seminario nº7

SEMINARIO Nº7CARIOLOGÍA: EVALUACIÓN DE

RIESGO Y PROTOCOLO CAMBRA

Alumna: Constanza Molina del RíoDocente: Dr. Rurico Montalva

Clínica Integral del Adulto 2014Universidad de Chile

Patogenia de la caries

Sobre las superficies de los dientes se deposita un ecosistema organizado llamado biofilm, compuesto por bacterias y con características funcionales complejas

Las bacterias en el biofilm se encuentran siempre metabolicamente activas, ya que producen ácidos al metabolizar los H de C de la dieta causando fluctuaciones en el pH

Cuando el pH desciende por debajo de 5.5 (pH crítico) se produce la migración de iones desde el esmalte (pérdida de minerales). Una vez restablecidas las condiciones es posible que los iones retornen al tejido (ganancia de minerales). Esto se conoce como proceso de desmineralización-remineralización.

El resultado puede determinar una pérdida neta de minerales, generando disolución de los tejidos duros del diente y la formación de una lesión de caries.

Factores patológicos

Dieta:

• El consumo de carbohidratos fermentables es considerado un factor etiológico de caries.

• Existe evidencia que da cuenta de la asociación entre la frecuencia de consumo de H de C con la prevalencia de caries.

• Relaciones entre consumo de carbohidratos y caries en países de alto ingreso ha sido largamente considerada como lineal, a mayor frecuencia y cantidad de consumo, mayor prevalencia y severidad.

• En el último tiempo esta situación ha cambiado, ha aumentado

el consumo per cápita de azúcar pero la experiencia de caries ha disminuido, debido a la exposición a fluoruros dé los último años


Métodos de evaluación del riesgo cariogénico de la dieta:

1. Historia dietética: este método requiere 1 a 2 horas para su aplicación y es considerado muy preciso cuando la información recolectada se valida mediante la medición de excreción urinaria de nitrógeno ( alto costo).

2. Registro de 24 horas: Método más utilizado. Entrevistas al paciente sobre consumo de alimentos y bebidas en las últimas 24 horas. El entrevistador no debe influenciar al paciente sobre sus respuestas porque se afectarán los resultados, se debe repetir al menos 4 días para establecer patrones de consumo. Se seleccionan tanto días de semana como fines de semanas.

3. Registro de dieta: se solicita al paciente un registro de todos los alimentos consumidos, por un periodo entre 3 a 7 días. El paciente debe mantener sus hábitos comunes de alimentación.

4. Cuestionario de frecuencia de alimentos: consiste en una lista de alimentos de entre 50 a 150 ítems, el paciente debe marcar para cada alimento su consumo sobre una escala que va desde la categoría “nunca” hasta “múltiples consumos por día.


Evaluación del potencial cariogénico de la dieta:

• Se realiza tomando en consideración la cantidad y tipo de H de C fermentables, la frecuencia de ingesta y la consistencia del alimento.

• Los alimentos con la mayor cantidad de azucares, consumidos entre las comidas y de consistencias retentivas representan el mayor riego de producir lesiones de caries.


La dienta cariogénica es un componenete principal en la etiología de la caries, sin olvidar que este proceso es multifactorial.


Bacterias: El biofilm que crece sobre la superficie dentaria está compuesto por complejas relaciones microbiológicas que determinan la naturaleza de las especies que en este se instalan

Los microorganismos que posean características de virulencia más potentes serán aquellas que constituyan la placa bacteriana

Dentro de las especies identificadas que se relacionan con mayores capacidades de iniciar el proceso de formaciones de lesiones de caries destaca el grupo mutans streptococci


Streptococco mutans:

• Esta bacteria tiene varias características importantes desde el punto de vista odontológico

• Proporción de S. mutans en el biofilm aumenta con el alto consumo de H de C.

• Es acidogénico: produce ácidos• Es acidófilo: se desarrolla en medio ácido• Es acidúrico: capaz de sobrevivir y seguir produciendo ácidos a pH bajo• Utiliza la sacarosa a velocidades más rápidas que cualquier otro MO• Almacena polisacáridos intracelularmente que son utilizados cuando el MO

no tiene alimento disponible• Sintetiza complejos fructanos y glucanos que le otorgan excelente adhesión

a la superficie dentaria

Es considerado el Mo más cariogénico de la placa dental, jugando un rol activo en el desarrollo de lesiones de caries, especialmente en las primeras etapas


Lactobacilo acidofilus:

• Se encuentra preferentemente colonizando el dorso de la lengua

• La cuantificación del número de colonias de lactobacilos en la saliva es un fiel reflejo del consumo de H de C por parte del hospedero.

• Productor de ácido y toleran medio acidulado

• Identificado desde lesiones de caries ya establecidas


Hiposialia:

• Saliva en reposo: <0,1 ml/min• Saliva estimulada: <0,7 ml/min

Principales causas de alteraciones del flujo salival:- Medicamentos con efectos secundarios (antidepresivos, diuréticos, antihistamínicos,

antihipertensivos)- Polifarmacia- Radiación de cabeza y cuello- Enfermedades autoinmunes- Inmunodeficiencia severa- Disturbios de alimentación (bulimia, anorexia, malnutrición, deshidratación)- Diabetes mellitus tipo 1- Depresión- Sialolitiasis, sialoadenitis

Las tasas de flujo salival se encuentran asociadas fuertemente a la caries dental. Una hiposialia ha sido considerada un factor de riesgo potente para la incidencia y la prevalencia de lesiones de caries.

Factores protectores

Saliva

• Capacidad detergente

• Solubilización de los elementos saborizantes de los alimentos

• Formación del bolo alimenticio

• Clearence de alimentos y bacterias

• Dilución del detritus

• La lubricación de los tejidos blandos de la boca

• Facilitación de los procesos de masticación, deglución y lenguaje

• Protección de la superficie de esmalte de los dientes mediante la neutralización de ácidos mediados por los sistemas de tampón presentes en la saliva


Capacidad Amortiguadora o Buffer: la función amortiguadora de la saliva se debe principalmente a la presencia del bicarbonato ya que la influencia del fosfato es menos extensa. La capacidad amortiguadora es la habilidad de la saliva para contrarrestar los cambios de pH.

Esta propiedad ayuda a proteger a los tejidos bucales contra la acción de los ácidos provenientes de la comida o de la placa dental, por lo tanto, puede reducir el potencial cariogénico del ambiente.Los amortiguadores funcionan convirtiendo una solución ácida o alcalina altamente ionizada, la cual tiende a alterar el pH, en una solución más débilmente ionizada (que libere pocos H+ o OH-). El principal amortiguador de la saliva es el bicarbonato, cuya concentración variará de acuerdo al flujo salival; el fosfato y las proteínas también actúan como amortiguadores salivales.

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Antibacteriana: el tener presente numerosos sistemas antimicrobianos ayuda a controlar la flora bacteriana y en la protección de los tejidos bucales. Las IgA actúan como anticuerpos salivales, cuya función es participar en la agregación bacteriana y prevenir su adhesión a los tejidos duros y blandos de la cavidad bucal. La agregación bacteriana también puede suceder por la interacción entre glicoproteínas mucosas y las adhesinas que son las moléculas receptoras de la superficie bacteriana. Hay proteínas como las histatinas que son un compuesto de sustancias antimicóticas. Además, debemos tomar en cuenta la lucha que mantienen las bacterias entre ellas para poder sobrevivir en el medio bucal, por lo que el producto del metabolismo de alguna especie bacteriana puede ser fatal para otra.

Participación en la formación de la película adquirida: por la presencia de proteínas ricas en prolina; la capa de saliva sobre los dientes y la mucosa pueden crear superficies cargadas e influenciar las uniones microbianas, además de crear una capa de lubricación y protección contra el exceso de humedad, la penetración de ácidos y una débil barrera a la salida de minerales.


La película adquirida salival, o simplemente película adquirida (PA):

Es una delgada membrana biológica que se deposita en la superficie de los elementos dentarios, como resultado de la adsorción de proteínas y glucoproteínas contenidas en la saliva y el líquido crevicular, así como también otras provenientes de productos microbianos y celulares. La adsorción de dichas biomoléculas no ocurre exclusivamente sobre tejido adamantino, sino que existe PA en todas las superficies bucales (cemento, mucosas, epitelio bucal queratinizado y no queratinizado), aparatos protésicos y restauraciones, cada una de ellas de composición química diferente

Esta membrana proteica desempeña importantes funciones relacionadas con la integridad del diente. Debido a su permeabilidad selectiva, la PA regula el arribo a la superficie dental de ácidos procedentes de la alimentación o formados durante el metabolismo microbiano, previniendo de tal modo la desmineralización, así como también provee un medio para el intercambio de iones calcio, fosfatos y fluoruros durante los procesos de remineralización. Además reduce el desgaste dentario debido a las fuerzas de fricción que se desarrollan durante la masticación y por la presencia de mucoproteínas hidrófilas posee la propiedad de retener agua, evitando la desecación de las superficies adyacentes. A pesar que la saliva está sobresaturada de calcio y de fosfato, la presencia en la PA de inhibidores de la precipitación -como estaterinas y proteínas ricas en prolina- evita que ocurra el depósito de compuestos minerales insolubles sobre las superficies dentales, previniendo la formación del cálculo dental

Flúor

Métodos diagnósticos de caries

Sensibilidad

La probabilidad de que el resultado de la prueba sea positivo

en una persona afectada por la enfermedad. Representa la

fracción de verdaderos positivos. La sensibilidad, expresada en tanto por ciento, representa el

porcentaje de resultados positivos respecto al total de enfermos, esto

es, el porcentaje de verdaderos positivos que se obtendría al

aplicar la prueba diagnóstica a los enfermos

Especificidad

La probabilidad de que el resultado de la prueba sea

negativo en una persona sana, que no padece la enfermedad.

Por tanto, representa la fracción de verdaderos negativos.

representa el porcentaje de resultados negativos respecto del total de personas sanas, esto es,

el porcentaje de verdaderos negativos obtenido al aplicar la

prueba a personas sanas


1. Exploración clínica: inspección visual y táctil: La exploración clínica, a través del examen visual intraoral y la palpación con una sonda exploradora, trata de detectar los signos y síntomas que sugieren la presencia de caries, como son los siguientes: 1) síntomas subjetivos como dolor o hipersensibilidad dentinaria, 2) depósitos de placa bacteriana, y 3) características superficiales de la lesión, como el cambio de coloración (mancha blanca, mancha marrón), la cavitación, la alteración de la consistencia del esmalte y el reblandecimiento de la dentina afectada


Inspección visual: para conseguir recoger la mayor información posible, los dientes deben estar limpios y secos y el campo debe estar perfectamente iluminado.

Baja sensibilidad 10%: puede llevar a dejar sin tratar un número muy significativo de lesiones cariosas

Alta especificidad 90%


Inspección táctil mediante sonda:

Métodos clásicos utilizados para el diagnóstico de la caries, aunque hoy en día está siendo muy cuestionado. Dos conceptos erróneos sobre los que se había basado el diagnóstico de caries oclusales utilizando la sonda exploradora: 1º) que la caries en su etapa inicial afecta a la superficie del esmalte (ulcus dentis), cuando, en realidad, la caries adamantina es inicialmente subsuperficial, y 2º) que la sonda exploradora puede penetrar en las fosas y fisuras, cuando ni la punta de los exploradores más finos puede penetrar en las fisuras. Además, la punta de la sonda puede ser retenida por factores anatómicos locales, sin que exista afectación alguna del esmalte. Por otra parte, la exploración de las fosas y fisuras oclusales presionando con la punta de la sonda puede dañar la integridad de un esmalte sano y convertir en irreversibles lesiones que eran susceptibles de remineralización.

la utilización de una sonda exploradora con leve presión, podría ayudar, en algunos casos, a la detección de caries oclusales, pero no parece aumentar la exactitud del diagnóstico realizado mediante la simple inspección visual.


Podemos concluir que la exploración clínica de las superficies oclusales mediante inspección visual, se acompañe o no de la utilización de sonda, consigue una alta especificidad, con pocos falsos positivos y, por tanto, poco sobretratamiento, pero aporta una sensibilidad demasiado baja que deja pasar sin diagnosticar un número significativo de caries de la superficie oclusal. Por lo tanto, debe acompañarse de algún otro método diagnóstico que aumente la sensibilidad global


2. La exploración radiográfica:

La exploración radiográfica puede incrementar la sensibilidad del diagnóstico de las caries oclusales. Las radiografías son mejores que la inspección visual sola para el diagnóstico de la caries oclusal porque ésta suele subestimar la profundidad de la lesiónLa exploración radiográfica es inexacta para detectar las lesiones incipientes y para determinar la extensión de la caries en profundidad, pero es muy útil para monitorizar las terapias preventivas (p. ej., dientes sellados) y para el seguimiento de lesiones ya diagnosticadas, por lo que puede contribuir de forma fundamental a conseguir el objetivo de conservar la máxima estructura dentaria posible. También se ha demostrado su eficacia para el diagnóstico de las caries preeruptivas, que no pueden ser inspeccionadas visualmente

Sensibilidad del 63% y una especificidad del 99% para el diagnóstico de caries oclusales mediante radiografías de aleta de mordida.


3. Método combinado de inspección visual junto con exploración radiográfica:

Aunque tanto la inspección visual como la radiografía por sí solas son útiles para el diagnóstico de las caries oclusales, la utilización conjunta de ambas técnicas, esto es, una correcta inspección visual junto con un buen estudio radiográfico, consigue las máximas especificidades y sensibilidades

Sensibilidad del 75% especificidad del 90%


4. Transiluminación:

La técnica de transiluminación es capaz de identificar lesiones en las superficies proximales posteriores en dentina diagnosticadas radiográficamente, basándose en el hecho de que la lesión cariosa posee la característica de dispersar la luz visible. Este método es especial para la detección de caries interproximales en dientes anteriores, debido a que estos dientes tienen un espesor vestíbulo-lingual más reducido.

Una fuente de luz brillante puede proceder de cualquier lámpara de fotopolimerización.


A través del tiempo, han sido desarrollados equipos para la transluminación dental, entre estos podemos mencionar:

Transiluminación mediante fibra óptica (FOTI):

Diseñado para la detección de lesiones proximales, aunque también es muy útil para detectar descalcificaciones y fracturas de esmalte. Su principio se basa en los cambios por dispersión y absorción de fotones lumínicos resultantes de una iluminación local del área transiluminada disminuyendo entonces su refracción, lo que es debido a las características de la lesión de caries.

En cuanto a su sensibilidad y especificidad, el FOTI tiene una sensibilidad de 73 % y una especificidad de 99 % para las lesiones interproximales en dentina cuando son comparadas con las radiografías de aleta de mordida.


5. Fluorescencia infrarroja por láser (DIAGNOdent):

Hibst y Gall, en 1.998, desarrollaron un sistema láser portátil (DIAGNOdent) que utiliza la luz infrarroja (IR) para detectar caries basándose en la diferencia de fluorescencia entre el esmalte sano y el desmineralizado. Este sistema cuantifica el incremento en la fluorescencia del tejido dental afectado por caries mediante de la excitación del mismo, la cual es inducida por una luz láser de diodo, con una longitud de onda de 655nm.

El DIAGNOdent fue creado como una alternativa al examen visual y radiográfico de las lesiones de caries en superficies lisas y oclusales.(44) Este sistema funciona por medio de una sonda flexible a través de la cual se transmite una luz láser roja intermitente que ilumina la superficie dental. Esta luz penetra varios milímetros dentro de la estructura dentaria, de la cual solo una parte es reemitida como fluorescencia dentro del espectro infrarrojo hacia el dispositivo a través de nueve fibras ópticas colocadas alrededor de una fibra óptica central. Esta información es analizada y cuantificada por los componentes electrónicos.El tamaño de la lesión altera la cantidad de fluorescencia, esto determina un valor que es visualizado como una lectura incrementada, siendo de esta manera cuantificada. Opcionalmente, la detección de la radiación fluorescente puede ser reflejada por medio de una señal acústica. La luz reflejada y la luz ambiental son eliminadas a través de un filtro con características específicas.Con esta nueva técnica, tenemos la capacidad de detectar una lesión inicial de caries en la dentición permanente con gran precisión y reproducibilidad, en comparación con las técnicas convencionales, sin embargo, no parece ser válida para el diagnóstico de lesiones de caries oclusal en molares deciduosEs necesario que para utilizar este sistema, el área que va a ser diagnosticada esté limpia, porque la placa, el cálculo y las decoloraciones, pueden dar lugar a falsos positivos en el diagnóstico de caries, debido a su capacidad de detectar alteraciones mínimas en la superficie del esmalte incrementando o disminuyendo la cantidad de luz emitida

Los valores de sensibilidad oscilan entre 76-84% y los de especificidad entre 79-87%


6. Conductividad eléctrica:

Se basa en la detección del aumento de ésta en la pieza dentaria como resultado de la disminución de la mineralización. La conductividad eléctrica de una pieza dentaria es baja debido a la composición del esmalte. Cuando se presentan hipo mineralizaciones la conductividad aumenta, probablemente por la presencia de agua en los espacios dejados por la perdida de minerales.

Existen 2 tipos de instrumentos para medir la conductividad eléctrica de la caries, uno incorpora una sonda con un flujo de aire coaxial midiéndose la resistencia del siente cuando este es tocado por la punta de la sonda. El segundo tipo de instrumento posee una sonda que se ubica en la superficie oclusal previamente secada con aire y se llama Caries Meter.La superficie dentaria a medir se cubre con un gel conductor y mediante el uso de una sonda se realiza la medición.

Sensibilidad alcanza valores de 70% y especificidad del 85%.


7. Luz Ultravioleta:

Para mejorar el contraste óptico entre la región cariada y el tejido sano circundante, puede usarse la luz ultravioleta. La fluorescencia natural del esmalte dentario visto bajo la luz UV decrece en áreas con menor contenido mineral como en las lesiones de caries, desmineralización artificial o defectos del desarrollo.

Las lesiones de caries se visualizan como áreas oscuras, contra un fondo fluorescente en superficies lisas de las piezas dentarias.

ICDAS

Es un sistema estandarizado, basado en la mejor evidencia disponible, para detección de la severidad de lesiones de caries, y de esta forma adquirir información de calidad que pueda ser usada para realizar correctos diagnósticos, pronósticos y planes de tratamiento clínicos para las lesiones de caries.

Protocolo Cambra

Es una herramienta propuesta para prevenir la aparición de lesiones cariosas y promover la remineralización de las lesiones tempranas, tomando en cuenta los factores de riesgo y protectores para conseguir el equilibrio de los mismos durante la mayor cantidad de tiempo posible.

El manejo de la caries mediante CAMBRA presenta un enfoque basado en la evidencia para la prevención, revisión y tratamiento de la caries dental, el cual incluye una metodología para identificar la causa de la enfermedad a través de la evaluación de los factores de riesgo para cada paciente en particular y luego la modificación de estos factores a través de productos químicos y procedimientos mínimamente invasivos.

Protocolo Cambra

Herramientas de evaluación de CAMBRA:

La herramienta de evaluación de la caries se ha desarrollado en los formatos para su uso por proveedores de servicios dentales, para los pacientes de edad 0 a 5 y pacientes de 6 años hasta adultos:

• Indicadores de Caries- (nivel socioeconómico) con bajo nivel socioeconómico, los problemas de desarrollo, y la presencia de caries, manchas blancas, y las restauraciones colocadas en los últimos 3 años.

• Factores de riesgo - el tipo y la cantidad de Estreptococos mutans (MS) y lactobacilos (LB), la placa visible, las raíces expuestas, reducir los factores de la saliva y el flujo de saliva insuficiente, refrigerios frecuentes, fosas y fisuras profundas, y aparatos de ortodoncia.

• Factores de Protección contra la caries - fuentes de fluoruro sistémico y tópico, el flujo de saliva adecuada y el uso regular de la clorhexidina, xilitol, y el calcio y el fosfato de pasta.

• Examen clínico - presencia de manchas blancas, descalcificación, restauraciones, PDB y un cultivo bacteriano y pruebas de flujo de saliva.

Protocolo CAMBRA• Riesgo bajo: Sin lesiones de caries y no presenta factores de riesgo

• Riesgo moderado:- Menores de 6 años: Sin lesiones de caries durante los últimos tres años pero

que presente al menos un factor de riesgo.- Mayores de 6 años: Una o dos lesiones de caries cavitadas primarias o

secundaria, durante los últimos tres años. Sin Lesiones de caries en los últimos tres años pero presenta al menos un factor de riesgo.

• Riesgo alto:- Menores de 6 años: Lesiones de caries durante los últimos tres años. Presencia

de dos o más factores de riesgo de caries, bajo nivel socioeconómico o poca exposición a fluoruros.

- Mayores de 6 años: Tres o más lesiones de caries cavitadas durante los últimos tres años. Presencia de dos o más factores de riesgo de caries, poca exposición a fluoruros o xerostomía.

• Riesgo extremo:- Pacientes con necesidades especiales, por hiposalivación severa, por ejemplo.

Tratamiento de la caries

Antibacterianos usados en odontología:- Agentes oxidantes- Compuestos de amonio cuaternario

(cloruro de cetilpiridino)- Triclosán- Xilitol- Clorhexidina


Clorhexidina:

Bis-biguadina con propiedades catiónicas. Es afín a las cargas negativas de los polisacáridos extracelulares de la película dental, la mucina salival, la mucosa oral y los tejidos dentarios donde gracias a su propiedad de sustantividad se libera en forma gradual por periodos superiores a 6 u 8 horas después de su aplicación.

Es de amplio espectro, actuando sobre Gram +, Gram -, facultativos, aerobios, algunos anaerobios y cándidas.

S. Mutans es especialmente sensible a la CHX, y su reducción mas prolongada ha sido lograda con el uso de barnices.

Formas de presentacion de la CHX:- Enjuagues (0,1%, 0,12%, 0,05%)- Barnices- Geles- Tabletas- Desinfectante de cavidades (2%)


Indicaciones para el uso de barnices de clorhexidina:

- En odontología preventiva (aplicación a las madres previo al periodo de ventana de la infectividad)

- Manejo y prevención de caries en pacientes de alto riesgo cariogénico

- En pacientes portadores de aparatología fija de ortodoncia

- En piezas pilares de prótesis fija y removible

- En pacientes con disminución del flujo salival

- Zonas radiculares expuestas

- Pacientes con mala higiene oral

- Pacientes con múltiples restauraciones y/o zonas retentivas de placa bacteriana.


• Triclosan: Reducción significativa de placa y gingivitis, al 0,2%-0,5%. Baja sustantividad.

• Cloruro de Cetilpiridino: - Inhibición leve de PB, del 25-30%- Colutorios al 0,05-0,07%

• Agentes Oxidantes (peróxidos): Desinfectantes, blanqueadores, antimicrobianos

• Xilitol: inhibe la desmineralización, media la remineralización, estimula el flujo salival, disminuye los efecto del SM.

Tratamiento de la caries: Flúor

FlúorLa efectividad anticariogénica del flúor se produce en forma sistémica durante la formación del diente y especialmente en forma tópica después de su erupción. El principal mecanismo de acción del flúor es local o posteruptivo, disminuyendo la desmineralización y aumentando la re mineralización

El fluoruro químicamente importante es aquel presente en forma constante en la cavidad bucal participando en los mecanismos de formación de lesiones de caries, previniendo nuevas lesiones cariosas o retardando el avance de las ya existentes.

Cuando la re mineralización se efectúa en presencia de fluoruros, el cristal reconstruido es mas acido-resistente que el esmalte original, efecto evidente aun con bajas concentraciones de fluoruros en la interfase acuosa que rodea los cristales.

LoS fluoruros tienen efecto sobre el ciclo glicolítico de las bacterias bucales, reduciendo la producción de ácidos desmineralizantes e interfiriendo con la regulación enzimática del metabolismo de los H de C. Este efecto reduce la acumulación de polisacáridos intra y extracelulares importantes en los procesos de adhesión y acumulación de placa microbiana.


Presentaciones más comunes en odontología:

• Pastas dentalesPresentación comercial: tubos de crema dental de 50 a 130 grs

Indicaciones: uso diario con una frecuencia de por lo menos 2 veces al día.

Uso terapéutico: - Complemento en terapia re mineralizadora- Pacientes de moderado y alto riesgo cariogénico- Pacientes que toman regularmente fármacos que

disminuyen el flujo de saliva- Zonas radiculares expuestas a la cavidad bucal

Tratamiento de la caries• Colutorios:

- Solución de fluoruro de sodio al 0.2%, equivalente a 910 ppm de flúor. Uso semanal

- Solución de fluoruro de sodio al 0.05%, equivalente a 230 ppm. Uso diario

Indicaciones:- Medida de protección individual para mejorar el medio bucal- Adultos con riesgo cariogénico moderado o alto- Pacientes con exposición radicular- En tratamiento remineralizador de lesiones incipientes- Pacientes portadores de aparatos ortodóncicos fijos o con grandes

rehabilitaciones orales- Personas con alteraciones sistémicas o con flujo salival disminuido

Contraindicaciones: - Pacientes que no controlen el reflejo de deglucion- Comunidades que tengan concentraciones de flúor en el agua potable

elevadas


• Geles de flúor

- Flúor gel acidulado 1,23% de ion fluoruro (12300 ppm)- Flúor gel neutro al 2% de NaF (9000 ppm)

Indicaciones:- Pacientes de riesgo cariogénico alto- Individuos que no es posible otra vía de administración de

flúor

Contraindicaciones- Menores de 6 años- Pacientes con discapacidad motora o mental que no

permita realizar la técnica de forma adecuada


Técnica:

- Realizar la aplicación en individuos que hayan ingerido alimentos en las ultimas horas

- Seleccionar el tamaño de la cubeta a utilizar- Llenar la cubeta con 2 ml de gel- Posicionar a la persona que recibirá el flúor gel con la espalda recta y con

la cabeza ligeramente inclinada en 45º hacia adelante- Aplicar cada cubeta en cada hemiarcada, en cada arcada individualmente y

con los dientes secos.- Dejar la cubeta por 4 min en boca- Usar aspiración de saliva mientras la cubeta se encuentra en boca- Retirar los excesos con gasa- Después de que transcurra el tiempo indicado, instruir al individuo que

debe escupir por 1 min los posibles excesos de flúor gel que permanezcan adheridos a la mucosa

- Indicar a la persona que no ingiera líquidos o sólidos durante los próximos 30 min.


Barniz de flúor:

- Barnices con una concentración de fluoruro de sodio al 5% (22600 ppm) y de 0,1% de silano de flúor (7000 ppm)

Indicaciones:- Pacientes menores de 3 años con CTI- Pacientes escolares con piezas definitivas en erupcion, que

aun no se pueden sellar- Pacientes con lesiones incipientes, como tratamiento de re

mineralización- Adolescentes- Pacientes con sensibilidad cervical aumentada- Pacientes con hiposalivacion- Pacientes con alto riesgo cariogénico


Protocolo:

- Eliminación de lesiones de caries cavitadas, restauraciones defectuosas y calculo dental

- Profilaxis- Lavado con agua- Secado con aire- Aislamiento relativo por cuadrantes- Aplicación del barniz en todas las superficies dentarias.

Indicaciones al paciente:- Sus dientes se verán coloreados y brillantes por el barniz- El barniz será removido paulatinamente al cepillarse y usar seda dental- No tocar el barniz, dejarlo en los dientes por 3 horas- No ingerir alimentos sólidos o líquidos calientes durante los siguientes 30 a

30 min- Cepillado suave durante ese día, mínimo 4 horas después de la aplicación

del barniz. Cepillado habitual al día siguiente, idealmente con cepillo de dientes nuevo


• El sellante es un material que colocado en las fosas y fisuras de dientes susceptibles a caries se une micro mecánicamente y previene la entrada de bacterias cariogénicas hacia su fuente de nutrientes.

• Las caries de fosas y fisuras representan aproximadamente el 80-90% de todas las caries en los dientes posteriores permanentes y 44% en la dentición temporal, por lo que los sellantes permiten reducir este riesgo en dientes susceptible.

• Antes de colocar sellantes se debe determinar el riesgo cariogénico del paciente, puesto que cualquier diente primario o permanente juzgado en situación de riesgo se beneficiaría de la aplicación del sellante.

• La mejor evaluación de riesgo de caries es realizado por un clínico con experiencia a través de indicadores de: morfología dental, diagnóstico clínico, historia de caries, de fluoruro e higiene oral.


Técnica : Los pasos a seguir en la colocación de sellantes de fosas y fisuras, luego de haber realizado un buen diagnostico del diente a sellar (requisito: dientes limpios con profilaxis, buena luz y en lo posible magnificación); son los siguientes:

1. Aislación: aspecto más crítico. 2. Limpieza superficie dentaria y secado. 3. Grabado ácido. 4. Lavado y secado. 5. Aplicación del sellante. 6. Fotopolimerización: por cada superficie. 7. Verificación. 8. Limpieza de la superficie. 9. Control de la oclusión. 10. Fluoruración


La inactivación de las caries es el procedimiento que tiene como objetivo la reducción de la flora bacteriana de la boca, generalmente acumulada en cavidades abiertas u otros nichos ecológicos, e implica la eliminación de esos nichos para evitar la reinfección

Indicaciones: Inactivación de caries amelodentinarias sin compromiso pulpar: Códigos ICDAS 4 – 5 – 6


Técnica: 1. Aislación parcial por cuadrante 2. Eliminación de capas de dentina desorganizada

e infectada de cavidades amelodentinarias 3. Aplicación de agente antiséptico (clorhexidina

al 2%) 4. Colocación de vidrio ionómero o eugenato de

zinc mejorado5. Control de oclusión 6. Repetir la técnica en los cuadrantes restantes

Recidiva de caries

Se refiere a una lesión de caries en el margen de una restauración preexistente.

Son lesiones muy comunes en la practica Odontológica diaria.

La localización más común de estas lesiones es en el margen gingival de restauraciones clase II y clase V, siendo poco frecuente en el margen oclusal de restauraciones clase I y II.

Algunos factores para la posible explicación de este fenómeno son la presencia de esmalte aprismático de la zona cervical y su menor grosor en relación al resto de la corona, que para las restauraciones de RC, genera patrones de grabado ácido de menor calidad.

La probable contaminación con fluido crevicular y saliva durante los procedimientos de restauración especialmente al no usar aislamiento absoluto, la dificultad de una correcta inspeccion visual de la zona, dificultad de adaptación del material en la pared cervical, alteración de polimerización de las resinas en presencia de humedad, dificultad del manejo de la contracción de polimerización, dificultad de control de placa bacteriana y lo difícil del control clínico por parte del profesional

Recidiva de caries

• El desarrollo de lesiones secundarias no es producto de filtración marginal, sino más bien brechas que dificultan una correcta higiene y logran atrapar PB que permite el desarrollo de lesiones de caries, en este caso ubicada en el contorno de una restauración, similar a lo que sucede en el desarrollo de la lesión de caries primaria.

• Los parámetros clínicos utilizados para el diagnostico de lesiones de caries secundaria son exactamente los mismos que para lesiones de caries primaria. El diagnostico en la zona proximal o cervical debe complementarse generalmente con el adecuado estudio radiográfico de la zona.

Recidiva de caries

Tratamiento: - De haber defectos marginales, existe la posibilidad

de sellar dichas brechas por medio de sellantes de puntos y fisuras, tanto para restauraciones de RC como de amalgama. Esto constituye una actividad clínica altamente conservadora, eficiente, fácil de realizar, rápida y de bajo costo.

- Las restauraciones que presentan lesiones de caries en sus márgenes y al juicio del clínico si la lesión presenta características activas, podrá indicar su cambio o reparación.

Recidiva de caries

Causas locales para el desarrollo de lesiones de caries secundarias:

- Presencia de factores de riesgo fuera de control- Inadecuado contorno anatómico de las restauraciones,

especialmente en las paredes proximales- Fractura de restauraciones o de tejidos dentarios, crean

nichos para la retención y acumulación de biofilm.- Ubicación de la interfase diente-restauracion en la

relación de contacto proximal- Impacto de cúspides antagonistas en la interfase

diente-restauracion.- Presencia de rugosidades superficiales.

Caries radicular

- Para que se desarrollen lesiones de caries radiculares es necesario que se presenten simultáneamente varios factores, tales como superficies radiculares o unión amelocementaria expuesta, biofilm sobre los dientes, dieta rica en carbohidratos fermentables y tiempo.

- El uso de aparatos protésicos removibles con deficiencias de ajuste contribuyen a aumentar el riesgo de lesiones de caries en la zona radicular.

- Una vez expuesta la superficie radicular al medio oral, el cemento que presenta una superficie rugosa y con alto contenido de fibras colágenas que se alteran en el medio bucal, deja abiertos canales para que se inicie la colonización bacteriana

Caries radicular- El potencial de destrucción sobre una superficie radicular expuesta es mayor que

sobre una superficie de esmalte coronario, esto debido a que el pH crítico de las superficies radiculares de cemento-dentina es de 6 aprox.

- Clínicamente las lesiones de caries radiculares se ubican en la union amelocementaria o francamente en las superficies radiculares.

- Es definida como una lesión de contorno y superficie irregular, de consistencia blanda y avance progresivo o rápido según el caso.

- Las características de color varían entre el café claro, amarillo, café oscuro y negro

- No existe la mancha blanca asociada al inicio de la caries radicular.

- El método más común para el diagnóstico de caries radiculares es el visual, considerándose parámetros como color, contorno y superficie cavitada. El otro método de utilidad es el táctil o cuidadoso sondaje de las lesiones. En ocasiones es necesario complementar el estudio con Rx bite wing para aquellas lesiones situadas en las caras proximales

Caries residual

Lesión dejada intencionalmente o inadvertidamente durante el procedimiento de restauración del diente bajo la restauración.

Stepwise Negligencia

Caries residual

Stepwise:

• Sólo parte de la dentina cariada reblandecida es removida en la primera sesión clínica

• La cavidad es restaurada en forma provisoria y re-abierta luego de algunas semanas

• Se realizan 1 o más excavaciones posteriores previo a la restauración definitiva

• La tasa de éxito clínico es alta

Caries Residual

Objetivos

Detener la progresión de la lesión y permitir la formación de dentina terciaria

antes de la excavación final

Menor posibilidad de exposición pulpar

• Moncada y Urzúa 2008, capítulo 6 (pág. 125 -139) CariologíaClinica: bases preventivas y restauradoras.

• Fontana M, Zero T. Assessing patients caries risk. JADA 2006; 137: 1231-1239

• Jenson L et al. Clinical protocols for caries management by risk assessment. CDA Journal, vol 35 Nº 10, oct 2007 Pags 714-723

• Guía de aprendisaje: Flúor. Odontopediatría básica, Universidad de Chile 2013

seminario nº7

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