seron 2008 rééducation cognitive
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R é S u m é
En trente ans, des progrès considérables ont été réalisés dans le domaine de la réédcation ne-
ropsychologiqe. Il y a 30 ans, cette dernière était qasiment limitée à la réédcation d langage.
Depis, sont appares des approches novell es, dans le domaine de la mémoire, de l’ att enti on
spatiale et non spatiale, des fonctions exéctives. La neropsychologie cognitive, avec la méthode
d cas niqe, a beacop contribé a développement de thérapies moins empiriqes, ciblant de
façon plus spécique la ou les fonctions décitaires. Quatre grandes orientations sont évoquées dans
ce t ravail : la consolidati on des approches pragmatiqe et écologiqe ; l’ informati qe et l e recors
ax prothèses mentales ; le fonctionnement exéctif et les trobles d comportement chez les
sujets frontaux ; l’émergence de la démence. Enn, nous présentons une étude de cas récemment
publiée démontrant l’efcacité d’une rééducation cognitive spécique de la mémoire de travail
verbale. Sont également brossées dans ce travail qelqes pistes por le ftr de la réédcation
nerologiqe, dans lesqelles les approches ascendantes (bottom-p) et la notion d’interactions
inter-hémisphériqes occpent ne place privilégiée.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tos droits réservés.
A B S T R A C T
Dring these last 30 years, cognitive rehabilitation has accomplished dramatic improvement. In
this paper, we review progress in for main domains: the development of pragmatic and ecological
approaches in neropsychological rehabilitation; the development of compterised rehabilitation;
rehabili t ation of execti ve fnctions; cogniti ve rehabili tat ion in degenerative dementi a. Finall y, we
Mots clés :
RéédcationNeropsychologie
Mémoire de travail
Négligence
Hémiplégie
Keywords:
Neropsychology
Rehabilitation
Working memory
Neglect
Hemiplegia
La rééducation cognitive
Cognitive rehabilitation
X. Serona, Y. Rossettib,c, C. Vallat-Azouvid,e, P. Pradat-Diehle,f, P. Azouvie,g,*
aFaclt é de Psychologie, unit é NESC, Lovain la Neve, BelgiqebHospices Civils de Lyon, Movement et Handicap, Services de Médecine Physiqe et de Réadaptation, Hôpital H. Gabrielle et Hôpital PWertheimer, Institt Fédératif des Nerosciences de Lyon, Lyon, FrancecINSERM uMR-S 864, Espace et Act ion, universit é Clade Bernard, IFR19 (Nerosciences), IFR23 (Handicap), Lyon-Bron, FrancedAntenne uEROS-uGECAMIF, Hôpit al Raymond Poincaré, Garches, FranceeINSERM-uPMC 731, Paris, FrancefService de Médecine Physiqe et de Réadaptation, Hôpital de la Salpêtrière, ParisgService de Médecine Physiqe et de Réadaptat ion, hôpit al Raymond Poincaré, AP-HP, 92380 Garches, et universit é de Versail les-Saint Qentin
REVuE NEuROLOGIQuE 164 (2008) S154 - S163
* Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected]
doi :
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present a single-case stdy, recently pblished elsewhere, showing the effectiveness of rehabilita-
tion of verbal working memory in a patient with left hemisphere stroke. In addition, ftre isses
for rehabili tat ion research are presented. The development of bot tom-p rehabilit ation strategies
as well as the se of inter-hemispheric interactions appears as ftre promising tracks for clinical
rehabilitation.
© 2008 Elsevier Masson SAS. All ri ghts reserved.
1. Le passé : 30 ans de rééducationneuropsychologique
Lors de la création de la Société de Neropsychologie de LangeFrançaise, la revalidation neropsychologiqe existe déjà mais àl’état embryonnaire et limitée ax trobles d langage (Dcarneet Lhermitte, 1965 ; Schell et al. , 1964). Vers les années 1975,n changement intervient site à la pblication des premièresrecherches sr la plasticité cérébrale. Les sobassements de la
plasticité cérébrale post-lésionnelle sont progressivement identi-és (bourgeonnement axonal collatéral, modications de la réac-t ivi té synaptiqe,…) et des travax en nerophysiologie montrentune inuence des stimulations externes sur la structuration et le
fonctionnement d cervea. Le dogme des localisations cérébralesse trove ébranlé : ne fois sa matration achevée, le cervean’est pas stable, et ne intervention externe est ssceptible d’enmodier l’organisation et la dynamique fonctionnelle !
L’ appari t ion ax États-unis des thérapies comport ementalesisses de la psychologie de l’apprentissage favorise assi l’intérêtpour la revalidation. Cette approche est surtout inuente par la
méthodologie de cont rôle q’ elle i ntrodit : li gnes de base pré etpost-thérapie, critère de réponse à atteindre, progressivité des
apprentissages, etc. une atre sorce de renovellement viendrade l’extension des thérapies a delà d langage et les premiersessais de réédcat ion de la négli gence apparaissent ax États-unis(Diller et al., 1974) et à Genève (Seron et Tissot, 1973). Dans lemême temps, les travax de Lria sont tradits et les notions desystème complexe et de réorganisation des opérations cognitivesfont ler appariti on.
Les cadres théoriqes de la réédcation restent cependantassez pavres, j sq’à l’ apparit ion de la neropsychologie cognit iveqi introdit le soci d’interprétation des trobles et la méthodo-logie d cas niqe (Marshall et Newcombe, 1973). Dex exposésprécurseurs sont présentés à Bruxelles en 1981 l’un par Hateld
sr l a réédcation de dex dysgraphies ; l’ atre par Beavois et
Deroesné sr n cas d’aphasie tactile bilatérale, et sr dex casde dyslexies (Hateld, 1986 ; Beauvois et Derouesné, 1986). Au
nivea international, l’article fondater des thérapies cognitivesest pblié par de Partz (1986) dans Cognitive Neuropsychology àpropos d’ n cas de dyslexie profonde. L’ orientat ion cognit ive enréédcation est née et dex ovrages clés marqeront encorel’extension de ce movement « Cognitive approaches in Neurop-
sychological Rehabilitation » en 1989 (Seron et Deloche, 1989) et« Cognitive Neuropsychology and Cognitive Rehabilitation » en1994 (Riddoch et Hmphreys, 1994).
On assiste assi à ne extension considérable des travax deréédcation dans le domaine de la mémoire à la site de sa frag-mentat ion en sos-systèmes init iée par Tlving et par Baddeley. On
assiste à la création de la méthode d vanishing ce par Glisky et
Schacter (1986), des techniqes d’enrichissement des opérationsd’ encodage par le recors à l’ imagerie mentale (Wilson, 1987a) etde la techniqe d rappel espacé (Schacter et al. , 1985). A niveade la négligence, les travax se développent assi et ne contro-verse oppose les approches prônant les stimlat ions viso-spat ialesà celles insistant sr les activations motrices et la balance inter-hémisphériqe (Robertson et al., 1993). On solignera assi, dansla lignée des travax sr les stimlations vestiblaires et motrices,la méthode préconisant l’sage de prismes optiqes développéepar Rossetti à Lyon (Rossetti et al. , 1998).
Le srvol de la période actelle isole qatre grandes orienta-tions qe nos évoqerons fort brièvement
1.1. La consoli dat ion des appr oches pragmat iques et
écologiques
À côté de l’ approche cognit ive cent rée sr l’ analyse des processscognit if s, le corant pragmatiqe s’i ntéresse srtot ax condit ionsgénérales d’existence des patients. A sein de cette perspective,les concepts d’atonomie, de dépendance active et pls largementde qalité de vie s’imposent comme cadre de référence. Lecorant pragmatiqe fait évoler les méthodes d’évalation enintrodisant des évalations à visée fonctionnelle : qestionnaires
de vie qotidienne, mesres de l’atonomie, de la qalité de vie.(voir par exemple l’échelle de négligence de Bergego (Bergego,et al., 1995), le qestionnaire de commnication verbale de Bor-deax (Darri grand et Mazax, 2000), et les qest ionnaires d’ atoévalation de la mémoire et de l’attention de Van der Linden etde ses collaboraters (Van der Linden et al. , 1989). Le corantpragmatiqe provoqe également ne réorientation d travail derevalidation en invitant les praticiens à se rendre sr les liex devie des patients. Ce corant déboche sr ne véritable ergonomieneropsychologiqe. Le développement d corant pragmatiqe aassi rapproché la revalidation neropsychologiqe de l’ensembledes pratiqes de revalidation en médecine.
1.2. L’ inf ormati que et le recours aux prot hèses mentales
Dans le domaine de la revalidation, l’impact de l’informatiqe estresté assez modeste. Les éqipes qi travaillent sr les trobles dlangage continent à développer des programmes de réédcationassistée par ordinater srtot por les problèmes d’accès alexiqe. On voit également se développer des programmes plsambitiex visant la prodction d’énoncés pls complexes o rem-plissant des fonctions de biofeedback dans la perception aditivenotamment. Selon les a priori des concepters dans certains pro-grammes c’est l’ ordinater qi fornit la compétence lingist iqe ;alors qe dans d’atres, l’ ordinater vient selement en sotien de
la performance d patient en joant n rôle de mémoire de travail
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(Linebarger et al., 2007). Dans le domaine de la mémoire, nsystème sophistiqé d’aide à distance Neuropage a v le j or porassister certains amnésiques sévères et aussi ceux avec décits exé-ctifs (Wilson et al. , 1997). Cependant, les téléphones portables,les post-It, les agendas électroniqes et pls encore les carnets demémoire restent les spports externes les pls tilisés (Coyette
et Derox, 2003). Le domaine des prothèses intelligentes est ainsiloin d’avoir dit son dernier mot et il reste n travail considérable àaccomplir por l e développement d’ interfaces machine-patient .
1.3. Le f oncti onnement exécuti f et les t roubles
du compor t ement chez les suj ets f rontaux
À la site des travax de Shallice sr le fonctionnement exéctifet de cex de Baddeley sr la mémoire de travail, de novellesméthodes de réédcation visant à améliorer les capacités deplanication et la résolution de problèmes ont vu le jour. Les deux
principax programmes pbliés « Problem Solving Program » (VonCramon et al., 1991) et le « Goal Management Training » (Levine
et al., 2000) sont proches dans ler strctre générale des travaxde Lria mais ils ajotent des procédres particlières visant ledéveloppement des processs d’ato-contr ôle. On a v égalementapparaître divers essais sr la réédcation de l’administrater cen-tral de la mémoire de travail (Vallat et al., 2005 ; Dval et al. , sospresse) visant à ne optimisation des ressorces disponibles. Cesdéveloppements sont modestes et dans le domaine d fonctionne-ment exéctif, il reste bien des progrès à accomplir. La sitationest encore pls préoccpante por les trobles d comportement,car n sel ater, Alderman en Angleterre, a réglièrementpblié des travax visant à rédire divers trobles de l’ ajstementsocial (cris intempestifs, jrons répétitifs, condites agressives,confablations, etc.) (Alderman et Brgess, 2001). Les méthodes
d’Alderman s’i nspirent des thérapies cognit ivo-comportementaleset ell es ne paraissent gère s’ étendre dans les pays francophones.L’application de ces méthodes exige une formation spécique du
personnel soignant et des strctres particlières. Cette absencede développement est regrettable car ces patients sont en dif-clté dans ler vie qotidienne et sociale. Fate de traitementsappropriés, bon nombre d’ entre ex t erminent l er existence dansdes instit tions psychiatri qes. Ainsi, malgré le retentissement destravax de Damasio sr les aspects motivationnels d fonctionne-ment cognitif et malgré le développement des recherches sr lesbases neronales des émotions, les méthodes de revalidation srles trobles d comportement sont qasi inexistantes.
1.4. L’ émergence de la démence
En 1981, la démence n’ apparaissait pas dans le champ de l arevalidati on. Aj ord’hi l’ accroissement d nombre de cas etler détection de pls en pls précoce font de la démence nedes préoccpat ions maj eres des responsables de la Santé (voirle nméro spécial de Neuropsychological Rehabilitation (Clareet Woods, 2001) et l’ovrage de Mlligan et al. , 2003). Compteten d caractère évolti f de la maladie, i l ne s’ agit pas d’espérerrécpérer n état antérier, mais de maintenir – atant qe fairese pet et de manière transitoire – des fonctionnements intactset signicatifs pour le patient. La prise en charge des personnes
atteintes de démence est ainsi orientée vers la rencontre d’ob-
j ectif s immédiats : le bien êt re d patient et de ses proches. Les
trobles s’exprimant de manière évoltive, les objectifs et lesstrctres doivent être adaptés à l’évoltion de la maladie. undes dés essentiels consistera à articuler entre elles de manière
cohérente les différentes propositions existantes q’il s’agisse dmaintien à domicile avec assistance, d centre de jor o de lamaison de repos. Il s’agit de dénir des itinéraires de soins et de
faire collaborer de manière cohérente les familles, les strctresde soins et les divers gropes d’ int ervenants. Il se développe assid’importants débats sr ce qe la neropsychologie est en mesred’apporter à ces patients et sr ce q’ il convient de faire. Cert ainsaters insistent sr l e maintien de foncti onnements cognit if s adé-qats ; d’atres insistent davantage sr le maintien de l’identitépersonnelle d sjet par la stimlation et le maintien de ses so-venirs épisodiqes. Il s’ agit de débats déli cats qi mérit eront neréexion éthique et scientique serrée. La question des objectifs
est complexe car el le dépend d nivea de sévérit é de la démence.Et si l’objectif d maintien de l’identité personnelle pet avoir dsens a débt de l’évoltion de la maladie, il apparaîtra inadé-qat pls tard lorsqe les repérages épisodiqes et sémantiqes
atobiographiqes d patient se seront effondrés. La prise encharge des déments pose ainsi ax neropsychologe des qestionsexistentielles complexes car ce qe nos considérons comme « nbien » o « tile » por la personne démente a stade sévèreréslte de la plasibilité de nos hypothèses sr le véc intérier deces patients et sr nos conceptions a priori de ce qi f ait l’ essencede la condit ion hmaine.
À côté de ces qatre grandes dimensions, il fat évoqer éga-lement l’apport des méthodes d’imagerie cérébrale fonctionnelle,qi permettent de miex comprendre les bases cérébrales de laréédcation cognit ive.
Por illstrer ces évoltions, et l’apport de la méthode d casniqe, nos présentons ici ne étde de cas récemment pbliée,
dans n domaine qi a f ait l’ objet de progrès récents, l a réédca-tion de la mémoire de travail.
2. Le présent : une étude de cas de rééducationen neuropsychologie : l’exemple de larééducation cognitive de la mémoirede travail
En 1969, Elisabeth Warri ngton et Tim Shall ice pbl ient dans la reveBrain n article intitlé : « The selective impairment of auditory
verbal short-term memory » (Warrington et Shallice, 1969). Cetarticle est le cas princeps d’atteinte sélective de la mémoire à
cort terme (verbale), contrastant avec n respect de la mémoireà long terme. Le patient (KF) avait été victime d’n tramatismecrânien avec ne lésion focale pariétale gache. Il présentait ntablea initialement évocater d’ne aphasie de condction qilaissa progressivement la place à n t roble électi f de la répéti t ionde matériel verbal. Ainsi, il était incapable de répéter de façonable plus de deux items verbaux. Ce décit contrastait avec une
bonne capacité de mémoire à cort terme sr entrée viselle,et srtot avec ne bonne mémoire épisodiqe à long terme. Ils’agissait en qelqe sorte de la dissociation inverse de celle dcélèbre cas HM, conrmant l’indépendance entre les deux systèmes
de mémoire, à l’encontre des modèles sériels qi avaient corsà l’époqe. Qelqes années pls tard, Baddeley et Hitch (1974)
démembrent complètement le concept de mémoire à cort terme
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et introdisent le terme de mémoire de travail. Ce travail, et cexqi vont sivre, qi sont résmés de façon magistrale dans n livrepblié en 1986 par Alan Baddeley (Baddeley, 1986), vont avoir neinuence considérable dans les neurosciences cognitives et clini-qes. Contrastant avec les conceptions pls anciennes, Baddeley etses collèges présentent la mémoire de travail comme n système
permettant non selement le stockage mais assi le traitementtemporaire de l’information. Ce modèle, comprenant trois com-posantes (n système central, à capacité limitée, l’administratercentral, et dex systèmes esclaves, la bocle phonologiqe et lecalepin viso-spatial) s’est imposé en neropsychologie cliniqe,même si depis, d’atres aters ont p proposer des modèlesdifférents.
Depis, il est appar qe de nombreses affections étaientassociées à des décits de la mémoire de travail (maladie d’Alzhei-mer, tramatismes crâniens, accidents vasclaires cérébrax). Enrevanche, pe d’étdes ont été consacrées à la réédcation de cesdécits. Une des premières études publiées a porté sur des trau -mati sés crâniens légers (Cicerone, 2002). D’ atres étdes ont ét é
rapportées, chez des enfants présentant n syndrome de troblede l’attention avec hyperactivité (Klingberg et al. , 2002), o dansdes étdes de cas de patients soff rant d’ n tramat isme crâniensévère o d’ne tmer cérébrale (Coyette et al., 2003 ; Dval etal. , 2007). Certains travaux ont porté sur la rééducation spécique
de certaines fonctions de l’administrater central de la mémoirede travail, en particlier l’attention divisée, o la gestion de tâchedoble (Coillet et al. , 2007).
Nos sohaitons présenter ici n travail récemment pblié(Vallat et al., 2005) de réédcation d’n patient, qi, tot commele cas princeps KF (Warrington et Shallice, 1969), présentait ndécit électif de la mémoire de travail verbale suite à une lésion
pariétale gache.
Le pat ient , CCP, âgé de cinqante t rois ans, avait présenté ninfarcts pariétal gache responsable d’ne aphasie de condctionet avait bénécié d’une rééducation classique de l’aphasie pen-dant n an. À n an de l’accident vasclaire cérébral, il montraitne bonne récpération d langage mais il gardait des plaintesen vie quotidienne : difcultés pour maintenir et comprendre
une conversation, difcultés de calcul mental (par exemple pour
évaler le coût des achats o la monnaie dans les magasins).L’évaluation neuropsychologique conrmait la bonne récupération
du langage, mais mettait en évidence un décit spécique de la
mémoire de travail affectant l’administrater central et la boclephonologiqe.
La réédcation expérimentale débta qatorze mois après l’ac-
cident vasclaire cérébral, à raison de trois séances par semainependant six mois. Les exercices til isés ciblaient l’ administratercentral et la bocle phonologiqe. La thérapie avait n objectifde restaration et reposait sr ne méthodologie de type réen-traînement spécique. Les différentes tâches proposées mettaient
en je à la fois les opérations de stockage et de traitement. Dixtâches ont été tilisées. Dans l’objectif d’agmenter progressive-ment la charge mentale reqise por réaliser les tâches, chaqetâche comprenait plusieurs niveaux de difculté. Les niveaux de
difcultés ont été dénis et hiérarchisés en fonction de la longueur
des items, d nivea de traitement, d degré d’imagerie, de lafréqence d’tilisation dans la lange française et por certainestâches, de la vit esse de présentati on. Chaqe nivea était t ravaillé
j sq’à ce qe le pat ient obti enne 90 %de bonnes réponses por le
nivea considéré. Dex séances prél iminaires étaient consacrées àl’ explicati on d concept de mémoire de travail, des li ens entre lestâches proposées et les difcultés exprimées par les plaintes ainsi
qe des objecti fs de la réédcation.Le schéma expérimental pour démontrer l’efcacité et la
spécicité de la méthode de rééducation était une étude en cas
niqe consistant en ne ligne de base mltiple selon les com-portements (multiple baseline across behaviours) (Wil son, 1987b).Il comportait dex mesres pré-thérapetiqes por évaler ledécit et sa stabilité, et deux mesures post-thérapeutiques pour
évaluer l’efcacité et la spécicité de la méthode ainsi que la
stabilité des progrès. A chaqe évalation, plsiers variablescorrespondant à des fonctions différentes étaient mesrées : desvariables « cibles » spéciques non entraînées (empans auditivo-
verbax et viso-spatiax, empans de lettres et de mots, tâchesde Brown-Peterson, tâches de Corkin), des variables « cibles » nonspéciques (tâche informatisée d’attention divisée, résolution
orale de problèmes arithmétiqes, compréhension orale de texte)et des tâches non cibles (temps de réaction simple et à choix, rap-
pel de gures complexes et de listes de mots). Le transfert dans lavie qotidienne a été étdié avec des qestionnaires écologiqes :l’ Échelle de Commnicat ion Verbale de Bordeax (ECVB) (Darri -grand et Mazax, 2000), l’Échelle d’évalation d comportementattentionnel (Ponsford et Kinsella, 1991) et le qestionnaire demémoire de travail (Vallat et al., 2005).
L’évaluation a montré une évolution signicative après réédu-cation. Les tâches cibles spéciques de mémoire de travail, à savoir
les empans de chiffres aditivo-verbax endroit et srtot enverset l’évalation de l’administrater central par l’épreve de BrownPeterson avec des tâches interférentes de sppression articlatoireet de calcl mental, montraient des performances diminées parrapport ax contrôles en pré-thérapie, et ne amélioration signi-
cative en post-thérapie (Fig. 1), montrant ainsi l’efcacité de laréédcation de la mémoire de travail. Les empans viso-spatiaxendroit et envers n’ont pas été modiés après rééducation. Pour les
tâches cibles non-spéciques, impliquant la mémoire de travail, les
performances d pat ient en résolti on de problèmes arit hmétiqesétaient t rès basses en pré-t hérapie, mais frent améliorées de façonsignicative après rééducation, ce qui conrmait la généralisation
de la réédcati on. Dans dex qest ionnaires écologiqes : l ’ Échellede Commnication Verbale de Bordeax (ECVB) (Darrigrand etMazax, 2000) et le qestionnaire de mémoire de travail (Vallat etal. , 2005), le patient rapportait avant la rééducation des difcultés
dans totes les sit at ions de vie qotidienne, part icli èrement lorsde la conversat ion, de l ’ ti li sation d téléphone et des corses ; ce
qi contrastait avec n bilan de langage « instrmental » préservé.Une amélioration signicative a été constatée sur ces question-naires après la thérapie spécique. De plus, le patient a repris
après ce traitement ne activité professionnelle à temps plein àson nivea antér ier. En ce qi concerne l es tâches cognit ives non-cibles, le rappel de gures complexes n’était pas amélioré après
rééducation ; ce qui montrait la spécicité de la rééducation. Nosn’avions malheureusement pas pu vérier la stabilité des résultats
car d fait de la reprise de son activité professionnelle, le patientn’avait pls assez de disponibilité.
Cette étde expérimentale, en cas niqe, a donc permis dedémontrer une efcacité et une spécicité de ce programme de
rééducation spécique de la mémoire de travail verbale, avec un
transfert des progrès dans la vie qotidienne. Depis ce travail,
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d’atres étdes de cas ont été réalisées, chez des patients vasc-laires o tramatisés crâniens (Vallat-Azovi et al. , 2007), avec desrésltats comparables.
3. Le futur : quelles pistes pour la rééducationneuropsychologique ?
Il est deven cotmier d’entendre et de lire qe les essais compa-ratifs randomisés sont insufsamment développés en rééducation.
L’objet de cet article n’est pas de revenir encore ne fois srcet aspect actel des sciences réédcatives mais de porter notreregard sr le ftr de la réédcation. Les progrès accomplis cesdernières années laissent entrevoir plsiers pistes de renovelle-ment des grandes qest ions posées à la r éédcat ion. Tot d’ abord,l’émergence de novelles techniqes d’exploration d système
nervex central permet de novelles explorations de la plasticité
cérébrale. Ensite, la mise a point de novelles techniqes ayantfranchi le nivea de preve de concept por la réédcation permetde faire émerger de novelles at t it des thérapetiqes.
3.1. Les pr omesses des nouvell es t echnologies
Les développements considérables de l’imagerie cérébrale réa-lisés depis ne vingtaine d’année ont commencé d’apporter denovelles informations sr la plasticité cérébrale en général etsr la récpération fonctionnelle en particlier. un des exemplesles pls classiqes est l’observation qe la récpération motrices’accompagne d’ne activité cérébrale ipsilatérale objectivée parla TEP (Chollet et al., 1991 ; Weiller et al., 1992). En étdiantl’activité cérébrale de patients hémiparétiqes, cette éqipe avaitpu montrer que les mouvements du membre décitaire s’accom-pagnaient d’ne activité dans les aires motrices ipsilatérale, ce
qi n’était pas observé avec le membre sain (Cramer et al., 1997 ;
Fig. 1. Évaluation de la mémoire de travail avant et après thérapie chez un patient après AVC (d’après Vallat et al., 2005).A : Évaluation de l’empan auditivo-verbal envers. Les résultats sont exprimés en nombre de réponses correctes sur 5 essaisen fonction de la longueur de l’empan. Les résu ltats post thérapie montrent une amélioration des résultats pour les empans à 5et 6 chiffres.
B et C : Évaluation de l’administrateur central par l’épreuve de Brown Peterson : répétition de trois consonnes, à trois délaisdifférents de 5, 10 et 20 secondes, avec suppression articulatoire (1B) et calcul mental (1C) en tâche interférente. Les résultatssont exprimés en pourcentage de réponses correctes. Les évaluations illustrent la stabilité des performances avant la thérapie(lignes de base 1 et 2) et l’amélioration après rééducation.Assessment of working memory before and after therapy in a patient with left hemisphere stroke (Vallat et al., 2005).A: Backward digit span. Results showed an improvement in the number of correct responses at levels 5 and 6.B and C: Brown-Peterson paradigm of short-term memory with interference (repetition of 3 consonants after 5, 10 or 20 secs).Two interfering tasks were used: articulatory suppression (1B) and mental calculation (1C). Results showed stability of baseline performance and a signicant improvement after therapy.
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Cadradi et al., 1999 ; Di Piero et al., 1999 ; Honda et al., 1997 ;Cao et al., 1998). La première hypothèse natrelle proposée porexpliqer cette activité ipsilatérale était son implication dansla compensation du décit d’activité corticale controlatérale et
par conséquent dans la réduction du décit fonctionnel (Fries
et al., 1993). A l’inverse l’association de cette activité avec ne
sévérité du décit moteur pouvait aussi conduire à s’interrogersr le possible aspect délétère de cette activité, qi porraitcontriber à inhiber le rétablissement de l’activité controlatérale.Ces dex hypothèses ont été récemment testées par ne approcheinnovant e combinant IRMf et TMS (O’Shea et Walsh 2007 ; Hallet t2007). Chez des patients hémi-parétiques présentant un décit
variable, Johansen-Berg et al. (2002) ont étdié l’ activi té cort icaleipsilatérale lors d’ne tâche motrice simple (temps de réactionsimple). Il a ainsi été possible de conrmer la présence d’une acti-vité corticale ipsilatérale de la main décitaire, plus développée
chez les patients les plus décitaires. La partie déterminante de
cette étde a été de délivrer ne stimlation magnétiqe trans-crânienne (TMS) ax patients pendant la réalisation de la tâche
motrice. Lorsqe la stimlation transcrânienne était délivrée acortex prémoter i psil atéral (mais pas a cort ex moter primaire),le t emps de réaction de la main agmentait j sq’à environ ntiers. De pls, cet effet était pls important chez les patientsprésentant le pls d’activité ipsilatérale, ce qi sggère qe cetteactivité controlésionelle joe bien n rôle dans la compensationfonctionnelle des patients hémiparétiqes. Il est par aillers totà fait remarqable qe le même grope ait récemment réssi àreprodire ce résltat par ne série d’expériences sophistiqéescombinant cett e foi s-ci IRMf et plsiers types de TMS chez le sjetsain (O’Shea et al. , 2007a,b) . En t il isant ne tâche de temps deréaction à choix mltiple, il est classiqement observé ne domi-nance de l’ hémisphère gache a nivea d cortex prémoter. Il est
possible de pertrber provisoirement cette aire en la somettantà plsiers mintes de rTMS (TMS répétitive à 1 Hz), et cela inditun décit fonctionnel quantié par l’augmentation des temps de
réact ion des sjets (alors q’acn eff et n’ est obt en après rTMSà droite). Mais le décit induit est éphémère, et ne se prolonge
pas sufsamment pour réaliser une imagerie fonctionnelle pendant
cette courte période. Quatre minutes après la n de la rTMS les
temps de réaction sont normalisés, mais l’IRMf révèle qe c’estmaintenant le cortex prémoter droit qi présente ne activitéprédominante a cors de la réalisation de la tâche. La qestionse pose donc, comme chez les patients hémiparétiqes, de savoirsi cette activité droite povait compenser l’activité normalementdominante à gache, qi avait été pertrbée par la rTMS. Cette
fois ci, les sjets reçoivent donc initialement ne corte sessionde rTMS sr le cortex prémoter gache. Ils réalisent ensite latâche de temps de réaction en présence de TMS à choc niqedélivré à chaqe essai sr le cortex prémoter droit. Alors qecette pertrbation neronale ne prodisait acn effet chez lessj ets avant q’ il s ne reçoivent l a rTMS d côté gache (dominant) ,les sjets présentent maintenant ne agmentation de lers tempsde réaction qi signe la contribtion de ce cortex prémoterdroit à la compensation de la pertrbation appliqée a cortexgache. L’ analogie ent re les dex étdes menées chez le pat ienthémiparétiqe et le sjet sain démontre q’il devient possible,au prix d’une importante rigueur scientique visant à contrôler la
complexité des systèmes étdiés, de mettre a point des modèles
permettant d’étdier la récpération fonctionnelle chez le sjet
sain. L’ associat ion des techniqes d’ imagerie fonctionnelle etde pertrbation focale et transitoire d cervea révèle qellessont les aires qi non selement contribent à ne fonction maiségalement, et cela est pls important por le réédcater, cellesqi sont nécessaires à cette fonction. La notion d’n éqilibreentre les dex cortex moters est également corroborée par des
étdes cliniqes. La pertrbation d cortex moter primaire parTMS semble ainsi povoir améliorer la fonction motrice de la mainparétiqe, q’el le soit appliqée a nivea de l’ hémisphère sain(fréqence inhibitrice de 1 Hz : Takechi et al., 2005 ; Boggio etal., 2006) o lésé (fréqence stimlatrice de 10 Hz : Kim et al.,2006) de telle sorte qe le déséqilibre entre les dex hémisphèressoit rédit (Lefacher, 2006).
Ce q’il est important de retenir de ces travax, c’est à lafois les avancées techniqes qi donnent ax médecins et axcherchers n accès pls direct ax fonctions cérébrales et lerpermettent d’explorer la plasticité cérébrale in vivo et en tempsréel, voire d’intervenir sr la dynamiqe de la récpération fonc-tionnelle. Ce type d’approche est fondamental dans le domaine de
la motricité, mais il l’est assi potentiellement por n ensemblede fonctions cérébrales. En terme de réédcation il est absolmentfondamental de pouvoir explorer la signication fonctionnelle des
modications des réseaux d’activité cérébrale observés au moyen
de l’ imagerie. L’ int ervention direct e sr le t iss cérébral a moyende la TMS permet donc à la fois de poser des qestions fondamen-tales sr la dynamiqe de la plasticité cérébrale à cort termeindit e chez le sjet sain, et d’explorer de novelles interventionsthérapetiqes visant, tilisée sele o en combinaison avec neatre intervention, à stimler la réorganisation fonctionnelle desréseax alt érés.
Dans le cas de la motricité, nos venons de voir q’ne activa-tion controlésionelle contribue à la fonction décitaire, mais cela
ne semble pas devoir être généralisé. En eff et, on rappell era q’àla site des travax menés chez le chat par Sprage dans les années1960, qi avaient révélé q’ ne lésion spplémentaire controlaté-rale pouvait améliorer le décit attentionnel produit chez le chat
après ne première lésion, des résltats analoges ont p êtredécrit chez l’ homme (Rossett i et al., 2007). Patri ck Vill emier aainsi décri t l’ amélioration d’n syndrome de négligence nilatéralegache à la site d’ne lésion gache (Villemier et al. 1996) etl’tilisation de la TMS a également montré qe l’activité de l’hé-misphère gache povait joer n rôle délétère sr la répartitionspatiale de l’ att ention à la sit e d’ne lésion hémisphèriqe droite(Oliveri et al., 1999 ; Fierro et al., 2006). Il est ainsi possible defaire l’hypothèse q’ne hyperactivation de l’hémisphère sain
contribue à l’expression du décit causé par une lésion de l’hé-misphère opposé. Les techniqes d’ imagerie foncti onnelle com-mencent également à apporter des argments tangibles en faverde cett e hypothèse très poplaire. L’ étde de la dynamiqe dela récpération fonctionnelle après lésion cérébrale est devenepossible a nivea cérébral, et chez le pat ient, grâce en part iclierax techniqes d’imagerie basée sr l’analyse de la connectivitéfonctionnelle entre dex aires. Cette novelle approche pet êtredéveloppée alors qe le cervea est enregistré « a repos », ceqi permet d’étdier les réseax cérébrax sans exiger d patientla réalisation d’ne tâche complexe et contrôlée. un exemplerécent et remarqable dans ce domaine est la contribtion del’éqipe de Marizio Corbetta à l’analyse de la négligence spatiale
nilatérale. une série de pblications de son éqipe a exploré la
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contribution de deux réseaux pariéto-frontaux au décit et à la
récpération de la négligence spatiale gache. Après avoir étdiéles aires activées par la réalisation de tâches de Posner chez dessjets sains et des patients et mis en évidence dex réseax atten-tionnels pariéto-frontax dorsal et ventral (Corbetta et al., 2005),ces aters ont récemment décrit l’évoltion de la connectivité
fonctionnelle pariéto-frontale a cors de la récpération. Lespatients étdiés montraient initialement ne rédction logiqe del’ acti vité pariéto-frontale ventrale droite, mais assi de l’ acti vitédorsale ipsilatérale. A cors de la récpération, l’activité drésea ventral lésé ne récpérait pas son activité normale, mais lerésea dorsal droit retrovait ne activité comparable a gache,et cette récpération était corrélée à la récpération fonctionnelle(He et al. 2007).
Dans le cas d syndrome de négligence spatiale, à l’ inversede ce qi a été décrit por le système moter, l’activité contro-lésionelle semble donc j oer n rôle délétère sr la f onct ionconcernée (Rossetti et al. 2007). La poplarité des grands thèmesde la latéralisat ion cérébrale et de la balance inter-hémisphèriqe
sit différents aléas, mais il est probable qe les moyens d’étdesactels réactivent ces qestions q’il devient possible d’explorerpls directement en coplant enregistrements et pertrbations del’activité cérébrale. Dans ce cadre, ne qestion fascinante serade déterminer ce qui prédispose certaines fonctions spéciques
à pouvoir bénécier d’une « assistance controlatérale » alors que
d’atres sbissent n effet négatif. une des pistes qi se dessineactellement est qe les fonct ions les pls latérali sées, telles qe lareprésentation de l’espace et le langage, porraient correspondreà celles por lesqelles il existe ne véritable compétition entreles dex hémisphères. Cette hypothèse ovre des perspectivesthérapeutiques spéciques, comme nous l’avons mentionné à
propos de la négligence spatiale, mais il nos fadra déterminer
quelles sont les autres fonctions susceptibles de bénécier de cetype d’intervention directe a nivea de l’hémisphère sain. Destravax récents ont en effet sggéré qe l’tilisation de la TMSsur le cortex frontal droit pouvait produire des effets bénéques
sr la récpération fonctionnelle de l’aphasie (Naeser et al. 2005 ;contribtion de Xavier de Boissezon).
De grandes questions s’ouvrent donc aux neuroscientiques
por élcider les mécanismes de ces effets. De lordes maisfascinantes expérimentations sont déjà devenes indispensablesdans ce domaine en éclosion, qi permettront ax réédcatersd’ t il iser de noveax oti ls tels qe la TMS en se basant sr desfondements neuroscientiques validés plutôt que sur une tentante
facilité d’apprentis sorciers.
3.2. De nouvelles at t it udes rééducatr ices
Traditionnellement, la réédcation nerologiqe mise prioritai-rement sur la prise de conscience du patient de son décit, sur
l’identication des perturbations à la base du handicap, et sur
la mise en place d’exercices dans lesqels l’intention et l’effortconscient occpent ne place prépondérante. La réédcation dela négligence nilatérale par exemple consistait essentiellementà essayer de faire prendre conscience a patient de ses oblis àgache et de li apprendre à s’orienter spontanément vers la ga-che (Rossetti et Rode, 2002). Ces méthodes dites « descendantes »permettent ax patients d’activer ne stratégie intentionnelle
lorsq’ il s sont en sitation sensible comme lors d’n t est cliniqe.
Mais elles ne permettent pas le pls sovent de compenser ledécit du patient dans les situations les plus automatiques de la
vie de tos les jors. De l’ave de Diller et Weinberg ex-mêmes,il est tot à fait paradoxal de voloir aborder la prise en charged’ne pathologie de la conscience par ne prise de conscience dpatient (Rossetti et Rode, 2002). une atre famille de procédres
rompant avec cette stratégie a commencé à être explorée depisune vingtaine d’année. Ces méthodes, que l’on peut qualier de
« ascendantes » consistent à cort-circiter les niveax cognitifsspériers, qi sont att eints par la maladie, por agir sr l e cerveapar des voies détornées. Les systèmes sensori-moters réptés debas nivea possèdent en effet de nombreses projections vers lessystèmes pls cognitifs (Rossetti et al. 2000 ; Rossettti et Pisella,2002). L’idée première était qe l’hémisphère cérébral atteintne recevait pls assez de sollicitations sensorielles por être sf-samment actif et remplir son rôle face à l’hémisphère gauche,
an d’équilibrer les moitiés droite et gauche (Ventre et al., 1984 ;
Jeannerod et Rossett i, 1993). Les solt ions proposées por pall ier àce déséqil ibre ont init ialement consisté à prodire ne excit ation
de l’hémisphère atteint. Par exemple, l’instillation d’ea froidedans l’oreille des patients permet de modier la balance naturelle
existant ent re nos dex vest ibles, organes de l’ éqil ibre sit ésdans l’oreille interne (Rbens, 1985). De façon très spectaclaire,n patient présentant ne négligence sévère sera amélioré a pointde s’ orienter natrellement vers sa gache o de dessiner des objetssymétriqes. Mais l’imagerie mentale o l’anosognosie peventassi être améliorées (Rode et al., 1992 ; Rode et Perenin, 1994).Malheureusement la durée de ces effets demeure très insufsante
por qe la stimlation vestiblaire soit tilisée en réédcationcliniqe. Comme dans totes les procédres dites ascendantes,l’exercice demandé a patient n’impliqe acne explicitationdu décit gauche et aucune orientation volontaire du patient vers
la gache. Le mode d’action de ces techniqes, s’ il reste encoreméconn dans ses détails, met a contraire l’accent sr n nivead’ intervention « physiologiqe » sensoriel (par exemple : st imla-tion vestiblaire, stimlation optocinétiqe, o vibration tendi-nese) o sensori-moter (par exemple : adaptation prismatiqe).Elles pevent donc également affecter les performances spatialesde sjets sains (Colent et al., 2000 ; Michel, 2006). Bien qe ladémonst rati on de l’ int érêt de ces méthodes por l a réédcationsoit encore insufsante (aucune étude randomisée en double
avegle à all ocat ion aléatoire disponible), certaines semblent t rèsprometteses (Frassinetti et al., 2002). La stimlation caloriqevestiblaire et ses effets extrêmement spectaclaires bien qetrop éphémères a overt la voie à d’atres pistes de recherche. Les
perspectives d’ avenir sont représentées par les approches visantà prodire des effets drables par le biais de sessions répétéeset/ o d’i nterventi on sr des mécanismes d’adaptat ion. Parmi cesapproches, ne démarche « ascendante » active consiste à tiliserdes lnettes permettant de dévier le champ visel des patientsnégligents vers la droit e (Rossett i et al., 1998 ; Pisell a et al.,2006 ; Rode et al., 2003, 2007 ; Rossetti et al. 2005). Il s’agit det romper le cervea por l’ obliger à réorienter ses movements dela main vers la gache selon n mécanisme d’adaptation de basnivea (Rossetti, 1997 ; Redding et al., 2005) qi prodirait deseffets indirects sr les fonctions spérieres. Il a été récemmentsggéré qe l es sbst rat s nero-anatomiqes de ces effets sont exassi ascendants : l’adaptation prismatiqe de patients négligents
s’accompagne d’ne activité cérébellese droite ainsi qe d’n
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retentissement cortical, en particlier a nivea occipito-pariétal
gache (Laté et al., 2006b). Se pose donc là encore la qestion
de l’ éqilibration entre l’ activi té des dex hémisphères et son rôle
dans la récpération fonctionnelle de la négligence.
L’ avenir dans ce domaine est donc de combiner plsiers
approches thérapetiqes tilisant des stratégies différentes
ascendantes et descendantes. Certaines étdes ont ainsi e l’ori-ginalité de combiner n stimls sensoriel avec ne tâche réalisée
activement par le patient négligent, an de produire un ancrage
pls profond de la compensation prodite (Wiart, 1997 ; Schindler
et al. , 2002). Mais des voies d’abord de t ype ascendantes semblent
povoir être développées por de nombreses pathologies, dans
lesqelles l’explication des améliorations observées ne repose
pas nécessairement sr l a notion d’ éqil ibre interhémisphériqe
(Spitzyna et al., 2007).
4. Conclusion
En t rente ans, des progrès considérables ont été réal isés en rééd-cation. Ces progrès ont été avant tot ét roit ement li és ax progrès
des modèles théoriqes (approche cognitive, approche écologiqe,
approche comport emental iste…). La méthodologie d cas niqe a
été n moter pissant, dans n domaine où les grandes étdes de
groupes homogènes de patients sont difciles à mener. Dans l’avenir,
les progrès des novelles méthodes d’imagerie cérébrale, coplées
à des méthodes de stimlation nervese, devraient permettre de
miex comprendre les bases nerales de la réédcation cognitive
et, faisant progresser les modèles théoriqes, de développer de
novelles approches thérapetiqes.
Remerciements
Ce travail a bénécié du soutien des Hospices Civils de Lyon
(Programme Thématiqe Priori taire) et d PHRC (YR).
Conits d’intérêt :
Les auteurs de cet article n’ont déclaré aucun conit
d’intérêt.
R é f é R e n C e S
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