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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA
DIVISION DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS POSTGRADO DE ANESTESIOLOGIA
HOSPITAL CENTRAL “DR. URQUINAONA”
SENSIBILIZACIÓN DE MIDAZOLAM EN ANESTESIA INTRAVENOSA TOTAL EN CIRUGÍAS LAPAROSCÓPICAS
Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados de
la Facultad de Medicina, Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela, para optar al título de Anestesiología.
TUTOR: AUTOR: Dra. Martha Zúñiga de Velázquez M.C. Elizabeth Navarrera Moronta C.I.: V –7.718.691 C.I.: V- 16.917.689 Especialista en Anestesiología Médica Cirujana Doctora en Ciencias Médicas
Maracaibo Enero de 2014
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DEDICATORIA
A mis padres por ser el pilar fundamental
de mi vida, por creer en mí, por su constante motivación
y por su incondicional apoyo perfectamente
mantenido a través del tiempo.
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AGRADECIMIENTO
A Dios por enseñarme a ser paciente y demostrarme
que su tiempo es absolutamente perfecto.
A la Dra Martha Zuñiga de Velázquez por ser mi tutora,
y por todas sus enseñanzas durante el postgrado.
A los profesores adjuntos por el conocimiento aportado.
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ÍNDICE DE CONTENIDO Pág.
Dedicatoria …………………………………………………………………………….. 4
Agradecimiento ……………………………………………………………………….. 5
Índice de Contenido ………………………………………………………………….. 6
Índice de Tablas ……………………………………………………………………… 7
Índice de Figuras …………………………………………………………………….. 8
Resumen ……………………………………………………….....…………………. 9
Abstract …………………………………………………………......…..…………….. 10
Introducción ………………………………………………….....………………..…... 11
Materiales y Métodos ………………………………………….....………….....…… 24
Resultados …………………………………………………………………………….. 27
Discusión ………………………………………………………………………………. 43
Conclusiones ………………………………………………………………………….. 46
Recomendaciones …………………………………………………………………… 47
Literatura Citada …………...…………………………………………………………. 48
Anexos…….……………………………………………………………………………. 54
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ÍNDICE DE TABLAS
Pág.
TABLA 1 Características generales de la población evaluada ……………… 31
TABLA 2 Distribución de la muestra según género ………………………….. 32
TABLA 3 Estudio físico del paciente en los dos grupos evaluados…………. 33
TABLA 4
Distribución de la muestra según requerimientos de mi- dazolam en ambos grupos evaluados ………………………………
34
TABLA 5
Distribución de la muestra según efectos adversos……...………...
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TABLA 6
Distribución de la muestra según experiencia cognitiva en los dos grupos evaluados …………………………………………
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ÍNDICE DE FIGURAS
Pág.
FIGURA 1 Promedio de la presión arterial sistólica en los dos grupos evaluados ……………………………………………………...
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FIGURA 2 Promedio de la presión arterial diastólica en los dos grupos evaluados ……………………………………………………...
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FIGURA 3 Promedio de la presión arterial media en los dos grupos evaluados ……………………………………………………...
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FIGURA 4
Promedio de la frecuencia cardíaca en los dos grupos evaluados ..……………………………………………………………
38 FIGURA 5
Promedio del valor BIS en los dos grupos evaluados …..………… 39
FIGURA 6
Principales efectos adversos en los dos grupos eva- luados …………………………………………………………………..
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Navarrera Moronta, Elizabeth. “SENSIBILIZACIÓN DE MIDAZOLAM EN ANESTESIA INTRAVENOSA TOTAL EN CIRUGÍAS LAPAROSCÓPICAS”. Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados, Facultad de Medicina, Universidad del Zulia para optar al Título de Especialista en Anestesiología. Maracaibo, República Bolivariana de Venezuela, 2014. 59 p.
RESUMEN
Objetivos: Determinar la utilidad de la sensibilización de midazolam en anestesia intravenosa total para cirugías laparoscópicas. Materiales y Métodos: Se realizó una investigación explicativa, prospectiva y longitudinal. Fueron evaluados 56 pacientes cuyas edades oscilaron entre 18 y 60 años, sometidos a cirugía laparoscópica utilizando anestesia intravenosa en el Hospital Coromoto de Maracaibo, durante septiembre 2012 a septiembre 2013. Los pacientes fueron asignadas aleatoriamente en dos grupos. El grupo A recibió Midazolam a dosis de 0,04 mg/kg 5 minutos después: Ramsay 2: 0,20 mg/kg; Ramsay 3: 0,15 mg/kg y con un Ramsay 4: 0,10 mg/kg. Los pacientes del grupo B recibieron midazolam a dosis de 0,2 mg/kg. Los datos obtenidos se expresaron en términos de media, desviación estándar y se llevó a tablas y gráficos demostrativos. Para la estadística comparativa se realizó mediante t de Student, considerándose p < 0,05 como estadísticamente significativa. Resultados: No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a las características generales (edad promedio, peso, talla, IMC y estado físico del paciente. La dosis de inducción promedio del grupo A fue de 11,7 ± 3,2 mg/kg y del grupo B de 16,7 ± 2,1 mg/kg. La dosis de mantenimiento fue para el grupo A de 2,2 ± 1,2 mg/kg y para el grupo B de 2,5 ± 0,8 mg/kg, siendo la dosis promedio total del grupo A de 14,7 ± 4,4 mg/kg y para el B de 19,4 ± 2,7 mg/kg. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a los promedios de la frecuencia cardíaca, presión arterial sistólica, diastólica y media en los dos grupos evaluados (p>0,05). La profundidad hipnótica utilizando BIS durante el transoperatorio fue diferente en los 5, 20 y 50 minutos en los dos grupos evaluados. Se encontraron más efectos adversos en el grupo B, siendo la disnea la más frecuente (4 pacientes). Conclusiones: Se encontró una reducción significativa de las necesidades de requerimientos inductores y una mejor profundidad hipnótica en los pacientes que recibieron dosis de sensibilización con el midazolam. Palabras Claves: Midazolam, Anestesia intravenosa total, Laparoscopia. Correo electrónico: [email protected]
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Navarrera Moronta, Elizabeth. “SENSIBILIZATION DOSE OF MIDAZOLAM IN TOTAL ENDOVENOUS ANESTHESIA FON LAPAROSCOPIC SURGERY”. Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados, Facultad de Medicina, Universidad del Zulia para optar al Título de Especialista en Anestesiología. Maracaibo, República Bolivariana de Venezuela, 2014. 59 p.
ABSTRACT
Objectives: To determine the utility of awareness of midazolam total intravenous anesthesia for laparoscopic surgery. Materials and Methods: An explanatory, prospective, longitudinal study was conducted. We evaluated 56 patients whose ages ranged between 18 and 60, underwent laparoscopic surgery using intravenous anesthesia Coromoto Hospital in Maracaibo, during September 2012 to September 2013. Patients were randomly assigned into two groups. Group A received midazolam at doses of 0.04 mg/kg 5 minutes after: Ramsay 2: 0.20 mg/kg; Ramsay 3: 0.15 mg/kg and with a Ramsay 4: 0.10 mg/kg. Patients in group B received midazolam at doses of 0.2 mg/kg. The data obtained are expressed in terms of mean, standard deviation and was demonstrative tables and graphs. For statistical comparison was performed using Student t he considered p < 0.05 as statistically significant. Results: No statistically significant differences in the general (average age , weight, height, BMI, and physical condition of the patient characteristics were found average induction dose of group A was 11.7 ± 3.2 mg/kg . group B 16.7 ± 2.1 mg/kg. maintenance dose for group A was 2.2 ± 1.2 mg/kg for group B and 2.5 ± 0.8 mg/kg , the total average dose of group A 14.7 ± 4.4 mg/kg for B and 19.4 ± 2.7 mg/kg. were no statistically significant differences were found in terms of averages heart rate, systolic blood pressure, diastolic and mean evaluated in both groups (p> 0.05). hypnotic depth using BIS during surgery was different in the 5, 20 and 50 minutes in both groups found it evaluados. Se adverse effects in the B group, dyspnea being the most common (4 patients). Conclusions: a significant reduction of the inductor needs and requirements better hypnotic depth in patients who received the priming dose midazolam was found. Keywords: Midazolam , total intravenous anesthesia , laparoscopy. Email: [email protected]
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INTRODUCCIÓN
La anestesia intravenosa total (TIVA) es una técnica que solo utiliza fármacos
intravenosos para la inducción y el mantenimiento anestésico, evitando cualquier tipo de
anestésico inhalatorio. La aplicación de TIVA ha sido especialmente posible en los
últimos años gracias al desarrollo de fármacos intravenosos de acción rápida y corta
duración, lo que permite un mejor control del estado hipnótico y analgésico durante todo
el procedimiento quirúrgico (Elwood, 2005).
En la actualidad, los inductores de hipnosis modernos, los relajantes de acción
intermedia o breve, los agentes opiáceos de acción corta o ultracorta y el más
desarrollado conocimiento de sus acciones e interacciones por parte de los
anestesiólogos, han conducido a la técnica de TIVA a ocupar un lugar muy importante
dentro de la elección de técnicas en la práctica diaria. Esto, sin lugar a duda, apoyado
por la creciente necesidad de contar con métodos anestésicos que favorezcan una
rápida recuperación del paciente (Tverskoy, 1999).
Los fármacos endovenosos inductores en la anestesia pueden clasificarse en
barbitúricos, disociativos, benzodiacepinas, esteroides entre otros. Las benzodiacepinas
administradas frecuentemente en la premedicación anestésica por sus propiedades
ansiolíticas, sedantes, anticonvulsivantes, hipnóticas y con cierto grado de relajación
muscular también son usadas en la inducción (Kissin, 2000). De las benzodiacepinas,
el midazolam fue investigado intensamente en anestesiología y terapia intensiva por
sus propiedades físico químicas que le han otorgado un perfil especial en el campo de
la anestesia endovenosa, habiendo sido desarrollada específicamente para la
anestesiología (Elwood, 2005).
Su aplicación en los últimos años abarca desde la sedación, la medicación
anestésica previa, la inducción y co-inducción a la anestesia y el mantenimiento
anestésico. Su asociación a otros anestésicos fijos, en la TIVA permite disminuir los
efectos secundarios de los mismos y sinergia la hipnosis, analgesia y protección
neurovegetativa (Newman, 1999). En ese sentido, el midazolam es una benzodiacepina
de corta acción para premedicación, sedación, inducción y mantenimiento de la
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anestesia (Bressan, 2008). Es un fármaco inductor del sueño de corta acción, que está
indicado en el paciente adulto, pediátrico y neonatal para:
- Sedación del estado de conciencia antes de procedimientos diagnósticos o
terapéuticos con o sin anestesia local (administración endovenoso).
- Premedicación antes de la inducción de la anestesia (incluyendo la
administración intramuscular o rectal en los niños).
- Inducción y mantenimiento de la anestesia. Como agente inductor en adultos que
reciben anestesia por inhalación o como componente sedante en la anestesia
combinada, incluyendo la anestesia endovenosa total (inyección endovenosa, infusión
endovenosa).
- Ataralgesia en combinación con ketamina en los niños (administración
intramuscular).
- Sedación a largo plazo en Unidades de Cuidados Intensivos (administración
endovenosa como inyección en bolo o infusión continua).
El midazolam es un derivado del grupo de las imidazobenzodiacepinas. La base
libre es una sustancia lipofílica con poca solubilidad en agua. El nitrógeno básico en la
posición 2 del anillo de la imidazobenzodiacepina, le permite al ingrediente activo formar
sales con ácidos solubles en agua (Paek, 2009). Éstos producen una solución
inyectable estable y bien tolerada. La acción farmacológica del midazolam se
caracteriza por un rápido inicio de efecto y, debido a su rápida transformación
metabólica, una acción de corta duración. Debido a su baja toxicidad, midazolam tiene
un amplio rango terapéutico (Landoni, 2009).
El midazolam tiene un efecto inductor del sueño y sedante muy rápidos, con
intensidad pronunciada. También ejerce un efecto ansiolítico, anticonvulsivante y
relajante muscular. Después de la administración intramuscular o endovenosa se
produce amnesia anterógrada de corta duración (el paciente no recuerda eventos que
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ocurrieron durante la actividad máxima del compuesto) (White, 2007). La absorción de
midazolam en los tejidos musculares es rápida y completa. Las concentraciones
máximas en plasma se alcanzan dentro de los 30 minutos. La biodisponibilidad absoluta
posterior a la administración intramuscular es mayor del 90% (Hong, 2008).
No obstante, la absorción después de la administración rectal de midazolam es
rápida. La biodisponibilidad absoluta es cercana al 50%. Cuando midazolam es
administrado en inyección endovenosa, la curva de concentración plasmática/tiempo
muestra una o dos fases distintas de distribución. El volumen de distribución en el
estado estable es de 0.7 a 1.2 l/kg. Del 96 al 98% del midazolam se une a las proteínas
plasmáticas. La principal proteína plasmática a la que se une es la albúmina (Handa-
Tsutsui, 2007; Moore, 2008).
Existe un paso lento e insignificante de midazolam al líquido cefalorraquídeo. En
humanos se ha demostrado que el midazolam atraviesa lentamente la placenta y
penetra a la circulación fetal. Pequeñas cantidades de midazolam se encuentran en la
leche humana (Handa-Tsutsui, 2007). El midazolam se elimina casi completamente por
biotransformación. Menos del 1% de la dosis se recupera en la orina en forma
inalterada. El midazolam es hidroxilado por la isoenzima del citocromo P-4503A4. El
alfa-hidroximidazolam es el principal metabolito plasmático y urinario. Del 60 al 80% de
la dosis es excretada en la orina como conjugado glucurónido-alfa-hidroximidazolam
(Leslie, 2008).
Las concentraciones plasmáticas del alfa-hidroximidazolam corresponden al 12%
de la del compuesto relacionado. La fracción de la dosis extraída por el hígado, ha sido
estimada en 30 a 60%. La vida media de eliminación del metabolito es menor de 1
hora. El alfa-hidroximidazolam es farmacológicamente activo y contribuye sólo en
forma mínima (alrededor del 10%) a los efectos del midazolam intravenoso. No existe
evidencia de un polimorfismo genético en el metabolismo oxidativo del midazolam
(Gokce, 2007). En voluntarios jóvenes sanos, la vida media de eliminación es entre 1.5
y 2.5 horas. La depuración plasmática está en el rango de los 300 a 500 ml/min.
Cuando se administra midazolam en infusión endovenosa, la cinética de su eliminación
no es diferente a la de la inyección en bolo (Hohlrieder, 2007).
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En adultos mayores de 60 años, la vida media de eliminación del midazolam
puede prolongarse hasta por cuatro veces. La velocidad de absorción rectal en los
niños es similar al de los adultos. Sin embargo, la vida media de eliminación (t½)
posterior a la administración endovenosa y rectal es más corta en los niños de 3 a 10
años, en comparación a la de los adultos (De Kock, 2007). La diferencia es consistente
con el incremento en la depuración metabólica que se observa en los niños.
La vida media de eliminación en los neonatos es en promedio de 6 a 12 horas,
probablemente debido a la inmadurez hepática, al igual que la depuración está
disminuida (Billota, 2008). Se debe tener precaución especial cuando se administre
midazolam parenteralmente en pacientes que se encuentren en alguno de los
siguientes grupos de mayor riesgo: (a) Adultos mayores de 60 años, (b) Pacientes
debilitados o crónicamente enfermos, (c) Pacientes con insuficiencia respiratoria
crónica, (d) Pacientes con insuficiencia renal crónica, alteración de la función hepática o
con insuficiencia cardiaca congestiva, (e) Pacientes pediátricos con inestabilidad
cardiovascular.
Estos pacientes con riesgo mayor requieren de dosis más bajas y deberán ser
continuamente monitoreados en busca de signos tempranos de alteración de las
funciones vitales. Las benzodiacepinas deben ser utilizadas con extrema precaución en
pacientes con antecedentes de abuso de alcohol o drogas (Devereaux, 2008). Al igual
que cualquier sustancia con propiedades depresoras del SNC o relajantes musculares,
se deberá tener particular cuidado cuando se administre midazolam en pacientes con
miastenia gravis, debido a la debilidad muscular preexistente (Mencke, 2006).
Se ha reportado cierta pérdida de eficacia cuando midazolam ha sido utilizado
como sedante durante largo plazo en las unidades de cuidados intensivos (Sawaguchi,
2008). Cuando se utiliza midazolam en la sedación a largo plazo, se deberá tener en
mente que puede desarrollarse dependencia física. El riesgo de dependencia se
incrementa con la dosis y duración del tratamiento. El midazolam produce amnesia
anterógrada (frecuentemente este efecto es muy deseable en situaciones como antes y
durante un procedimiento quirúrgico y diagnóstico), la duración del cual está
directamente relacionado con la dosis administrada (Carollo, 2008).
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La amnesia prolongada puede presentar problemas en pacientes externos,
quienes están programados a ser egresados después de la intervención. Después de
administrar midazolam por vía parenteral, los pacientes deben ser dados de alta del
hospital o consultorio únicamente si están acompañados por un asistente (Collard,
2007). Se ha reportado que durante la administración de midazolam, se producen
reacciones paradójicas como agitación, movimientos involuntarios (consistentes en
convulsiones tónico clónicas y tremor muscular), hiperactividad, hostilidad, reacciones
de violencia, agresividad, excitación paradójica y crisis de violencia física y verbal
(Devereaux, 2008).
La incidencia más elevada de sensibilidad a esas reacciones, ha sido reportada en
niños y en los ancianos. En caso de que la presencia de esos síntomas indiquen el
desarrollo de una reacción paradójica, deberá evaluarse la respuesta a midazolam
antes de tomar una decisión sobre el tratamiento (Paek, 2009). La eliminación del
fármaco puede ser retrasada en pacientes que reciben compuestos que inhiben o
inducen ciertas enzimas hepáticas, particularmente el citocromo P-4503A4. Cuando
midazolam se administra intravenosamente durante un periodo prolongado y en
combinación con saquinavir, se recomienda disminuir la dosis de midazolam en un 50%
(Messenger, 2008).
Es recomendable disminuir la dosis de midazolam intravenoso cuando se
administre concomitantemente con eritromicina. El desplazamiento del midazolam de
sus sitios de unión a las proteínas del plasma por el valproato de sodio, puede
incrementar la respuesta al midazolam. Se deberá tener precaución para ajustar la
dosis de midazolam en pacientes con epilepsia que reciben tratamiento con valproato
de sodio (Aouad, 2008). La eliminación del fármaco también puede estar retrasada en
pacientes con disfunción hepática, gasto cardiaco bajo y en neonatos.
Se han reportado eventos hemodinámicos adversos en pacientes pediátricos con
inestabilidad cardiovascular; se deberá evitar la administración intravenosa rápida en
esta población (Goel, 2008). Se han reportado los siguientes efectos indeseables
cuando es inyectado midazolam. Trastornos en el sistema nervioso central y periférico,
y psiquiátricos: somnolencia y sedación prolongada, disminución del estado de alerta,
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confusión, euforia, alucinaciones, fatiga, cefalea, vértigo, ataxia, sedación en el
postoperatorio, amnesia anterógrada, la duración de los cuales está directamente
relacionada a la dosis administrada (Kim, 2009). La amnesia anterógrada puede
continuar estando presente al final del procedimiento y en casos aislados se ha
reportado amnesia prolongada.
Se han reportado reacciones paradójicas como agitación, movimientos
involuntarios (consistentes en movimientos tónico clónicos y tremor muscular),
hiperactividad, hostilidad, reacciones de violencia, agresividad, excitación paradójica y
crisis de violencia física y verbal, particularmente en niños y ancianos. Las convulsiones
han sido reportadas en neonatos a término y en prematuros (lee, 2008).
La administración de midazolam, incluso a dosis terapéuticas puede conducir al
desarrollo de dependencia física. Después de la administración endovenosa
prolongada, la suspensión del tratamiento, especialmente en los casos abruptos, puede
acompañarse de síntomas de abstinencia, incluyendo convulsiones por abstinencia.
Alteraciones en el aparato gastrointestinal: Náusea, vómito, hipo, constipación y boca
seca. Alteraciones cardiorrespiratorias: En raras ocasiones se han producido eventos
adversos cardiorrespiratorios graves. Éstos han consistido en depresión respiratoria,
apnea, paro respiratorio y/o paro cardiaco. Dichos incidentes que amenazan la vida son
más probables en los adultos mayores de 60 años de edad y en aquellos con
insuficiencia respiratoria o alteración cardiaca preexistente, particularmente cuando la
inyección es administrada demasiado rápido o cuando se utilizan dosis altas (Wallden,
2006).
Se han reportado otros eventos adversos cardiorrespiratorios: hipotensión, ligero
incremento de la frecuencia cardiaca, vasodilatación, disnea. En casos aislados se ha
producido laringospasmo posterior a la inyección de midazolam. Trastornos en piel y
tejidos blandos: Exantema cutáneo, reacción de urticaria, prurito. Síntomas generales:
En casos aislados se ha reportado hipersensibilidad generalizada que van desde
reacciones cutáneas hasta reacciones anafilactoides. Reacciones locales: Eritema y
dolor en el sitio de la inyección, tromboflebitis y trombosis (Stevanovic, 2006).
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El metabolismo de midazolam está predominantemente mediado por la isoenzima
del citocromo P-4503A4 (CYP3A4). Aproximadamente el 25% del total del sistema del
citocromo P-450 en el hígado del adulto, está integrado por la subfamilia del CYP3A4.
Los inhibidores e inductores de esta isoenzima pueden conducir a interacciones
farmacológicas con el midazolam (Hong, 2008). Estudios de interacción realizados con
midazolam: Inhibidores de CYP3A4: La administración concomitante de midazolam e
itraconazol o fluconazol prolonga 2.9 a 7.0 horas (itraconazol) o 2.9 a 4.4 horas
(fluconazol) la vida media del midazolam.
Las dosis en bolo de midazolam administradas para la sedación de corta duración,
no intensificaron el efecto del midazolam hasta un grado clínicamente significativo
cuando el paciente recibía itraconazol y fluconazol, por lo que no se requiere la
disminución de la dosis (Rohm, 2006). Sin embargo, la administración de dosis altas de
midazolam puede requerir ajustes en la dosificación. Las infusiones a largo plazo de
midazolam a pacientes que reciben antimicóticos sistémicos, por ejemplo durante el
tratamiento en las unidades de cuidados intensivos, puede producir efectos hipnóticos
de larga duración, si la dosis no es fraccionada de acuerdo al efecto (Mathews, 2008).
La administración concomitante de midazolam y eritromicina prolonga la vida
media de eliminación del midazolam, de 3.5 a 6.2 horas (Kushawa, 2008). Aun cuando
únicamente se han observado cambios farmacodinámicos menores, se recomienda
ajustar la dosis de midazolam intravenoso, especialmente si se administrarán dosis
altas. La cimetidina incrementó el estado estable de las concentraciones plasmáticas
del midazolam en 26%, mientras que la ranitidina no tuvo efecto.
No existe interacción farmacodinámica ni farmacocinética entre ciclosporina y
midazolam. Por lo tanto no se requiere ajustar la dosis de midazolam cuando se
administra concomitantemente con ciclosporina (Flaishon, 2005). La administración
concomitante de una dosis intravenosa única de 0.05 mg/kg de midazolam después de
3 ó 5 días de administrar saquinavir (1,200 mg cada 8 horas) a 12 voluntarios sanos,
disminuyó la depuración del midazolam en un 56% e incrementó la vida media de
eliminación de 4.1 a 9.5 horas. Únicamente los efectos subjetivos del midazolam
(escala análoga visual sobre el parámetro “efecto general del fármaco”) fueron
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intensificados por el saquinavir. Por lo tanto pueden administrarse dosis en bolo de
midazolam intravenoso, en combinación con saquinavir. Durante una infusión
prolongada de midazolam, se recomienda la disminución al 50% en la dosis inicial
(Gokce, 2007).
La farmacocinética del midazolam intramuscular no fue afectada por el uso de
anticonceptivos orales. Ambos fármacos pueden administrarse concomitantemente, sin
requerirse ajustes en la dosificación del midazolam. El desplazamiento del midazolam
de sus sitios de unión a las proteínas del plasma, inducido por el valproato de sodio,
puede incrementar la respuesta al midazolam y por lo tanto se deberá tener cuidado de
ajustar la dosis de midazolam en los pacientes con epilepsia (White, 2007). El
midazolam no tuvo efecto sobre la unión a las proteínas plasmáticas de la lidocaína, en
pacientes sometidos a terapia antiarrítmica o anestesia regional con lidocaína.
La administración endovenosa de midazolam disminuye la concentración alveolar
mínima (MAC) del halotano, requerida para la anestesia general. El midazolam es un
agente sedante potente que requiere de individualización de la dosis y administración
lenta. La dosis debe ser individualizada y fraccionada de acuerdo al nivel deseado de
sedación, dependiendo de las necesidades físicas, el estado clínico, la edad y el uso de
medicamentos concomitantes (Landoni, 2009). En adultos mayores de 60 años, así
como en pacientes debilitados o crónicamente enfermos, la dosis debe ser determinada
con precaución, tomándose en consideración los factores especiales relacionados a
cada paciente. Dentro de los usos clínicos se encuentran:
a) Sedación del estado de conciencia. Para la sedación basal (del estado de
conciencia) previo a intervenciones diagnósticas o quirúrgicas, el midazolam se
administra por vía endovenosa La dosis debe ser individualizada y fraccionada, no
debiéndose administrar en forma rápida o en inyección única en bolo. El inicio de la
sedación puede variar individualmente, dependiendo del estado físico del paciente y de
las circunstancias detalladas de la dosis (como la velocidad de administración, la
cantidad de dosis) (Slavik, 2007).
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De ser necesario, las dosis subsecuentes pueden administrarse de acuerdo
a las necesidades individuales. El fármaco inicia su efecto en aproximadamente 2
minutos después de que la inyección ha sido administrada. El promedio del tiempo en
alcanzarse el efecto máximo es de 2.4 minutos. La inyección endovenosa de
midazolam debe realizarse lentamente, a una velocidad de aproximadamente 1
mg en 30 segundos (Paek, 2009).
b) Anestesia: Premedicación: La premedicación con midazolam administrada poco
antes de un procedimiento produce sedación (inducción del sueño o somnolencia y
alivio de la angustia) y alteración de la memoria en el preoperatorio. Para esta
indicación, midazolam debe administrarse por vía intramuscular profunda en un
músculo mayor, de 20 a 60 minutos antes de la inducción de la anestesia (Bilotta,
2008). Para la sedación preoperatoria (inducción del sueño o somnolencia y alivio de la
angustia) y para alterar la memoria de los eventos preoperatorios, la dosis
recomendada en adultos con buen perfil de riesgo (Estado físico I y II de ASA y
pacientes menores de 60 años) es de 0.07 a 0.1 mg/kg (aproximadamente 5 mg).
Inducción: Si se utiliza midazolam para la inducción de la anestesia antes de la
administración de otros agentes anestésicos, la respuesta individual es variable. La
dosis deberá fraccionarse hasta obtener el efecto deseado, de acuerdo con la edad y
estado clínico del paciente. Cuando se utiliza midazolam antes de otros agentes
endovenosos para la inducción de la anestesia, la dosis inicial de cada agente puede
ser significativamente disminuida, hasta 25% de la dosis inicial usual de los agentes
individuales. El nivel deseado de anestesia se alcanza con la administración de dosis
graduales. La dosis de inducción endovenosa de midazolam debe administrarse
lentamente en incrementos (Collard, 2007). Cada incremento no mayor de 5 mg debe
ser inyectado durante 20 a 30 segundos, permitiendo intervalos de 2 minutos entre los
sucesivos incrementos.
Mantenimiento: El mantenimiento del nivel deseado de la inconsciencia, puede
alcanzarse ya sea por pequeños incrementos adicionales intermitentes endovenosa
rango entre 0.03 y 0.1 mg/kg) o por infusión continua de midazolam endovenoso (rango
20
entre 0.03 y 0.1 mg/kg/hora), típicamente en combinación con analgésicos (Bressan,
2008).
c) Sedación endovenosa en la unidad de cuidados intensivos: El nivel deseado de
sedación se alcanza con el fraccionamiento gradual de la dosis de midazolam, seguida
ya sea por la infusión continua o bolos intermitentes, de acuerdo a la necesidad clínica,
el estado físico, la edad y medicamentos concomitantes. La dosis de carga
endovenosa debe administrarse lentamente en incrementos. Cada incremento de 1 a
2.5 mg debe ser inyectado durante 20 a 30 segundos, permitiendo un periodo de 2
minutos entre los incrementos sucesivos (Sawaguchi, 2008). La dosis de carga
endovenosa puede oscilar desde 0.02 hasta 0.3 mg/kg, pero usualmente no es
necesaria una dosis total mayor de 15 mg. En pacientes hipovolémicos, con
vasoconstricción o hipotérmicos, la dosis de carga debe ser disminuida u omitida. El
rango de la dosis de mantenimiento es de 0.03 a 0.2 mg/kg/hora.
Por otra parte, el midazolam como inductor en TIVA se considera importante,
dadas las características farmacodinámicas de la droga, la convierten desde ese punto
de vista en el inductor cercano al ideal. La estabilidad hemodinámica que posee, su
gran poder amnésico, la vasodilatación coronaria que provoca y el hecho de contar con
un antagonista específico así lo demuestran (Sawaguchi, 2008).
Pero uno de los inconvenientes que presenta por lo cual hasta ahora no se lo
consideraba de primera elección, era la variabilidad interindividual de su respuesta,
haciendo difícil determinar la dosis adecuada, dada la dificultad de titular su
administración por lo prolongado de su latencia para llegar al efecto máximo.
Considerando lo seductor de su perfil para esta indicación, un método para determinar
la dosis con cada paciente que consiga un adecuado nivel de hipnosis, evitando las
dispersiones y diferentes niveles de sensibilidad de cada paciente a inducir (Silvestri,
2009).
Luego de analizar cientos de concentraciones plasmáticas calculadas por
ordenador de acuerdo al modelo de Greemblatty los efectos provocados en la población
analizada (de Smet, 2008), se confeccionó un protocolo de estudio basado en una dosis
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de prueba de midazolam que permitiera deducir según la respuesta obtenida, los
requerimientos totales para una adecuada inducción. El resultado de este análisis
determina que una dosis de 0.04mg/Kg de midazolam seguida de un tiempo de espera
de 5 minutos, permiten evaluar el estado de conciencia mediante la escala de Ramsay
(Liu, 2006) y decidir la dosis requerida para una inducción estable.
La correlación fármaco-clínica permite evaluar al paciente luego de transcurrido el
tiempo referido: con un Ramsay 2, la dosis requerida será de 0.20mg/Kg, con un
Ramsay 3, 0.15mg/Kg y con un 4, sólo 0.10mg/Kg. De esta manera, se acota la
dispersión de los resultados del efecto hemodinámico provocado por sobre o sub
dosificaciones, consiguiéndose intubaciones estables con una asociación adecuada de
analgésicos opioides para la misma (Baillard, 2005).
Puesto que el problema del retraso del despertar, cuando a la inducción con
midazolam le sigue una mantención de la anestesia general inhalatoria, no se presenta
con las alternativas del manejo de la hipnosis con drogas intravenosas, su empleo como
inductor puede ser tenido en cuenta con mayor frecuencia. La sinergia conseguida con
opioides y propofol, demuestra la relatividad de los límites de las ventanas terapéuticas
para estos componentes, disminuyéndose las dosis significativamente para estos
componentes. Se deberá tener en cuenta este fenómeno para no sobredosificar (por
ejemplo el propofol y el remifentanil (Kim, 2009) al encarar el manejo de un triple
esquema con estas drogas.
En cuanto al midazolam en el mantenimiento de la hipnosis en tiva, tal vez el
concepto más revolucionario en las nuevas alternativas en la TIVA sea la posibilidad de
emplear al midazolam para el mantenimiento de la hipnosis a lo largo de todo el
procedimiento quirúrgico. La estrategia para ello está basada en ciertas características
particulares que presenta la asociación remifentanil-midazolam. El remifentanil es un
opioide de acción ultracorta que por tener una vía de metabolización plasmática y tisular
por esterasas inespecíficas lo convierten en una de las pocas drogas utilizar en
anestesiología que posee una vida media insensible al contexto (al tiempo de duración
de la infusión), cayendo la concentración plasmática a la mitad en aproximadamente
4 minutos luego de interrumpida su administración (Landoni, 2009).
22
La potenciación de su asociación con midazolam hace que a concentraciones
plasmáticas de 8 a 12 ng/ml de plasma, consiga que la concentración de midazolam de
efecto sedante, se transforme en hipnótica, asegurando un adecuado manejo de la
conciencia durante todo el procedimiento anestésico (Lee, 2008). También debe
considerarse que la sedación y la hipnosis dependen en gran medida de la efectividad
en el bloqueo del estímulo doloroso, evidenciándose durante la práctica clínica que un
bloqueo adecuado del dolor transoperatorio con dosis efectivas de opioide, disminuye
significativamente los requerimientos de cualquier hipnótico empleado. Estos conceptos
aplicados al manejo de las estrategias de diferentes técnicas de TIVA, permiten aplicar
la sinergia en la asociación con midazolam (Baillard, 2005).
Para el manejo de la hipnosis con midazolam es imprescindible comenzar con la
prueba de sensibilidad a la benzodiacepinas, para establecer las concentraciones
plasmáticas requeridas para cada paciente. Con este dato y la dosis de carga
adecuada, sólo habrá que mantenerla por arriba del piso de la ventana terapéutica
definida (Billota, 2008). Esto se consigue de dos maneras: la más simple en cuanto a su
manejo, es una infusión continua de midazolam que impida la caída de los valores
plasmáticos de la inducción, que oscilara entre 120 y 300 ng/ml de plasma. Con una
velocidad de infusión de 2 ug/Kg/min esto se consigue durante las 2 primeras horas de
cirugía, debiendo disminuir a 1.5ug/Kg/min para evitar fenómenos de acumulación
(Bressan, 2008).
Esta opción es válida y aplicable sin inconvenientes en aquellos procedimientos
donde la rapidez y precisión de la recuperación no son cruciales y puede existir la
alternativa de una extubación diferida, en recuperación o en la sala de cuidados críticos,
puesto que el cálculo de la concentración plasmática se torna dificultoso. El
transoperatorio transcurre sin depresión de la contractibilidad miocárdica puesto que la
asociación midazolam - opioide no la provoca (Salman, 2009).
La utilización del midazolam más frecuentemente empleada para el mantenimiento
de la hipnosis está basada en su administración por bolos reglados. Estratégicamente
empleados cada 40 minutos o cuando la tendencia de la presión arterial muestra un
leve ascenso, se evidencia claramente un adecuado manejo de la hipnosis, sin
23
fenómenos de acumulación, con concentraciones plasmáticas muy próximas al piso de
su ventana terapéutica, alejando el mismo con un gran margen de seguridad, en la
asociación de remifentanil para esta técnica de TIVA (Mostafa, 2008). Con esta técnica
es posible extubar suavemente al paciente en quirófano para su traslado a la sala de
recuperación postoperatoria.
Sobre las bases de las consideraciones anteriores, se realizó la presente
investigación, cuyo objetivo fue determinar la utilidad de la sensibilización de midazolam
en TIVA para cirugías laparoscópicas. Para dar respuesta al objetivo general, se
establecieron los siguientes objetivos específicos:
- Cuantificar los requerimientos de midazolam y otros agentes inductores en los
pacientes con dosis de sensibilización de midazolam en TIVA.
- Determinar el tiempo de latencia y la necesidad de reversión de la hipnosis en los
pacientes con dosis de sensibilización de midazolam.
- Comparar la respuesta hemodinámica durante la inducción y mantenimiento en
los pacientes con dosis de sensibilización.
- Comparar la profundidad hipnótica utilizando BIS durante el transoperatorio
utilizando la dosis de sensibilización de midazolam.
- Evaluar la presencia de experiencia cognitiva en el transoperatorio de los
pacientes tratados con dosis de sensibilización de midazolam.
- Identificar los efectos adversos de la técnica total endovenosa utilizando la dosis
de sensibilización.
24
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó una investigación explicativa, prospectiva y longitudinal, con un diseño
experimental. Fueron evaluados 56 pacientes adultos cuyas edades oscilaron entre
dieciocho a sesenta años de edad, ambos géneros, ASA I y II, con un índice de masa
corporal de 22 a 25 Kg/m², quienes previa valoración médica fueron sometidos a cirugía
laparoscópica utilizando anestesia intravenosa total en el Hospital Coromoto de
Maracaibo, durante el periodo comprendido entre septiembre 2012 a septiembre 2013.
Se excluyeron del estudio los pacientes menores de 18 y mayores de 60 años,
pacientes hemodinamicamente inestables, pacientes con retraso mental o discapacidad
física, tratamientos con sedantes, antidepresivos o anticonvulsivantes, antecedentes de
consumo de alcohol o drogas ilícitas, enfermedades metabólicas, hepáticas,
cardiovasculares, neurológicas, endocrinas o renales, embarazo, hipersensibilidad
reconocida a cualquiera de los medicamentos utilizados en la investigación y aquellos
pacientes que se negaron a participar en el estudio.
A los pacientes seleccionados que cumplieron con los criterios de inclusión se les
realizó la valoración pre-anestésica en la consulta externa y en la sala general a
los hospitalizados. Se les explico de forma amplia y detallada, en términos claros y
sencillos los objetivos del estudio y del procedimiento anestésico, obteniéndose de este
modo el consentimiento informado. Posteriormente el paciente fue llevado al quirófano
correspondiente, donde se procedió a canalizar una vena periférica con catéter número
18, en el miembro superior dominante. Seguidamente se procedió a realizar el
monitoreo de los signos vitales básales, los cuales fueron anotados en la hoja de
anestesia y luego en el transoperatorio cada 5 minutos. Se coloco, previa limpieza con
alcohol de la región frontal, la cinta de BIS (Aspect Medical, USA) para el registro BIS
del electroencefalograma.
La población fue dividida en dos grupo de 24 pacientes cada uno, la distribución se
realizó por el método aleatorio simple para asegurar la comparabilidad de los grupos de
estudios y disminuir la posibilidad de intervención de factores externos. De este modo,
se conformo los dos grupos de la siguiente manera:
25
Los pacientes del grupo A recibieron midazolam a dosis de 0,04 mg/Kg: 5 minutos
después: Ramsay 2: 0,20mg/Kg; Ramsay 3: 0,15mg/Kg y con un Ramsay 4: 0,10mg/Kg.
Los pacientes del grupo B recibieron midazolam a dosis 0,2 mg/Kg. Una vez
monitorizado se realizó pre-oxigenación con oxigeno al 100% durante 5 minutos;
posteriormente se procedió a la aplicación del protocolo de inducción según esquema:
fentanyl 2 mcg/Kg, esmeron 0.6 mg/Kg, lidocaína 1 mg/Kg, cefazolina 1 gr,
metoclopramida 10 mg y ketorolaco 60 mg. Consecutivamente a la intubación, se
procedió a iniciar infusión de remifentanil a dosis de 0,5 a 1 mcg/Kg/h.
El protocolo de mantenimiento se realizó en forma similar en ambos grupos:
remifentanil 0,5 mcg/Kg/hr, midazolam 0.04 mcg/Kg como dosis de rescate (en caso de
que el BIS se encuentre mayor o igual a 60 y si el procedimiento quirúrgico alcanza los
60 minutos), esmeron: 0.1 mg/Kg y oxígeno 100% 2 litros por minuto. Se utilizó para la
reversión neostigmina a dosis de 0,04 mg/Kg y atropina 0,02 mg/Kg.
Los valores hemodinámicos (presión arterial sistólica y diastólica, frecuencia
cardiaca y saturación parcial de oxigeno) se registraron a través de un monitor multi-
parámetros no invasivo en la pre-inducción cada 5 minutos en el mantenimiento y hasta
el final de la intervención. La presión arterial sistólica mayor de 140 mm/Hg o diastólica
menor de 50 mm/Hg, se consideró hipertensión o hipotensión, respectivamente. La
presión arterial media menor de 50 mm/Hg se tratará con 5 mg de efedrina endovenosa
y la frecuencia cardiaca menor de 50 latidos por minuto se trato con 0,5 mg de atropina
endovenosa.
El nivel de conciencia fue medido por los parámetros que se estudiaron de forma
continua mediante el monitor BIS, los cuales fueron:
a) Valor BIS: Índice numérico BIS visualizado en la pantalla.
b) Índice de Calidad de Señal (ICS): En el monitor viene representado por un
gráfico de barras y es un indicador de la calidad de señal del EEG que se recibe y
procesa. Se deben alcanzar los valores máximos, para que los datos obtenidos en el
valor BIS tengan una óptima fiabilidad.
26
c) Electromiograma: En el monitor viene representado por un gráfico de barras.
Cuando se activa, indica la presencia de una señal de artefacto de alta frecuencia.
Esto
ocurre con la actividad muscular -electromiografía- o por otros artefactos de alta
frecuencia
Los valores de BIS se clasificaron en sedación leve (81-100), moderada (61-80),
profunda (41-60) y muy profunda (< 40). Se realizaron 11 mediciones BIS para cada
paciente.
Los efectos adversos fueron registrados por el investigador en el momento que
aparecieron los mismos. La evaluación se realizó inmediatamente y cada 15 minutos
después de la extubación utilizando la escala de recuperación anestésica, hasta su
egreso de la sala de recuperación.
Para la tabulación de los resultados, se utilizó el programa Excel 2007, y para el
análisis estadístico el paquete estadístico SPSS 19 para Windows. Los datos obtenidos
se expresaron en términos de media, desviación estándar y se llevó a tablas y gráficos
demostrativos. La comparación de los dos grupos de estudio se realizó utilizando la t de
Stu dent, se consideró p < 0,05 como estadísticamente significativa.
27
RESULTADOS
Tabla 1, muestra las características de la población en estudio donde la edad
promedio evaluada del grupo A (Sensibilización del midazolam) fue de 38,9 ± 11,7 años
y del grupo B (Midazolam 0,25 mg/kg) de 41,6 ± 9,9 años. Con relación al peso de las
pacientes evaluadas el promedio del grupo A fue de 67,9 ± 7,5 kilogramos y del grupo B
de 67,8 ± 10,0 kilogramos. La talla promedio del grupo A correspondió a 1,60 ± 0,1
centímetros y para el grupo B de 1,70 ± 0,1 centímetros. El índice de masa corporal del
grupo A fue de 26,6 ± 0,1 y para el B de 25,2 ± 2,8. El tiempo quirúrgico promedio
correspondió a 58,9 ± 11 minutos y para el grupo B de 59,6 ± 14,1. No se encontraron
diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la edad, peso, talla, IMC y
tiempo quirúrgico en los dos grupos evaluados (p>0,05).
Tabla 2, se presenta la distribución de la muestra según el género, observándose
en el grupo A un 35,7% (20) pacientes femeninos y 14,3% (8) masculinos, mientras que
en el grupo B, e; 32,1% fueron del género femenino y el 17,9% masculino. Estas
diferencias en los promedios tampoco fueron significativas (p>0,05).
Tabla 3, se presenta el estado físico de los pacientes evaluados, donde se observa
en el grupo A y B, un 39,3% (22) pacientes con ASA I, y el 10,7% (6) pacientes con
ASA II.
Tabla 4, se muestra los resultados de los requerimientos de midazolam en ambos
grupos evaluados, observándose en el grupo A una dosis promedio de inducción de
11,7 ± 3,2 mg/kg y para el grupo B de 16,7 ±2,1 mg/kg, una dosis de mantenimiento
para el grupo A de 2,2 ± 1,2 mg/kg y para el grupo B de 2,5 ± 0,8 mg/kg, siendo la dosis
promedio total para el grupo A de 14,7 ± 4,4 mg/kg y para el B de 19,4 ± 2,7 mg/kg.
Figura 1, se presenta el promedio obtenido de la presión arterial sistólica (PAS) en
los dos grupos evaluados, obteniéndose en el grupo A los siguientes resultados: PAS
promedio de inicio: 133,3 ± 11,3 mm/Hg; a los 5 minutos 116,9 ± 9,1 mm/Hg; a los 10
minutos 106,6 ± 17,6 mm/Hg, a los 20 minutos de 108,1 ± 11,4 mm/Hg, a los 30
minutos 113,9 ± 12,2 mm/Hg, a los 40 minutos 119,6 ± 9,5 mm/Hg, a los 50 minutos
28
112,6 ± 6,6 mm/Hg y a los 60 minutos 119,8 ± 7,1 mm/Hg; mientras que en el grupo B
se obtuvo los siguientes promedios: de inicio 130,4 ± 6,7 mm/Hg; a los 5 minutos 112,8
± 8,5 mm/Hg; a los 10 minutos 109,1 ± 8,3 mm/Hg, a los 20 minutos 124,4 ± 7,9
mm/Hg, a los 30 minutos 109,6 ± 5,1 mm/Hg, a los 40 minutos 111,9 ± 4,5 mm/Hg, a los
50 minutos 113,2 ± 6,7 mm/Hg y a los 60 minutos 118,3 ± 9,5 mm/Hg. No se
encontraron una diferencia estadísticamente significativa (p>0,05) en cuanto a los
promedios de la PAS en ambos grupos evaluados.
Figura 2, se presenta el promedio obtenido de la presión arterial diastólica (PAD)
en los dos grupos evaluados, obteniéndose en el grupo A los siguientes resultados:
PAD promedio de inicio: 71,6 ± 8,8 mm/Hg; a los 5 minutos 66,4 ± 7,7 mm/Hg; a los 10
minutos 61 ± 3,7 mm/Hg, a los 20 minutos de 65,9 ± 6,3 mm/Hg, a los 30 minutos 61,7
± 3,0 mm/Hg, a los 40 minutos 66,6 ± 6,9 mm/Hg, a los 50 minutos 67,1 ± 5,5 mm/Hg y
a los 60 minutos 69,6 ± 8,6 mm/Hg; mientras que en el grupo B se obtuvo los siguientes
promedios: de inicio 70,2 ± 6,7 mm/Hg; a los 5 minutos 65,2 ± 6,3 mm/Hg; a los 10
minutos 60,8 ± 3,2 mm/Hg, a los 20 minutos 63,9 ± 5,5 mm/Hg, a los 30 minutos 64,6 ±
4,4 mm/Hg, a los 40 minutos 64,1 ± 3,9 mm/Hg, a los 50 minutos 66,6 ± 5,4 mm/Hg y a
los 60 minutos 68,1 ± 8,4 mm/Hg. No se encontraron una diferencia estadísticamente
significativa (p>0,05) en cuanto a los promedios de la PAD en ambos grupos evaluados.
Figura 3, se presenta el promedio obtenido de la presión arterial media (PAM) en
los dos grupos evaluados, obteniéndose en el grupo A los siguientes resultados: PAM
promedio de inicio: 91,8 ± 8,7 mm/Hg; a los 5 minutos 82,8 ± 7,2 mm/Hg; a los 10
minutos 74,8 ± 4,2 mm/Hg, a los 20 minutos de 78,9 ± 8,0 mm/Hg, a los 30 minutos
77,6 ± 4,7 mm/Hg, a los 40 minutos 84,1 ± 5,5 mm/Hg, a los 50 minutos 81,9 ± 4,6
mm/Hg y a los 60 minutos 85,9 ± 7,3 mm/Hg; mientras que en el grupo B se obtuvo los
siguientes promedios: de inicio 89,9 ± 5,7 mm/Hg; a los 5 minutos 80,7 ± 6,7 mm/Hg; a
los 10 minutos 77 ± 3,9 mm/Hg, a los 20 minutos 82,9 ± 4,9 mm/Hg, a los 30 minutos
78,7 ± 3,0 mm/Hg, a los 40 minutos 79,4 ± 3,0 mm/Hg, a los 50 minutos 81,6 ± 5,2
mm/Hg y a los 60 minutos 84,4 ± 8,2 mm/Hg. No se encontró una diferencia
estadísticamente significativa (p>0,05) en cuanto a los promedios de la PAM en ambos
grupos evaluados.
29
Figura 4, se muestra el promedio obtenido de la frecuencia cardiaca (FC) en los
dos grupos evaluados, obteniéndose en el grupo A los siguientes resultados: FC de
inicio 76,4 ± 8,7 latidos x minutos; a los 5 minutos 71,6 ± 7,0 latidos x minutos; a los 10
minutos 62,8 ± 12,1 latidos x minutos, a los 20 minutos 63,5 ± 4,9 latidos x minutos, a
los 30 minutos 62,1 ± 4,5 latidos x minutos, a los 40 minutos 61,9 ± 4,0 latidos x
minutos, a los 50 minutos 61,4 ± 4,0 latidos x minutos y a los 60 minutos 69,8 ± 10,7
latidos x minutos; mientras que en el grupo B se obtuvo los siguientes promedios: inicio
74,4 ± 9,0 latidos x minutos; a los 5 minutos 69,2 ± 8,8 latidos x minutos; a los 10
minutos 62,6 ± 6,0 latidos x minutos, a los 20 minutos 60,2 ± 5,2 latidos x minutos, a los
30 minutos 59,0 ± 4,3 latidos x minutos, a los 40 minutos 59,0 ± 2,8 latidos x minutos, a
los 50 minutos 62,6 ± 7,9 latidos x minutos y a los 60 minutos 71,1 ± 14,1 latidos x
minutos. No se observó una diferencia estadísticamente significativa en los valores
promedios en la frecuencia cardiaca en los dos grupos evaluados (p>0,05).
Figura 5, se muestra el promedio del valor BIS en los dos grupos evaluados,
donde se observó en el grupo A los siguientes valores: BIS de inicio de 99,9 ± 0,4
(sedación leve), a los 5 minutos 75,0 ± 10,1 (sedación moderada), a los 10 minutos 48,6
± 5,0 (sedación profunda), a los 20 minutos 52,5 ± 7,6 (sedación profunda), a los 30
minutos 52,8 ± 6,5 (sedación profunda), a los 40 minutos 59,4 ± 7,7 (sedación
profunda), a los 50 minutos 54,3 ± 4,7 (sedación profunda) y a los 60 minutos 70,9 ±
19,5 (sedación moderada); mientras que, en el grupo B, se encontraron los siguientes
valores promedios: Inicio de 99,6 ± 0,6 (sedación leve), a los 5 minutos 55,9 ± 11,1
(sedación profunda), a los 10 minutos 46,3 ± 6,1 (sedación profunda), a los 20 minutos
62,0 ± 6,5 (sedación moderada), a los 30 minutos 49,2 ± 1,7 (sedación profunda), a los
40 minutos 50,4 ± 3,2 (sedación profunda), a los 50 minutos 60,7 ± 17,0 (sedación
moderada) y a los 60 minutos 74,7 ± 21,0 (sedación moderada). Se observó a los 5, 20
y 50 minutos una diferencia en los promedios del BIS en los dos grupos evaluados.
Tabla 5, se observa la distribución de la muestra según efectos adversos,
encontrándose en el grupo A, un 7,1% con efectos adversos presentes y 42,9% sin
efectos adversos; mientras que, en el grupo B el 10,7% tuvo efectos adversos y el
39,3% no presentaron.
30
Figura 6, se presenta los principales efectos adversos encontrados en la muestra
evaluada, donde se observó en el grupo A, 4 pacientes con verborrea; mientras que en
el grupo B, 2 pacientes presentaron verborrea y 4 pacientes disnea.
Tabla 6, se muestra la distribución de la experiencia cognitiva en los dos grupos
evaluados, donde en ambos grupos no se encontró la presencia de experiencia
cognitiva en el transoperatorio.
31
TABLA 1
CARACTERISTICAS GENERALES DE LA POBLACIÓN EVALUADA
CARACTERÍSTICAS GENERALES GRUPO A (Sensibilización del
Midazolam) *Ẋ ± DE**
GRUPO B (Midazolam a dosis 0,25
mg/kg) Ẋ ± DE
Edad (años) 38,9 ± 11,7 41,6 ± 9,9
Peso (kilogramos) 67,9 ± 7,5 67,8 ± 10,0
Talla (centímetros) 1,60 ± 0,1 1,70 ± 0,1
Índice Masa Corporal (peso/altura²)
Tiempo Quirúrgico (minutos)
26,6 ± 0,1
58,9 ± 11,0
25,2 ± 2,8
59,6 ± 14,1
p>0,05 (estadísticamente no significativa)
Fuente: Instrumento elaborado por el autor. *Ẋ: Promedio; **DE: Desviación estándar.
32
TABLA 2
DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN GÉNERO
GÉNERO GRUPO A (Sensibilización del
Midazolam) N⁰ (%)
GRUPO B (Midazolam a dosis 0,25
mg/kg) N⁰ (%)
Femenino
Masculino
20 (35,7%)
8 (14,3%)
18 (32,1%)
10 (17,9%)
TOTAL 28 (50,0%) 28 (50,0%)
Fuente: Instrumento elaborado por el autor.
33
TABLA 3
ESTADO FÍSICO DEL PACIENTE EN LOS DOS GRUPOS EVALUADOS
ESTADO FÍSICO GRUPO A (Sensibilización del
Midazolam) N⁰ (%)
GRUPO B (Midazolam a dosis 0,25
mg/kg) N⁰ (%)
ASA I
ASA II
22 (39,3%)
6 (10,7%)
22 (39,3%)
6 (10,7%)
TOTAL 28 (50,0%) 28 (50,0%)
Fuente: Instrumento elaborado por el autor.
34
TABLA 4 DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN REQUERIMIENTOS DE MIDAZOLAM EN
AMBOS GRUPOS EVALUADOS
DOSIS (mg/Kg) GRUPO A (Sensibilización del
Midazolam) *Ẋ ± DE**
GRUPO B (Midazolam a dosis 0,25
mg/kg) Ẋ ± DE
Dosis de Inducción 11,7 ± 3,2 16,7 ± 2,1
Dosis de Mantenimiento 2,2 ± 1,2 2,5 ± 0,8
Dosis Total 14,7 ± 4,4 19,4 ± 2,7
Fuente: Instrumento elaborado por el autor. Abreviaturas: *Ẋ: Promedio; **DE: Desviación estándar.
35
FIGURA 1
PROMEDIO DE LA PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA EN LOS DOS GRUPOS EVALUADOS
Fuente: Instrumento elaborado por el autor.
p >0,05
36
FIGURA 2
PROMEDIO DE LA PRESIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA EN LOS DOS GRUPOS EVALUADOS
Fuente: Instrumento elaborado por el autor.
p >0,05
37
FIGURA 3
PROMEDIO DE LA PRESIÓN ARTERIAL MEDIA EN LOS DOS GRUPOS EVALUADOS
Fuente: Instrumento elaborado por el autor.
p >0,05
38
FIGURA 4
PROMEDIO DE LA FRECUENCIA CARDÍACA EN LOS DOS GRUPOS EVALUADOS
Fuente: Instrumento elaborado por el autor.
p >0,05
39
FIGURA 5
PROMEDIO DEL VALOR BIS EN LOS DOS GRUPOS EVALUADOS
Fuente: Instrumento elaborado por el autor.
40
TABLA 5
DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN EFECTOS ADVERSOS
EFECTOS ADVERSOS GRUPO A
GRUPO B
Presentes Ausentes
4 (7,1%)
24 (42,9%)
6 (10,7%)
22 (39,3%)
TOTAL 28 (50,0%) 28 (50,0%)
Fuente: Instrumento elaborado por el autor.
41
FIGURA 6
PRINCIPALES EFECTOS ADVERSOS EN LOS DOS GRUPOS EVALUADOS
Fuente: Instrumento elaborado por el autor.
42
TABLA 6
DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN EXPERIENCIA COGNITIVA EN LOS DOS GRUPOS EVALUADOS
EXPERIENCIA COGNITIVA GRUPO A N⁰ (%)
GRUPO B (N⁰ (%)
SI
NO
-
28 (50,0%)
-
28 (50,0%)
TOTAL 28 (50,0%) 28 (50,0%)
Fuente: Instrumento elaborado por el autor.
43
DISCUSIÓN
La práctica de la anestesiología, requiere de una gran precisión en la
administración de los fármacos, que habitualmente no es necesaria en otras áreas de la
medicina. Entre los objetivos generales de la anestesia, pueden destacarse por su
importancia dos: 1) obtener una inducción rápida y segura y 2) recuperación precoz, sin
efectos adversos. La dosificación adecuada de los fármacos constituye el “arte” de la
práctica anestésica, en este sentido no cabe duda que las dosis óptimas producen el
efecto deseado y administradas de una manera precisa dan lugar a una rápida
recuperación (Kuswaha, 2008).
La investigación está dirigida en un sentido doble: hacia la búsqueda de nuevos
fármacos que por sus propiedades farmacológicas colaboren con los objetivos antes
señalados, y desarrollo de nuevos sistemas de administración que faciliten la obtención
de concentraciones plasmáticas adecuadas evitando la aparición de efectos adversos
producidos por dosificaciones inadecuadas (Mostafa, 2008). Por otra parte, de las
benzodiacepinas, el midazolam fue investigado intensamente en anestesiología y
terapia intensiva por sus propiedades físico químicas que le han otorgado un perfil
especial en el campo de la anestesia endovenosa, habiendo sido desarrollada
específicamente para la anestesiología (Elwood, 2005). Su aplicación en los últimos
años abarca desde la sedación, la medicación anestésica previa, la inducción y co-
inducción a la anestesia y el mantenimiento anestésico. Su asociación a otros
anestésicos fijos, en la TIVA permite disminuir los efectos secundarios de los mismos y
sinergia la hipnosis, analgesia y protección neurovegetativa (Newman, 1999).
No obstante, para el manejo de la hipnosis con midazolam es imprescindible
comenzar con la prueba de sensibilidad a la benzodiazepinas, para establecer las
concentraciones plasmáticas requeridas para cada paciente. Con este dato y la dosis
de carga adecuada, sólo habrá que mantenerla por encima de la ventana terapéutica
definida (Mantha, 2003). También debe considerarse que la sedación y la hipnosis
dependen en gran medida de la efectividad en el bloqueo del estímulo doloroso,
evidenciándose durante la práctica clínica que un bloqueo adecuado del dolor
transoperatorio con dosis efectivas de opioide, disminuye significativamente los
44
requerimientos de cualquier hipnótico empleado (Ghouri, 200). Estos conceptos
aplicados al manejo de las estrategias de diferentes técnicas de TIVA, la sinergia en la
asociación con midazolam.
Sobre las bases de las consideraciones anteriores, se realizó la presente
investigación con la finalidad de determinar la utilidad de la sensibilización de
midazolam en TIVA para cirugías laparoscópicas. Los resultados obtenidos de la
presenten investigación demuestran que las características generales de los pacientes
evaluados, tal como la edad, peso, talla, índice de masa corporal, tiempo quirúrgico,
género y ASA no constituyó un factor determinante en el estudio, similar a lo reportado
por Morales (2010), donde no encontraron diferencias estadísticamente significativas en
cuanto a estos indicadores.
Con respecto, a la dosis de inducción de midazolam el promedio en el grupo A
correspondió a 11,7 ± 3,2 mg/Kg y para el B de 16,7 ± 2,1 mg/Kg, siendo la dosis de
mantenimiento de 2,2 ± 1,2 mg/Kg para el grupo A y 2,5 ± 0,8 mg/Kg para el B.
Asimismo, se determinó que los pacientes del grupo B requirieron más dosis de
midazolan con relación al grupo B, coincidiendo con los resultados reportados en la
literatura consultada (Sawaguchi y colls, 2008).
Al evaluar las variables hemodinámicas, no se encontraron diferencias
estadísticamente significativas en cuanto a la frecuencia cardíaca, presión arterial
sistólica, diastólica y media en los dos grupos evaluados. Sin embargo, Bharti y cols.
(2003), realizaron un estudio donde investigaron la inducción con midazolam a la
duración y calidad del bloqueo espinal, para lo cual seleccionaron 40 pacientes adultos
sometidos a cirugía abdominal y fueron asignados al azar para recibir bupivacaína
intratecal solo o con inducción con midazolam, encontrando que la presión sanguínea,
frecuencia cardiaca, saturación de oxígeno y puntajes de sedación fue comparable en
ambos grupos.
Del mismo modo, se evidenció que los pacientes que recibieron sensibilización con
el midazolam presentaron menos efectos adversos y una mejor profundidad hipnótica
que los pacientes del grupo B, lo cual coincide a los resultados señalados en la
45
literatura consultada. Kumar y colaboradores (2005) realizaron un estudio prospectivo
para determinar y comparar la eficacia del midazolam como fármaco de inducción en
TIVA para producir alivio de dolor durante el trans y post-operatorio. Se seleccionaron
80 niños sometidos a herniorrafias unilateral se asignaron al azar en números iguales (n
= 40) en 2 grupos para recibir midazolam o no, después de la inducción de la anestesia
general. Se realizó monitoreo del dolor, sedación, nauseas, vómitos y prurito. El tiempo
de la administración de la analgesia de rescate fue mayor en el grupo de pacientes que
no recibió midazolam (p < 0,05). Los efectos indeseables fueron comparables en todos
los grupos. Este estudio muestra que la administración de midazolam estaba asociada
con un mejor manejo de las condiciones trans y post operatorias, al igual que nuestros
resultados.
46
CONCLUSIONES
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la
edad, peso, talla, índice de masa corporal, tiempo quirúrgico, género y estado
físico en los dos grupos evaluados.
Los pacientes con dosis de sensibilización con midazolam requirieron menos
dosis que los pacientes del grupo control.
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a los
valores promedios de la presión arterial sistólica, diastólica, media y frecuencia
cardíaca en los dos grupos evaluados.
Se encontró a los 5, 20 y 50 minutos una mejor profundidad hipnótica (utilizando
BIS) durante el transoperatorio en los pacientes tratados con la dosis de
sensibilización de midazolam.
Los pacientes con dosis de sensibilización con midazolam presentaron menos
efectos adversos.
47
RECOMENDACIONES
Una vez presentadas las conclusiones se dan las siguientes recomendaciones:
- Realizar otras investigaciones donde se determine la utilidad de la sensibilización
de midazolam en TIVA en otras cirugías, así como otros grupos etáreos para
evaluar la efectividad de esta técnica.
- Promover el uso de la sensibilización de midazolam en TIVA para cirugías
laparoscópicas, ya que se demostró una reducción significativa de las necesidades
de requerimientos inductores y una mejor profundidad hipnótica, con escasos
cambios hemodinámicos y efectos adversos.
48
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54
ANEXOS
55
CUESTIONARIO
TÍTULO DE LA INVESTIGACIÓN: SENSIBILIZACIÓN DE MIDAZOLAM EN ANESTESIA INTRAVENOSA TOTAL EN CIRUGÍAS LAPAROSCÓPICAS.
Identificación: Edad:
Sexo: Peso:
Talla: Índice de masa corporal:
ASA: I II
Grupo A Grupo B
Ramsay:
PAS PAD PAM FC BIS inicial 5 min 10 min 20 min 30 min 40 min 50 min 60 min 70 min 100 min 120 min Final
Experiencia cognitiva Si No
56
EFECTOS ADVERSOS
Hipotensión Hipertensión
Taquicardia Bradicardia
Disnea Vasodilatación
Exantema cutáneo Urticaria
Prurito Tromboflebitis
Trombosis Otros
Tiempo Quirúrgico:
Dosis Total Midazolam:
Observaciones:
57
ESCALA DE SEDACIÓN DE RAMSAY
Nivel Descripción
Despierto
1 Con ansiedad, agitación o inquieto
2 Cooperador, orientado y tranquilo
3 Somnoliento. Responde a estímulos verbales normales
Dormido
4 Respuesta rápida a ruidos fuertes o a la percusión leve del entrecejo
5 Respuesta perezosa a ruidos fuertes o a la percusión leve del
entrecejo
6 Ausencia de respuesta a ruidos fuertes o a la percución leve del
entrecejo
58
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL USO DE SENSIBILIZACIÓN DE MIDAZOLAM EN ANESTESIA INTRAVENOSA TOTAL EN CIRUGÍAS
LAPAROSCÓPICAS
Nombre
en forma voluntaria consiento en que el (la) doctor (a)__________________________ ,
como cirujano(a) y el ayudante que el (ella) designe me realicen __________________
COMO TRATAMIENTO PARA _____________________________________________
Entiendo que esta cirugía consiste básicamente en _____________________________
_____________________________________________________________________
Esta cirugía no garantiza totalmente los resultados esperados. Se me ha explicado y
entiendo que la garantía no es total pues la práctica de la medicina y cirugía no son una
ciencia exacta, debiendo mi médico colocar todo su conocimiento y su pericia en buscar
los mejores resultados con el objetivo de mejorar el problema por el cual consulté.
También he entendido que existen otros tipos de tratamiento como
_____________________________________ ____________________________ los
cuales no acepto y voluntariamente he elegido este método quirúrgico.
Entiendo que como en toda intervención quirúrgica y por causas independientes del
actuar de mi médico se pueden presentar complicaciones comunes y potencialmente
serias que podrían requerir tratamientos complementarios, tanto médicos como
quirúrgicos, siendo las complicaciones más frecuentes: náuseas, vómito, dolor,
inflamación, moretones, seromas (acumulación de líquido en la cicatriz), granulomas
(reacción a cuerpo extraño o sutura), queloide (crecimiento excesivo de la cicatriz),
hematomas (acumulación de sangre), apraxias (cambios en la sensibilidad de la piel),
cistitis, retención urinaria, sangrado o hemorragias con la posible necesidad de
transfusión (intra o posoperatoria), infecciones con posible evolución febril (urinarias, de
pared abdominal), reacciones alérgicas, irritación frénica, anemia, heridas involuntarias
en vasos sanguíneos, vejiga, intestino u otros órganos, eventración (hernias en la
cicatriz. Existen otros riesgos como: _________________________________________
59
_____________________________________________________________________
También se me informa la posibilidad de complicaciones severas como
pelviperitonitis, choque hemorrágico o trombosis que, aunque son poco frecuentes,
representan como en toda intervención quirúrgica un riesgo excepcional de perder la
vida derivado del acto quirúrgico o de la situación vital de cada paciente.
En mi caso particular, el (la) doctor (a) me ha explicado que presento los siguientes
riesgos adicionales:
_____________________________________________________________________
Entiendo que si es necesario extraer algún tejido, se someterá a estudio
anatomopatológico posterior en ___________________________________________
siendo mi deber reclamar el resultado e informarlo al médico.
He entendido las condiciones y objetivos de la cirugía que se me va a practicar, los
cuidados que debo tener antes y después de ella, estoy satisfecha con la información
recibida del médico tratante quien lo ha hecho en un lenguaje claro y sencillo, y me ha
dado la oportunidad de preguntar y resolver las dudas a satisfacción, además
comprendo y acepto el alcance y los riesgos justificados de posible previsión que
conlleva el procedimiento quirúrgico que aquí autorizo. En tales condiciones consiento
que se me realice la sensibilización de midazolam en anestesia intravenosa total en
cirugías laparoscópicas.
Firma del paciente ____________________
Firma del esposo, compañero _____________________________
C.C. ______________________________
C.C. _______________________________________________
Ciudad y fecha ________________________________________________________