servikal İntraepitelyal neoplazilerde (cin) yönetim
TRANSCRIPT
ATİPİK SERVİKAL HÜCRE YÖNETİMİ
Doç.Dr. Aydın Köşüşwww.aydinkosus.com
Sunum Planı•Serviks kanseri•HPV•Bethesda sistemi•Servikal atipik sitoloji•Servikal atipik histoloji•Ablatif ve eksizyonel tedaviler•HPV aşısı•Sonuçlar
Dünyada Serviks kanseri
Her yıl yeni 500,000 serviks kanseri%80’i gelişmekte olan ülkelerdeHer yıl en az 200,000 kadın serviks kanseri
nedeniyle ölmekteServiks kanseri tüm dünyada en sık görülen
2. kanserGelişmiş ülkelerde 6. bazen 10. sırada.
Dünyada Serviks KanseriTüm Dünyada
ABD Gelişmemiş Ülkelerde
Meme Meme Serviks
Serviks Akciğer Meme
Kolon-Rektum Kolon-Rektum Kolon-Rektum
Mide Endometrium Mide
Akciğer Over Akciğer
Türkiyede serviks kanseri
Türkiyede serviks kanseri
Türkiyede 10. sıradaİnsidansı 4.76/100.000
8 il çalışması (2003)Ankara, Antalya, Edirne, Erzurum, Eskişehir, İzmir, Samsun, TrabzonTürkiye’nin nüfusunun % 19.71Türkiye’de görülen kanserlerin % 36.82
Human Papillomavirus (HPV)•Çift sarmallı DNA•Epiteliotrofik •7800 nükleotid parçası•Tanımlanmış >100 enfektif alt-tipten •30-40’ı genital traktı infekte eder•Onkogenik potansiyeline göre 2 grup
HPV Tipleri• Yüksek riskli grup:
HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 58,59,68,73,82
• Düşük riskli grup: HPV 6, 11, 42, 43, 44
Skuamöz hücreli kanser--%99—HPV 16 Adenokarsinom--%90—HPV 18En sık görülen HPV 16İleri evrelerde en sık HPV 18
HPV-Moleküler Biyoloji•HPV DNA • “Early” open reading frames
(ORFs)▫E1-E7 genleri▫Viral replikasyon ve hücresel
transformasyondan sorumludur•“Late” ORFs
▫L1 ve L2 genleri▫Virüsün yapısal proteinlerini kodlar
Onkogenik HPV Gen Ürünleri ve İşlevleri İnsan konakçı hücresinde hücre siklusu
kontrolünü bozarlar• E6 p53 yıkımı• E7 RB fonksiyonel inhibisyonu
• P53 ve Rb gibi tümör supresör genlerin inhibisyonu sonucu konakçı hücrede transformasyon ve immortalizasyon
HPV Tipleri ve Servikal kanser
HPV•14-49 yaş prevelans %26.8•14-19 ---24.5•20-24---33.8•25-29---27.4•30-39---27.5•40-49---25.2•50-59---19.6• İki pik 20-30 yaş arası %30-50, >50 yaş
%30
Serviks kanserinin önlenmesi• Serviks kanseri önlenebilir bir hastalıktır
• Primer önleme:▫Yüksek riskli seksüel davranışlar hakkında
bilgilendirme▫HPV ve diğer seksüel geçişli hastalıklara
maruziyetin azaltılması (Kondom, partner sayısının azaltılması vs.)
▫HPV Aşısı• Sekonder önleme:
▫Prekanseröz lezyonların serviks kanserine ilerlemeden tedavi edilmesi
Tarama Programlarının EtkinliğiTarama Programları Neden %100 Etkili Değil?
▫ Yanlış negatif Pap smear sonuçları▫ Düşük katılım ▫ Adenokarsinomlar içindeki atipik glandular
hücrelerin saptanma güçlüğü ▫ Persistan onkojenik HPV infeksiyonları ▫ Tarama sonucu izlem yetersizliği
RİSK FAKTÖRLERİ• İlk koitusun erken yaşta olması• Çok eşlilik-partnerin çok eşli olması• Önceden geçirilen veneryan
hastalık• Düşük sosyoekonomik düzey• Sigara• Oral kontraseptifler (?)• Düşük immünite (HIV)
Servikal kanser için en büyük risk hiç pap smear yaptırmamaktır
- ABD de %85- Az gelişmiş ülkelerde %5
HPV
Serviks kanseri etyolojisinde gösterilmiş ve tahmini ko-
faktörler
SERVİKS KANSERİ
C. TRACHOMATIS
DÜŞÜK SOSYOEKONOMİ
HSV-2
SİGARA
YÜKSEK PARİTE
ORAL KONT.
HIV DİYET
HPV infeksiyonu ve Servikal Lezyonların Yaşlara Göre Sıklığı
%90
%10
Tarama ne zaman başlamalı?•Seksüel aktivite başladıktan 3 yıl sonra•En geç 21 yaşında
Ne sıklıkta olmalı?Konvansiyonel sitolojiyle yılda birSıvı bazlı Pap smear ile iki yılda birACOG’a göre ise hangi teknikle olursa olsun yılda
bir olmalıdır. Hangi teknikle olursa olsun; üç dökümante
edilebilen, teknik yeterli negatif smear varlığında veya 30yaşından sonra 2 veya 3 yılda bir tarama yapılmalıdır.
HIV infeksiyonu tanısı alan ve/veya immünsüpressif tedavi alan olgularda ilk yıl iki kez,sonuçları negatif ise yılda bir alınmalıdır.
van Ballegooijen M, Eur J Cancer. 2000
Ne zaman keselim?•Taramanın kesilmesi üç veya daha fazla
dökümante edilebilen,teknik yeterli negatif smear ve son 10 yılda anormal/pozitif sitoloji yokluğunda ACS’e göre 70 yaşında ACOG’a göre 65 yaşında kesilmelidir.
DES-İmmünosupresyon•Serviks kanseri, in utero DES maruziyeti
ve/veya immünsüpressif tedavi (HIV + olgular dahil) alanlarda iyi sağlık koşulları olana kadar yılda bir devam edilmelidir.
Histerektomize olgular•Benign jinekolojik nedenlerle total
histerektomi yapılmış olgularda (CIN II ve III varlığı benign kabul edilmemektedir) vaginal sitolojiyle takip endike değildir.
•CIN II ve III nedeniyle histerektomize olgularda; üç dökümante edilebilen, teknik yeterli negatif sitoloji ve son 10 yılda anormal/pozitif sitoloji yokluğunda tarama kesilmelidir.
Tarama ve Tanı Yöntemleri•Konvansiyonel servikal sitoloji •Sıvı bazlı sitoloji (ThinPrep, CytoRich,
AutocytePrep, Cytoscreen,Papspin)•AutoPap sistemleri (Papnet, Autopap,
Autocyte Screen)•HPV testleri •Vizüel inspeksiyon •Spektroskopi-Servikografi-speküloskopi•Kolposkopi•Polarprobe
Kolposkopik GradeDüşük grade
Yüzey düzgün, ince damarlar , soluk boyanan çabuk sönen aseto-beyaz epitel
CIN I
Kolposkopik GradeYüksek Grade
Düzgün yüzeyli, değişik çapta damarlar, belirgin boyanan aseto-beyaz epitel
İrregüler yüzeyi kabarık, keskin kenarlı, farklı çaplarda düzensiz dağılmış damarlar , çok belirgin boyanıp geç solan aseto-beyaz epitel
CIN 2-3
Bethesda sistemi•Spesmen yeterli• ---Konvansiyonel---8000-12000• ---Sıvı bazlı---5000•EC/TZ olmaması yetersiz sayılmaz•SIL yakalama şansı azalır•Serviks kanseri açısından fark yok•12 ay sonra smear tekrarı---ASCCP
TZ/EC yok ise 6 ay sonra smear•Son smearde ASC-US ve üzeri•Önceki smearde glanduler anormallik•Yüksek riskli HPV pozitifliği•Endoservikal kanal yeterince visualize
edilemediyse•Önceki smearde yetersiz ise•Yetersiz sıklıkta smear takibi yapılmış ise.
Değerlendirme için yetersiz•Hücre yetersiz•Kan ve inflamasyon nedeniyle yeterince
değerlendirilemiyor•Smear tekrarı 6 hafta-4 ay sonra•Tekrarlayon yetersizlikte hastada klinik
semptom var ise (postkoital kanama, pelvik ağrı) kolposkopi
Bening endometrial hücreler•<40 genelde mensruel siklusa bağlı• İlk 10-12 günde alınanlarda fazla•Premenapozal---%12•Postmenapozal---%0.4•>40 endometriyal örnekleme•Premenapozal, asemptomatik ise patoloji
nadir
Premenapozal asemptomatik•Meme, over, kolon ve endometrium CA
hikayesi•Tamoksifen•Kronik anovülasyon•Estrojen tedavisi•Geçmişte endometriyal hiperplazi•Obesite•Diabetes
Reaktif değişiklikler/İnflamasyon•Smear tekrarına gerek yok•HIV pozitif olanlarda 4-6 haftada bir tekrar
Parabazal hücre•Menarş öncesi yada menapoz sonrası•Klinik önemi yok•Bazen displastik hücrelerle karışabilir
(immatür)
Hiperkeratoz• İnfeksiyon yada travma•Diyafram kullanımı•6. ve 12. ayda smear tekrarı (CIN riski
olanlarda----İmmünosüpresyon veya <30 yaş)
•Persiste vakalarda estrojen
ANORMAL SİTOLOJİLER ASC Atipik Skuamöz hücreler ASC -US Önemi belirsiz
ASC - H HGSIL dışlanamıyor LGSIL Low Grade SIL HGSIL High Grade SIL
AGC Atipik Glandular Hücreler
AGC-NOS Not Otherwise Spesified AGC Favor Neoplasia AIS Adenocarcinoma In Situ
12,800 kanser
300,000 HGSIL
1,25 M LGSIL
2-3 M ASC
50-60 M taranan kadın (ABD)
Anormal Smear Testi
Farklı terminolojilerPAP Smear Grade
Displazi CIN Histolojik değişiklik
Bethesda
I Normal Normal Normal
II Inflammatory Inflammation ASCUS
III Hafif CIN I Bazal 1/3 Low SIL
Orta CIN II <Bazal 2/3 High SIL
Şiddetli CIN III Tüm kalınlık
IV CIS
V SCC SCC SCC SCC
Anormal sitolojik bulguların davranışı (24 ay)
Gerileme Kanser
ASCUS %57 %0.3
LGSIL %43 %0.2
HGSIL %32 %1.4
Milnikow J, 1998
CIN’lerin seyri CIN I Regresyon % 60 Persitans % 40 CIN III’e ilerleme % 10 Kanser % 1 CIN II Regresyon % 40 Persistans % 40 CIN III’e ilerleme % 20 CIN III Regresyon % 33 Kanser %12 den
fazlaÖstör AG,1993
ASC•ASC-US•ASC-H•ASC tüm smearlerde %5•Sıklıkla kendiliğinden düzelir• İnvaziv kanser oldukça nadir•ASC-US…..>CIN2 %15, servikal kanser
%0.2•ASC-H…….>CIN2 %38, servikal kanser
%2.7
ASC-US ta hangi yöntem•Refleks HPV testi•Kolposkopi oranlarında %40-60 azalma•Takipteki kayıp hasta oranında azalma•>CIN 3 ü tesbit etme Sensitivitesi hemen
kolposkopi tedavisine göre daha yüksek (%72 ve %54)
•Tekrarlanan smear takibine göre >CIN 2 sensitivitesi daha yüksek (%95 ve %82)
•En cost efektif yöntem•Adölesanlarda kullanılmaz (%80 pozitiflik)
ASC-USPersistan HPV negatiflik
• İmflamasyon veya atrofi•Postkoital kanama,•AUK,•Pelvik muayene normal ise•Yıllık smear takibi
ASC-USTekrarlanan smear
•6 ay ara ile•Önemli bir sitolojik anormalliğin atlanması
ihtimali azalır (%15 ve %33)• İnter ve intraobserver variability •Multiple takip•Histolojik tanıda gecikme•Optimum sıklık ve süre hakkında yeterli
veri yok
ASC-USHemen kolposkopi
•Çabucak tanı •Pahalı•Oldukça rahatsızlık verici•Tecrübe•Gereğinden fazla tanı ve tedavi
ASC-USAdölesanlar
•Adölesanlarda servikal kanser taraması önerilmez (ACOG)
•HPV oldukça yüksek•Ancak serviks CA oranları sıfıra yakın•Tek istisna HIV pozitiflik•HPV taraması önerilmez•HPV pozitif bile olsa takip aynı
•Gebeler---Takip aynı---ECC önerilmez.•Enfeksiyon---Tedavi•Postmenopozal---Estrojen önerilmez.•HIV---Takip aynı•CIN 2 ve 3--- uygun tedavi•CIN 1--- 6. ve 12. ayda smear, 12. ayda
HPV
“ALTS” ÇALIŞMASI (NIH)•Atypical Squamous Cells of Undetermined
Significance-Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion Triage Study
J Natl Cancer Inst 2001; 93: 293-9Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 1383-92
ASC-US 3488 olgu
Konservatif yaklaşım1164 olgu
HPV Triage 1161 olgu
CIN3 belirleme Duyarlılığı% 54.6
HemenKolposkopi1163 olgu
CIN3 belirleme Duyarlılığı% 53.6
CIN3 belirleme Duyarlılığı% 72.3
ALTS, 2003
Kolposkopiye refere edilen % 12.3
Kolposkopiye refere edilen
% 55.6
ASC-H•10-68% CIN 2 ve üstü•HPV testi önerilmez---%70 +•Kolposkopi ve ECC•Eksizyon önerilmez. CIN2 ve 3 HSIL e göre
düşük•Gebelerde kolposkopi•CIN 2 ve 3---uygun tedavi•CIN 1 6. ve 12. ayda smear, 12. ayda HPV
LG-SIL•Kolposkopi ve biyopsi•%15-30 CIN 2 ve 3•%40-50 CIN 1•%20-30 Normal
LGSILHPV testi yapalım mı?
-%80 pozitif-Kolposkopi oranlarını azaltmaz- Önerilmez.
LGSILTekrarlanan smear
- Kolposkopi oranlarını azaltmaz.- %80 ASC-US ve üstü-Önerilmez.
Adölesanlarda•Kolposkopi ertelenir•12 ve 24. aylarda smear tekrarı
Postmenopozal•Hemen kolposkopi•Refleks HPV testi•Tekrarlanan smearler•HPV pozitiflik bu grupta düşük
Gebelerde•Hemen Kolposkopi•Doğum sonrası kolposkopi---6 hafta•ECC önerilmez•CIN 2,3 yada kanser şüphesi varsa hemen
biyopsi•CIN 1 düşünülüyorsa doğum sonrası takip
HG-SIL• >%60-80 CIN 2 ve üstü• %10-20 CIN 1• %2 invaziv kanser• Hemen kolposkopi ve biyopsi, ECC• Hemen LEEP (Gebeler ve adölesanlar hariç)• Yetersiz kolposkopi---LEEP• Yeterli kolposkopi---CIN 2,3---tedavi• CIN 1---3 seçenek• LEEP, Bulguların tekrar gözden geçirilmesi• Sıkı takip---6 ayda bir sitoloji, kolposkopi,ECC----1
yıl
Adölesanlarda•Kolposkopi ve ECC•CIN 2,3---tedavi•CIN 1---kolposkopi ve ECC 6 ayda bir•24 ay takip•Kolposkopi yeterli değilse LEEP•Kolposkopi ve sitoloji 3 ayda birde olabilir•12 ay sonra HG-SIL sebat ederse kolposkopi
ve biyopsi•CIN 1 sonrası 12 sonra hala HG-SIL sebat
ederse eksizyonel biyopsi
Gebelerde• Kolposkopi• CIN 2,3 ve üstü düşünülüyorsa biyopsi• ECC önerilmez• Yetersiz kolposkopi---6-12 hafta sonra tekrarla• CIN 2,3---her trimester kolposkopi, sitoloji• CIN 1---doğum sonrası kolposkopi, sitoloji---6 hafta• Gebelik sırasında HG-SIL de anlamlı gerileme
%48-70• İnvaziv CA %0-0.4• Doğum şekli etkilemiyor/etkiliyor
HGSIL’ de ‘Üç Aşamalı Protokol’ile’Gör ve Tedavi Et’ Protokollerinin Karşılaştırılması
Üç aşamalı Protokol (n= 63)
Gör ve tedavi et (n= 81)
CIN I 13 (20,7) 16 (19,8)
CIN II veya III 43 (68,2) 55(67,9)
SCC 2 (3,2) 1 (1,2) Sadan ve ark; EJOG 2006
AGC•%0.1-2.1•%50 ASC beraber•Yaşla birlikte artar
•>50 yaş %15 malignite•AGC-Endoservikal, endometrial, NOS•AGC-favor neoplastik•AIS•Adenokarsinom
AGC endometrial hariç•Kolposkopi, biyopsi, ECC•HPV•35 yaş üstü endometrial biyopsi•35 yaş altı AUK yada anovülasyon varsa
EB
AGC-endometrial•ECC•EB
Diğer maligniteler•Tuba•Over•Kolon ve diğer intraabdominal organlar
CIN tedaviC I N 1 C I N 2 C I N 3
Lokal Ablatif / Destrüktif Prosedürler
Lokal Eksizyonel Prosedüler
Histerektomi (?) + vaginal cuff
Etkinlik
Kriyoterapi %77-93Laser ablasyon %94-95LEEP %91-98Laser konizasyon %93-96Soğuk konizasyon %90-97
CIN 1•Düşük ve yüksek riskli HPV•Çoğunluğu regrese olur•%10 CIN 2-3•Takip tedavisi•Ablasyon yada eksizyon
CIN 1 tedavi• Önceki sitoloji önemli• Düşük gradeli lezyonlara bağlı ise eksizyon
önerilmez. • Kolposkopi yeterli ise• 6. ve 12. ayda sitoloji• 12. ayda HPV• 24 ay sonra hala sebat ediyorsa takip yada tedavi• Yetersiz kolposkopi• ---Negatif ECC—takip aynı• ---Pozitif ECC---low grade ---yakın takip• ---high grade---eksizyon
CIN 1 tedavi•Öncesi HG-SIL yada AGC-NOS ise • ----eksizyon• ----yakı takip---kolposkopi, sitoloji ve ECC•6. ve 12. ayda sitoloji, kolposkopi, ECC•1 yıl sonunda normalse rutin tarama•Sebat ederse eksizon•3. seçenek tüm verilerin yeniden
değerlendirilmesi
Gebelerde•Doğumdan 6 hafta sonrasına bırakılır
Adölesanlarda•12. ve 24. ayda sitoloji•12. ayda HG-SIL altı takibe devam•12. ayda HG-SIL, 24. ayda ASC ve üstü
kolposkopi
CIN 1 ablasyon mu eksizyon mu?- Kolposkopi yeterli- ECC negatif- İlk tedavi ise ABLASYON- Aksi halde EKSİZYON
Kimlere Ablasyon•2 yıldan fazla persiste CIN 1•CIN 2 ve 3• İnvaziv hastalık şüphesi olmayan•Endoservikal hastalık olmayan•Yeterli kolposkopi•Biyopsi ile CIN tanısı konmuş•Sitloji ve histolojik sonuçlar birbiriyle
uyumlu olanlar
Ablasyon kimlere yapılmamalı•Gebeler•Önceki ablasyon veya eksizyon tedavisi•Takip sorunu olan hastalar
Ablatif metodlar
•Kriyoterapi•Soğuk koagülasyon•CO2 laser•Elektro koagülasyon•En sık kriyoterapi ve laser ablasyon
CIN 1•Ablasyon •Tercihen kriyoterapi•Laserde residüel hastalık daha fazla•Laserde perioperatif ağrı daha fazla•Pahalı•Tecrübe
Kriyoterapi•CO2 veya nitroz oksit• -20 derecede kristal oluşumu•En az 5 mm lik alan tahribi•Büyük kone prob daha başarılı•Nitroz oksit daha etkili• -65-85 derecede 3 dakika•Aynı seansta 2 kez yapılması residüel doku
açısından daha etkili.
CO2 laser ablasyon•5 mm derinlik, 8-9 mm genişlik•Koruyucu gözlük•Laseri yansıtmayacak spekulum•Kağıt kaplama kullanma•600-1200 watts/cm2 yeterli
Soğuk koagülasyon•Prob ısısı 50-120 derece•100 derecede 20 saniye•Toplam tedavi süresi 40-100 saniye
Elektrokoagülasyon•30-35 watt yeterli
Tedavi Sonuç•<%10 persistant yada rekürren hastalık
Yan etkiler•%1-2•Akıntı kriyo ve laser sonrası•Kanama laser sonrası•Kanamada gümüş nitrat, Monsel
solusyonu, •Pelvik enfeksiyon
Geç komplikasyonlar•Obstetrik •Servikal stenoz <%1• İn utero DES kullananlarda daha fazla
Takip•Dikkatli takip •Laser ablasyon—SCJ eski yerinde•Kriyoterapi---SCJ servik içinde
CIN 2,3•CIN 2 %50 regresyon, %5 invaziv kanser•CIN 3 %30-40 regresyon, %15-30 invaziv
kanser•CIN 2 daha düşük onkojenik•CIN 3 yüksek onkojenik•Tedavide ablasyon yada eksizyon•Şüpheli glandüler yada skuamöz invaziv
hastalık yoksa ablasyon düşünülebilir•Diğer durumlarda eksizyon
CIN 2-3•Konizasyon•Ablasyonda residüel hastalık•Serviksin 3/4 ünü kaplayan yada 3 cm.den
daha büyük CIN 3 lezyonlarda eksizyonel yöntem
•Konizasyon sınırında pozitiflik•Histerektomi ve frozen yada reeksizyon•Gebelerde ablatif yöntemler gerekirse
LEEP
Adölesanlarda•Kolposkopi yeterli•ECC negatif ise•24 ay takip•12 ayda bir sitoloji, kolposkopi ve ECC•Yetersiz kolposkopi•Ablasyon yada eksizyon
Gebelerde•Kolposkopi, sitoloji ile takip---6-12 hafta
ara ile•ECC önerilmez.•Biyopside kötülesme, kolposkopi
bulgularında kötüleşme durumlarında biyopsi tekrarı
• İnvaziv hastalık düşünülüyorsa eksizyon, tercihen LEEP
Prognoz•Persistan ve rekürrens yüksek (%5-17)•Tedavi sonrası en erken 3 ay sonra gebelik
düşün•Büyük lezyonlarda ( serviksin 3/4 ü)•Endoservikal tutulum•Pozitif sınır•Tedavi sonrası 6 aydan fazla devam eden
HPV pozitifliği
Negatif sınır•Kolposkopi, ECC ve sitoloji takibi---6 ay•ASC veya HPV negatif ise yıllık takip•Rekürrens %0.35
Pozitif sınır•Histerektomi yada reeksizyon•Çocuk isteği olanlarda genellikle
reeksizyon•Yada 6 ayda bir sitoloji, kolposkopi, ECC ve
HPV•Ekto ve endo servikste---risk %50---6-30 yıl•Rekürrens ortalama 4 yıl
Negatif eksizyonel spesmen•Pozitif sınır olanlarla aynı•Sıkı takip---sitoloji, kolposkopi ECC---6 ay•Tedaviden 6-12 ay sonra HPV- persistans
açısından oldukça sensitif•HPV ve sitoloji 6. ayda negatif---rekürrens
riski %4.6•HPV ve sitoloji 6. ayda pozitif---rekürrens
riski %45-60
Posthisterektomi•Histerektomi öncesi 3 negatif smear varsa
takibe gerek yok•Histerektomi öncesi CIN2,3 yada
bilinmiyor ise 3 tane negatif sitoloji olana kadar yıllık takip
•Risk faktörleri olanlarda (CYBH, immünosüpresyon) ve 50 yaşından sonraki histerektomilerde yıllık devam
Konizasyon•Soğuk konizasyon•Laser•LEEP (LLETZ)•Hemoraji ve CIN rekürrens aynı•Termal artefakt laserde fazla•Soğuk konizasyonda termal hasar yok•LEEP kolay ancak doku diğerlerine göre
daha az
Komplikasyonlar• İntraoperatif kanama•Uterin perforasyon•Postoperatif kanama•Enfeksiyon•Servikal yetmezlik •Servikal stenoz
Servikal stenoz•TZ görüntüleme zorluğu• İnvaziv işlem zorluğu----dilatasyon•Hematometra ve pyometra•Normal doğumda zorluk•Eksizyon---%8•Ablasyon---<%1• İnsizyon derinliği>1 cm---risk yüksek• İn utero DES –ablasyon---risk yüksek
Preterm doğum•Soğuk konizasyon---risk yüksek•LEEP----artış yok•Ablasyon---artış yok•Soğuk konizasyon ---<28 hafta---artış --%2.2•LEEP--->34 hafta----artış• İnzsiyon derinliği•Tekrarlanan prosedürler•Eksizyon ile gebelik arası süre•Multiple gebelik
Eksizyon sonrası gebelikler•Proflaktik serklaj---önerilmiyor•Servikal uzunluk takibi•Progesteron---veri yok
Konizasyon sonrası Histerektomi• İlk 1-2 gün içerisinde hemen yapılabilir•6 hafta sonra ---parametrial enflamasyon• İnvaziv kanser varsa herhangi bir zamanda
Reprodüktif etkiler•Servikal gland ve stroma tahribi ve azalması•Servikal mukus azalması•Kolagen matriks azalması•Mukus azalmasına bağlı asendan enfeksiyon•Vajen florasının değişmesi, laktbasil
azalması---konizasyon•Scar oluşumuna bağlı doğumda zorluk•Servikal esneklik kaybı---PPROM
Bivalan aşıların en az 7,3 yıla kadar yüksek ve kalıcı antikor seviyeleri sağladığı gösterilmiştir
Servikal kanser olgularının en az %70’lik bölümü aşı ile önlenebilecektir.
Çapraz bağışıklık ile %80’e çıkabilmektedir.
Profilaktif HPV Aşıları
Terapötik Hpv Aşıları
• Terapötik HPV aşıları araştırma aşamasındadır
• Çeşitli terapötik aşı tipleri ile yapılmış, sınırlı sayıda vaka içeren, klinik çalışmalar mevcuttur
• Gelecekte HPV tipine ve kişinin HLA yapısına göre spesifik aşı yaklaşımları gündeme girecektir
Gebelikte HPV Aşısı•Gebelikte kullanılmamalıdır•Aşılamada ilk doz yapılıp gebe kalındıysa
doğum sonrası “0”dan başlanıp 3 doz yapılmalıdır
• İki doz yapıldıysa 6. ay dozu için gebelik sonrası emzirme dönemine bırakılmalı ve bir yıl içinde yapılmalıdır
•Emzirme döneminde güvenle başlanıp yapılabilir
ACOG Komite Önerisi - Eylül 2006
• 9-26 yaşları arası aşılama yapılabilir. İlk doz için 11-12 yaşları uygun görünmektedir.
• Günümüzde aşı öncesi HPV DNA testleri ve serolojik testler önerilmemektedir.
• Aşılama yapıldığında da izleme devam edilmelidir. Aşılama hastalarda ‘yalancı’ bir korunma hissi oluşturabilir.
• HPV aşısı gebelikte kullanılmamalı ancak laktasyonda güvenle kullanılabilir.
Tıp Derneklerinin Önerileri: ABD
Öneriler ACOG AAFP SAM AAP
11-12 yaş arası kız çocuklarında rutin aşılama & 13-26 yaş arası catch-up aşılama
√ √ √ √
9-10 yaşında aşılama başlatılabilir √ √ √ √
Daha önceki HPV infeksiyonu veya abnormal Pap test sonuçlarına bakılmaksızın aşılama
√ √ √ √
Aşılama sonrası Pap testlerine devam etme √ √ √ -
ACOG = American College of Obstetricians and GynecologistsAAFP = American Academy of Family PhysiciansSAM = Society for Adolescent MedicineAAP = American Academy of Pediatrics
Erkekler Aşılanmalı mı?
Genital siğillerden korumaNon - servikal kanserlere karşı koruma ( anal %90 , penil % 40, orofarenx % 12 )Bulaşmayı azaltabilir – toplum sağlığıAşı etkinliği?Maliyet?
Sonuçlar•Serviks kanseri önlenebilir bir kanserdir.•Primer önlemede en etkili yöntem tek eşli
yaşamdır.•HPV aşısı rutin kullanıma geçene kadar risk
faktörü olan tüm hastalara uygulanmalıdır.•ASC-US da 3 farklı seçenek vardır. Diğer
sitolojik anormalliklerde direkt kolposkopi düşünülür.
•Adölesan ve gebelerde farklı tedavi seçenekleri mevcuttur.
Sonuçlar•Biyopsi sonuçları ve derneklerin önerilerine
göre hastalar yönlendirilir.•Düşük gradeli lezyonlarda invaziv CA oranı
oldukça düşük (Takip yada ablasyon)•Yüksek gradeli lezyonlarda invaziv CA oranı
yüksek (Ablasyon yada eksizyon)•Tedavi hastanın yaşı, tedaviye uyumu,
sitoloji ve histoloji sonuçları, reprodüktif durumu göz önüne alınarak kişiselleştirilmelidir.
Sabrınız için
TEŞEKKÜRLER