Serum kreatinin meghatározásSerum kreatinin meghatározásproblémáiproblémái

Dr. V. Oláh AnnaDr. V. Oláh Anna11

tudományos főmunkatárstudományos főmunkatárs

11DEOEC Klinikai Biokémiai és Molekuláris Pathológiai Intézet Kémia Részleg, DebrecenDEOEC Klinikai Biokémiai és Molekuláris Pathológiai Intézet Kémia Részleg, Debrecen22FMC Diagnosztikai Laboratórium, MiskolcFMC Diagnosztikai Laboratórium, Miskolc

Dr. Fodor BertalanDr. Fodor Bertalan22

laboratórium vezető,laboratórium vezető,főiskolai docensfőiskolai docens

KreatininKreatinin Izomanyagcsere Izomanyagcsere

végterméke, kiválasztása végterméke, kiválasztása a vizeletben.a vizeletben.

Egészségesekben: Egészségesekben: gglomerulus lomerulus filtrálja, filtrálja, reabsorbciója, tubuláris reabsorbciója, tubuláris kiválasztása kicsi <10%kiválasztása kicsi <10%

Glomerulus károsodásGlomerulus károsodás: : ScrScr a tubulusokból is a tubulusokból is eliminálódik.eliminálódik.

Kb. Kb. 50% 50% glomerulusszám glomerulusszám csökkenéstől emelkedik, csökkenéstől emelkedik, belek is kibelek is kiválasztják, Scr választják, Scr nem nőnem nő

Szérum kreatinin meghatározásaSzérum kreatinin meghatározása Régebbi Régebbi JaffJafféé módszerek:módszerek:

„„klasszikus”klasszikus” Fehérjementesítés v. anélkülFehérjementesítés v. anélkül Oxidáció, extrakció, savas vakOxidáció, extrakció, savas vak VégpontosVégpontosÚjabb Jaffé módszerek:Újabb Jaffé módszerek:

Kinetikus:Kinetikus:20-s 60s reading time20-s 60s reading timeautomatizálható, gyors, olcsó, automatizálható, gyors, olcsó, pszeudokreatinin interferenciapszeudokreatinin interferencia

Kinetikus kompenzált:Kinetikus kompenzált: fehérje, fehérje, glk, C-vit, ketonok, cefalosporin glk, C-vit, ketonok, cefalosporin miatt újrakalibrálták: -18, -26uMmiatt újrakalibrálták: -18, -26uM

By M. Jaffe (Submitted to the editor on 26th June 1886)

Egyéb kreatinin meghatározásokEgyéb kreatinin meghatározások

Enzimatikus módszerek:Enzimatikus módszerek: kreatinin hidrolízise, majd 3-4 kreatinin hidrolízise, majd 3-4 enzimreakció (CK, pyruvát-kináz, LDH)enzimreakció (CK, pyruvát-kináz, LDH)

• Korábban a végpontos hosszadalmas voltKorábban a végpontos hosszadalmas volt• Új kinetikus gyorsabb:érzékenységeÚj kinetikus gyorsabb:érzékenysége↓↓, precizitása , precizitása ↓↓• Kevesebb interferencia Kevesebb interferencia → a→ alacsonyabb kreatinineklacsonyabb kreatininek• Jobb korrelációJobb korreláció az ID-MS-el, de kissé lefelé torzít az ID-MS-el, de kissé lefelé torzít• Drága, deficites:Drága, deficites: már emiatt sem válhat elterjedtté már emiatt sem válhat elterjedtté

HPLCHPLC: pontos standard módszer: pontos standard módszer, de nem válhat rutinná, de nem válhat rutinná ID-MSID-MS:isotope diluted mass spectrometry:isotope diluted mass spectrometry„„gold standard”gold standard”

Kreatinin mérési módszerek Kreatinin mérési módszerek Magyarországon 2005Magyarországon 2005

Jaffe végpontos11%

Jaffe kinetikus57%

Egyéb26%

Enzimatikus6%

WEQAS Creatinine SchemeWEQAS Creatinine SchemeTotal Total NNo. Participants: 390o. Participants: 390

Enzymatic3%

Kinetic Jaffe59%

Jaffe9%

Roche Twin

Blanking5%Vitros

13%

O’Leary11%

CAP Study CAP Study ((22003)003)

A kinetikus JaffeA kinetikus Jaffe--módszer változott:módszer változott: Detektálási határ másDetektálási határ más pl. kompenzált kin. Jaffé: pl. kompenzált kin. Jaffé:

kiadott eredmény alsó határakiadott eredmény alsó határa:<18umol/L:<18umol/L

Torzítás: Torzítás: Jaffé Jaffé kreatinin norm. tartományban kreatinin norm. tartományban felfelé, felfelé, 200 uM-tól lefelé torzított, ez 200 uM-tól lefelé torzított, ez javult az új módszereknéljavult az új módszereknél

--Enzimatikus: norm. tart. lefeléEnzimatikus: norm. tart. lefelé torzít torzít

Linearitás felső határaLinearitás felső határa nőtt: szérum hígítás nem szükséges nőtt: szérum hígítás nem szükségesRégebbi manuális módszerek:~200uMRégebbi manuális módszerek:~200uMMai automaták lin. felső h: 1300-Mai automaták lin. felső h: 1300-2210uM2210uM

Egyéb interferenciák:Egyéb interferenciák: Bi>170 uM-tól Bi>170 uM-tól torzít↓, hemolízis ↑, lipémia torzít torzít↓, hemolízis ↑, lipémia torzít Készüléktől függő LIH-indexet mérjükKészüléktől függő LIH-indexet mérjük

Szérum kreatinin diagnosztikai értéke:Szérum kreatinin diagnosztikai értéke:

2006. évi OEP statisztika.: ~6 M ambuláns kreatinin2006. évi OEP statisztika.: ~6 M ambuláns kreatinin

1. Kreatint máj, vese, pancreas termeli, 1. Kreatint máj, vese, pancreas termeli, Izom: kreatin-foszfátIzom: kreatin-foszfát→→ kreatinin képződés, cc.~ állandó kreatinin képződés, cc.~ állandó

2. N2. Nem, kor, rassz (izomtömeg), em, kor, rassz (izomtömeg), folyadékfelvétel, folyadékfelvétel, diétafüggő diétafüggő (gulyás effektus (gulyás effektus ±± 10%) 10%)

3. Egyénen belüli ingadozás 3. Egyénen belüli ingadozás biológiai CVbiológiai CVii :4,3%:4,3%

4. Klin. kémia „fenegyereke” volt-4. Klin. kémia „fenegyereke” volt-mai automatákon: havi mai automatákon: havi rutin hiba (CV) csak ~4%rutin hiba (CV) csak ~4%

5. Elfogadott 5. Elfogadott torzítástorzítás gyári kontrollhoz: gyári kontrollhoz: ±± 3%,3%, külső QC: 6%külső QC: 6%

6. Diagnosztikai 6. Diagnosztikai bizonytalanság: ~11% bizonytalanság: ~11%

U=1,96x(analCVU=1,96x(analCV22+Biol CV+Biol CVi i 22))1/21/2

Biológiailag nem szignif. különbség Biológiailag nem szignif. különbség 100uM Scr :95-105100uM Scr :95-105

Bár a meghatározás precizitása nőtt, a kreatinin önmagábanBár a meghatározás precizitása nőtt, a kreatinin önmagában nem elég érzékeny marker: nem elég érzékeny marker: 50 % GFR alatt n50 % GFR alatt nő.ő.

Vesebetegség diagn-hoz: Scr mellett elsőként GFR kell!Vesebetegség diagn-hoz: Scr mellett elsőként GFR kell!

Bias hatása az eGFR-reBias hatása az eGFR-re

8-30 umol/lCreatinine MeasurementNKDEP Manufacturers’ Forum, 2005 Greg Miller, Virginia Miller, Commenwealth University, , Richmond, VA

+10,6 µmol/l hiba -12 % hiba a GFR

számításban

Calibration and population estimatesCalibration and population estimates

Stage 312.5%

Stage 33.2%

-20 umol/LNHANES

(Clase et al JASN 2002)(Clase et al JASN 2002)

MDRD – Cleveland Clinic MDRD – Cleveland Clinic Foundation, Kinetic Jaffe, Foundation, Kinetic Jaffe, Beckman Astra CX3Beckman Astra CX3

NHANES - White Sands, Kinetic NHANES - White Sands, Kinetic Jaffe, Hitachi 737 (20 umol/L>CCF)Jaffe, Hitachi 737 (20 umol/L>CCF)

-40

-20

0

20

40

60

80

0 20 40 60 80 100 120 140 160

GFR (ml/p/1.73 m2)

4v-M

DR

D - D

TPA G

FR (m

l/p/1

.73

m2)

kék Jaffe, piros c-Jaffen:31

Bland-Altman: 4v-MDRDBland-Altman: 4v-MDRD

Bland-Altman: Quadr-GFR Jaffe és c-Jaffe kreatininnel

-30

-20

-10

0

10

20

30

40

50

60

0 20 40 60 80 100 120

GFR ml/p/1.73 m2 (piros: cJaffe, kék:Jaffe)

Qua

dr -

DTP

A_G

FR m

l/p/1

.73m

2

eGFR korrelációja Jaffe és c-Jaffe-kreatininnel a DTPA st. módszerhez

0.600

0.650

0.700

0.750

0.800

0.850

0.900

MDRD MDRD rövidített Négyzetes Cockroft-Gault

korr

el. e

h. (r

)

r r új

J

A GFR érzékeny a kreatinin módszerreA GFR érzékeny a kreatinin módszerre

1.Új kreatininnel a régi formulák durván 1.Új kreatininnel a régi formulák durván fölébecsülnek!fölébecsülnek!

Enzimatikus és c-Jaffé-val várható GFR:+30%Enzimatikus és c-Jaffé-val várható GFR:+30% ((2005.EJ Lamb, ACB,42:11)2005.EJ Lamb, ACB,42:11)

3.Súlyos következmény: téves CKD stádium,3.Súlyos következmény: téves CKD stádium, álnegatív esetek!álnegatív esetek!

Milyen módszer?Milyen módszer? végpontos Jaffé végpontos Jaffé fehérjementesítés fehérjementesítés

nélkülnélkül nem kompenzált nem kompenzált

kinetikuskinetikus Milyen gyártó?Milyen gyártó? Milyen műszer?Milyen műszer? Milyen kalibrátor?Milyen kalibrátor?

004-v MDRD:4-v MDRD:

186186 x [serum creatinine x x [serum creatinine x 0.0113]0.0113]-1.154-1.154 x x korkor-0.203-0.203 x x (0.742 (0.742 nőnő)x(1.21 )x(1.21 feketefekete) )

Milyen módszer?Milyen módszer? kompenzált kinetikuskompenzált kinetikus „„rate-blanked” kin. Jafférate-blanked” kin. Jaffé EnzimatikusEnzimatikus

Milyen gyártó?Milyen gyártó? Milyen műszer?Milyen műszer? Milyen kalibrátor?Milyen kalibrátor?

IDMS-re visszavezethetőIDMS-re visszavezethető

4-v MDRD-175:4-v MDRD-175:175175 x [serum creatinine x x [serum creatinine x 0.0113]0.0113]-1.154-1.154 xx kor kor-0.203-0.203 x (0.742 x (0.742 nőnő)) x x (1.212 (1.212 feketefekete))

””Take home message”Take home message” Pontatlan az eGFR:Pontatlan az eGFR: gyermekek, terhesek, ödéma, gyermekek, terhesek, ödéma,

extrém kis/nagy BMI, amputáció, 70 évtől: extrém kis/nagy BMI, amputáció, 70 évtől: CCLRCCLR

Ismerni: a kreatinin Ismerni: a kreatinin módszer visszavezethetőségétmódszer visszavezethetőségét, , használható-e a kreatinin a régi GFR formulában?használható-e a kreatinin a régi GFR formulában?

Az Az új IDMS kreatininekre csak az új 175-MDRD-túj IDMS kreatininekre csak az új 175-MDRD-t ! !

CsökkenteniCsökkenteni az inter/intralaboratory az inter/intralaboratory kreat. CV%-tkreat. CV%-t Standardizált SCr konverziók: www.ukneqas.org.ukStandardizált SCr konverziók: www.ukneqas.org.uk

Alternatív markerek:Alternatív markerek:  11. . Cys C:Cys C: megbízható endogén GFR marker megbízható endogén GFR marker

izomvesztésizomvesztés,, májcirr májcirr. esetén is. esetén is - V- Vesefunkció romlásesefunkció romlásátát korán jelzi:korán jelzi: vese Tx vese Tx

- - Több Több GFR képletGFR képlet validálá validálássához alap: Cys Cához alap: Cys C   - - De De függ: glk-corticosteroidfügg: glk-corticosteroid cc, pajzsm. funkc. cc, pajzsm. funkc.   22. . β-trace-proteinβ-trace-protein BTPBTP:: szérumból, a CysC-hoz szérumból, a CysC-hoz

hasonló, de hasonló, de steroid-függetlensteroid-független (prednison) : (prednison) : gyerekek, DM, vese TX követésére is ajánlottgyerekek, DM, vese TX követésére is ajánlott