Caso clnico:

Motivo de ingreso:

Paciente mujer de 59 aos que ingresa en

planta tras estancia en UCI por:planta tras estancia en UCI por:

Sintomatologa NEUROLGICA en el contexto

de una HIPONATREMIA GRAVE.

Caso clnico:

Antecedentes personales:

No RAM.

Adenocarcinoma de pulmn con infiltracin de pleuravisceral: D(x) por PAAF en Marzo 2009. D(x) por PAAF en Marzo 2009. Lobectoma de LII con bordes quirrgicos libres hace 20 das (H. Clnico). Primer ciclo de QT (CISPLATINO+ Gencitabina) hace dos das.

Medicacin actual: Primperan Diazepam Fortecortin 4 mg/dia.

Caso clnico: Enfermedad actual:

27/04/09: QT (Cisplatino+Gencitabina)

36 horas: Naseas y vmitos (10-12/da) aspecto bilioso

29/04/09:

Temblor manos y piernas.

Sensacin distrmica.

Mayor lentitud en sus reacciones

Olvidos y reacciones incoherentes.

Rigidez generalizada

Prdida del control de esfnteres.

Caso clnico:

Enfermedad actual:

URGENCIAS: Glasgow 8.

Desviacin de la mirada conjugada.

Desconexin del medio.Desconexin del medio.

Rigidez generalizada.

Pupilas midriticas simtricas.

ROT de miembros exaltados y RCP flexor bilateral.

Exploraciones complementarias:

TAC /RX TRAX: Sin alteraciones.

LCR: Claro y transparente.

SODIO: 112 mmol/l (previo normal)

La hiponatremia se define como unaconcentracin plasmtica de sodio(natremia) .

Los sntomas clnicos pueden aparecer concifras inferiores a 130 mEq/l y se consideraun cuadro grave cuando las cifras soninferiores a 125 mEq/l.

[Na] orinavariables

Stress.Insuficiencia renalDiurticos.

[Na] orinaconstante eindependientede la ingesta.

10

3

Intracelular

Extracelularextravascular

Agua corporal total (40 litros) en un humano de 70 kg.

Sodio catinpredominante

25

Extracelularintravascular

Magnitud dela

hiponatremia

Velocidad a laque se

instaure

HiponatremiaAGUDA

AparatoGastrointestinal:Nuseas, vmitos

HiponatremiaCRNICA.

cuadro clnicomucho ms leve paralas mismas cifras de

natremia.Nuseas, vmitos

S.N.P :

Calambresmusculares,

alteraciones visuales

S.N.C:

Cefalea, letargia,convulsiones, coma

las mismas cifras denatremia.

S.N.C:

Edema cerebral

Osmolaridad plasmtica: (Na + K) x 2 + Glucemia/18 + urea/6

(290-300mosm/l)

Osmolaridad urinaria: ( Na + K ) x 2 + urea/6(300-100 mosm/l)

Volmen circulante.

BIOQUMICA Anamnesis

Exploracinfsica

Pruebas

compl.

Hemograma.

Bioqumica

Sedimento de orina (con Na en orina). Sedimento de orina (con Na en orina).

Osmolaridad plasmtica y urinaria.

Gasometra venosa (balance cido-base).

Caso clnico:

Na: 113mmol/l (135-145) Funcin renalconservada.

Osmolaridad plasmticabaja: 228 mOsm /kg

UCI:

Poliuria (>400 ml /hora).

K: 3.2 mmol/l.(3.5-4.5)

Ca: 7.5 mg/dl.(8.6-10.2)

Mg: 1.6 mg/dl.(1.6-2.6)

P: 1.5 mg/dl.(2.7-4.5)

conservada.

Na orina: 99 mmol/l.

baja: 228 mOsm /kg(280-305)

Osmolaridad urinariabaja:272 mOsm /kg

(300-1000).

Volmen circulantenormal.

Caso clnico:

Prdidadigestiva

Vmitos.

NTA

Toxicidad

ProbableSIADH

Criterios

Tubulopata

Toxicidad Vmitos. Toxicidadrenal

Criteriosanalticos.

Toxicidadrenal porcisplatino.

Caso clnico:

Prdidadigestiva

Vmitos.

NTA

Toxicidad

ProbableSIADH

Criterios

Tubulopata

Toxicidad Vmitos. Toxicidadrenal

Funcinrenalconservada

Criteriosanalticos.

Toxicidadrenal porcisplatino.

ADH

SODIO

Misin principal es la de retener agua en elrin, de forma que no se pierda por laorina.

Hormona evita la eliminacin de agua

SODIO

SIADH

Es la causa mas frecuente de hiponatremia euvolmica.

CRITERIOS DIAGNSTICOS:

Ex

clu

ir:

Hipotiroidismo.

Ex

clu

ir:

Insuficiencia

Cri

teri

os

bio

qu

mic

os:

UOsm >200

Ex

clu

ir:

Hipotiroidismo.

Insuficienciasuprarrenal

Frmacosantidiurticos

Estrs fsico oemocional

Ex

clu

ir:

Insuficienciacardiaca.

Insuficienciarenal.

Insuficienciaheptica

Cri

teri

os

bio

qu

mic

os:

UOsm >200mOsm/Kg

POsm baja.

UNa >20 mEq/Lpero puede servariable

Tipico: cidorico < 4 mg/dl

Caso clnico:

Prdidadigestiva

Vmitos.

NTA

Toxicidadrenal

Funcin

ProbableSIADH

Criteriosanalticos.Poliuria.

Tubulopata

Toxicidadrenal porcisplatino. Funcin

renalconservada

Poliuria. Tumor no

microctico. Responde a

fluidos

cisplatino.

Caso clnico:

Cisplatino induce nefrotoxicidad

Toxicidad tubular Sd.Fanconi.Toxicidad tubular(clulas epitelio)

POLIURIA

DFICIT DE[orina]

Vasoconstriccin

Microvasculatura

renal

Efectos

Proinflamatorios.

Sd.Fanconi.

Anemia .

Hipomagnesemia.

SD.PIERDE SAL

Microangiopatiatrombtica.

ASA HENLE PORCIN ASCENDENTEHipoNa por diurticos.(Nefropata pierde sal)

TBULO COLECTOR CORTICALBloqueo receptores ADHBloqueo receptores ADHDificultad renal para concentrarla orina

HIPONATREMIAPOLIURIA

PROTOCOLIZADO:

FLUIDOTERAPIA

Profilaxis de

NEFROTOXICIDADcausada por CISPLATINO

Hiponatremia

Patologasubyacente

Trastornoelectroltico

Cloruro sdico

Deplecin verdadera devolumen:

Restriccin hdrica

SIADHvolumen: Estado de hidratacin P. venosa yugular Concentracin urinaria de

Na.

Diurticos Insuficiencia

suprarrenal

SIADH Situaciones

edematosas Insuficiencia

renal Polidipsia

primaria

Deplecin verdadera de volumen:

Principal indicacin para el uso de NaCl

Puede usarse salino isotnico o NaCl y agua Puede usarse salino isotnico o NaCl y aguaoral en pacientes asintomticos o conreducciones leves de Na plasmtico

Slo debe administrarse salino hipertnicopara las reducciones sintomticas

Glucosa al 5% 0

S Fisiolgico 0,9% 154

Ringer lactato 130

mEq/L de Na

Ringer lactato 130

S Salino al 3% 513

S Salino hipotnico 77

Magnitud dela

hiponatremia

Velocidad

de reposicin

Asintomticos Sintomticos

Velocidad:

0,5-1mmol/l porhora

10-12 mmol/l enlas primeras 24

horas

Velocidad:

1-2 mmol/l porhora (3-4 horas ohasta cese clnica)

10-12 mmol/l enlas primeras 24

horas

Proceso neurolgico que cursa clnicamente:

Parlisis flcidas.

Disartria.

Disfasias.

Diagnstico: estudios de neuroimagen

Tratamiento: no tiene tratamiento especfico.

Caso clnico:UCI:

Dficit a administrar:

0,6 x peso (Na deseado (120) Na actual (el de la paciente).

Correccin progresiva de natremia (130meq/l).

Velocidad

Ej. ritmo de correccin: la mitad de los meq calculados a pasar en 12h y el resto completar en 24-36h)

Reposicin de fluidos con suero hipertnico

(SF a 0.9%) + Amp de ClNa + CLK.

Conclusiones Caso clnico:

NEFROLOGIA:

D(x): HIPONATREMIA GRAVE

con sintomatologa neurolgica asociada, encon sintomatologa neurolgica asociada, enel contexto de:

Vmitos.

Tubulopata renal secundaria a tratamiento conCISPLATINO (poliuria y dficit de concentracin urinaria)

Caso clnico:

Mantenemos sueroterapia.

Estable hemodinamicamente.

No focalidad neurolgica. No focalidad neurolgica.

Disminucin progresiva de la diuresis.

Normalizacin de alteraciones analticas.

ONCOLOGIA (seguimiento y ciclos deQT/RT).

Hiponatremia:

Osmolaridad plasmtica.

Osmolaridad urinaria.

Fluidos:

SF 0,9% contiene 154mEq de Na.

1ampolla de ClNa contiene 34,2 meq de Na.