semeiotica algologica del distretto cervicobrachiale · studiare il bicipite brachiale innervato...

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Semeiotica algologica del distretto

cervicobrachiale

Roma, 25 giugno 2012

Guido OrlandiniMedicina del Dolore

Casa di Cura S.Maria delle Grazie

Voghera (Pv)

2

anamnesi algologica

distretto interessato dal dolore

…esame obiettivo speciale per

quel distretto…

3

…se il

distretto da

esaminare è

quello

collo/spalla/

arto

superiore…

4

Prima fase:

paziente in piedi

con il dorso appoggiato

ad una parete

5

1- Ispezione

amputazione

spianamento delle pliche cutanee

asimmetria dell’attività sudomotoria tra un lato e l’altro

iperidrosi o ipo-anidrosi

cute calda o fredda

distrofie degli annessi cutanei

cute secca ed anelastica

pallore della cute

arrossamento

cianosi

herpes zoster e cicatrici post-herpetiche

bolle e flittene

cicatrici

zone necrotiche

ulcere

soluzione di continuo

tumefazione ed edema

6

freccia cervicale (6-8

cm o 3-4 dita trasverse)

freccia lombare (6-8 cm

o 3-4 dita traverse)

piani scapolare e gluteo

(allineati o disallineati

anteriormente)

angolo lombosacrale

(che dev’essere di circa

30°)

2- Studio della postura

7

Seconda fase:

paziente seduto

sul lettino da visita

8

1- studio della mobilità del collo

flessione - estensione

9

rotazione,

inclinazione

laterale del

collo

manovra di

Valsalva

10

antepulsione - retropulsione

2 - studio della mobilità-motilità del braccio e della spalla

abduzione

(C5) ed

extrarotazio

ne del

braccio.

11

3 - studio della inserzioni tendinee della spalla

entesopatia del sopraspinato

conflitto coraco-acromiale

entesopatia del bicipite

12

movimenti di

estensione-

flessione,

extrarotazione-

intrarotazione

4 - studio della mobilità del polso

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5 - studio della motilità dell’avambraccio

flessione dell’avambraccio (per

studiare il bicipite brachiale

innervato C5-C6)

estensione dell’avambraccio (per

studiare il tricipite brachiale

innervato da C7-C8)

Pronazione/supi

nazione

dell’avambraccio

(C6)

14

6 - studio della sensibilità (e delle

distorsioni della sensibilità)

Tattile

Termica

Puntura di spillo

Allodinia

Superficiale

dinamica

statica

termica

Profonda

tender areas

trigger points

15

splenio del collo

elevatore della scapola

trapezio

sopraspinato

sottospinato

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bicipitale (C5-C6)

tricipitale (C7-C8)

brachioradiale o supinatore (C6-C7-C8)

7 - studio dei riflessi osteotendinei

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carotide – omerale - radiale

8 - studio delle arterie

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diagnosi algologica

1. Diagnosi patogenetica di 1°livello

2. Diagnosi sindromica (nosologica)

3. Diagnosi patogenetica di 2°livello)

Guido Orlandini

La semeiotica del dolore

I presupposti teorici e la pratica clinica

– Seconda edizione –

A.Delfino Editore, Roma

In stampa

19

Diagnosi

patogenetica di

1°livello

Guido Orlandini





In stampa

20

7

Dolore

centrale

6

Dolore da

deafferant

azione

5

Dolore da

neuropatia

assonale/da

nno piccole

fibre

4

Dolore da

demieliniz

zione

3

Dolore da

persist.

ipereccit.

dei

nocicettori

2

Dolore

tessutale

1

Transient

pain

Elementi primari di valutazione

-

-

-

+

-

+

-

-

+

-

-

-

+

-

+

-

+

-

-

+

-

- --/+-+++Locale-StrutturaleDistribuzione del dolore

-

-

-

-

-

-

+

+

-

+

-

+

+

-

-

-

+

-

-

-

-

---++Statica

---++Termica al caldo

+++++DinamicaAllodinia

++--+Aching

+---+Gravativo-costrittivo

+-+-+Puntorio

++++-Disestesico

+-+--Folgorante

+++++UniformeAndamento dell’intensità

+-+--Parossistico

Deficit sensitivo-motori/alterazioni dei riflessi osteotendinei

Lesione algogena

Carattere qualitativo-soggettivo

Dolore avvertito

-+/-+--Metamerica completa

-+/-+--Periferica

+----Cord.-Somatot.centr.

+++++Superficialmente

+++--

-+--+Profonda

+++++Evidenz.con ind.strun.

----+Direttamente evidenz.

++-++Urente

+---+Profondamente

----+Metamerica parziale

21

Diagnosi

sindromica

(nosologica)

Guido Orlandini





In stampa

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Dolore con distribuzione:

Sottodistrettuale

Collo

Spalla-braccio

Gomito

Avambraccio

Polso-mano

Distrettuale

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Nervo trasverso del collo

Nervi sopraclavicolari

Nervo piccolo occipitale

TP

Digastrico

Splenio del collo

Elevatore della scapola

Articolazioni

zigoapofisarie C3/C4,

C4/C5

Muscoli, tiroide

Laringe

Vertebre cervicali

Dischi intervertebrali

Dolore con distribuzione

metamerica completa/periferica


metamerica parziale


locale/strutturale

Sottodistretto del collo: possibili sedi della lesione algogena

24

Nervo cutaneo laterale del

braccio

C5

Tendine del sopraspinato

Tendine del bicipite

TP nel sopraspinato

TP nel grade pettorale

Colecisti

Pleura

Cuore

Esofago

Muscoli, testa dell’omero, diafisi

dell’omero, tendini del

sopraspinato e del bicipite,

articolazioni scapoloomerale o

acromioclavicolare




metamerica parziale


locale/strutturale

Sottodistretto della spalla e del braccio: possibili sedi della lesione algogena

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Porzione distale dell’omero o prossimali del radio o dell’ulna

Inserzioni tendinee degli estensori del polso, flessori del polso, pronatori dell’avambraccio

Articolazione del gomito

Dolore con distribuzione locale/strutturale

Sottodistretto del gomito: possibili sedi della lesione algogena

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Nervi cutaneo laterale, mediale

e posteriore dell’avambraccio

Inserzioni degli

estensori- flessori del

polso e pronatori

dell’avambraccio

Cuore

Esofago

Muscoli

Radio

Ulna




metamerica parziale


locale/strutturale

Sottodistretto dell’avambraccio: possibili sedi della lesione algogena

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Nervi:

Radiale

Mediano

Ulnare

Muscoli

Ossa del polso e della mano

Tendini di abduttore lungo del pollice, ed

estensore breve del pollice

Articolazioni carpometacarpali,

metacarpofalangee e interfalangee

Dolore con distribuzione perifericaDolore con distribuzione locale/strutturale

Sottodistretto del polso e della mano: possibili sedi della lesione algogena

28

Diagnosi

patogenetica di

2°livello

Guido Orlandini





maggio 2012

29

I farmaci per contrastarliI meccanismi molecolari

Prima eventualità: transient pain

Non è necessaria terapiaIngresso del Na attraverso i

normalmente eccitabili canali ionici

del Na (dei nocicettori) ed avvio

del PTA

Nocicettori normalmente sensibili

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FANSIngresso del Na attraverso gli

ipereccitabili canali ionici del Na

(dei nocicettori) ed avvio del PTA

Nocicettori con canali del Na

mantenuti aperti (ipereccitabilità

periferica) dalla parziale

depolarizzazione indotta

dall’ingresso del Ca ad opera delle

prostaglandine e attivati dalle

chinine e dagli altri cataboliti

prodotti dal danno tessutale


Seconda eventualità: dolore tessutale

• Ketamina e Destrometorfano

• Oppiacei

• Amitriptilina, Baclofene,

Clonidina

• Midazolam, Tramadolo

• Antidepolarizzanti sui canali del

Calcio di tipo N (α2-δ) gabapentin,

pregabalin, ziconotide

Ipereccitabilità centrale da

attivazione degli NMDA-recettori e

della microglia

Aumentato input dei terminali

centrali delle fibre C

31


Na: lidocaina, difenilidantoina,

carmamazepina, oxacarbazepina,

lamotrigina

• Capsaicina

• Guanetidina - Fentolamina

Ingresso del Na attraverso gli

ipereccitabili canali ionici del Na

(dei nocicettori) ed avvio del PTA

Ingresso del Ca attraverso i canali

ionici del Ca (Tipo N) dei recettori

α1-adrenergici (dei nocicettori) ed

avvio del PTA

nei nocicettori

1. i canali del Na restano

aperti (per l’attivazione

della microglia? Per effetto

dei TRP?)

2. sono aumentati i recettori

α1- adrenergcici


Terza eventualità: dolore neuropatico da

persistente ipereccitabilità dei nocicettori

• Ketamina e Destrometorfano

• Oppiacei


Clonidina

• Midazolam, Tramadolo


Cal di tipo N (α2-δ) gabapentin,


Ipereccitabilità centrale da

attivazione degli NMDA-recettori e

della microglia

Aumentato input dei terminali

centrali delle fibre C

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Na: lidocaina, difenilidantoina,

carmamazepina, oxacarbazepina,

lamotrigina


Cal di tipo N (α2-δ) gabapentin,


Ptologicamente aumentato ingresso

del Na attraverso i neoformati

canali ionici del Na nell’assone

danneggiato

Danno demilinizzante delle fibre

Aδ e Aβ con aumento dei canali

ionici del Na nei tratti

demielinizzati

Eccessiva depolarizzazione del

terminale centrale delle piccole

fibre con induzione della loro

scarica parossistica


Quarta eventualità: dolore da

demielinizzazione

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• Oppiacei


Clonidina


ionici del Ca (Tipo PQ) della

membrana cellulare delle fibre Aβ

e attraverso i canali ionici del Ca

(Tipo N) della membrana del

secondo neurone (postsinaptico)

collegato alle fibre Aβ anziché alle

C

NB: non si ha l’ipereccitabilità

centrale da attivazione degli

NMDA-recettori perché non sono

funzionanti le fibre C

Degenerazione dei terminali

centrali delle fibre Aδ e C e

gemmazione di quelli delle fibre

Aβ (central sprouting) con

rimaneggiamento morfofunzionale

della DREZ ed attivazione del

secondo neurone da parte delle

fibre Aβ


Quinta eventualità: dolore neuropatico da

neuropatia assonale e da danno delle

piccole fibre

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• Oppiacei


Clonidina

Ingresso del Na attraverso i canali

ionici del Na della membrana del

secondo neurone


ionici del Ca della membrana del

secondo neurone

Degenerazione dei terminali

centrali delle fibre C, Aδ e Aβ

Disinibizione del secondo neurone

(perché mancano le fibre Aβ) e sua

ipersensibilità

Anomala riafferentazione del

secondo neurone (da parte delle

residue fibre C e delle fibre Aβ)


Sesta eventualità: dolore da

deafferentazione

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• BaclofeneRiduzione dell’inibizione GABA-ergica esercitata dal nucleo RT sul

nucleo DN

Iperattività glutamatergica con attivazione degli NMDA-recettori nel

talamo


Settima eventualità: dolore centrale

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