SERVİKAL VE SEZARYEN SERVİKAL VE SEZARYEN SKARI GEBELİKLERDE SKARI GEBELİKLERDE

YÖNETİMYÖNETİM

Dr. İbrahim Ferhat Ürünsak Dr. İbrahim Ferhat Ürünsak

Çukurova Üniversitesi Tıp FakültesiÇukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kadın Hastalıkları ve Doğum ADKadın Hastalıkları ve Doğum AD

Gebeliklerin % 2’si ektopik gebelikGebeliklerin % 2’si ektopik gebelik

Tubal %95-96Tubal %95-96

Ampuller % 70Ampuller % 70

İsthmik % 12İsthmik % 12

FimbrialFimbrial % 11% 11

KornualKornual % 2-3% 2-3

OvaryenOvaryen % 3% 3

Abdominal Abdominal % 1% 1

Servikal ve Sezaryen skar ≤ 1Servikal ve Sezaryen skar ≤ 1

Servikal ve sezaryen skar gebelikServikal ve sezaryen skar gebelik

1/9000 gebelik1/9000 gebelik

Asiste Reproduktif Tekniklerde daha sıkAsiste Reproduktif Tekniklerde daha sık

IVF gebeliklerinde % 0.1IVF gebeliklerinde % 0.1

IVF ektopik gebeliklerinde % 3.7IVF ektopik gebeliklerinde % 3.7

Nedeni tam olarak bilinmiyorNedeni tam olarak bilinmiyor

-servikal ve uterin cerrahi (küretaj ve CS)-servikal ve uterin cerrahi (küretaj ve CS)

(sezaryen skarında küçük bir dehissens)(sezaryen skarında küçük bir dehissens)

-Unreseptif endometrium / hızlı transport-Unreseptif endometrium / hızlı transport

Servikal gebelikServikal gebelik

TVUSGTVUSG

Fetus/plasenta servikse implantasyonFetus/plasenta servikse implantasyon

Servikste trophoblastik invazyonServikste trophoblastik invazyon

Uterin kavitede gebelik yokluğuUterin kavitede gebelik yokluğu

Renkli DopplerRenkli Doppler

plasenta lokasyonuplasenta lokasyonu

trophoblastik invazyontrophoblastik invazyon

kan akımıkan akımı

İnternal os aşağısında ikiz gebelikİnternal os aşağısında ikiz gebelik

Kalın endometriumKalın endometrium

Kavitede gebelik gözlenmiyorKavitede gebelik gözlenmiyor

Servikal ikiz gebelikServikal ikiz gebelik

Yolk sac Yolk sac

USG’de klasik bulgu USG’de klasik bulgu

-implantasyon bölgesinin çevresindeki -implantasyon bölgesinin çevresindeki hiperekojenik trofoblastik halkadır hiperekojenik trofoblastik halkadır

-Servikal gebelik/abortion (sliding sign)-Servikal gebelik/abortion (sliding sign)

Sezaryen skar gebelikSezaryen skar gebelik

USG bulgularıUSG bulguları

uterin kavitede gebelik yokluğuuterin kavitede gebelik yokluğu

servikal kanalda gebelik servikal kanalda gebelik görünmemesigörünmemesi

gestasyonel sak ve mesane arasında gestasyonel sak ve mesane arasında myometrium dokusu görülmemesimyometrium dokusu görülmemesi

MRIMRI

Yönetim planıYönetim planı

Hastanın yaşıHastanın yaşı

Hastanın fertilite planıHastanın fertilite planı

Teknik olanaklarTeknik olanaklar

Tedavi uygulayanın tecrübesiTedavi uygulayanın tecrübesi

Kontrol edilemeyen ciddi kanama olasılığıKontrol edilemeyen ciddi kanama olasılığı

-bilgilendirilmiş onam -bilgilendirilmiş onam

-kan hazırlanması-kan hazırlanması

İdeal bir tedavi planı ?İdeal bir tedavi planı ?

MEDİKAL TEDAVİMEDİKAL TEDAVİ

Sistemik methotrexate uygulamasıSistemik methotrexate uygulaması

-tek doz 50 mg/m2-tek doz 50 mg/m2

-multiple doz mtx 1 mg/kg 1,3,5 ve 7 günler-multiple doz mtx 1 mg/kg 1,3,5 ve 7 günler

leucovorin leucovorin 0.1 mg/kg 2,4,6 ve 8 günler 0.1 mg/kg 2,4,6 ve 8 günler

Lokal KCl (1-5 mEq) Lokal KCl (1-5 mEq)

Lokal MtxLokal Mtx

Sistemik mtxSistemik mtxYan etkileriYan etkileri

lökopeni, hepatik disfonksiyon, bulantı, lökopeni, hepatik disfonksiyon, bulantı, stomatit, saç dökülmesi stomatit, saç dökülmesi

hCG 5000 mIU/ml → % 80hCG 5000 mIU/ml → % 80

hCG 5000 mIU/ml → hCG 5000 mIU/ml →

Sistemik mtx 100 mgSistemik mtx 100 mg

% 33 hastada % 33 hastada ββ-hCG (-) Li et al. 2012-hCG (-) Li et al. 2012

Methotrexate başarısız olursa kanama Methotrexate başarısız olursa kanama riskini azaltmak amacıyla UAE ve riskini azaltmak amacıyla UAE ve sonrasında küretaj uygulanabilir.sonrasında küretaj uygulanabilir.

Lokal embriyosidLokal embriyosid

Mtx / KClMtx / KCl% 53.8 gebelikte gerileme görüldü % 53.8 gebelikte gerileme görüldü Jurkovic D et al. 2003Jurkovic D et al. 2003

FKA + →TVUSG eşliğinde mtx FKA + →TVUSG eşliğinde mtx enjeksiyonu enjeksiyonu Brasic N 2013, Frishman GN 2012 Brasic N 2013, Frishman GN 2012

Kombine tedaviKombine tedavi

28 hasta28 hasta

TVUSG eşliğinde gestasyonel kese TVUSG eşliğinde gestasyonel kese aspirasyonu ve lokal 50 mg mtxaspirasyonu ve lokal 50 mg mtx

% 100 başarı % 100 başarı Li et al. 2012 Li et al. 2012

Takipteki bir hastada kanama Takipteki bir hastada kanama olursaolursa

1. Uterin arter embolizasyonu1. Uterin arter embolizasyonu

2. Dilatasyon ve evakuasyon2. Dilatasyon ve evakuasyon

3. En son seçenek histerektomi3. En son seçenek histerektomi

CERRAHİ TEDAVİCERRAHİ TEDAVİKüretajKüretaj

Profilaktik UAE ve küretajProfilaktik UAE ve küretaj

Küretaj Küretaj -Uterin arter servikal dallarının ligasyonu-Uterin arter servikal dallarının ligasyonu

-Shirodkar serklaj-Shirodkar serklaj

-İntraservikal vazopressin 20-30 ml-İntraservikal vazopressin 20-30 ml

-Foley kateter-Foley kateter

-Uterin arter embolizasyonu-Uterin arter embolizasyonu

-bilateral internal iliac arter ligasyonu-bilateral internal iliac arter ligasyonu

-bilateral uterin arter ligasyonu-bilateral uterin arter ligasyonu

Histeroskopik rezeksiyonHisteroskopik rezeksiyon

Laparoskopik rezeksiyon ve uterus tamiri / CSPLaparoskopik rezeksiyon ve uterus tamiri / CSP

HisterektomiHisterektomi

HisteroskopiHisteroskopi

Gestasyonel kese görülür, implantasyon Gestasyonel kese görülür, implantasyon sahasındaki damarların görülmesi ve sahasındaki damarların görülmesi ve koagulasyonu sağlanır.koagulasyonu sağlanır.

Deans and Abbot 2010Deans and Abbot 2010

Robinson et al. 2009Robinson et al. 2009

Sezaryen skar gebelik Sezaryen skar gebelik tedavisinde Laparoskopi tedavisinde Laparoskopi

Abdominal kavite ve mesaneye doğru Abdominal kavite ve mesaneye doğru gelişim gösteren gestasyonel kese gelişim gösteren gestasyonel kese varlığında tercih edilmeli.varlığında tercih edilmeli.

İlk olgu 1999 yılında Lee et al.İlk olgu 1999 yılında Lee et al.

6 olgu 2013 Zhang et al.6 olgu 2013 Zhang et al.

op. süresi 61.5 dk.op. süresi 61.5 dk.

kanama ort. 83.5 mlt kanama ort. 83.5 mlt

Sezaryen skar gebelik Sezaryen skar gebelik tedavisinde Laparotomitedavisinde Laparotomi

Uterin rüptür varlığında sezaryen skar Uterin rüptür varlığında sezaryen skar gebeliğin wedge eksizyonugebeliğin wedge eksizyonu

Eski skar dokusunun çıkarılması ile daha Eski skar dokusunun çıkarılması ile daha iyi bir tamir olduğu öne sürülmüşiyi bir tamir olduğu öne sürülmüş

Vial Y 2000Vial Y 2000

Flystra DL 2002Flystra DL 2002

Hasewaga J 2005 Hasewaga J 2005

Yalnızca uterin küretaj ve Yalnızca uterin küretaj ve gestasyonel kese aspirasyonugestasyonel kese aspirasyonuKomplikasyon fazlaKomplikasyon fazla

% 80 oranında kanama % 80 oranında kanama

Küçük keselerde USG eşliğinde ince iğne Küçük keselerde USG eşliğinde ince iğne ile aspirasyon küretaja alternatif olarak ile aspirasyon küretaja alternatif olarak düşünülmelidüşünülmeli

Zhang Y 2013Zhang Y 2013

Pyra K 2012Pyra K 2012

de Vaate A 2010de Vaate A 2010

Uterin Arter Embolizasyonu(UAE)Uterin Arter Embolizasyonu(UAE)

Gelfoam / 2-6 hafta obstruksiyonGelfoam / 2-6 hafta obstruksiyon

İşlemden birkaç saat / 24 saat sonra küretajİşlemden birkaç saat / 24 saat sonra küretaj

İskemik etki?İskemik etki?

(bildirilmiş olgu yok)(bildirilmiş olgu yok)

UAE sonrası gebelik prognozuUAE sonrası gebelik prognozu

37 gebelik olgusu37 gebelik olgusu

21 miad doğum21 miad doğum

4 premature doğum 25/28/32/36 hafta4 premature doğum 25/28/32/36 hafta

3 abortus3 abortus

2 elektif gebelik sonlandırılması2 elektif gebelik sonlandırılması

2 tubal gebelik2 tubal gebelik

1 servikal gebelik1 servikal gebelik

4 hasta takibi devam ediyor 4 hasta takibi devam ediyor Ushakov et all.Ushakov et all.

Fertilite isteği olmayanlarda ve kanama Fertilite isteği olmayanlarda ve kanama diğer yöntemler ile kontrol altına diğer yöntemler ile kontrol altına alınamıyorsa histerektomi de bir tedavi alınamıyorsa histerektomi de bir tedavi seçeneğidir.seçeneğidir.

ÖZET VE ÖNERİLERÖZET VE ÖNERİLERİdeal tedavi yöntemi belirsizİdeal tedavi yöntemi belirsiz

Öncelikle medikal tedavi planlanmalıÖncelikle medikal tedavi planlanmalı

multidoz sistemik mtxmultidoz sistemik mtx

FKA + → gestasyonel sak içine Mtx / KClFKA + → gestasyonel sak içine Mtx / KCl

Cerrahi tedavi tercih edilecekse preop UAE ve Cerrahi tedavi tercih edilecekse preop UAE ve sonrasında küretaj önerilebilirsonrasında küretaj önerilebilir

UAE uygun değilse küretaj öncesi uterin arter UAE uygun değilse küretaj öncesi uterin arter inen dallarının ligasyonu kanama ihtimalini inen dallarının ligasyonu kanama ihtimalini azaltacaktır ve gerekirse intraservikal foley azaltacaktır ve gerekirse intraservikal foley kateteri kullanılmalıdırkateteri kullanılmalıdır