SEKONDERSEKONDER--TERSTERSİİYER YER HHİİPERPARATPERPARATİİROROİİDDİİ

PREOPERATPREOPERATİİF HAZIRLIKF HAZIRLIK--POSTOPERATPOSTOPERATİİF BAKIMF BAKIM

DR. MEHMET HACIYANLIDR. MEHMET HACIYANLI

ATATATATÜÜRK ERK EĞİĞİTTİİM VE ARAM VE ARAŞŞTIRMA HASTANESTIRMA HASTANESİİ2. GENEL CERRAH2. GENEL CERRAHİİ

KLKLİİNNİĞİİĞİ, , İİZMZMİİRR

5. ULUSAL ENDOKR5. ULUSAL ENDOKRİİN CERRAHN CERRAHİİ

KONGRESKONGRESİİ

2424--27 N27 NİİSAN 2011 ANTALYASAN 2011 ANTALYA

RUTRUTİİN PREOPERATN PREOPERATİİF F DEDEĞĞERLENDERLENDİİRMERME

22°°

HPTHPT

Transplant adayTransplant adayıı: Otograftsiz total paratiroidektomi yap: Otograftsiz total paratiroidektomi yapıılmamallmamalıı..

Hepatit BHepatit B--C hastasC hastasıı/ta/taşışıyyııccııssıı, hastal, hastalıık durumu k durumu

Elektrolit dengesi (Hiperkalemi, hipomagnezemi, hipervolemi Elektrolit dengesi (Hiperkalemi, hipomagnezemi, hipervolemi kontrolkontrolüü))1 g1 güün n ööncence--2 g2 güün sonra diyalizn sonra diyaliz

HT ve KVS hastalHT ve KVS hastalığıığınnıın den değğerlendirilmesi ve kontrolerlendirilmesi ve kontrolüü

Intraoperatif desmopressin infIntraoperatif desmopressin infüüzyonu? Platelet disfxn zyonu? Platelet disfxn dengeleyebilir.dengeleyebilir.

Dumasius V, Angelos P. Otolaryngol Clin N Am 2010;43:433Dumasius V, Angelos P. Otolaryngol Clin N Am 2010;43:433--440.440.

33°°

HPTHPT

Transplant hastalarTransplant hastalarıında immunsupresif kesilmemelinda immunsupresif kesilmemeli

Steroid replasman dozu?Steroid replasman dozu?

LOKALLOKALİİZASYON ZASYON ÇÇALIALIŞŞMALARIMALARI

İİlk eksplorasyon ilk eksplorasyon iççin in şşart deart değğil?!il?!

22°°HPTHPT’’de bez boyutlarde bez boyutlarıı

bbüüyyüük. Lokalizasyon k. Lokalizasyon ççalalışışmalarmalarıınnıın spesifite, pozitif prediktif n spesifite, pozitif prediktif dedeğğerleri 1erleri 1°°HPT hiperplaziden daha yHPT hiperplaziden daha yüüksektir ancak 4 bezi de gksektir ancak 4 bezi de gööstermez (kombine stermez (kombine edilse bile). edilse bile).

USG: Sensitivite USG: Sensitivite %45%45--7070

Negatif ise Negatif ise

üüst mediasten/retrotrakealst mediasten/retrotrakeal--traketrakeöözefajiyal/derin boyun planlarzefajiyal/derin boyun planlarıı

TlTl--Tc SintigrafisiTc Sintigrafisi

%30%30--55.55.

BT/MRBT/MR

%50%50

SestamibiSestamibi

%68%68

USG yapUSG yapıılmallmalıı

mmıı? ? (koinsidental tiroid patolojisinin varl(koinsidental tiroid patolojisinin varlığıığı

ve deve değğerlendirilmesi erlendirilmesi

iiççin)in)

Kolay, ucuz, noninvaziv.Kolay, ucuz, noninvaziv.

Tiroid nodTiroid nodüüllüü

dedeğğerlendirilir, erlendirilir, İİİİAB AB

Medikolegal sorunlarMedikolegal sorunlarıın n öönnüüne gene geççebilir?!ebilir?!

Ektopik lokalizasyondaki bir bezi gEktopik lokalizasyondaki bir bezi göösterebilir. Daha az diseksiyona imkan tansterebilir. Daha az diseksiyona imkan tanııyabilir.yabilir.

İİntraoperatif yardntraoperatif yardıımcmcıılarlar

IOPTHIOPTH

Radyoizotop enjeksiyonu ve zamanlamaRadyoizotop enjeksiyonu ve zamanlama

İİntraoperatif USG?ntraoperatif USG?

Kriyopreservasyon olanaKriyopreservasyon olanağığı

Hemen/GeHemen/Geçç

ototransplantasyonototransplantasyon

Taze dokuda ototransplant baTaze dokuda ototransplant başşararııssıı>%90>%90

Kriyopreserve dokuda ise baKriyopreserve dokuda ise başşararıı

%50 (+%25 parsiyel fx)%50 (+%25 parsiyel fx)

Grant CS et al. World J Surg 1986;10:555.Grant CS et al. World J Surg 1986;10:555.

Fonksiyon gFonksiyon göörmeye genellikle >15 grmeye genellikle >15 güün ban başşlar.lar.

>2 y>2 yııl: Fonksiyon gl: Fonksiyon göörmez rmez

(Guerrero MA, et al. World J Surg 2008;32:836(Guerrero MA, et al. World J Surg 2008;32:836--9.)9.)

Antibiyotik profilaksisi:Antibiyotik profilaksisi:

Genel eGenel eğğilim vermekten yana. ilim vermekten yana.

Yara enfeksiyonu 1/4000. Carty SE. Yara enfeksiyonu 1/4000. Carty SE. Otolaryngol Clin N Am 2004;37:897Otolaryngol Clin N Am 2004;37:897--907.907.

RekReküürren laringeal sinir yaralanmasrren laringeal sinir yaralanmasıı

Postoperatif Dren kullanPostoperatif Dren kullanıımmıı: :

Hematomu Hematomu öönledinlediğğine dair kanine dair kanııt yok.t yok.

PTx sonrasPTx sonrasıı

hematom %0.3. hematom %0.3.

Carty SE. Otolaryngol Clin N Am 2004;37:897Carty SE. Otolaryngol Clin N Am 2004;37:897--907.907.

Risk altRisk altıındaki hastalarda erken uyarndaki hastalarda erken uyarııccıı

olabilir. olabilir. 22°°HPT hastalarHPT hastalarıı

heparinize olacaheparinize olacağığından bu grupta ndan bu grupta

konulabilir (dializ ikonulabilir (dializ iççin heparin oranin heparin oranıı

ddüüşşüük tutulmalk tutulmalıı).).

HHİİPOKALSEMPOKALSEMİİ KomplikasyonKomplikasyon--İİstenen sonustenen sonuçç??

Semptomatik hipokalsemiSemptomatik hipokalsemi

Kas kramplarKas kramplarıı, spazm, spazmıı, se, seğğirmeirme

Sirkumoral uyuSirkumoral uyuşşukluk ve paresteziukluk ve parestezi

Laringospazm, bronkospazm: StridorLaringospazm, bronkospazm: Stridor

BulgularBulgular

Tetani, nTetani, nööbetbet

UzamUzamışış

QQ--T intervaline baT intervaline bağğllıı

aritmi ve KKYaritmi ve KKY

>10 y>10 yııl, bazal ganglia kalsifikasyonlarl, bazal ganglia kalsifikasyonlarıı, katarakt, katarakt

Chvostek bulgusu: N pop %10Chvostek bulgusu: N pop %10’’unda var. Hipokalsemili hastalarunda var. Hipokalsemili hastalarıın n %29%29’’unda yok.unda yok.

Trousseau bulgusu: Normokalsemiklerin %1Trousseau bulgusu: Normokalsemiklerin %1’’inde, Hipokalsemililerin inde, Hipokalsemililerin %94%94’ü’ünde var.nde var.

CooperMS et al. Diagnosis and management of hypocalcemia. BMJ CooperMS et al. Diagnosis and management of hypocalcemia. BMJ 2008;336:12982008;336:1298--1302.1302.

22°°HPT cerrahi sonrasHPT cerrahi sonrasıı

gegeççici hipokalsemi %83 hastada ici hipokalsemi %83 hastada ggöörrüüllüür. r.

Viane L et al. Nephron Clin Prac 2008;110:c80Viane L et al. Nephron Clin Prac 2008;110:c80--c85.c85.

Hipokalsemi tanHipokalsemi tanıımmıı

standart destandart değğil.il.

CutCut--off deoff değğer 8.5 aler 8.5 alıınnıırsa %100rsa %100

CutCut--off deoff değğer 7 aler 7 alıınnıırsa % 22 (Chang SP et al. World J Surg rsa % 22 (Chang SP et al. World J Surg 2009;33:722009;33:72--79.)79.)

Bu da net deBu da net değğil, il, ççooğğu hasta hemen Ca kullanmaya bau hasta hemen Ca kullanmaya başşllııyor.yor.

2HPT de %73 hastada Ca<7 ama sadece %6.52HPT de %73 hastada Ca<7 ama sadece %6.5’’i hipokalsemik i hipokalsemik semptomlara sahip (dsemptomlara sahip (düüzeltilmizeltilmişş

Ca?) Ca?)

Koonsman M et al. Am J Surg; 168:631Koonsman M et al. Am J Surg; 168:631--635.635.

İİv Ca ihtiyacv Ca ihtiyacıı

olanlar %4olanlar %4--100 !!!!100 !!!!

Hastane kalHastane kalışış

ssüüresini belirler. Ort 5.6 gresini belirler. Ort 5.6 güün (ALP yn (ALP yüüksek ksek olanlarda anlamlolanlarda anlamlıı

daha uzun)?!!daha uzun)?!!

Chang SP et al. World J Surg 2009;33:72Chang SP et al. World J Surg 2009;33:72--79.79.

Neden hipokalsemi?: Tam tanNeden hipokalsemi?: Tam tanıımlanamammlanamamışış

Fazla doku Fazla doku ççııkarkarıımmıı??

İİskemi, devaskskemi, devasküülarizasyon, yetersiz remnant larizasyon, yetersiz remnant bbüüyyüüklklüüğğüü

AzalmAzalmışış

periferik dokulardaki PTH duyarlperiferik dokulardaki PTH duyarlııllığıığı

AAçç

kemik sendromukemik sendromu

Postop hipokalsemi olmasPostop hipokalsemi olmasıı

cerrahi bacerrahi başşararıınnıın bir n bir ggööstergesi destergesi değğil.il.

HHİİPOKALSEMPOKALSEMİİ

TEDAVTEDAVİİSSİİ

1: Ama1: Amaçç

ve genel ilkelerve genel ilkeler

Hipokalsemi/Hipoparatiroidinin ideal tedavisi iHipokalsemi/Hipoparatiroidinin ideal tedavisi iççin formal bir yin formal bir yöönerge yoktur. nerge yoktur.

Shoback D. Hypoparathyroidism. NEJM 2008;359:391Shoback D. Hypoparathyroidism. NEJM 2008;359:391--403.403.

Hipokalsemi sempt. geliHipokalsemi sempt. gelişşmeden kalsiyum dengesini kurmak (24 st).meden kalsiyum dengesini kurmak (24 st).

Postop kan CaPostop kan Ca++++

ddüüzeyi monitorizasyonu ve oral alana dek parenteral destek; zeyi monitorizasyonu ve oral alana dek parenteral destek;

sonrassonrasıında oral+PE ve nihayet oral destek ile devam. 24nda oral+PE ve nihayet oral destek ile devam. 24--48 saatte iv tedavi48 saatte iv tedavi’’nin nin azaltazaltıılarak kesilmesi hedeflenir.larak kesilmesi hedeflenir.

Preop ALP > 200 IU/L ise direk postop Ca++ infPreop ALP > 200 IU/L ise direk postop Ca++ infüüzyonu zyonu öönerenler var.nerenler var.

Diyaliz hastalarDiyaliz hastalarıında refrakter hipokalsemilerde mutlaka hipomagnezemi nda refrakter hipokalsemilerde mutlaka hipomagnezemi araaraşşttıırrıılmallmalıı..

Kalsimimetik (Cinacalcet alan) hastalarda ort preop PTH ve postoKalsimimetik (Cinacalcet alan) hastalarda ort preop PTH ve postop ca ihtiyacp ca ihtiyacıı almayanlara galmayanlara gööre daha fazla. Op re daha fazla. Op ööncesi kesilmeli (40 st etki) ncesi kesilmeli (40 st etki)

Meyers OM et al. Am Surg 2009;75:843Meyers OM et al. Am Surg 2009;75:843--847.847.

KRONİK BÖBREK HASTALIĞI -

MİNERAL VE KEMİK BOZUKLUKLARI (KBH-MKB) TANI,

DEĞERLENDİRME, ÖNLEME VE TEDAVİ

KLİNİK UYGULAMA KILAVUZU

National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis 2003; 42: S1Disease. Am J Kidney Dis 2003; 42: S1––S201.S201.

KDIGO: Kidney International 2009;76(Suppl 113): S50KDIGO: Kidney International 2009;76(Suppl 113): S50––S99.S99.

Kan ionize CaKan ionize Ca++++

ddüüzeyi monitorizasyonu (X 4zeyi monitorizasyonu (X 4--6 st/ 24 6 st/ 24 st, sonra x2/24 st) st, sonra x2/24 st)

<3.6 mg/dl, <0.9 mM (=7.2mg/dl d<3.6 mg/dl, <0.9 mM (=7.2mg/dl düüzeltilmizeltilmişş

total Ca): Catotal Ca): Ca++++

glukonat infglukonat infüüzyonu bazyonu başşlanmallanmalıı

11--2mg elementer Ca/kg/st ba2mg elementer Ca/kg/st başşlanmallanmalıı

ve ionize Ca ve ionize Ca ++++

N sN sıınnıırlarda rlarda

tutulmaltutulmalıı

(1.15(1.15--1.36 mM; 4.61.36 mM; 4.6--5.4 mg/dl; 85.4 mg/dl; 8--8.5 mg/dl) 8.5 mg/dl)

CaCa++++

infinfüüzyonu ionize dezyonu ionize değğer normale gelip stabilleer normale gelip stabilleşşince ince kademeli olarak azaltkademeli olarak azaltıılmallmalıı

Oral alOral alıım mm müümkmküün olunca;n olunca;

3 x 13 x 1--2 gr/g2 gr/güün elementer Can elementer Ca++++

ve ve

11--2 2 µµg/gg/güün kalsitriol ban kalsitriol başşlanmallanmalıı

ve doz ayarlanmalve doz ayarlanmalıı

ööyle yle

taburcu edilmeli. taburcu edilmeli.

Preoperatif kullanPreoperatif kullanıılan fosfat balan fosfat bağğlaylayııccıılar lar azaltazaltıılmallmalıı/kesilmelidir./kesilmelidir.

Hipokalsemi/hipoparatiroidi tedavisi 2: Hipokalsemi/hipoparatiroidi tedavisi 2: İİlalaççlar lar 1) Shoback D. NEJM 2008;359:3911) Shoback D. NEJM 2008;359:391--403. 2) Harris VW et al. Thyroid 2009;19:967403. 2) Harris VW et al. Thyroid 2009;19:967--973. 3) Khan MI 973. 3) Khan MI

et al. Endocr Prac 2011; DOI: 10.4158/EP10302.RAet al. Endocr Prac 2011; DOI: 10.4158/EP10302.RA

PEROPERATPEROPERATİİF CaF Ca++++

DENGESDENGESİİ

ggöörrüüşş//öönerilerneriler

P.O. hipokalsemiyi P.O. hipokalsemiyi ↓↓: Preop 72 st : Preop 72 st öönce nce Calcitriol/diCalcitriol/diğğer aktif Vit Der aktif Vit D

KDOQI (pediatrik): Am J Kidney Dis 2005;4(Suppl 1):S91KDOQI (pediatrik): Am J Kidney Dis 2005;4(Suppl 1):S91--93.93.

Oral kalsitriol (2 x 0.5Oral kalsitriol (2 x 0.5μμg). g).

Hastane kalHastane kalışış

ssüüresini kresini kıısaltabilir !saltabilir !

İİZLEMDE HEDEF (KDIGO 2009)ZLEMDE HEDEF (KDIGO 2009)

Postop Ca++, fosfor (1Postop Ca++, fosfor (1--3 ay) ve PTH (6 ay aral3 ay) ve PTH (6 ay aralııkla) izlenirkla) izlenir

Evre 5 KBY diyaliz hastalarEvre 5 KBY diyaliz hastalarıında optimal PTH dnda optimal PTH düüzeyi;zeyi;

ÜÜst limitin 2st limitin 2--9 X 9 X ööneriliyor. (Ca x P<55 yerine hepsi tek tek ele alneriliyor. (Ca x P<55 yerine hepsi tek tek ele alıınmalnmalıı) )

Fosfor, Ca ve PTH dFosfor, Ca ve PTH düüzeyleri normal tutulmalzeyleri normal tutulmalıı

(trend baz al(trend baz alıınmalnmalıı))

Dializat Ca++ kons 1.25Dializat Ca++ kons 1.25--1.5 mmol/l olmal1.5 mmol/l olmalıı

Dializle daha fazla fosfat klirensiDializle daha fazla fosfat klirensi

Hiperkalsemi/fosfatemi durumlarHiperkalsemi/fosfatemi durumlarıında D Vit azaltnda D Vit azaltııllıır/kesilirr/kesilir

Kalsimimetikler (hiperkalsemi geliKalsimimetikler (hiperkalsemi gelişşirse)irse)

PTH<2X DvitPTH<2X Dvit±±Kalsimimetikler kesilirKalsimimetikler kesilir

Hiperkalsemi/hiperparatiroidi nHiperkalsemi/hiperparatiroidi nüüks?ks?

Ne zaman rekNe zaman reküürrensrrens--redo op?redo op?

KDIGO da aKDIGO da aççııklama yok.klama yok.

Kalsiflaksi varsa re do op.Kalsiflaksi varsa re do op.

PTH:PTH:

Her tHer tüür medikal dester medikal desteğğe rae rağğmen>9Xmen>9X

Hiperkalsemi ve hiperfosfatemi Hiperkalsemi ve hiperfosfatemi

Kalsimimetikler baKalsimimetikler başşlanmallanmalıı--etkinlietkinliğği?i?

CerrahiCerrahi--medikalmedikal--ablatif?ablatif?

RekReküürrensler: rrensler:

Yetersiz ilk rezeksiyonYetersiz ilk rezeksiyon

Ekstra ektopik bez varlEkstra ektopik bez varlığıığı

(%10(%10--30, 30, ççooğğunluk mediastinal)unluk mediastinal)

Graft rekGraft reküürrensi (<%20): Palpasyon, USG, SM, Casanova testi (boyunrrensi (<%20): Palpasyon, USG, SM, Casanova testi (boyun--graft?)graft?)

Casanova D et al. 2Casanova D et al. 2°°

HPT: diagnosis of site of recurrence. World J Surg 1991;15:546HPT: diagnosis of site of recurrence. World J Surg 1991;15:546--9.9.

ParatiromatozisParatiromatozis

ReRe--eksplorasyon eksplorasyon ööncesi gncesi göörrüüntntüüleme, leme, öönceki ameliyat ve patoloji raporlarnceki ameliyat ve patoloji raporlarıı

revizyonu revizyonu mutlaka yapmutlaka yapıılmallmalııddıır.r.

USGUSG

SestamibiSestamibi

MRIMRI

ŞŞüüpheli nodpheli nodüül l İİİİAB/aspiratta parathotmonAB/aspiratta parathotmon

Selektif venSelektif venööz z öörneklemernekleme

KalKalııccıı hipoparatiroidihipoparatiroidi

%0%0--1010

Fibrozis nedeni ile erken ve geFibrozis nedeni ile erken ve geçç

kalkalııccıı

hipoparatiroidi hipoparatiroidi olabilir (subtotalde daha az)olabilir (subtotalde daha az)

Rothmund M et al. World J Surg 1984;8:527.Rothmund M et al. World J Surg 1984;8:527.

Mozes MF. Arch Surg 1980;115:378.Mozes MF. Arch Surg 1980;115:378.

Ototransplante graft Ototransplante graft ççalalışışmayabilir (%2)mayabilir (%2)

Tam fonksiyon gTam fonksiyon göörmesi irmesi iççin 2.5in 2.5--4 y4 yııl (MEN 1)l (MEN 1)

Lambert LA et al. Arch Surg 2005;140:374Lambert LA et al. Arch Surg 2005;140:374--382.382.

OTOGRAFT FONKSOTOGRAFT FONKSİİYONUNUN DEYONUNUN DEĞĞERLENDERLENDİİRRİİLMESLMESİİ

Tam fonksiyone otograft iTam fonksiyone otograft iççin kabul edilmiin kabul edilmişş

evrensel evrensel standart yok.standart yok.

Moffett JM et al. Parathyroid ototransplantation. Endocr Pract 2Moffett JM et al. Parathyroid ototransplantation. Endocr Pract 2011;17(Suppl 011;17(Suppl 1):831):83--9.9.

Kantitatif: 15 gKantitatif: 15 güün sonra PTH gradienti>1.5/2 ban sonra PTH gradienti>1.5/2 başşararııllıı

otograftotograft

Ama + gradient normokalsemi saAma + gradient normokalsemi sağğlamayabilir. Aldlamayabilir. Aldığıığı

VitD, Ca VitD, Ca

miktarlarmiktarlarıı

da da öönemli. O nedenle Graft olmayan kolda Absolut nemli. O nedenle Graft olmayan kolda Absolut PTH dePTH değğeri; PTH oraneri; PTH oranıı; Vit D ve Ca destek miktarlar; Vit D ve Ca destek miktarlarıı

birlikte birlikte

dedeğğerlendirilmelidir.erlendirilmelidir.

Borot et al. Results of cryopreserved parathyroid autografts: ReBorot et al. Results of cryopreserved parathyroid autografts: Retrospective trospective multicenter study. Surgery; 2010:147:529multicenter study. Surgery; 2010:147:529--535.535.

*Borot et al. Results of cryopreserved parathyroid autografts: R*Borot et al. Results of cryopreserved parathyroid autografts: Retrospective multicenter study. etrospective multicenter study. Surgery; 2010:147:529Surgery; 2010:147:529--535(shpt). Cohen MS et al. Long term functionality of cryopreser535(shpt). Cohen MS et al. Long term functionality of cryopreserved ved parathyroid autografts: a 13parathyroid autografts: a 13--year prospective analysis. Surgery 2005;138:1033year prospective analysis. Surgery 2005;138:1033--1040(phpt).1040(phpt).

KalKalııccıı

Hipoparatiroidide PTH replasmanHipoparatiroidide PTH replasmanıı!!

Optimal Ca++ ve Vit D ted raOptimal Ca++ ve Vit D ted rağğmen, normal biokimyasal veriler samen, normal biokimyasal veriler sağğlansa bile lansa bile hayat kalitesi olumsuz etkilenir. hayat kalitesi olumsuz etkilenir.

Arlt W, et al. Eur J Endocrinol 2002;146:215Arlt W, et al. Eur J Endocrinol 2002;146:215--222.222.

Enjektabl PTH (1Enjektabl PTH (1--34) vs Calcitriol (3 y34) vs Calcitriol (3 yııllllıık kark karşş))

EEşşit Ca++ dit Ca++ düüzeylerizeyleri

Uriner Ca++ atUriner Ca++ atııllıımmıı

injPTH grubunda daha azinjPTH grubunda daha az

KMD her iki grupta da eKMD her iki grupta da eşşit ama kemik turnover markerlarit ama kemik turnover markerlarıında anlamlnda anlamlıı

artma artma (PTH grubunda)(PTH grubunda)

Osteosarkom riski bilinmiyor.Osteosarkom riski bilinmiyor.

KDIGOKDIGO

(2009)(2009)

: : Kidney International 2009;76(Suppl 113): S50Kidney International 2009;76(Suppl 113): S50––S99.S99.

Paratiroidektominin; mortalite, KVH, hastane yatParatiroidektominin; mortalite, KVH, hastane yatışış ssüüresi, kresi, kıırrııklar, yaklar, yaşşam kalitesi, kardiyovaskam kalitesi, kardiyovasküüler; kemik ve ler; kemik ve

biyokimya sonubiyokimya sonuççlarlarıı

üüzerine yararlzerine yararlıı--zararlzararlıı

etkisi?etkisi?

Deneyimli cerrahlar tarafDeneyimli cerrahlar tarafıından yapndan yapıılan paratiroidektomi lan paratiroidektomi (Subtotal Ptx(Subtotal Ptx--Total Ptx+ototransplantasyon, iPTH, Total Ptx+ototransplantasyon, iPTH, kalsiyum, fosfor ve ALP dkalsiyum, fosfor ve ALP düüzeylerini dzeylerini düüşşüürrüür. Hangisi r. Hangisi üüststüün?) serum PTH, Ca ve fosfor dn?) serum PTH, Ca ve fosfor düüzeylerinde uzun zeylerinde uzun ssüüren azalma saren azalma sağğlar.lar.

Medikal tedaviMedikal tedavi--Cerrahi tedavi?Cerrahi tedavi?

Evre 3-5 KBY diyaliz dışı

hastalarda optimal PTH düzeyi ne olmalı

bilinmiyor. Ama ref limitin

üstünde ise hiperfosfatemi, hipokalsemi ve D Vit eksikliği araştırılmalı

ve düzeltilmeli: Oral fosfat

alımı

kısıtlanır, Fosfat bağlayıcılar, Ca++ ve D Vit desteği. PTH normale gelir ya da daha da yükselmesi önlenir. Hala yükseliyorsa kalsitriol/D Vit analoğu

Operasyon baOperasyon başşararııssıı: De: Değğerlendirmek erlendirmek ççok zorok zor

Sancho et al. Surgical approach to secondary HPT. In: Textbook of endocrine surgery.Eds: Clark OH, Duh QY, Kebebew E. 2nd ed. Elsevier. 2005:510-517.

22°°HPT Ameliyat sonrasHPT Ameliyat sonrasıı

BaBaşşararıı

7070--85%85%

Kemik aKemik ağğrrııssıı

ggüünler inler iççinde %60inde %60--8080

Eklem Eklem şşikayetleri %85ikayetleri %85

Kalsiflaksi yarar gKalsiflaksi yarar göörrüür.r.

KarKarıın an ağğrrıılarlarıı

ve gve gööz bulgularz bulgularıı

en az yararen az yararıı

ggöörrüürr

NonvaskNonvasküüler kalsifikasyonlar %50ler kalsifikasyonlar %50--60 azal60 azalıır ancak arterial r ancak arterial kalsifikasyonlar etkilenmez; kkalsifikasyonlar etkilenmez; küçüüçük periferik arterlerdekilerde %56 k periferik arterlerdekilerde %56 iyileiyileşşme olabilir.me olabilir.

AF op. sonrasAF op. sonrasıı

daha da ydaha da yüükselir ve sonra normallekselir ve sonra normalleşşir.ir.

Anemi iyileAnemi iyileşşir. Ptx serum eritropoetin dir. Ptx serum eritropoetin düüzeyini arttzeyini arttıırrıır. (%50). r. (%50). AzalmAzalmışış

Ca++, F ve PTH dCa++, F ve PTH düüzeyleri eritropoietine doku zeyleri eritropoietine doku

sensitivitesini artsensitivitesini artıırrıır.r.

3°

HPT Ameliyat sonrası

Triponez

F et al. Surgical

treatment

of persistant

hyperparathyroidism

afterRenal

transplantation. Ann

Surg

2008;248:18-30.

KDIGOKDIGO

(2009)(2009)

: : VitVit

D adlandD adlandıırrıılmaslmasıı

VitVit

D: D: kolekalsiferolkolekalsiferol//ergokalsiferolergokalsiferol

2525--OH OH vitvit

D: D: erkalsidiolerkalsidiol//kalsidiolkalsidiol

1,25 1,25 diOHdiOH

vitvit

D: D: kalsitriolkalsitriol

VitVit

D D analoglaranaloglarıı: Sentetik : Sentetik VitVit

D2D2--D3D3

VitVit

D kullananlarda D kullananlarda monitorizasyonmonitorizasyon ((HarrisHarris

VW et al. VW et al. ThyroidThyroid

2009;19:9672009;19:967--973. )973. )

Serum dSerum düüz z caca

88--8.58.5

CaCa

x p <55x p <55

24 24 stst

idrar idrar caca

atatııllıımmıı

< 300mg< 300mg

Katarakt iKatarakt iççin yin yııllllıık k oftalmoskopikoftalmoskopik

muayenemuayene

En iyi En iyi ööllçüçüm 25OH m 25OH VitDVitD

(D2+D3)(D2+D3)

İİntoxntox

kes (kes (hiperkalsemihiperkalsemi, , hiperfosfatemihiperfosfatemi, , hiperkalshiperkalsüüriri))

ŞŞiddetli ise iv iddetli ise iv hidrhidr+oral +oral glukokortglukokort

antagonizaantagoniza

25OH 25OH VitVit

D dD düüzeyi zeyi monitmonitöörizerize

edilir (30edilir (30--40 40 ngng/ml /ml normali)normali)

Oral Oral CaCa

ihtiyacihtiyacıı

5 x iv ihtiya5 x iv ihtiyaçç/24 saat/24 saat

CoburnCoburn

JW et al. JW et al. KidneyKidney

IntInt

1973; 3:2641973; 3:264--272.272.