seminario alteraciones subclinicas de tiroides pp 2007

Tratamiento de las alteraciones Subclínicas de tiroides.

Ignacio Alfredo Valerio MoralesMédico Residente de Medicina Interna

HCSAE PEMEX

ContenidoAntecedentesObjetivoDefiniciónEpidemiologíaFisiopatologíaTratamientoDiscusiónConclusiones

Antecedentes

Antecedentes1980

Medición de TSH

Nuevas entidades patológicas.

Diagnóstico por Laboratorio.

Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed.

Contenido

AntecedentesObjetivoDefiniciónEpidemiologíaFisiopatologíaTratamientoDiscusiónConclusiones

Objetivo

Definir

Dx

TratarVigilar

Evaluar

Anatomía.

Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed.

DefinicionesHipertiroidismo

Subclínico.

◦ TSH<0.1mIU/ml◦ T4 y T3 Normales

Hipotiroidismo Subclínico

◦ TSH 5-10 mIU/ml◦ T4 y T3 Normales

Subclinical hyperthyroidism. N Engl J Med 2001; 345: 512-16.Subclinical hypothyroidism. N Engl J Med, 2001; 345, No. 4

Epidemiología HIPOTIROIDISMO SUB C

Prevalencia 4-10%

> en mujeres.

H:M = los 75 años.

2000: 9.6 millones de mujeres y 4.4 hombres con hipotiroidismo Subclínico.

Esperanza de vida

HIPERTIROIDISMO SUB C

2%-3.2% TSH en 0.4mIU/L.

0.7% TSH <0.1mIU/L,

14%-21% Tx con T4

1-2%/año Franco

H:M

Negros>Blancos

Ancianos


EpidemiologíaHIPOTIROIDISMO SUBCLINICO

1/3 en Población de Color vs Blancos

20% fármacos Tiroideos.

50-80% Tienen Ac. Anti TPO (+)

2-5%/año Clínico.

5% TSH basal Espontáneamente.

Framingham: 2139 personas mayores de 60 años 10.3% con TSH > 5mU/L y 2.5% 7,9% hipotiroidismo Subclínico Subclinical hyperthyroidism. N Engl J Med 2001; 345: 512-16.

Subclinical hypothyroidism. N Engl J Med, 2001; 345, No. 4

Epidemiología

HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO

◦ Factores de Riesgo:

HIPERTIROIDISMO SUBCLINICO

◦ Factores de Riesgo:


Sistemas Afectados

Hipotiroidismo Subclínico Hipertiroidismo Subclínico

Cardiovascular

Psiquiátrico

Cognitivo

Metabólico

Función reproductiva.

Cardiovascular

Estructura ósea.

Neurovegetativo


The Colorado thyroid disease prevalence study. Arch Intern Med 160:526–534

Función Cognitiva


Memoria ineficaz 24%

Pensamiento lento 22%

Depresión 25%

Estudio Rotterdam 1853 con TSH<0.3 y T4 normales, 3 veces más riesgo de demencia tipo Alzeimer (RR 3.5).

Clin Endocrinol (Oxf) 2000; 53: 733–37.The Colorado thyroid disease prevalence study. Arch Intern Med 160:526–534

Función Cardiovascular


Mortalidad cardiovascular Falla cardiaca 2x.

1.88 CR

Enfermedad ateromatosa.CR 1.07

Disfunción diastólica . TSH >10 + T4 41vs22%

Hipertensión

◦ Corto Plazo Largo Plazo

◦ Crecimiento auricular

◦ Arritmias

◦ Disfunción diastólica

Rodondi et al. jacc.2008.07.009JAnn Intern Med. 2008;148:832-845 Med 2001; 345: 512-16.

Subclinical hypothyroidism. N Engl J Med, 2001; 345, No. 4

SISTEMA OSEO

Hipertiroidismo Subclínico

Cadera

Columna Vertebral

TSH<0.1mUI/L.

Cadera Vertebra

60 Pacientes

Ann Intern Med 2001; 134: 561–68.Endocrinol Metab Clin N Am 3 (2007) 673–70

Metabólicamente


Colesterol LDL > que Eutiroideos

Tx para Hipotiroidismo Subclínico disminuyó LDL y Colesterol Total sólo si (>= 240mg/dL) y TSH >10

Factor de riesgo independiente.

Alteraciones secundarias a Sx de mal absorción

Metabolismo óseo

1180p. TSH 2.5% vs 0.9%


Biondi et al. European Journal of Endocrinology (2005) 152 1–9

EVIDENCIAS...

Sobre la pesquisa generalizada…

No recomendado en población general

Embarazo

Alteraciones de la TSH

Evidencia de beneficio, no en ausencia de beneficio rea

“Si no existen ensayos clínicos para evaluar la evolución de una condición, no es apropiado ofrecer guías de tratamiento”

Clin Endocrinol Metab, January 2005, 90(1):581–585

Sobre la pesquisa generalizada…

American Thyroid Asociation. H:M = 35 años y c/5

American Asociation of Clinical Endocrinologists: Mujeres>60 años

AAFP: Rutina en > 60a .

ACP: M>50 años + Sx de Enfermedad.

Búsqueda agresiva de casos.

TPO mejor medirlos…

Embarazo

Clin Endocrinol Metab, January 2005, 90(1):581–585

BMC Pediatrics 2006, 6:12

• 1,327 adolescentes 13 a 16

• 1.7% con Hipotiroidismo Subclínico.

• 2.3% con Hipertiroidismo Subclínico.

• Evaluación con cuestionarios validados.

• Resultados.

Trastornos tiroideos Subclínicos y rendimiento cognitivo entre adolescentes en Estados Unidos de

América.

Evaluación de HVI en pacientes con HAS e Hipertiroidismo Subclínico

Incremento del espesor del VI en el grupo con Hipertiroidismo Subclínico.

6 meses de tratamiento con Metimazol disminuye HVI.

Pesquisa para hipertiroidismo Subclínico en la población hipertensa.

Eur J Endocrinol 145:391-396 2007

Estado mental, anímico, cognitivo en hipotiroidismo Subclínico inducido experimentalmente

En 2004 consenso recomendó no Tx; bajo nivel de evidencia de beneficio a nivel cognitivo, anímico, en hipotiroidismo Subclínico

Dos brazos de estudio en pacientes con hipotiroidismo. 1º Con dosis de Levotiroxina habitual y un 2º con dosis subterapéutica.

18 semanas, evaluados al inicio con cuestionarios: Estado de salud en general. (SF-36) Estado de ánimo POMS. Pruebas de memoria declarativa, memoria de trabajo, Memoria

organizativa, Memoria de recuerdo seriado, Aprendizaje motor.

A las 12 semanas reevaluados y cruzados.

J Clin Endocrinol Metab 2007, 92(7):2545–2551


J Clin Endocrinol Metab, July 2007, 92(7):2545–2551

MEDIDA BASAL EUTIROIDEO HIPO TSUB CLINICO

PT PAREADA

VALORES AJUSTADOS

SF-36

Componente mental

52.26+-1.51 51.65 +- 1.45 47.46 +- 2.36 0.24 0.35

Componente Físico

51.50 +- 1.46 52.42 +- 1.13 53.89 +- 0.74 0.27 0.69

Salud En Gral. 78.89 +-3.04 81.39 +-3.07 75.53 +-3.40 0.13 0.08

Rol emocional 87.72 +- 6.84 88.89 +- 6.60 80.70 +- 6.41 0.56 0.13

POMS

Ansiedad 45.26 +- 1.65 45.47 +-2.01 47.00 +-2.68 0.65

Fatiga 43.84 +-1.55 44.11 +- 1.74 48.95 +-2.26 0.03

Confusión 41.42 +- 1.52 42.47+- 1.60 43.95 +-2.30 0.51

Tensión 41.21 +- 1.19 42.79 +- 1.48 42.95 +-2.07 0.94

Vigor 51.58 +- 1.70 51.79 +- 1.79 42.95 +- 2.07 0.75

Depresión 41.95 +- 1.11 43.53 +- 1.43 43.89 +-1.85 0.84



Promedio incorrec-

tas

SOP6 SOP8 SOP 10 SOP 120

0.20.40.60.8

11.21.41.61.8

2

Chart Title

EutiroideoHipo T Sub Clínico

Función de sistema nervios autónomo en hipertiroidismo Subclínico crónico y el efecto de regreso a eutiroidismo.

Descontrol parasimpático en exposición crónico.

34 Pacientes Tx con LT4 por 10 años, midieron la actividad y FC.

1er estudio prospectivo.

No hubo cambios en la excreción de NE, AVM, variabilidad de la FC.

La exposición crónica cambios irreversibles.

J Clin Endocrinol Metab; 2008, 93(7):2835–2841

Función de sistema nervioso autónomo en hipertiroidismo Subclínico crónico y el efecto de regreso a eutiroidismo.


El hipotiroidismo Subclínico es un factor de riesgo para nefropatía y enfermedades cardiovasculares en pacientes con

diabetes mellitus tipo 2.

700 Pacientes DM2……650 pacientes.

588 sujetos; 376 H, 212 M, 66.7años, todos con evaluación tiroidea.

Prevalencia en 7.4% de la cohorte.

Prevalencia de Hipo tiroidismo 10.3% (3.1% franco, 0.9 clínico, 6.3% Subclínico)

Hombres: 5.2%, Mujeres 8.4%, 1º Reporte Asocia Hipotiroidismo Subclínico + DM2 + Nefropatía

Avalan el tratamiento del hipotiroidismo Subclínico en DM2.

Diabet. Med. 24, 1336–1344 (2007)

El hipotiroidismo Subclínico es un factor de riesgo para nefropatía y enfermedades cardiovasculares en pacientes con diabetes mellitus

tipo 2.

Sujetos en análisis de retinopatía

(n = 505)

Sujetos en análisis de nefropatía

(n=519)Con Nefropatía

(n=158)Sin nefropatía

(n=327)Con Nefropatía

(n=252)Sin nefropatía

(n=267)

Edad 67.1 ± 10.4 66.0 ± 10.9 66.9 ± 10.6 66.6 ± 10.7

TSH (mU/l) 1.64 (0.47–9.09)

1.41 (0.41–12.50)

1.63 (0.45–12.50)

1.37 (0.41–9.54)

T4 Libre 16.4 ± 2.5 16.6 ± 4.4 16.3 ± 2.7 16.4 ± 2.8

HbA1c 7.9 ± 1.7 7.7 ± 1.7 8.0 ± 1.8* 7.6 ± 1.7

Hipotiroidismo Subclínico n(%)

27 (7.8) 14 (8.9) 29 (11.5)* 12 (4.5)

* p<0.05

Diabet. Med. 24, 1336–1344 (2007)

El hipotiroidismo Subclínico es un factor de riesgo para nefropatía y enfermedades cardiovasculares en pacientes con

diabetes mellitus tipo 2.

Meses

0 6 12 18 24 30 32 36 42 480

5

10

15

20

25

30

35

40

45


Eutiroideos

Diabet. Med. 24, 1336–1344 (2007)

Tasa

acu

mula

tiva d

e e

vento

s (%

)

Diabet. Med. 24, 1336–1344 (2007)

Condición presente n(%)

Razón de Riesgo (95%IC)~

Razón de Riesgo (95%IC)+

Razón de Riesgo (95%IC)*

Evento cardiovascular

Eutiroideos 51 (10.1%) 1 1 1


10 (24.4%) 2.88 (1.33–6.24)

2.93 (1.15–7.47)

2.06 (0.67–6.36)

Valor de P 0.013 0.024 0.211

Mortalidad Cardiovascular

Eutiroideos 10 (2.0%) 1 1 1

Hipotiroidismo Subclínico n(%)

2 (4.9%) 3.78 (0.445–32.10)

3.34 (0.30–37.47)

2.38 (0.16–35.67)

0.163 0.328 0.530

Mortalidad Total

Eutiroideos 27 (5.4%) 1 1 1


4 (9.7%) 2.00 (0.58–6.85)

2.75 (0.77–10.14)

2.56 (0.0.66–9.92)

Valor de P 0.152 0.128 0.173

~Ajustado por Edad, Sexo, HbA1c, +Ajustado por edad, sexo, Hb A1C, Colesterol total, HDL, TA, IMC, Indice tabaquico, Medicamentos; y albúminuria/creatinuria * Ajustado por edad, sexo, Hb A1C, Colesterol total, HDL, TA, IMC, Indice tabaquico, Medicamentos; * y albúminuria/creatinuria

Estudio de prevalencia en una cohorte Mexicana…

841 pacientes de primera vez con determinación de TSH, T4 y T3

2008

112 Hombres

728 Mujeres

31 con Hipotiroidismo Subclínico.

Archivo Electronico, Area de Inmunología ICI S..A de C.V.


Prevalencia de 3.8%

Promedio de edad: 46.5 años.

Rango 21-78 años.

TSH Promedio: 15.23mUI/L. (7.4-79.7mUI/L)

Valores de referencia: TSH.- 0.4- 7 mUI/L T4 .- 4.4 – 11.6 mcg/dL.


INDICACIONES PARA TX DE HIPERTIROIDISMO SUBCLINICO

Identificar la Causa:

Grave´s Subclínico

Adenoma Solitario

Bocio nodular

Enfermedades asociadas

Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed.JAMA, Enero 14, 2004—Vol 291, No. 2

Tratamiento de Hipertiroidismo Subclínico

Osteoporosis Post Menopáusica

Enfermedad Valvular cardiaca con crecimiento auricular o FA

FA, arritmia de inicio reciente o recurrente

ICC

Angina

Infertilidad o trastornos de la menstruación

Sx inespecíficos

Prueba terapéuticas. Rev Fed Arg Cardiol 2006; 35: 164-175

Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed.JAMA, January 14, 2004—Vol 291, No. 2

Tratamiento de Hipotiroidismo Subclínico.

Falla tiroidea es un continuum

Niveles séricos de TSH

Anticuerpos Anti-TPO

Costo-Beneficio

Riesgos del Tratamiento

Enfermedades asociadas (DM2, osteoporosis, Depresión)

Criterio y Monitorización 6-12 meses.

doi:10.1016/j.jacc.2008.07.009 JAMA, 2004—Vol 291, No. 2

TSH >10mU/L

Tx mejora Sx y

Progresión

TRATAMIENTO DE HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO

TSH 4.5-10mU/L

+ Ac. Anti TPO

(+)

Iniciar Tx

Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed.JAMA, 2004—Vol 291, No. 2

TSH 4.5-10 + Ac TPO

(-)

Vigilar TSH 6-

12 meses

CONCLUSIONES

Investigar su participación en la evolución natural de otras enfermedades.

Heterogeneidad de las poblaciones estudiadas no permiten establecer puntos primarios ni resultados homogéneos.

Deben desarrollarse guías para la detección y tratamiento de las alteraciones Subclínicas de tiroides de acuerdo a grupos demográficos

Ann Intern Med. 2008;148:832-845

CONCLUSIONES

No existen Ensayos clínicos sobre tratamiento tanto para Hipotiroidismo como hipertiroidismo Subclínico de calidad.

Obliga al uso del criterio médico o consenso.

Caracterización de la población ayudaría a desarrollar estrategias de alto impacto en el diagnóstico y tratamiento tempranos.

Ann Intern Med. 2008;148:832-845

PROPUESTA

1. Formar un perfil de la población de riesgo a la que se enfrenta el servicio de medicina interna de éste hospital.

2. Ensayos clínicos controlados que arrojen información útil, tanto pata poblaciones de petróleos mexicanos como para mexicanos en general

3. Diseñar plan de tratamiento a la población identificada con mayor vulnerabilidad.

Gracias por su atención…

seminario alteraciones subclinicas de tiroides pp 2007

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