sesi_10c_blok_ii.pdf
TRANSCRIPT
1
Evidence based practice
2
Akses thd pelayanan
Keefektifan
Efisiensi
Keamanan
Kelangsungan layanan
Kompetensi tehnis
Kenyamanan
Hub. Antar manusia
Mutu:kepatuhan pd standarkepuasan pelanggan
Dimensi Mutu
3
Pengambilan keputusandalam pelayanan kesehatan
Needs &Values
EvidenceResources/
OpportunityCosts
4
Pengambilan keputusan dalam pelayanan kesehatan
Opinion bases decision making(pengambilan keputusanberbasis opini)
Evidence-based decisionmaking(pengambilan keputusanberbasis evidens)
Increasing pressure
5
Evidence-based health care:a discipline centered upon evidence-
based decision making about individual groups of patients or
population, which may be manifest as evidence-based purchasing or
evidence-based management(Muir Gray, J.A, 1999)
EBHC: the Practiceasking an answerable question (questioning).
searching for the best evidence.
critically-appraising the evidence.
performing (practicing) thru integrating the evidence with our expertise and our patient’s unique biology and values, and
evaluating our performance
7
Pertanyaan yang diajukandalam pengambilan keputusan
Apa jenis metoda penelitian mrp ygterbaik untuk menjawab pertanyaan
Apakah penelitian masukkategori bermutu
Berapa besar manfaat dan efekyang sebaliknya ?
Apakah hasil penelitian dapatDigeneralisasikan ?
Apakah hasil penelitian dapat diaplikasikan pd populasi lokal
Apakah hasil penelitian dapatdiaplikasikan untuk pasien tertentu?
8
Mengapa menerapkanpelayanan kesehatan berbasis
evidens
Population(ageing)
Professionalexpectations
Patientexpectations
New knowledge& technology
Industry Research
9
Kinerja dalam menerapkan pelayanan berbasis evidens
K = M x Kp
HK = Kinerja : Kinerja yankes yang berbasis evidensM = Motivasi : Motivasi untuk menerapkanKp= Kompetensi : Kompetensi untuk menerapkanH = Hambatan : Hambatan dalam penerapan
10
Lingkup Pelayanan Kesehatan Berbasis Evidens (PKBE)
Producing Evidence(menghasilkan evidens)
Making evidence available(Menyediakan evidens)
Using evidence: getting research into practice(menggunakan evidens: praktek berbasis penelitian)
For individual patients(untuk pasien secara individu)
For populations and groups of patients:(untuk populasi atau kelompok pasien)
Evidence-based medicineor clinical practice
(yan klinik/medik berbasis evidens)
Evidence-based public health and healthservice management
(manajemen yankes dan kesmas berbasisEvidens)
Kebijakan
Pembiayaan
Menejemen
Keputusan:
11
Hubungan Manajemen Mutu dan Pelayanan Kesehatan Berbasis
Evidens
PKBE + QM = Kemanfaatan MaximumKesehatan dengan risikodan biaya yang palingrendah
12
Evolusi PKBE
Doing thingscheaper
(Efficiency)
Doing thingsbetter
(Quality Improvement)
Doing thing right
Doing the right things(Increasing
Effectiveness)
Doing the rightthings right
1970s 1980s 1990s 21st century
13
Siklus QSAP
Q S
AP
Raise Questions (dimensionsand definitions)Searching for evidenceAppraising the evidenceGetting Research into Practice
QuestioningSearchingAppraisingPracticing
14
Q
S D
SA
S
AP P D
SA
Benchmarking
Re-engineeringQ S
AP
15
Evidence-driven audit cycle
EvidenceIdentifytopic
Set Standards/guidelines
Measure practiceagainst standards
Identify areaswhich need to be changed
Implement changeinto practice
Re-audit to ensurechange has been effective
16
Intervention
QualitativeResearch
CaseControl
Cohort R C T SystematicReview
Diagnosis v vv vvv
Treatment v vv vvv
Screening vv vvv
ManagerialInnovation
v v v vv vvv
Type of research
17
Outcome QualitativeResearch
Survey CaseControl
Cohort RCT Systematic Review
Effectiveness ofIntervention
vv vvvEffectiveness ofHealth Service delivery
v v v v vv vvv
Safety v v vv vvvAcceptability v v vv vvvCost-effectiveness vv vvvAppropriateness v v vvvQuality v v v v vvv
Type of research
18
Quality of evidence
I. At least one randomized controlled trial
(quasi-experimental designs)II-1. Controlled trials without randomization
II-2. Cohort or case-control studies
II-3. Multiple time series (observational studies)or dramatic results
III. Agreement among respected authorities(anecdote / expert opinion)
Lawrence RS, Mickalide AD. Preventive services in clinical practice: designing the periodic healthexamination. JAMA 1987; 257:2205-7.
19
Quality of evidence ratingI : Evidence obtained from a systematic review of all relevant RCTsII : Evidence obtained from at least one properly-designed RCTIII-1: Evidence obtained from well-designed CT w/o randomizationIII-2: Evidence obtained from well-designed cohort or case control analytic studies preferably from more than one center or research groupIII-3: Evidence obtained from multiple time series with or without the intervention. Dramatic results in uncontrolled experiementsIV: Opinions of respected authorities, based on clinical experience, descriptive studies, or reports of expert committees
20
Grades of recommendation
A : evidence levels Ia & IbB : evidence levels IIa, IIb, IIIC : evidence levels IVGPP: Good Practice Points (recommended best practice based on the clinical experience of the guideline development group
21
Keterampilan yang diperlukan agar dapat mengambil keputusan berdasar
evidensKemampuan untuk menetapkan kriteria, misalnya: effectiveness, safety, acceptabilityKemampuan untuk mendapatkan artikel tentang (effectiveness, safety, acceptability) dari tes, diagnosis, atau perlakukan/treatment.Kemampuan untuk menguji kualitas evidensKemampuan untuk menguji apakan hasil suatu penelitian berlaku umum (generaliable)Kemampuan untuk menguji apakah hasil penelitian dapat diterapkan pada “local population”
22
Data basesAbility to
Accessdatabases
New formof organization
for publichealth
SASskills
Searching AppraisalStoring & Retrieving
23
Quality improvementis the
science of process management
Its purpose is "close the gap" between practice and the best available evidence
24
Research versus improvement
Performance/executionPublishing research
Aim: better practiceAim: new knowledge
tests observable (helps spread)stable biasjust enough datachanging hypotheses --sequential tests
tests blindedno biasall possible data, just in casefixed hypotheses --one large test
Methods:Methods:
synergy
Plan-Do-Study- Publish vs. Plan-Do-Study- Act
Emphasizes internal validity Emphasizes external validity
25
Achieving interpretable comparisons
Internal validity: If measured outcomes changed, can that change be causally attributed to the intervention being tested?
External validity: Within which external populations and settings do the measured results apply?
26
Fundamental improvement questions
modified from: The Foundation of Improvement by Thomas W. Nolan et. al
What are we trying to accomplish?A clear outcome target is essential to assign resources, garner
collaboration, etc.
What changes can we make that will result inimprovement?A hypothesis generation step ...
How will we know that a change is an improvement?Without this step, innovation is impossible ... "Truth is found more often
from mistakes than from confusion" -- Francis Bacon, 1561-1626
27
Using data to improve
The minimum standard: an annotated time series
2. Add center and goal lines (anchors the eye - now 95% of total value)
3. Add control limits (in appropriate zones)
1. Start with a run chart (80% of total value)Run chart: a graph that tracks sequential instances of some measure
28
Why use level II-3 evidence?
In many circumstances, level II-3 evidence is better than current practice
Change is a temporal phenomenon
Level II-3 evidence can easily imbed in daily workefficient data collection and analysis, without massive overheadcontributes to holding the gains
With some additional effort, can upgrade to level II-2 or level II-1 evidence
29
Use evidence higher than II-3 when:
Scant evidence supporting the change exists, and failure carries significant potential risk for patientsNo theory supports the change
The aim is to find causes of rare but important events
Outcomes are separated by a substantial amount of time from the changes under study (high potential thatextraneous, unrecognized causes will intrude)The change proposes enforced standardization, with widespread, compulsory complianceThe change will result in significant cost increases
It is easy to generate better evidence (existing research infrastructure; natural experiments)
30
Model for improvement
Act Plana change
Doit in a
small test
Studyits effects
What are we trying to accomplish?How will we know that the change
is an improvement?What changes can we make that
will result in improvement?
guidelines may contain too many changes; therefore, select one or two to focus on at a time
31
Repeated use of the cycle
P
DS
A
P
DS
A
HunchesTheories
Ideas
Changes thatresult in
improvement
learn as you gosmall tests, not (necessarily) small changes
32
Seorang ibu akan disuntik oleh dokter, sebelum disuntik dokter mengoleskan alkohol pada pantat pasienIbu tersebut menanyakan: “Dok mengapa pantat saya dioles alkohol”Diskusikan:– 1. apa sebenarnya yang ditanyakan oleh pasien
tersebut ?– 2. apa jawaban saudara terhadap pertanyaan pasien
tersebut ?
33
Apa sebenarnya yang ditanyakan oleh ibu tsb:– Manfaat alkohol – Apakah perlu dioles alkohol– Kalau tidak dioles akibatnya apa– Mengapa harus dipantat – Mengapa harus alkohol
Jawaban bapak/ibu:– Untuk membersihkan daerah yang akan disuntik
supaya tidak terjadi infeksi– Untuk sedikit mengurangi rasa sakit– Mencegah infeksi masuknya kuman ke dalam tempat
suntikan
34
3. Apa dasarnya Saudara memberikan jawaban tersebut ?:– Teori yang saya pelajari pada waktu sekolah– Kebiasaan kami melakukan hal tersebut– Protap mengharuskan kami untuk melakukan
4. Baca artikel yang sudah dibagikan5. Diskusikan apa kesimpulan dari artikel tersebut.
35
Kesimpulan dari artikel:– Alkohol tidak menunjukkan bukti yang
signifikan untuk mengurangi terjadinya infeksi pada luka suntikan
6. Apakah saudara sebagai dokter akan mengubah cara praktik saudara pada waktu memberikan suntikan pada pasien ?
36
KasusSaudara sebagai seorang kepala Dinas Kesehatan KabupatenKarena di Kabupaten Saudara terdiri dari wilayah pulau dan transportasi sulit, maka oleh Bupati disarankan agar memberdayakan perawat dan bidan yang ada untuk dapat memberikan pelayanan medis dan gawat darurat dan harus berkualitas. Saudara diminta untuk mempertimbangkan usulan tersebut.Saudara baru saja mempelajari tentang evidence based public health, dan Saudara ingin mempraktikkan evidence based dalam setiap pengambilan keputusanApa yang akan saudara lakukan ?
– A. pertanyaan apa yang harus saudara jawab agar dapat mengambil keputusan yang tepat ?
– B. bagaimana saudara dapat memperoleh jawaban tersebut ? Apa yang akan Saudara lakukan ?
– C. Evidens level yang mana yang akan saudara cari untuk dapat mengambil keputusan tsb ? Dan bagaimana saudara dapat memperoleh evidens tsb ?
37
Pertanyaan yang harus dijawab:– Jumlah perawat dan bidan yang ada – Kualitas bidan dan perawat yang ada– Kajian terhadap saran bupati– Seberapa sulit transportasi– Kondisi kesehatan masyarakat dan pola penyakit– Legalitas perawat dan bidan (expert opinion)– Ketersediaan sarana kesehatan di tempat tsb– Seberapa jauh dokter dapat menjangkau daerah tsb– Demografi dan kebiasaan masyarakat– Tingkat kepercayaan masyarakat thd bidan dan perawat– Apakah penambahan kewenangan bidan dan perawat untuk
memberikan pelayanan medis dan gawat darurat efektif, efisiesn dan berkualitas ? – dalam negeri, luar negeri ??
38
KasusDelapan puskesmas di kabupaten tetangga sudah memperoleh sertifikasi ISO 9001:2000.Bupati menghendaki Saudara sebagai kepala dinas untuk mengikuti kabupaten tetanggan untuk membuat kebijakan agar semua puskesmas di kabupaten saudara juga mendapatkan sertifikasi isoSaudara merasa ragu-ragu untuk membuat keputusan apakah mengikuti kata bupati atau tidakSaudara baru saja mempelajari tentang evidence based public health, dan Saudara ingin mempraktikkan evidence based dalam setiap pengambilan keputusanApa yang akan saudara lakukan ?
– A. pertanyaan apa yang harus saudara jawab agar dapat mengambil keputusan yang tepat ?
– B. bagaimana saudara dapat memperoleh jawaban tersebut ? Apa yang akan Saudara lakukan ?
– C. Evidens level yang mana yang akan saudara cari untuk dapat mengambil keputusan tsb ? Dan bagaimana saudara dapat memperoleh evidens tsb ?