HISTORIA CLINICA

Es un documento medico legal generado de la asistencia a los pacientes tanto hospitalizados como atendidos en forma ambulatoria en la cual se recaba una serie de información medica y administrativa sobre los mismos.

La historia clínica debe ser única, integrada y acumulativa para cada paciente.

La función principal es la asistencial ya que permite la atención continuada a los pacientes por equipos distintos.

Otras funciones son la de : docencia al permitir la localización de estudios de investigación y epidemiológicos, la calidad asistencial la planificación y gestión asistencial y su utilización en casos legales.

Por ello la historia clínica debe ser realizada con todos los detalles necesarios que justifiquen el diagnostico y el tratamiento con letra legible.

La historia clínica es un documento de carácter confidencial. En casos de fines de docencia, epidemiológicos etc debe hacerse sin revelar la identificación del paciente.

HISTORIA CLINICA

PARTES:1. ANAMNESIS2. EXAMEN FISICO3. RESUMEN4. PROBLEMAS DE SALUD5. PLAN DIAGNOSTICO6. PLAN TERAPEUTICO/ EDUCACIONAL7. NOTAS DE EVOLUCION8. NOTAS DE ENFERMERIA

9. EPICRISIS

ANAMNESIS

DEFINICION:

Acto basado en el interrogatorio del paciente por parte del médico, para registrar cronológicamente el desarrollo de los síntomas desde el inicio de su enfermedad; incluye enfermedades previas, lesiones, operaciones, estilos de vida, etc.

ANAMNESIS

FACTORES IMPORTANTES QUE CONSIDERAR:Relación de confianza, respeto mutuo y sinceridad.Mostrar interés por el paciente.No juzgar al paciente.Cuidar nuestra apariencia, trato amable, ser modesto.Saber escuchar, preguntar, observar y luego integrar.Ser perseverante y paciente.Una buena anamnesis requiere experiencia.Utilizar lenguaje sencilloRecoger la anamnesis requiere de un ambiente cómodo, silencioso y libre de interrupciones. Pregunte una cosa a la vez, procediendo de lo general a

lo específico

ANAMNESIS

TIPOS:1. DIRECTA: Se interroga al paciente.

2. INDIRECTA: Se interroga a los familiares o Personas cercanas. Ejm:

ancianos con demencia senil, coma, niños pequeños.

ANAMNESIS

PARTES: Anotar fecha de historia, hora. Tipo de anamnesis

1. FILIACION

2. MOLESTIA PRINCIPAL

3. ENFERMEDAD ACTUAL

4. ANTECEDENTES PATOLOGICOS

5. ANTECEDENTES FAMILIARES

6. REVISION ANAMNESICA DE REGIONES Y SISTEMAS

“Una buena anamnesis representa la mitad del diagnóstico”

Korner

FILIACION

Nombre y apellidos

Edad

Sexo

Raza

Estado civil

Religión

Grado de instrucción

Ocupación

Lugar de Nacimiento

Procedencia

Domicilio

Persona responsable

Fecha de ingreso

FILIACION

EJEMPLO:

Luis Fernando Valderrama García, 45 años, sexo masculino, raza mestiza, casado, religión católica, 5to de primaria, albañil, natural de Piura, procedente de Trujillo, domicilio en Jr Grau 154, Trujillo. Persona responsable: María Ibañez Mejía. Fecha de ingreso: 01/ 04/2002

MOLESTIA PRINCIPAL

Es el síntoma que llevó al paciente a requerir la

consulta. Debe anotarse con la mayor brevedad posible y en las

propias palabras del paciente, si es posible. Preguntar: ¿Qué molestias lo llevaron al hospital ? Anotar uno o dos molestias principales. Ejemplos: Dolor torácico, dolor de cabeza, fiebre,

diarrea, vómitos, tos, NO: Dolor de cabeza pulsátil, diarrea de 8 días,

ENFERMEDAD ACTUAL

PARTES:

TIEMPO DE ENFERMEDAD: Días, semanas, meses, años. Desde inicio de síntomas, no desde que se agrava.

FORMA DE INICIO: Súbito o gradual CURSO: Progresivo o episódico

ENFERMEDAD ACTUAL

PARTES:

ENFERMEDAD ( S ) EN ACTIVIDAD: Diabetes mellitus, HTA, Asma bronquial, ICC. Precisar tiempo de Dx, tratamiento, cumplimiento, complicaciones.

RELATO CRONOLOGICO DE SINTOMAS: Precisar todas las cualidades: calidad, intensidad, ubicación, factores que lo alivian, manifestaciones asociadas.

FUNCIONES BIOLOGICAS: Apetito, sed, deposiciones, diuresis, sueño, cambios de peso.

ENFERMEDAD ACTUAL

EJEMPLO 1:T.E: 2 días FC: Insidioso Curso: Progresivo

Paciente aparentemente sano, quien hace dos días presenta dolor abdominal difuso, tipo cólico, moderada intensidad, que se intensifica con ingesta de alimentos. Concomitantemente deposiciones líquidas amarillentas, sin moco ó sangre, volumen aprox. 250 ml, 05 cámaras por día.

Hace un día, dolor abdominal se intensifica y deposiciones se hace más frecuentes y de volumen 300 ml aprox; se acompaña de vómitos amarillentos, 100 ml por vez , número de 3. Debido a que los síntomas se incrementan acude a la Emergencia.

Funciones biológicas: Hiporexia, sed aumentada, deposiciones:Hábito defecatorio normal: 1 vez/ día, formadas. Diuresis: 500 ml/ día, amarillenta.Peso: Normal 68 Kg; refiere disminución de 3 Kg. Sueño disminuido.

ENFERMEDAD ACTUAL

Ejemplo 2T.E: 2 meses FC: Insidioso C: Progresivo

Paciente con Dx de Hipertensión arterial desde hace 10 años, toma irregularmente captopril 25 mg/ día desde hace 01 año.

Desde hace 2 meses nota disnea al caminar 05 cuadras; desde hace 1 mes la disnea se presenta al caminar solo una cuadra; concomitantemente nota aumento de volumen en miembros inferiores que incrementa al caminar y remite al reposo.

Desde hace 2 semanas refiere disnea a pequeños esfuerzos ( lavarse, comer ) y ortopnea.

Debido a que disnea se incrementa es traído a la emergencia ...

Recoge una serie de datos. ENFERMEDAD ACTUAL: comienza por el

motivo de ingreso describiendo el síntoma que perturba al paciente y la duración del mismo. Debe ser detallada en forma cronológicamente. Debe ser descrita por el propio paciente si el estado de salud lo permite.

ANTECEDENTES PERSONALES: recoge datos de enfermedades importantes padecidas por el pacienten con anterioridad (incluyendo las de la infancia) intervenciones quirúrgicas.

También recoge datos sobre los hábitos nocivos, historia medicamentosa , estados alérgicos etc.

ANTECEDENTES FAMILIARES: referidos a estados de salud de la familia, edades de los hijos si los hay, enfermedades importantes que podrían influir en el estado de enfermedad del paciente. Causa de fallecimiento de los parientes mas cercanos, enfermedades hereditarias.

REVISION POR SISTEMAS

En esta el medico realiza una serie de preguntas acerca del funcionamiento de los diferentes sistemas del organismo desde la cabeza a los pies.

Los diferentes sistemas del organismo se agrupan en: cabeza: ojos, garganta, nariz y oídos, sistema respiratorio, cardiaco, gastrointestinal, genitourinario, piel, huesos, articulaciones y músculos así..

… como sistema neurológico y endocrino. El medico debe registra los síntomas que

describe el paciente y realiza una serie de preguntas anotando los síntomas tanto presentes como ausentes. En el,

APARATO RESPIRATORIO: se tendrá en cuenta el ritmo y tipo de respiración, posición de la traquea, palpación, percusión y auscultación del tórax, asi…

…como la observación del esputo si lo hay, determinación de pruebas de función pulmonar, radiografías de tórax, etc.

APARATO CARDIOVASCULAR: efectuar la auscultación cardiaca, observación del choque de punta cardiaco, observación de las venas del cuello de los miembros inferiores, palpación de arterias, presión arterial, electrocardiograma,ecocardiaca.

ABDOMEN: observar la forma, distensión, peristaltismo, palpación del hígado y del bazo, riñones otras masas abdominales, ascitis, circulación colateral, hernias etc.

SISTEMA NERVIOSO: salvo que la dolencia que presente el paciente tenga una relación neurológica, el examen neurológico que se realiza normalmente es un examen superficial para descartar deficitis motores focales.

REVISION ANAMNESICA DE APARATOSY SISTEMAS

EJEMPLO:Piel: Niega erupciones, prurito, equimosis, seborrea.

Ojos: Miopía desde los 18 años de edad, usa lentes. No enrojecimiento, no lagrimeo.

Respiratorio: Niega hemoptisis, no disnea, no cianosis, no asma, niega haberse enfermado de TBC

Cardiovasc: Niega angina, ortopnea, palpitaciones, soplos, hipertensión, fiebre reumática.

EN ESTE ITEM NO DEBE ESCRIBIRSE DATOS DEL EXAMEN FISICO: Tamaño de lesión, características de soplos, etc.

LA HISTORIA ORIENTADA POR PROBLEMAS

Este modelo fue creado por Lawrence Weed en 1964.

En los métodos utilizados con anterioridad, cada medico hacia sus propias anotaciones de acuerdo con las dolencias del paciente según su especialidad. En dichas notas se establecía el estado del paciente en ese momento y en caso de realizarse un …

…procedimiento, el resultado del mismo. Normalmente no se resumían los datos

previos ni se explicaban los procedimientos por los cuales se habían llegado a un diagnostico ni como se había decidido un determinado tratamiento.

La historia clínica orientada por problemas es un método lógico de documentar la atención que se presta al paciente,….

… permitiendo una mayor comunicación entre los diferentes profesionales que atienden al paciente, a lo largo de sus procesos patológicos.

Sus principales componentes son: a) Establecimiento de una base de datos.- se

recogen todos los hechos ocurridos al paciente obtenidos a partir de fuentes como la historia clínica, el examen físicos

… pruebas diagnosticas etc. b) Lista de problemas.- un problema se

define como todo aquello que afecte al paciente. Un problema puede ser un signo, un síntoma, un resultado de laboratorio anormal, una limitación física etc. La lista de problemas es algo “dinámico”, ya que pueden ir apareciendo nuevos problemas y los anteriores pueden

… irse resolviendo. Los problemas se enumeran cronológicamente, pero se atienden de acuerdo a su importancia y gravedad.

NOTAS “SOAP”: “S” (datos subjetivos).- se registra como se

siente según lo que el explica o lo que el profesional observa. Son datos descriptivos que no pueden confirmarse..

… mediante pruebas. Estos datos se obtienen observando como se comporta el paciente, escuchando como describe sus síntomas y mediante las respuestas a las preguntas que se hacen en la revisión por sistemas.

“O” (datos objetivos).- estos incluyen los signos vitales, los resultados del examen físico, de los planteamientos diagnósticos,

… la medicación que recibe el paciente también puede ser incluida.

“A” (apreciación).- los datos subjetivos y objetivos deben utilizarse para evaluar el estado del paciente incluyendo también la evaluación de la terapia que recibe, si esta es necesaria y es la indicada.

“P” (plan).- evaluados los datos subjetivos y objetivos se establecer un plan.