 2 workshops
Canadian Aviation Safety Seminar - 2 workshops
Australian Aviation Psychology Symposium - 1 workshop
American Psychological Association - 1 workshop
Over 40 invited addresses and presentations
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Danke für die Aufmerksamkeit!
aeromednews @ t-online.de
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