ernährung im säuglings- und kindesalter · phosphat 1-2 mmol/kg 0,5-1 mmol/kg 10-40 meq magnesium...
TRANSCRIPT
Ernährung im Ernährung im SäuglingsSäuglings-- und und
KindesalterKindesalter
Dr. med. K. Krohn
Univ.-Prof. Dr. Berthold KoletzkoDr. von Haunersches Kinderspital
München
Wachstum
Termin-geborene21 Wochen
Frühgeborene6 Wochen
Körpergewicht verdoppelt
0 10 20
Hypothetischer Vergleich: Umrechung des i. v. Substratbedarfes eines
Frühgeborenen für Erwachsens
➨➨ Frühgeborene haben einen immensen Frühgeborene haben einen immensen Substratbedarf und vollbringen eine ungeheure Substratbedarf und vollbringen eine ungeheure metabolischemetabolische LeistungLeistung
FrühgeborenesGewicht x 2 (6 Wo.) 1.3 2.6 kg110 kcal/kg 143 kcal / d3.5 g AS /kg 4,5 g AS / d2.5 g Lipid/kg 3,25 g Lipid / d12.8 mg Glc /kg x min. 23,9 g Glc /d
Erwachsener75 150 kg8250 kcal/d263 g AS / d188 g Lipid / d1380 g Glc / d
Hoher Substratbedarf
WachstumDifferenzierung der Gewebe und Organe
körpereigene Reserven
Hohes Risiko klinisch relevanter Folgen bei unausgewogener Nährstoffzufuhr
Altersabhängige Körperproportionen
Aus: Koletzko (Hrsg.) Kinderheilkunde und
Jugendmedizin, 12. Aufl. Springer Verlag 2003
Hirn14 %
2%
Postnatale Nahrungszufuhr Frühgeborener (<1850 g)und Entwicklung mit 18 Monaten (korr. f. Gestationsalter)
Randomisierte Fütterung im Krankenhaus (∅ 30 Tage) mit Reifgeb.-Formel (68 kcal, 1,45 g Protein/100 ml) oder Frühgeb.-Formel (80 kcal, 2,0 g Protein/100 ml).
Lucas et al, Arch Dis Childh 1994;70:F141-146
Mentale Entwicklung
p<0.001
��������������������������������������������������������������
��������������������������������������������������������������
��������������������������������������������������������������
��������������������������������������������������������������
��������������������������������������������������������������
��������������������������������������������������������������
��������������������������������������������������������������
��������������������������������������������������������������
��������������������������������������������������������������
��������������������������������������������������������������
��������������������������������������������������������������
��������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������
70
80
90
100
110
Reifgeb,Formel
Frühgeb.Formel
Psychomotorische Entwicklung
p<0.001�������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������
70
80
90
100
110
Reifgeb,Formel
Frühgeb.Formel
101.7+12.7101.3+15.399.7+15.696.5+16.3IQ mit 7.5-8 Jahren
6.9 %5.6 %6.5 %7.5 %Neuromotorisches Handicap (%)
>17.1214.68-17.1212.32-14.68<12.32Neonatale Gewichts-zunahme (g/Kg&Tag)
Niedrige neonatale Gewichtszunahme assoziiert mit schlechterer Entwicklung mit 7,5-8 Jahren.
598 überlebende Frühgeborene. Morley 1999
Ist das Nährstoff- und Wachstumsdefizit relevant?
Schwere neurologische Schädigung je nach Dauer einer mässigen Hypoglykämie
Frühgeb. <1850 g Geburtsgewicht
Tage mit Blutzucker <2.6 mmol/l (<47 mg/dl)
0 1-2 3-4 >5 Relatives Risiko für
Behinderung (Zerebralparese, Ent-
wicklungsverzögerung) 1 1.1 2.2 3.5
Lucas et al, BMJ 1988;297:1304
=>=> Nährstoffzufuhr im frühen Alter hat Einfluss auf spätere Entwicklung
„Programming“
Unterversorgung und Überversorgung Unterversorgung und Überversorgung muss vermieden werdenmuss vermieden werden
RR 95 % C.I.
DehydrationDehydration n.s.PDAPDA p<0.05 (Rx 5:1)
0 0.5 1.0 5 10
Bell & Acarregui 1998
NECNEC p<0.05 (Rx 12:1)
BPDBPD n.s.ICHICH n.s.
DeathDeath p<0.05 (Rx 16:1)
n (subjects)n (studies)
Begrenzte versus liberale Wasserzufuhr bei LBWI
100-110
80-100
80-120
2. Tag
140-160 120-13080-90Frühgeb. < 1500
140-160 100-12060-80Frühgeb. > 1500
140-160100-13060-120Reifgeboren
15.-30. Tag
3. Tag1. Tag
Flüssigkeit i.v. bei Neugeborenenml/kg & Tag
DGEM Leitlinien für PE, Guidelines for paediatric parenteral nutrition
Flüssigkeit i.v. bei stabilen Säuglingen & Kindernml/kg & Tag
1. Lebensjahr 120 -150 ml2. Lebensjahr 80 -120 ml
3. - 5. Lebensjahr 80 -100 ml6.-10. Lebensjahr 60 - 80 ml
10.-14. Lebensjahr 50 - 70 ml
Erhöhter Bedarf durch vermehrte Sekretverluste, Hyperventilation oder Temperatur-erhöhung (Zusatzbedarf ca. 5 ml/kg Körpergewicht pro 1 Grad Temperatur >37.5oC)
PE bei Kindern- Substratbedarf
EnergiezufuhrGlukoseFettAminosäurenElektrolyteVitamine
Alter (Jahre) Nicht-Eiweiß kcal /kg KG
Frühgeborene 120-140
< 6 Monate 90-120
6 - 12 Monate 80-100
1 - 7 Jahre 75-90
7 - 12 Jahre 60-75
>12 – 18 Jahre 30-60
Energiezufuhr
National Advisory group on standards and practice guidelines for parenteral nutrition 1998
PE: Energiebedarf NeugeborenerErhaltungsbedarf kcal/kg&Tag
Grundumsatz 34-50(Tag 1: 34, Tag 6: 42, Woche 2-4: 50)
Körperl. Aktivität 15
Thermoregulation 10
ZusatzbedarfWachstum 45
(deponierte Substanz + Synthesekosten)
Thermogen. Effekt 8
Summe 92-108
GlukoseMinimaler Bedarf orientiert am Glukose-Verbrauch des Gehirns
Altersgruppe mg /kg KG x min. g/kg KG
Neugeborene 8,0 11,51 Jahr 7,0 10,15 Jahre 4,7 6,8Jugendliche 1,9 2,7Erwachsene 1,0 1,4
Kalhan 1999
GlukoseMaximale Glukose-Oxidation:
• Frühgeborene ca. 7 mg/kg x min. (10 g/kg x d) • Reifgeborene ca. 12,5 mg/kg x min. (18 g/kg x d) • Erwachsene ca. 3 mg/kg x min. (4,3 g/kg x d)
(Forsyth 1995, Jones 1993, Gil 1987)
Überangebot an Glukose:• nicht oxidative Produktion von Fett (Gefahr: hepatische Steatose)
• gesteigerte CO2-ProduktionShulman 2003
Lipide senken Energieverbrauch und CO2-ProduktionParenterale Ernährung 28 Neugeborener mit
Gluk/As Gluk/As/LipidZufuhr/kg&Tag:Energie (kJ) 369,0+11,7 375,3+7,5Aminosäuren (g) 3,5+0,1 3,2+0,2Glukose (g) 18,2+0,6 14,2+0,3 P<0,001Fett (g) 0 2,0+0,1
EnergieumsatzEnergieumsatz(kJ/kg&Tag) 217,2217,2+6,7 192,5192,5+4,2 P<0,005
COCO22--ProduktionProduktion(ml/kg&Min) 6,46,4+0,2 5,45,4+0,1 P<0,005
M+SE, van Aerde et al 1989
Lipide bei PE im Kindesalter
● Energiezufuhr ● Niedriges Volumen● Niedrige Osmolarität● Zufuhr essentieller Fettsäuren
● Anteil der Lipide an der in wachsenden Geweben deponierten Energie:
Intrauterin 75 % 1.-6. Monat 90 %
(Ziegler 1976, Fomon 1982)
● Energieverlust bei Synthese deponierter Fette ausGlukose 25 %Fett 1 %
(Flatt 1977)
Lipidzufuhr: Vorteil für die Energiebilanz bei wachsenden Neu- und Frühgeborenen
Meta-Analyse: frühe oder späte Lipidinfusionbei Frühgeborenen und Mortalität oder chronische Lungenerkrankung (CLD)
Analyse aller randomisierten Studien (n=6, 522 Säuglinge), Wilson et al 1998
Endpunkt Lipide <5 Tage
Lipide >5 Tage
RR (95 % CI)
Tod 53/265 50/257 1.01 (0.7-1.4)
CLD Tag 28 104/265 99/257 1.03 (0.8-1.3)
CLD Wo. 36 23/96 22/93 1.02 (0.6-1.7)
Überlebensdauer peripherer Venenzugänge 16 Säuglinge, isokalorische Zufuhr, gleiche N-Zufuhr, aber veränderte Glukose- u.
Fettzufuhr. Pineault et al 1987
1,3 2,8g Fett/kg & d 1,3 2,8g Fett/kg & d0
1000
1400
500
0
1000
1400
500
min min **60 kcal/kg&T 80 kcal/kg&T
LipideVermeidung von Mangel an essentiellen Fettsäuren
Alter Menge
Früh- / Reifgeb. min. 0,25 g/kg KG x d Linolsäuremax. 3-4 g/kg KG x d TG
ältere Kinder min. 0,1 g/kg KG x d Linolsäuremax. 2-3 g/kg KG x d TG
DGEM Leitlinie PE, Guidelines for paediatric parenteral nutrition
Anteil Fett an Nicht-Eiweiß-Energiezufuhr ca. 25-40%
Lipide
• Keine Evidenz für bessere Toleranz bei gradueller Steigerung der Zufuhr
• Lipidinfusion möglichst über 24 Stunden• Bestimmung der TG 4 h nach Beginn der Infusion • Angestrebte TG Konz.:
< 250 mg/dl bei FG und Säuglingen < 400 mg/dl bei älteren Kindern
Guidelines for paediatric PE
AminosäurenAminosäuren (AS) nicht zur EnergiegewinnungErforderliche Energiezufuhr für Eiweißanabolismus:20-30 kcal / g AS
Altersgruppe g/kg KG
Frühgeborene 2,5-4
Reifgeborene 2–3
Säuglinge 2,0-2,5
1-10 Jahre 1-1,2
Jugendliche 0,8–0,9
DGEM Leitlinie PE, Guidelines for the use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adultand Pediatric Patients 2002
Altersabhängiger Energie- und Proteinbedarf
0
20
40
60
80
100
120
0 5 10 15 20 25
Energie (kcal/kg)
Alter (Jahre)
0
0,5
1
1,5
2
2,5
0 5 10 15 20 25
Protein (g/100 kcal)
nach D-A-CH Referenzwerten 2000
Alter (Jahre)
Elektrolyte
Neugeborene Säuglinge /Kinder Jugendliche
Natrium 2-5 mEq/kg 2-6 mEq/kg individuellChlorid 1-5 mEq/kg 2-5 mEq/kg individuellKalium 1-4 mEq/kg 2-3 mEq/kg individuellCalcium 3-4 mEq/kg 1-2,5 mEq/kg 10-20 mEqPhosphat 1-2 mmol/kg 0,5-1 mmol/kg 10-40 mEqMagnesium 0,3–0,5 mEq/kg 0,3-0,5 mEq/kg 10-30 mEq
National Advisory group on standards and practice guidelines for parenteral nutrition 1998
Elektrolyte
Natrium
Initial niedrigerer Bedarf bei Frühgeborenen.
Bei Kurzdarmsyndrom aufgrund hoher Verluste zusätzliche Na-Substitution für adäquates Wachstum. Monitoring: Urin-Elektrolyte.
DGEM Leitlinie PE, Guidelines for the use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients 2002
Elektrolyte
Calcium / Phosphat
Höherer Bedarf bei Frühgeborenen• ca. 3 mmol/kg KG Ca • ca. 2,6 mmol/kg KG Phos
Löslichkeit abhängig von• verwendeten Substanzen Ca-Gluconat und Na-
Glycerophosphat • AS-Konzentration (höhere Konz. höhere Löslichkeit)• pH, Lagerungsdauer und Temperatur• Compounding (Reihenfolge)
Schanler 1994, Raupp 1991
Carnitin
Eisen
• bei langzeitiger PN häufig niedrige Konzentrationen • unzureichende Datenlage zu negativen Auswirkungen bei Mangel• Monitoring wird empfohlen, ggf. Substitution
Guidelines for the use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients 2002
• nicht in allen Spurenelement-Präparaten enthalten• Risiken: Inkompatibilität, Anaphylaxie
Shulman 2003
Vitamine• kein Präparat wasserlöslicher Vitamine für Kinder unter 2 Jahren
kein Präparat fettlöslicher Vitamine für Frühgeborene• keine aktuelle Evaluierung des Vitaminbedarfs bei Kindern
Ausblick
Hoher Substratbedarf von Früh- undNeugeborenen.
Sicherstellung der adäquate Nährstoff- undFlüssigkeitszufuhr.
Vermeidung von Unter- und Überversorgung