sgradevole sensazione di mancanza di...

DISPNEA

Sgradevole sensazione di mancanza di respiro

DISPNEA

� Soggettiva, quindi può essere misurata solo dal paziente

� Il grado della dispnea può non essere in relazione con la gravità della malattia sottostante

� Nel cancro in fase avanzata è spesso accompagnatada ansia e paura di soffocamento

DISPNEA- INCIDENZA

� Nel paziente neoplastico è mediamente del 30-40 %

� Oltre il 65% nelle neoplasie bronchiali e mediastiniche

� 23% nelle neoplasie extrapolmonari.

� Relativamente ai soli pazienti oncologici in fase avanzata la presenza di dispnea oscillata 21 e 78.6% (Ripamonti 1999)

� Si associa in modo significativo a • Peggioramento performance status (Mercadante)• Ridotta sopravvivenza(Cooley-Heyse Moore, Mercadante)• Sintomi quale dolore, ansia, astenia, anoressia (Bruera 2000)

E’ considerata un fattore prognostico negativo di sopravvivenza

DISPNEA - FISIOPATOLOGIA

La regolazione del respiro avviene a 3 livelli:

1) CENTRO DEL RESPIRO

2) RECETTORI PERIFERICI

3) CORTECCIA CEREBRALE


CENTRO DEL RESPIRO:

Localizzato nel tronco cerebrale riceve informazioni sia dai chemorecettori periferici e centrali che dai meccanocettori periferici e dalla corteccia cerebrale. Le sue efferenze vanno al diaframma, muscoli

intercostali e muscoli accesori della respirazione

DISPNEA - FISIOPATOLOGIAI meccanocettorisono localizzati nei muscoli respiratori, polmone, parete toracica e vie aeree superiori

MECCANOCETTORI VIE AEREE SUPERIORI : La stimolazione di meccanocettori localizzati nella faccia e nelle vie aeree superiori può modificare la sensazione di dispnea. Infatti la stimolazione con aria fresca migliora l’esercizio e la tolleranza alla dispnea in pazienti con COPD; altri lavori evidenziano riduzionedella dispnea in seguito all’esposizionead aria secca o all’apertura della finestra. L’innervazione trigeminale è a questoproposito molto importante


MECCANOCETTORI POLMONARI : sono di 3 tipi

a) Recettori di stiramento che intervengono nella fase terminale dell’inspirazione

b) Recettori di irritamento nell’epitelio bronchiale che partecipano alla broncocostrizione in risposta a stimoli meccanici e chimici

c) Recettori localizzati nella parete alveolare e nei vasi sanguigni

che rispondono alla congestione


I chemorecettori centrali e periferici sono stimolati da bassi livelli di ossigeno e da alti livelli di anidride carbonica e sono in grado di stimolare il centro del respiro e la frequenza respiratoria. Stimolano direttamente ed indirettamente la corteccia cerebrale attraverso la stimolazione del centro del respiro. L’ipercapnia non induce dispnea direttamente, ma solo come conseguenza di cambiamento nell’attività dei muscoli

respiratori . Altri pensano che l’ipercapniadetermini dispnea modificando il pH a livello dei chemorecettori centrali.


CORTECCIA CEREBRALEResponsabile della percezione soggettiva della dispnea. Alcuni pazienti hanno modulatori che possono ridurre od amplificare l’intensità del sintomopercepito a livello corticale. Pazienti che ricevono farmaci comegli oppioidi hanno percezione ridottadella dispnea.

DISPNEA - FISIOPATOLOGIAPuò essere determinata da 3 tipi di alterazioni:

1. Aumento dello sforzo respiratorio per vincere un carico meccanico ( Malattia polmonare ostruttiva restrittiva, versamento pleurico)

2. Aumento delle richieste respiratorie ( Ipossia, ipercapnia,anemia, acidosi metabolica ecc.)

3. Debolezza della muscolatura respiratoria necessaria per mantenere un normale carico di lavoro(Cachessia, debolezza neuromuscolare)

In molti pazienti queste alterazioni possono coesistere in percentuali diverse

CAUSE

CORRELATE AL TUMORE

Tumore primario - Tumore metastatico

CORRELATE ALLA TERAPIA

Radioterapia – Chirurgia -Terapia sistemica

NON CORRELATE AL TUMORE ED ALLA TERAPIA

Astenia - Anemia - Cachessia – BPCO -Cardiopatie - Embolia polmonare - Polmoniti Ansia/Depressione

TERAPIA

SPECIFICA

PALLIATIVA

TERAPIA SPECIFICA

Le componenti della dispnea estranee alla neoplasia (asma, scompenso cardiaco ecc.) risentono dei farmaci specifici utilizzati per queste patologie.

SINDROME DELLA CAVA SUPERIORE

I. RT + Corticosteroidi

II. Chemioterapia solo nei tumori sensibili

III. Bypass Chirurgico

IV. Stent Autoespansivi

OSTRUZIONE DI UN BRONCO

I. Chemioterapia solo nei tumori sensibili

II. RT con intento palliativo

III. Brachiterapia Endoluminale

IV. Stent Metallico

V. LASER Terapia

LINFANGITE CARCINOMATOSA

I. Chemioterapia

II. Alte Dosi Steroidi

VERSAMENTO PLEURICO

I. Chemioterapia Solo Nei Tumori Sensibili

II. Toracentesi

III. Pleurodinia Chimica

IV. SHUNT PLEUROPERITONEALE Non Indicato in Fase Avanzata Di Malattia

CHEMIOTERAPIA

Nei tumori polmonari non a piccole cellule, la dispnea migliora dal 46 al 78% dopo trattamento con platino, indipendentemente dalla risposta obbiettiva polmonare

GEMCITABINA migliora la dispnea nel 26-51% con durata media di risposta di 3 – 4 mesi

RADIOTERAPIA

Nei pazienti con tumore polmonare non a piccole cellule la RT palliativa per 3 mesi ha migliorato la

dispnea nel 61% casi

TERAPIA PALLIATIVA

I malati riferiscono di avere sollievo dall’aria fresca in faccia, spesso chiedono che venga aperta la finestra.

Lo stesso risultato si può ottenere con un ventilatore. La spiegazione risiederebbe nella stimolazione dei recettori trigeminali per il freddo, in grado di modificare la percezione della dispnea ed il pattern respiratorio

E’ sempre utile umidificare le mucose del cavo orale in particolare se il malato respira a bocca aperta o utilizza ossigeno

Amadori D. ; De Conno F. Libro Italiano di cure palliative Paletto Editore pp 201

TERAPIA PALLIATIVA

FARMACO DI PRIMA SCELTA PER LA DISPNEA E’

MORFINA

TERAPIA PALLIATIVA

MECCANISMI D’AZIONE MORFINA

� DEPRESSIONE RECETTORI del polmone, midollo spinale, e centro del respiro

� RIDUZIONE RISPOSTA VENTILATORIA ad ipossiemia edipercapnia

� RIDUZIONE dell’ansietà e la sensazione soggettiva di dispnea

� VENODILATAZIONE dei vasi polmonari con riduzione del precarico

TERAPIA PALLIATIVAMolto utile è la somministrazione anticipatoria di morfina per

manovre che causano dispnea.

INIZIO TERAPIA: Paziente naive si inizia con 5 mg os o 2.5 mg sc /EV ripetibili più volte al giorno

Quando il paziente è già in trattamento con oppioidi per il controllo del dolore, la dose di morfina supplementare per la dispnea, varia tra il 25 – 50% della dose corrispondente somministrata ogni 4 ore per il controllo del dolore. ( IN pratica la dose per la dispnea è la metà o ¼ della dose somministrata ogni 4 ore. Conviene partire con la dose del

25% e modificare il dosaggio in base alla risposta)

MORFINA AEROSOL

Iniziare con morfina 2.5 mg + desametazone 2.0 mg in 2.5 ml soluzione fisiologica (NON acqua sterile poiché determina broncocostrizione) 4 volte die e AB

Può essere efficace anche in pazienti che assumono alte dosi dimorfina parenterale o per os

Forse meno del 5 –15% della morfina inalata viene assorbita

Mentre la letteratura pubblicata sull’argomento non ha portato a conclusioni certe,la nostra esperienza dice che: IL TRATTAMENTO PIU’ EFFICACE PER LA DISPNEA NEL CANCRO IN FASE AVANZATA E’ L’INALAZIONE DI MORFINA NEBULIZZATA

Waller A.; Nancy L. CarolineManuale di cure palliative nel cancro CIS EDITORE

TERAPIA PALLIATIVAFARMACI PSICOTROPI

o Vi è correlazione tra ansi e dispnea, ma nessuno studio clinico è stato fatto per

valutare l’utilità di farmaci psicotropi

o Le BENZODIAZEPINE sono indicate quando la dispnea è espressione di ansia o attacchi di panico

o ALOPERIDOLO in particolare in quei pazienti che oltre a dispnea hanno anche delirio agitato. Dose 10 –15 mg die..

o CLOROPROMAZINA 100-150 mg die EV/IM - OS

TERAPIA PALLIATIVA

Se il sintomo diventa refrattario

SEDAZIONE PALLIATIVA

TERAPIA PALLIATIVA

OSSIGENO ?

OSSIGENOTERAPIA

Ha un ruolo importante nella gestione dei pazienti ipossici con BPCO, essendo associato con miglioramento della sopravvivenza, qualitàdi vita e funzioni neuropsicologiche

O’Donohue WJ.Home oxigen therapy. Med. Clin.North.Am 1996;80:611-622

OSSIGENO SI

Bruera E.et al.; Effects of oxygen on dispnea in hypoxaemic terminal – cancer patients. Lancet 1993;342: 13 – 14

Studio randomizzato- doppio cieco- crossover su 14 pazienti ipossiemici

OSSIGENO NO

Booth S. et al.; The treatment of dyspnea in cancer patients- does oxygen help ?. Prog.Palliative Care 1994;2:8.

Studio in singolo cieco crossover in 38 pazienti con dispnea a riposo

DISPNEA

Philip J. Et al; A randomised, double blinded, crossover trial of the effect of oxygen on dispneain patients with advanced cancerJournal of Pain and Symptom Management, Vol 32; N° 6 December 2006: 541- 550

OBBIETTIVI STUDIO

� Determinare, in cieco, la preferenza dei pazienti perossigeno o aria dopo somministrazione di entrambi, per un tempo di 15 minuti

� Comparare la risposta all’ossigeno ed all’aria in pazienti ipossiemici e normossiemici

� Identificare altri fattori che possono influire sullasensazione di dispnea e sulla risposta all’ossigeno

VALUTAZIONE

I. VAS

II. European Organization Research Treatment Cancer: QLQ – C 30

III. Dyspnea Assessment Questionnaire

IV. Ossimetria

METODI

A. Misurazione basale

B. Pazienti randomizzati a ricevere aria o ossigeno, a 4 L/min con maschera nasale, per 15 minuti e controlli dei parametri

C. Dopo 30 minuti senza gas, somministrazione dell’altro gas e valutazione dei parametri

51

27 (53%)PRIMO GAS : ARIA

24 (47%)PRIMO GAS: OSSIGENO

RISULTATI

VAS

NESSUNA DIFFERENZA STATISTICAMENTESIGNIFICATIVA,

MA LA SENSAZIONE DI DISPNEA MIGLIORA CON

L’USO DI ENTRAMBI I GAS

RISPOSTE EOTRC

NESSUNADIFFERENZA

STATISTICAMENTESIGNIFICATIVA

SATURAZIONE OSSIGENO

Differenza statisticamente significativa nella

saturazione di ossigeno tra i pazienti che utilizzavano

ossigeno

PREFERENZE PER GAS

NESSUNA DIFFERENZA STATISTICAMENTESIGNIFICATIVA

PAZIENTI IPOSSICI

Nel sottogruppo di 17 pazienti ipossici ( 4 pazienti sono rimasti ipossici nonostante ossigenoterapia) il valore medio della VAS non differiva significativamente prima e dopo aria o ossigeno,mentre il valore medio della saturazione di ossigeno aumentava in modo statisticamente significativo dopo ossigenoterapia

MA TRA QUESTI PAZIENTI35% esprimevano preferenza per aria24% esprimevano preferenza per ossigeno 41% non esprimevano nessuna differenza

CONCLUSIONI

� Sia la somministrazione di ossigeno che quella di aria, somministrati con maschera nasale, migliora la sensazione di dispnea, in pazienti con cancro avanzato

� Non vi è nessuna differenza, nella scala VAS o nelle preferenze soggettive, per l’uso dell’uno o dell’altro gas

� La somministrazione di ossigeno migliora gli indici di saturazione ematica

RANTOLO

INTRODUZIONE

• E’ un segno frequente di fine vita • Presente nel 25 – 92% dei morenti

CLASSIFICAZIONE INTENSITA’ RANTOLO0) Non udibile

1) Udibile solo vicino al paziente

2) Udibile chiaramente ai piedi del letto del paziente in una stanza silenziosa

3) Chiaramente udibile ad una distanza di 9.5 m ( dalla porta della stanza) in una stanza silenziosa

TERAPIA

Il paziente è di solito inconsapevole e non ne è disturbato

I familiari devono essere preparati a questo evento e rassicurati che non segnala una sofferenza del paziente

Come primo passo POSIZIONARE il paziente

Se la terapia medica non modifica il rantolo, dolce aspirazione

INTRODUZIONE

• E’ un segno frequente di fine vita

• Presente nel 25 – 92% dei morenti

• ATROPINA E SCOPOLAMINA: sono amine terziare, passano la BEE con possibili effetti collaterali centrali quali sedazione, confusione o eccitazione paradossain particolare nell’anziano

• HIOSCINA BUTILBROMIDE è un’amina quaternaria, derivato semisintetico della scopolamina, NON passa la BEE e conseguentemente non ha effetti collaterali centrali

Studio aperto, prospettico randomizzato in fase III

RISULTATI

� All’ingresso dello studio l’intensità del rantolo, nellamaggior parte dei pazienti era 2

� Dopo 1 ora dall’inizio della terapia non vi sono differenze significative nell’efficacia di atropina (42%) hioscina(42%) e scopolamina (37%)

� Dopo 1 ora dall’inizio della terapia > 50% non ha risposto ai trattamenti

� Non vi sono differenza di efficacia dopo 48 ore di trattamento

RISULTATI

L’efficacia del trattamento migliora nel tempo

Vi è un progressivo incremento di efficacia nelle prime 24 ore e successiva stabilizzazione.

Dopo 24 ore risposta positiva nel 70%

RISULTATI

Se il trattamento viene iniziato con intensità del rantolo bassa = 1 la terapia è molto più efficace che quando iniziata con intensità superiori > 2

IPERTENSIONE ENDOCRANICA

La pressione endocranica è regolata dal bilancio dinamico tra pressione arteriosa, pressione venosa e intratoracica

Nell’adulto la pressione endocranica è di 5 – 15 mm Hg o 6,8 – 20.4 cm H2o

Sono tollerate pressioni di 15 – 22.5 mm Hg

A 30 mm Hg compaiono riduzione attività elettrica cerebrale e segni d’ischemia

A 60 mm Hg si ha la morte

Eccezioni sono rappresentate dall’idrocefalo normoteso e dall’ipertensione endocranica benigna

IPERTENSIONE ENDOCRANICACLINICA

� ALTERAZIONI STATO COSCIENZA: confusione, disorientamento temporo-spaziale fino al comaprofondo

� CEFALEA: diffusa, più intensa in posizione supina, nelle prime ore del mattino, tale da risvegliare il paziente, aumenta con i movimenti del capo e la tosse. Dolore sordo, spesso frontale bilaterale, gradualmente aumenta di frequenza – durata- gravità. Quando unilaterale ha valore di localizzazione

� NAUSEA, VOMITO: che in certi casi è il classico “vomito a getto”

� PAPILLEDEMA: segno specifico ma non sensibile

� SEGNI FOCALI: Deficit nervi cranici, motori, sensitivi, crisi epilettiche

IPERTENSIONE ENDOCRANICACLINICA

In corso di patologie che portano a ipertensione endocranica, sono possibili 2 eventi principali che portano ad un peggioramento acuto delle condizioni neurologiche:

� Onde di pressione

� Erniazioni cerebrali

IPERTENSIONE ENDOCRANICAONDE DI PRESSIONE

Si tratta di onde di pressione che aumentano accessionalmente in modo acuto la pressione endocranica. Sono state descritte come:

� ONDE A spontanee di ampiezza di 50 -100 mmHg, durata 5 – 20 minuti

� ONDE B più brevi,oscillazioni ritmiche, 30 – 120 s, ampiezza variabile fino a 50 mmHg, sono in relazione a fluttuazione della respirazione

� ONDE C piccole oscillazioni ritmiche circa 6/minuto,ampiezza da appena rilevabili a 20 mm Hg,in relazione alla trasmissione intracranica della pulsazione arteriosa

Sia le onde A che le B indicano riduzione significativa della capacità di compenso per l’aumentata pressione endocranica, si possono associare, in particolare le A, a qualsiasi sintomo neurologico acuto che può durare da pochi secondi a molti minuti

IPERTENSIONE ENDOCRANICAERNIAZIONE CEREBRALE

Spostamento sul piano laterale o verticale di parti dell’encefalo con ernie subfalciali,centrali, uncali e impegno delle tonsille cerebellari nel forame occipitale

IPERTENSIONE ENDOCRANICA

� Nelle neoplasie cerebrali, primitive o metastatiche, l’ EDEMA è la causa dell’ipertensione endocranica

� PATOGENESI DELL’EDEMA: fuoriuscita di componenti sieriche albumino–simili dal letto vascolare, per lesione della BARRIERA EMATO ENCEFALICA, sia nel tumore che nel tessuto immediatamente circostante

IPERTENSIONE ENDOCRANICATERAPIA

POSIZIONE

IPERVENTILAZIONE

TERAPIA MEDICA

POSIZIONE

Si deve mantenere il capo in posizione neutra, almeno 30 gradi sopra il livello del cuore, diversamente si verifica ostacolo al deflusso venoso con aumento pressione intracranica

IPERVENTILAZIONE

Abbassa la CO2, causando vasocostrizione e riducendo il

volume ematico intracranico.

Molti pazienti iperventilano spontaneamente

TERAPIA MEDICA

1) SOLUZIONI IPERTONICHE (MANNITOLO)

2) STEROIDI

MANNITOLO

� Agisce creando un gradiente osmolare tra sangue e cervello, quindi estrae acqua dal cervello

� Migliora l’emoreologia e la gittata cardiaca per aumento della deformabilità degli eritrociti, aumento del volume intravascolare, aumento pressione sistemica, emodiluizione

� Diuretico quindi determina riduzione volume circolante e della pressione venosa centrale. L’eccessiva riduzione del volume ematico circolante può determinare un calo PA sistemica ed iperviscosità ematica, compromettendo la pressione di perfusione cerebrale. Occorre monitorare l’osmolarità sierica e, la terapia interrotta, se questa > 320 mosmol/kg

MANNITOLO

� Diminuzione della produzione di liquor

� Riduzione del diametro di arteriole e venule sulla superficie encefalo

� Lega radicali liberi

� Alterazionielettrolitiche con ipovolemia ed ipernatremiapoichè viene eliminata più acqua che sodio

MANNITOLO

� Dopo infusione EV di 0.5 – 1 mg/kg in 15 – 30 minuti, si raggiungono, dopo circa 15 minuti, concentrazioni ematiche,

efficaci, ai fini osmotici, che persistono per 4 – 6 ore

� Picco effetto 30 – 60 minuti

� Viene escreto dal rene tramite filtrazione glomerulare

� Non è metabolizzato

MANNITOLO

� Somministrato 2 - 4 volte al giorno

� Determina eliminazione maggiore di acqua che di sodio, con il rischio di iperosmolarità plasmatica

� 80% della dose di 100 mg si ritrova nelle urine dopo 3 ore

� Dosaggio: 0.25 – 1 g/Kg peso corporeo in soluzione al 18 - 20%, somministrato in 15 – 30 minuti, ogni 6 ore - 12 ore

MANNITOLO

� Quando si ricerca effetto rapido: 1 g/kg in 30 minuti

� Per un trattamento meno urgente è più duraturo: 0.5 –1 g/Kg in 60 minuti

� Dosaggio massimo 4 g/Kg non superare 150 – 200 g/die

� La somministrazione di furosemide, dopo 15 minuti dallainfusione di mannitolo, ne potenzia e prolunga l’effetto

� Il trattamento non dovrebbe essere prolungato per più di 3 – 4 giorni

MANNITOLO CONTROINDICAZIONI

� Gravi malattie renali

� Insufficienza cardiaca

� Disidratazione importante

� Emorragia cerebrale

STEROIDI

MECCANISNI D’AZIONE IPOTIZZATI:

1) Azione antinfiammatoria antiedema

2) Azione stabilizzante sulle membrane

3) Blocco della crescita tumorale ?

4) Non riduce il contenuto di acqua cerebrale

5) Riduce il danno della BEE

STEROIDI

Farmaci di riferimento :

1) DESAMETASONE

2) METILPREDNISOLONE

DESAMETASONE

� Composto di riferimento

� Potenza antiinfiammatoria : 25

� Dosaggio medio 16 mg die in 2 somministrazioni, dopo qualche giorno si passa a 8 o 4 mg una volta die

� Dosaggio massimo 48 mg x 4 volte dì

� Minor legame con le proteine, per cui si ritrova in maggior concentrazione nell’encefalo e nel liquor.

� Interazioni con anticonvulsivanti

� Importante inibizione asse ipofisi - surrene

DESAMETASONE

� Emivita biologica : 36 –54 ore

� Precoce miopatia

METILPREDNISOLONE

�Minore letteratura

� Potenza antiinfiammatoria: 5

� Maggiore rapidità d’azione

� Non interazioni con anticonvulsivanti

� Minore inibizione asse ipofisi – surrene

� Maggiore flessibilità di dosaggio ( 200 – 2000 mg)

STEROIDI ED EDEMA CEREBRALE

� L’azione antiedema è più marcato sui gliomi e metastasi e molto minore su meningiomi.

� Massimo effetto fino a 2 settimane dall’inizio della terapia

� Inizio dell’effetto clinico dopo 12 – 24 ore

� La riduzione della pressione intracranica non si manifestaprima di 48 –72 ore

� Dosaggio massimo: Desametasone 100 – 200 mg IV nel sospetto o in presenza di ernia cerebrale

STEROIDI ED EDEMA CEREBRALE

� L’intervallo tra le dosi deve essere guidata dall’emivita biologica

� Il desametazone è più potente poiché si ritrova in maggior concentrazione nel liquor e nell’encefalo

� Non vi sono differenze sostanziali tra dosi di 4 -8 e 16 mdi desametazone nel trattamento delle metastasi cerebrali, ma le dosi più alte vanno riservate ai casi più gravi

� La dose tradizionale di 16 mg è certamente efficace e 2 somministrazioni al giorno sono sufficienti; dopoqualche giorno la posologia può essere ridotta a 8 o 4 mg in unica somministrazione mattutina

CORTICOSTEROIDI

� Prednisolone: Medrol cpr 4 e 16mg Solu-medrol fiale 40 – 125 – 500 mg

1000 – 2000 mg

� Desametazone: Soldesam: cpr 0,5 mg -gocce 0,2% (16 gocce= 1 mg)fiale 4 e 8 mg

NB: Per via Sottocutanea SOLDESAM: SI DECADRON: NO

OCCLUSIONE INTESTINALE


� Frequenza : 3 – 15%

� Cancro ovaio: 5 – 42%

� Cancro colon: 4 – 24%


�Aspettanza media di vita: 3 mesi

� Risoluzione nel 30% casi dopo 5 – 8 giorni dall’inizio della terapia medica

� Indice di riostruzione 50%

OCCLUSIONE INTESTINALETERAPIA

�� Terapia ChirurgicaTerapia Chirurgica

�� Terapia Endoscopica Terapia Endoscopica

�� Posizionamento Posizionamento StentStent

�� Terapia MedicaTerapia Medica

OCCLUSIONE INTESTINALETERAPIA CHIRURGICA

( resezione, reanastomosi, colo-ileostomia , by pass, lisi chir.)

• Mortalità operatoria ( a 30 gg) : 30- 40 %

• Complicanze: 27 - 90% :� deiscenza - infezioni ferita

� ascessi peritoneali

� fistole

� emorragia

� deiscenza anastomosi

� embolia polmonare - TVP

ControindicazioniASSOLUTE RELATIVE

� masse tumorali diffuse

� carcinomatosi peritoneale

� coinvolgimento dello

stomaco prossimale

� ascite massiva

� masse intra addominali

palpabili e diffuse

� metastasi extra addome che producono sintomi difficili( es. dispnea severa)

� estesa diffusione extra addomedi malattia neoplastica non sintomatica ( metast., vers.pl.)

� scadenti condizioni generali � scarso stato nutrizionale

( ipoalbuminemia, < linfociti)� età avanzata, RT pelvi- add.

da Ripamonti C., Twycross R. et al Supportive Care Cancer 2001


TERAPIA CHIRURGICA

Sondino Naso-Gastrico ( SNG)

Si usa nel paziente inoperabile nelle ostruzioni alte per ridurre nausea, vomito e dolore in presenza di grandi quantità di secrezioni gastro enteriche , quando i farmaci antisecretori –antiemetici sono inefficaci e quando non è possibile applicare una PEG.In linea di principio deve essere considerata procedura transitoria

INCONVENIENTI : mal tollerato, ulcera gd, emorragie digestive,decubiti rino faringei, rimozione accidentale, annodamenti, vomito.


TERAPIA DECOMPRESSIVA

SONDINO NASO GASTRICO (SNG)

• Per ridurre grandi quantità di secrezioni gastriche prima del trattamento farmacologico

• Come procedura temporanea

• Nei casi di fallimento farmacologico

La gastrostomia percutanea è più accettabile e meglio tollerata per decompressione a medio-lungo termine. Controllo sintomi : 80-90% casi

Cannizzaro R et al Endoscopy 1995 27: 317-20

Nei pazienti INOPERABILI , il “drip and suck ”

( idratazione endovena + aspirazione nasogastrica continua ) FALLISCE nel

90% dei casiBizer LS et al

Small bowel obstruction . Surgery 1981

Working Group of the EAPC Clinical-practice recommendations for the management of bowel

obstruction in patients with end-stage cancer .Support Care Cancer. 2001;9(4):223-33.


TERAPIA DECOMPRESSIVA

G A S T R O S T O M I A

Rispetto al SNG èpiù accettabile e tollerata a lungo termine.Permette il controllo di nausea – vomito nell’ 83 – 93 % dei casi.Può essere: GASTROSTOMIA OPERATIVA , effettuata durantel’intervento se vi è la certezza o elevata probabilità che accada l’occlusione, o PERCUTANEA ENDOSCOPICA ( PEG) :• tollerata meglio del SNG• ha bassa morbilità• evita la laparotomia• basso costo Controindicazioni ( relative) : carcinomatosi peritoneale, ipertensione portale con ascite, coagulopatie, ulcera gastrica attiva.

OCCLUSIONE INTESTINALEPOSIZIONAMENTO DI STENT METALLICI

Sono autoespansibili e flessibili; sono inseriti mediante tecniche radiologiche o endoscopiche.Indicati nei pazienti con rischio chirurgico elevato, con ostruzione del grosso intestino.

CONTROINDICAZIONI : • Stenosi multiple • Carcinomatosi peritonealeCOMPLICAZIONI:• Sanguinamento• Perforazione intestinale• Ulcerazione gastrica• Reflusso g.e.

OCCLUSIONE INTESTINALETERAPIA MEDICA

• Analgesici

• Antiemetici

• Steroidi

• Antisecretivi

• Idratazione

• Nutrizione Parenterale


ANALGESICI

• OPPIACEI Per via venosa o sottocutanea continua o transdermica

ANTIEMETICIPROCINETICI

Metoclopramide ( solo nei pazienti con occlusione parziale e

senza dolore colico) per via s.c. / i.m. /ev

••NEUROLETTICINEUROLETTICI :

•Aloperidolo (Serenase -Haldol5-15 mg /die sc/im/ev.)

•Proclorperazina( Stemetil cpr 5 mg – supp10 mg)25 mg/8 ore

•Clorpromazina( Largactil fl 50mg) 50-100 mg/8 ore im/ev


TERAPIA MEDICA

S T E R O I D I

•Riduzione edema peri-tumorale

•Aumento riassorbimento acqua e sali

•Controllo nausea e vomitoDesametazone*Soldesam da 8 a 16 mg/die im/sc/osConfez: fl da 4 e 8 mg

I CS possono ridurre l’ostruzione ma non sembrano aumentare la sopravvivenza ; efficaci sui sintomi anche nella carcinosi peritoneale ; di solito hanno breve efficacia; da usare in associazione .


TERAPIA MEDICA

ANTISECRETIVI

ANTICOLINERGICI

•Scopolamina butilbromide( Buscopan fl 20 mg, sc/im/ev)

Non passa la B.E.E.

Antalgico in presenza di dolori colici

POSOLOGIA: 20 mg immediatamente SC

60 mg/24 ore in perfusione continua sottocutanea o evaumentabile fino a 120mg/24 ore

Dosaggio massimo: 300 mg nelle 24 ore


TERAPIA MEDICA

ANTISECRETIVI

Analoghi della SomatostatinaAnaloghi della Somatostatina

SOMATOSTATINA : ormone peptidico prodotto prevalentemente

dall’ ipotalamo, oltre che dalle cellule Delta pancreatiche.

F u n z i o n e: inibisce la funzione del GH, del TSH –TRH, insulina, glucagone e altri ormoni gastrointestinali .

Ha emivita breve ( 2 min) e può essere somministrata solo e.v.


TERAPIA MEDICA


ANTISECRETIVIAnaloghi della SomatostatinaAnaloghi della Somatostatina

OCTREOTIDE : ha emivita lunga ( 120 min) e può essere somministrata per via ev/ s.c. , anche in bolo, im.I n d i c a z i o n i secondo scheda tecnica: acromegalia, trattamento profilattico di complicazioni di interventi chirurgici sul pancreas; fistole pancreatiche; diarrea refrattaria severa nell’immunodeficienza; tp dell’emorragia da varici esofagee nella cirrosi; tumori neuroendocrini ( es. VIPomi, sindr.di Zollinger Ellison, etc.)

OCTREOTIDE IN CURE PALLIATIVE

INDICAZIONI

� Occlusione intestinale (anche occlusioni alte)

� Diarrea incontrollata

� Fistole

� Ascite

� Rantolo agonico

OCTREOTIDE MECCANISMO D’AZIONE

Antagonista Vasoattive Intestinal Peptide

� Riduce la secrezione gastrica ed intestinale

� Rallenta la motilità intestinale

� Riduce la secrezione di bile

� Aumenta la produzione di muco

� Riduce flusso ematico splancnico

� Aumenta l’assorbimento di acqua ed elettroliti

� Riduzione danno tissutale ( necrosi mucosa, emorragia intramurale, infiammazione)

� Previene danno mucoso pre-chirurgia

OCTREOTIDEOCTREOTIDE

�� Si somministra SC o EV in boli o in infusione continuaSi somministra SC o EV in boli o in infusione continua

��Dosaggio: 0.2 Dosaggio: 0.2 –– 0.9 mg/0.9 mg/diedie

�Sandostatina , Longastatina – 5ml-1mg; 3 fl 0,5 mg/ml-5 fl 0,05mg/ml- 1ml

5 fl 0,1 mg/ml- 1 ml


I D R A T A Z I O N EI D R A T A Z I O N E

• 1000-1500 cc/24 h di liquidi in e.v. o ipodermo

• Ghiaccio per Xerostomia (Oppioidi-Anticolinergici)

• Riduzione nausea, sonnolenza, confusione, delirio


Nutrizione Parenterale TotaleNutrizione Parenterale Totale

• Non Standard

• Valutazione aspettativa di vita (fattori prognostici)

• Evoluzione della malattia

D O L O R ED O L O R E

• Dolore colico : ANTISPASTICIButilbromuro di joscina, 30-180 mg/24hr in sottocutanea continua

• Dolore diffuso : OPPIACEIMorfina cloridrato, 20-60 mg/24hr in sottocutanea continua

TRATTAMENTO DELLE COLICHE INTESTINALI

• Interrompere la somministrazione di lassativi

• Interrompere la somministrazione di procinetici

• Oppiacei

• Antispastici

SE COLICHE E NAUSEA/VOMITO

1. ANTISPASTICI:

2. STEROIDI: Desametazone, 4-12 mg/die

Metilprednisolone 40-240 mg/die

3. ANTIVOMITO: Aloperidolo, 5mg /die in sottocutanea continua

4: OCTREOTIDE: 0.2 –0.3 mg/24 ore

NAUSEA/VOMITO SENZA COLICHE

1. METOCLOPRAMIDE in CSCI 60 mg/24hr sino a 100 mg/24hr

2. STEROIDI:

3) OPPIACEI per dolore

Ripamonti C.; Mercadante S. at al;

Role of octreotide, scopolamine butylbromide, and hydration in symptom control of patients

with inoperable bowel ostructions and nasogastric tube: a prospective randomized

trialJournal of Pain and Symptom Management

Vol 19.N°1 January 2000; pp 23 - 34

� 17 pazienti

� Occlusione intestinale non correggibile chirurgicamente portatori di sondinonasogastrico

� Pazienti trattati con octreotide 0.3 mg o scopolamina butilbromide 60 mg in

infusione SC continua per 3 giorni

CONCLUSIONI

� Entrambi i farmaci hanno ridotto le secrezioni gastrointestinali, ma Octreotide le ha ridotte maggiormente rispetto a SB.

� Nessuna differenza tra i 2 farmaci nel tempo di rimozionedel sondino nasogastrico

� SB ha determinato maggior secchezza del cavo orale poichéi recettori muscarininci sono presenti anche nelle ghiandole salivari

� L’intensità di sete e secchezza del cavo orale erano simili nei pazienti iperidratati ed in quelli scarsamente idratati

CONCLUSIONI

� In tutti i pazienti, sintomi quali fame, sete, secchezza delcavo orale, sono attenuati dalla somministrazione di piccole quantità di cibo, di liquidi o dall’uso di cubetti di ghiaccio o da lubrificanti applicati sulle labbra.

� I pazienti maggiormente idratati avevano meno nausea e sonnolenza di quelli meno idratati; questo significa che questi sintomi sono legati alla produzione di tossine del tratto gastroenterico

Mercadante S.; Casuccio A.; Mangione S.

Medical treatment of inoperable malignantbowel obstruction: a qualitative sistematic

reviewJournal ol Pain and Symptom ManagementVol.33 N°2 February 2007; pp 217 – 223

� SOLO 5 STUDI POSSONO ESSERE ANALIZZATI

52 pazienti trattati con octreotide51 pazienti trattati con hyoscina butilbromide37 pazienti trattati con corticosteroidi a dosaggi variabili15 pazienti trattati con placebo37 pazienti trattati con placebo e corticosteroidi

CONCLUSIONI

� Superiorità di Octreotide rispetto a HB

� Ruolo dei corticosteroidi dibattuto e da valutare in studi successivi

Protocol for the treatmentof malignant inoperable boweobstruction: A prospective study of 80 cases at Grenoble

University Hospital Center

Guillemette Laval et al.; Journal of Pain and Symptom Management

Vol 31; N°6 June 2006; pp: 502 - 511

P R O T O C O L L O

� 75 pazienti tutti affetti da neoplasia (Ovaio 28% - Colon e retto 25% - Pancreas 13% - Esofago stomaco 12%)

� 80 episodi di occlusione intestinale

� Sottoposti a 3 livelli di terapia

P R O T O C O L L O

1° STADIO5 giorni

STOP2° STADIO 3 giorni

STOP 3° STADIO

+ -

+ -

1° S T A D I O

I. SONDINO NASOGASTRICO se necessario II. IDRATAZIONE parenterale III. ANTIEMETICI: Haloperidolo 1 - 5 mg ogni 8 ore o

in infusione continua SC o EV o Clorpromazina 25 – 50 mg ogni 8 ore o in infusione continua EV

IV. ANTISECRETORI ANTISPASTICI: Scopolamina butilbromuro 20 – 40 mg ogni 8 ore o in infusione continua SC o EV

V. STEROIDI: Metilprednisolone o equivalenti 1 - 4 mg/Kg24 ore EV, in 1 ora al mattino, oppure SC in 2 siti diversi

VI. ANTIDOLORIFICI : in accordo con scala OMS

2°S T A D I O

� OCTREOTIDE 0.2 mg SC o EV ogni 8 ore o 0.6 mg in infusione continua nelle 24 ore

3°S T A D I O

� Indicazione per GASTROSTOMIA chirurgica o endoscopica o endoprotesi, quando possibile

R I S U L T A T I

R I S U L T A T I

� Il sondino NASOGASTRICO è stato utilizzato in 35 degli 80 episodi occlusivi (44%)

� 17 pazienti (34%) utilizzavano steroidi prima di entrare nel protocollo

� Il trattamento con analgesici non è stato descritto in questo studio

R I S U L T A T I

� 42 (53%) degli episodi di ostruzione sono stati controllati in 5 giorni o meno

� 16 (20%) degli episodi di ostruzione sono stati controllati in 6 - 10 giorni

� 14 (17%) degli episodi di ostruzione sono stati controllati in più di 10 giorni

� 8 (10%) degli episodi ostruzione non ha avuto beneficio dallaterapia

� Sopravvivenza media dall’ingresso nello studio 31 giorni ( 7 –521)

� Sopravvivenza media dopo gastrostomia 13 giorni ( 6 – 125)

R I S U L T A T I

� 29 pazienti nei quali la terapia medica ha risolto l’ostruzione sono quelli che hanno avuto vita media più lunga

� 22 pazienti hanno ripreso la chemioterapia dopo la risoluzione dell’episodio ostruttivo, e tra questi, 12 appartenevano al gruppo nel quale la terapia medica aveva risolto l’ostruzione

1) Ripamonti C. at al. Clinical practice reccomandations for the management of bowel obstructions in patients in end – stage cancer Supportive Care Cancer(2001) 9: 223 – 233

2) Mercadante S. et al. Comparision of octreotide and hyoscine butylbromide in controlling gastrointestinal symptoms due to malignant inoperable bowelobstruction. Supportive Care Cancer (2000) 8: 188 – 191

3) Ripamonti C. at al .: Role of octreotide, scopolamine butylbromide, and hydration in symptoms control of patients with inoperable bowel obstructionsand nasogastric tube: a prospective randomized trial. Jour. Of Pain and Symp. Manag. 2000 Januari, Vol 19 n°1; pp 23 - 33

Occlusione IntestinaleTerapia medicaTerapia medica

Importanza della terapia plurifarmacologica:

L’associazione di diversi farmaci, prevalentemente

per via s.c. continua tramite pompa o elastomero,

permette una elevata percentuale di riduzione dei

sintomi associata a buona compliance.

(Es. morfina + aloperidolo + scopolamina )

sgradevole sensazione di mancanza di...

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