sekonder ve tersiyer hiperparatiroidide cerrahi...

SekonderSekonder ve Tersiyer ve Tersiyer

HiperparatiroidideHiperparatiroidide Cerrahi Cerrahi

TedaviTedavi

Dr.OrhanDr.Orhan DemircanDemircan

ÇÇukurova ukurova ÜÜniversitesi Tniversitesi Tııp Fakp Faküültesiltesi

Genel Cerrahi Anabilim DalGenel Cerrahi Anabilim Dalıı

ParatiroidParatiroid Bezlerinin Bezlerinin OluOluşşum ve lokalizasyonu?um ve lokalizasyonu?

EmbiryolojiEmbiryoloji

Alt Alt paratiroidlerparatiroidler

III.III.faringealfaringeal popoşş

(Koyu (Koyu

mavi)mavi)

ÜÜst st paratiroidlerparatiroidler

IV.IV.fafarringealingeal popoşş

(A(Aççıık k

mavi)mavi)

LokalizayonLokalizayon –– ÜÜst st ParatiroidParatiroid

TrakeoTrakeoöözefagealzefageal oluk oluk

proksimalindeproksimalinde tiroidtiroid

üüst st

posteromedialiposteromediali

%80%80’’i i inferiinferiöörr tiroidtiroid

arter arter

rekreküürrenrren

sinir sinir kesikesişşme noktasme noktasıı

etrafetrafıı

RekReküürrenrren

sinirin sinirin posteriorposterior--

ssüüperiorperior

•Ektopik

Lokalizasyon

•Trakeo-özefageal

oluk•Retro-özefageal•Karotis

arkası

•Posterior

mediasten•Tiroid

içerisinde

LokalizayonLokalizayon –– Alt Alt ParatiroidParatiroid

TiroidTiroid

bezi alt kutbu bezi alt kutbu

posterolateralindeposterolateralinde-- tirotimiktirotimik

ligamanligaman

RekReküürrenrren

sinirin sinirin

anteriorundaanteriorunda

•Ektopik

Lokalizasyon

•Timus•Karotis

kılıfı,

bifürkasyon•Anterior

mediasten

•Tiroid

üst polü, lobu•Perikard

Bulunamayan Bulunamayan ParatiroidParatiroid

??

++

++

++

ÖÖzofagozofago--trakealtrakeal

oluk oluk eksploreeksplore edilmeliedilmeli

ÖÖzofaguszofagus

ve ve vertebravertebra

arasarasıı aaççıılmallmalıı

ÜÜst st polpol

babağğlanlanııp arkasp arkasıı eksploreeksplore

edilmeliedilmeli

TiroidTiroid

kapskapsüüllüü

aaççıılmallmalıı

KarotisKarotis

kkııllııffıı



++

++

??

++

TimusTimus

iiççerisinde araerisinde araşşttıırrııllıırr

ÖÖzofaguszofagus

ve ve vertebravertebra

arasarasıı aaççıılmallmalıı

ÜÜst ve alt st ve alt polpol

babağğlanlanııp p

arkasarkasıı

eksploreeksplore

edilmeliedilmeli

TiroidTiroid

kapskapsüüllüü


KarotisKarotis

kkııllııffıı



++

++

++

??

TimusTimus

iiççerisinde erisinde

araaraşşttıırrııllıırr

ÜÜst st polpol

ddüüzeyi ve zeyi ve

karotiskarotis

ççevresi evresi

araaraşşttıırrıılmallmalıı


++

++

++

++

5. 5. paratiroidparatiroid

bbüüyyüük k

olasolasııllııkla kla timustimus iiççerisindedirerisindedir

İİki taraflki taraflıı

timektomitimektomi

yapyapııllıırr

902 902 PTxPTx

+ + BilateralBilateral

TimektomiTimektomi

269/902 alt 269/902 alt paratiroidparatiroid

timustimus

iiççindeinde

62/902 62/902 ektopikektopik

bez bez timustimus

iiççindeinde

78/902 alt bez ve 78/902 alt bez ve ektopikektopik

bez bez timustimus

iiççindeinde

409/902 409/902 intratimikintratimik

bez oranbez oranıı

140 140 ektopikektopik

bezin 129(%92,1)bezin 129(%92,1)’’u u timustimus

iiççerisindeerisinde

%50 %50 timustimus

iiççindeinde

TimektomiTimektomi

ektopikektopik

glandgland

iiççin in öönemlinemli

SHPTSHPT’’dede SorunlarSorunlar

Erken Erken PostopPostop. . HipokalsemininHipokalseminin yyöönetiminetimi

TekrarlamaTekrarlama

PersistanPersistan HPTHPT

İİlave bez saylave bez sayııssıınnıın yn yüüksekliksekliğği %30, i %30, PattouPattou FN, FN, WorldWorld J J SurgSurg 20022002

RekReküürrentrrent HPTHPT

RemnanttakiRemnanttaki nodnodüülerler hiperplazininhiperplazinin varlvarlığıığı

KalKalııccıı

HipoparatiroidiHipoparatiroidi

Saklama ve geSaklama ve geçç txtx problemiproblemi

YapYapıılan uygulamalardaki bilinmezliklerlan uygulamalardaki bilinmezlikler

SekonderSekonder

ve Tersiyer ve Tersiyer HiperparatiroidideHiperparatiroidide

Cerrahi StratejiCerrahi Strateji

PreoperatifPreoperatif

dedeğğerlendirme ve gerlendirme ve göörrüüntntüülemeleme

İİntraoperatifntraoperatif

EksplorasyonEksplorasyon

FrozenFrozen

öörneklemernekleme

ServikalServikal

TimektomiTimektomi

ÇÇııkartkartıılan bezin saklanmaslan bezin saklanmasıı

İİntraoperatifntraoperatif

PTHPTH

RadioguideRadioguide

kullankullanıımmıı

SekonderSekonder HPTHPT-- Cerrahi TedaviCerrahi Tedavi

Standart Tedavi YStandart Tedavi Yööntemintemi

SubtotalSubtotal

ParatiroidektomiParatiroidektomi

Total Total ParatiroidektomiParatiroidektomi

+ + OtotransplantasyonOtotransplantasyon

Alternatif SeAlternatif Seççenekenek


SubtotalSubtotal ParatiroidektomiParatiroidektomi

TTüüm m paratiroidlerparatiroidler bulunurbulunur

En normal gEn normal göözzüüken (ken (NodNodüülerler

hiphip.olmayan).olmayan)

bez, bez, vaskvasküülerler pedikpediküüll korunarak 40korunarak 40--80 (50) mg kalacak 80 (50) mg kalacak şşekilde ekilde klipslenerekklipslenerek eksize edilir eksize edilir -- Alt PT bAlt PT bıırakrakııllıır kolay bulunabilmesi ir kolay bulunabilmesi iççinin

ÇÇııkartkartıılacak dilacak diğğer bezler er bezler klipslenenklipslenen bez kontrol edilerek bez kontrol edilerek ççııkartkartııllıırr

3.5 3.5 ParatiroidektomiParatiroidektomi tamalantamalanıırr

ServikalServikal timektomitimektomi yapyapııllıırr

ÇÇııkartkartıılan bezler lan bezler frozenlafrozenla konfirme edilerek saklankonfirme edilerek saklanıırr

Total Total ParatiroidektomiParatiroidektomi + + OtotxOtotx

TTüüm m paratiroidlerparatiroidler bulunurbulunur

En normal gEn normal göözzüüken (ken (NodNodüülerler

hiphip.olmayan).olmayan)

bez 1x2 bez 1x2

mm 20mm 20--30 par30 parçça halinde a halinde brakiyobrakiyo--radialradial kas ikas iççerisine erisine implanteimplante ediliredilir

Total PTX tamamlanTotal PTX tamamlanıırr

ServikalServikal timektomitimektomi yapyapııllıırr

ÇÇııkartkartıılan bezler lan bezler frozenlafrozenla konfirme edilerek saklankonfirme edilerek saklanıırr

SPTX SPTX -- TPTX TPTX

SSPPTTXX

Daha az radikal prosedDaha az radikal prosedüürr

Kola ayrKola ayrıı

bir bir insizyoninsizyon

yokyok

İİyi yi vaskvasküülarizelarize

remnantremnant

Erken Erken hipokalsemihipokalsemi daha azdaha az

RekReküürrensrrens remnanttaremnantta ise ise RekReküürrenrren sinir yaralanma sinir yaralanma riski yriski yüüksekksek

RekReküürrensinrrensin

tedavisi zortedavisi zor

TPTP

ReRe--operasyon lokal operasyon lokal

anestezi altanestezi altıında nda

Daha dDaha düüşşüük k rekreküürrensrrens oranlaroranlarıı

Daha yDaha yüüksek kksek küür oranlarr oranlarıı

ReRe--operasyonlarda operasyonlarda komplikasyon orankomplikasyon oranıı

daha daha

ddüüşşüükk

Erken Erken hipokalsemihipokalsemi oranoranıı daha ydaha yüüksekksek

SPTXSPTX--TPTXTPTX

Tekrarlama oranlarTekrarlama oranlarıı

%2,5%2,5--90 V %10,590 V %10,5--8080

Tekrarlama oranlarTekrarlama oranlarıı

nedeniyle operasyonnedeniyle operasyon

%8 V %2%8 V %2--66

PostopPostop..HiperkalsemiHiperkalsemi

%10%10--16 V %516 V %5--3838

PostopPostop. . HipokalsemiHipokalsemi

%4%4--25 V %525 V %5--3030

Coulston

JE ve ark. Br

J Surg

2010Hacıyanlı

M. Endokrinolojide diyalog 2010

53 yay53 yayıın n ––

501 Re501 Re--operatifoperatif prosedprosedüür 1983r 1983--20042004

TPTX + AT (%64) TPTX + AT (%64) ––

SPTX SPTX

(%36)(%36)

PersistanPersistan

HPTHPT

%17%17

RekReküürrentrrent

%83%83

RekReküürrensrrens

OtogreftOtogreft

%49%49

EktopikEktopik

bezbez %20%20

RemnantRemnant

HiperplaziHiperplazi%17%17

Eksik Eksik ççııkarkarıılanlan %7%7

Negatif Negatif ExpExp

%5%5

162 Hasta162 Hasta

%60 4 %60 4 paratiroidparatiroid

%7%7

4 bezden fazla4 bezden fazla

PreoperatifPreoperatif

lokalizasyon lokalizasyon ççalalışışmalarmalarıınnıınn

ssıınnıırlamalarrlamalarıı

Uygun olmayanUygun olmayan

birincil birincil eksplorasyoneksplorasyon

HiperplastikHiperplastik

paratiroidparatiroid

dokusunun dodokusunun doğğal olual oluşşumuumu

Birinci ameliyatta ilave bez araBirinci ameliyatta ilave bez araşşttıırmasrmasıınnıın n preoperatifpreoperatif

ve ve intraoperatifintraoperatif

olarak dikkatle olarak dikkatle

yapyapıılmalmamasmasıı

94 Hasta94 Hasta

44 TP (A)44 TP (A)

50 TP+AT (B)50 TP+AT (B)

BBööbrek brek TxTx

planlanmayan planlanmayan hastalardahastalarda

DDüüşşüük k rekreküürrensrrens

Daha kDaha kıısa operasyonsa operasyon

Daha kDaha kıısa hastanede kalsa hastanede kalışış

SemptomatikSemptomatik

HPT iHPT iççin in uygun ameliyat proseduygun ameliyat prosedüürrüü

43 Hasta43 Hasta

TPTP

Takip sTakip süüresi 8,8 yresi 8,8 yııll

5 5 TimektomiTimektomi

%7 %7 RekReküürrensrrens, %7 , %7 PersistanPersistan

Ciddi SHPT emniyetli ve Ciddi SHPT emniyetli ve babaşşararııllıı

tedavi ytedavi yööntemintemi

115 hasta115 hasta

TPTP

Ortalama Ortalama 31 ay31 ay

HipokalsemiHipokalsemi

15.715.7


%12,2%12,2

ReRe--operasyonoperasyon

%3,5 %3,5

%28,7 Hasta PTH tan%28,7 Hasta PTH tanıımlanamadmlanamadıı

Minimal Minimal morbiditemorbidite

DDüüşşüük k rekreküürrensrrens

oranoranıı

İİyi orta yi orta --

uzun duzun döönem sonunem sonuççlarlar

46 Hasta 46 Hasta

TPTP

Takip sTakip süüresiresi

63 ay63 ay

PersistanPersistan

ve ve rekreküürrenrren

HPTHPT

%26%26

ReRe--OperasyonOperasyon 4 hasta4 hasta

%15 %15 >4 >4 glandgland

PTH<20pg/mlPTH<20pg/ml %92%92

DvitDvit

0,5 0,5 mikkrogrmikkrogr..

15 hastaya b15 hastaya bööbrek brek TxTx

Kemik hastalKemik hastalığıığı

ve kve kıırrıık yokk yok

En yEn yüüksek kksek küür oranr oranıı

KKoollaayy

yyöönetilebilirnetilebilir

Uygun Vitamin D Uygun Vitamin D

En ekonomik yEn ekonomik yööntemntem

SekonderSekonder

HPT tedavisi HPT tedavisi iiççin yeniden in yeniden ddüüşşüünnüülmesi gereken lmesi gereken seseççenekenek

Total PTXTotal PTX

Total Total ParatiroidektomiParatiroidektomi, , partiroidpartiroid bezinin uygun bezinin uygun

kokoşşullarda saklanma imkanullarda saklanma imkanıı

varlvarlığıığında, uygun nda, uygun endikasyonlarlaendikasyonlarla, B, Bööbrek brek TxTx’’uu planlanmayan Kronik planlanmayan Kronik

bbööbrek yetmezlibrek yetmezliğği bulunan hastalar ii bulunan hastalar iççin iyi bir tedavi in iyi bir tedavi seseççeneeneğğidiridir

KalKalşşiflaksiiflaksi varlvarlığıığında nda ööncelikle ncelikle öönerilmektedirnerilmektedir

ÇÇalalışışmalar TPTX+malar TPTX+OtoTxOtoTx V TPX olarak V TPX olarak planlanmaktadplanlanmaktadıırr

Tersiyer Tersiyer HiperparatiroidiHiperparatiroidi

MultiglandMultiglandüülerler

HastalHastalıık nask nasııl tedavi l tedavi

edilmeliedilmeli

SPTXSPTX

< SPTX< SPTX

TPTX + TPTX + OtotxOtotx

TPTP

140 tersiyer HPT140 tersiyer HPT

PTXPTX

SubtotalSubtotal--Total PTXTotal PTX

111111

SSıınnıırlrlıı

PTXPTX

2929

Ortalama sOrtalama süürere

71 ay71 ay

• Sınırlı

PTX•12 1 bez•19

2 bez

69 Hasta69 Hasta

BBüüttüün hasta grubunda n hasta grubunda greftgreft

bbööbrek fonksiyonunda bozulmabrek fonksiyonunda bozulma

19 GFR %2019 GFR %20’’den fazla bozulmaden fazla bozulma

10 Diyalize tekrar ba10 Diyalize tekrar başşladladıı

TP grubunda bozulma anlamlTP grubunda bozulma anlamlıı

olarak daha yolarak daha yüüksekksek

HPTHPT’’yiyi

ddüüzeltirken zeltirken greftgreft

bbööbrek brek fonksiyonunda bozulmaya neden fonksiyonunda bozulmaya neden olurolur

HipoPTHipoPT

greftgreft

perfperf. Azalt. Azaltıırr

TPTX yerine, TPTX yerine, SubTPTXSubTPTX

43 Hasta43 Hasta

36 36 SekonderSekonder

HPTHPT

7 7 TxTx

Kemik mineral Kemik mineral dansitesindedansitesinde öönemli nemli ddüüzelme sazelme sağğllııyoryor

33 Hasta33 Hasta

17 TPTX17 TPTX

16 SPTX16 SPTX

Takip STakip Süüresiresi

31 ay31 ay

Serum Serum CaCa

ve Fosfor Nve Fosfor N

PersistanPersistan

hipokalsemihipokalsemi

((--))

TPTXTPTX

Tekrarlama yokTekrarlama yok

SPTXSPTX

2 PHPT, 3RHPT2 PHPT, 3RHPT

TPTX TPTX

%71 %71 İİlave kalsiyum lave kalsiyum

SPTXSPTX

%19 ilave Kalsiyum%19 ilave Kalsiyum

TPTX, böbrek TPX yapılan hastalaradaEmniyetli, persistan

ve rekürren

hastalığa karşı

koruyan bir yöntem, SPTXTercih edilirse remnant

küçük olmalı

HastalHastalığıığın Yinelemesi n Yinelemesi ve ve öönlemlernlemler

1110 TP+1110 TP+ATxATx

>60 >60 pgpg/ml /ml persistanpersistan

44 (%4)44 (%4)

15 (%1,4) re15 (%1,4) re--operasyonoperasyon

GGöörrüüntntüüleme 16/16leme 16/16


15 (%1,4) re15 (%1,4) re--operasyonoperasyon

GGöörrüüntntüüleme 17/19leme 17/19

81 81 greftektomigreftektomi

PersistanPersistan--EktopikEktopik

bezbez

7 7 MediastenMediasten

4 4 AnteriorAnterior

mediastenmediasten

4 Boyun4 Boyun


3 3 İİntratiroidealntratiroideal

12 Boyun12 Boyun

Tekrarlama NasTekrarlama Nasııl Azaltl Azaltıılabilirlabilir

PreoperatifPreoperatif ggöörrüüntntüüleme leme ektopikektopik ve ve ileveileve bezlerin bezlerin bulunmasbulunmasıına yardna yardıımcmcıı

olabilirolabilir

Birincil Birincil eksplorasyoneksplorasyon standart olarak yapstandart olarak yapıılmallmalıı, en az , en az 4 bez bulunmaya 4 bez bulunmaya ççalalışıışılmallmalıı, , ektopikektopik bezlerin bbezlerin büüyyüük k bir bir bbööllüümmüümnmnüünn timustimus iiççerisinde olabileceerisinde olabileceğği i unutulmamalunutulmamalıı

İİntraoperatifntraoperatif PTH PTH ööllçüçümmüü

RadioguideRadioguide kullankullanıımmıı

İİntraoperatifntraoperatif PTH PTH ÖÖllçüçümmüü

95 Hasta 95 Hasta

78 TP+AT78 TP+AT

5 TP5 TP

14 P14 P--RR

TakipTakip

1 1 RekReküürrentrrent

HPTHPT

3 3 PersistanPersistan

HPTHPT

% 90 dan daha fazla % 90 dan daha fazla ddüüşşüüşş

öönemli nemli

belirleyicibelirleyici

42 hasta 42 hasta ParatiroidektomiParatiroidektomi

Total PTX Total PTX ––

10 10 DakDak

% 50 D% 50 Düüşşüüşş

Duy:%95 Duy:%95 ÖÖz: %8z: %8

%70 D%70 Düüşşüüşş

ÖÖzgzg. %50 d. %50 düüzelmezelme

Kriterin %70 olmasKriterin %70 olmasıı

kküürrüü belirliyorbelirliyor

ÇÇ..ÜÜ.T.F.T.F

20052005--20102010

SHPT 45 HastaSHPT 45 Hasta

25 K, 20 E25 K, 20 E

YaYaşş

O: 41O: 41

Takip STakip Süüresi :36 ayresi :36 ay

Tedavi TipiTedavi Tipi

24 TPTX +ST24 TPTX +ST

21SPTX +ST21SPTX +ST

Ortalama Diyaliz veya APD Ortalama Diyaliz veya APD ssüüresi:resi: 6,5 y6,5 yııll

2 B2 Bööbrek brek TxTx

4 hasta kontrollere gelmedi4 hasta kontrollere gelmedi

NefrolojiNefroloji taraftarafıından izleniyorndan izleniyor

MortaliteMortalite yokyok

PostopPostop.1 hastada kanama.1 hastada kanama

TTııbbi Tedavibbi Tedavi

45 SHPT45 SHPT

PreopPreop.. PostopPostop GeGeçç TakipTakip

PTHPTH 1949,81949,8 23,723,7 124,1124,1

CaCa 10,610,6 6,56,5 9,89,8

PP 6,76,7 5,15,1 4,94,9

ALPALP 848,4848,4 801,5801,5 201,4201,4

SonuSonuçç --11

TPTXTPTX

Bir hastada 3 bez Bir hastada 3 bez bulundu PTH dbulundu PTH düüşşmedi medi ReRe--opereopere (%4)(%4)

2 hastada 2 hastada greftgreft rekreküürrensirrensi (%8)(%8)

PTHPTH 101,4101,4

CaCa 9,49,4

SPTXSPTX

3 hastada 3 hastada remnatremnat’’dada rekreküürrensrrens (%15)(%15)

138,8138,8

9,99,9

SonuSonuçç--22

TPTX sonuTPTX sonuççlarlarıı

SPTXSPTX’’yeye ggööre daha iyi, ancak re daha iyi, ancak aralararalarıında anlamlnda anlamlıı

fark bulunmadfark bulunmadıı

Bu verilerle SPTX bBu verilerle SPTX bıırakrakııldldıı. Hastalara . Hastalara TPTX+TPTX+OtotxOtotx yapyapııllııyoryor

4 Hastaya sadece Total 4 Hastaya sadece Total paratiroidektomiparatiroidektomi yapyapııldldıı. Problemsiz olarak ya. Problemsiz olarak yaşşamamıınnıı

ssüürdrdüürrüüyoryor

TPTX+TPTX+OtoTxOtoTx ve SPTX, etki ve tekrarlama ve SPTX, etki ve tekrarlama –– Fark yokFark yok

KanKanııt dt düüzeyi II, zeyi II, ööneri dneri düüzeyi Bzeyi B

Her iki yHer iki yööntemde, ntemde, preoppreop lok.lok.’’da sda sıınnıırlamalar, uygun rlamalar, uygun olmayan olmayan eksplorasyoneksplorasyon operatifoperatif yetmezlikle yetmezlikle sonusonuççlanlanııyoryor

KanKanııt dt düüzeyi I, zeyi I, ööneri dneri düüzeyi Azeyi A

GraftGraft ve ve remnantremnant nodnodüülerler olmayan olmayan hiperplastikhiperplastik dokudan sedokudan seççilmeli, ilmeli, nodnodüülerler yapyapııda tekrarlama riski da tekrarlama riski yyüüksekksek

KanKanııt dt düüzeyi IV, zeyi IV, ööneri dneri düüzeyi Czeyi C

SHPT SHPT –– KanKanııt Dt Düüzeyleri ve zeyleri ve ÖÖnerilerneriler

Tominaga

Y ve ark. World

J Surg

2009

BBööbrek trans. Listesindeki hastalara TPTX brek trans. Listesindeki hastalara TPTX yapyapıılmamaslmamasıı

KanKanııt dt düüzeyi IV, zeyi IV, ööneri dneri düüzeyi Czeyi C

TP TP rekreküürrensinrrensin öönlenmesinde daha iyi ynlenmesinde daha iyi yööntemntem

KanKanııt dt düüzeyi V, zeyi V, ööneri Dneri Düüzeyi C (TOPA zeyi C (TOPA ççalalışışmasmasıı))

STX sonrasSTX sonrasıı

boyundaki boyundaki rezidrezidüüelel dokudan tekrarlama sdokudan tekrarlama sıık k olmakta (%20). Ameliyatta olmakta (%20). Ameliyatta rekreküürrenrren sinir yaralanmassinir yaralanmasıı

ve ve

paratiromatozisparatiromatozis riski yriski yüüksek, bu nedenle TPTX+ksek, bu nedenle TPTX+OtotxOtotx rezidrezidüüelel dokunun ydokunun yöönetimi daha kolay, son ynetimi daha kolay, son yııllarda %90 llarda %90 oaranoaranıındanda seseççilmekte ilmekte

KanKanııt dt düüzeyi V, zeyi V, ööneri dneri düüzeyi Czeyi C

SHPT SHPT –– KanKanııt Dt Düüzeyleri ve zeyleri ve ÖÖnerilerneriler

Tominaga

Y ve ark. World

J Surg

2009

Diyaliz tekniklerinde ve farmakolojik tedavilerde Diyaliz tekniklerinde ve farmakolojik tedavilerde ilerlemelere karilerlemelere karşışın PTX gerektiren kronik bn PTX gerektiren kronik bööbrek brek yetmezliyetmezliğği hastalari hastalarıında denda değğiişşiklik yaratmadiklik yaratmadıı

ParatiroidParatiroid patofizyolojisipatofizyolojisi tamamen anlatamamen anlaşışılabilmilabilmişş

dedeğğil, til, tııbbi tedavi optimal yapbbi tedavi optimal yapıılamlamııyoryor

Bu nedenlerle Bu nedenlerle semptomatiksemptomatik SHPTSHPT’’dede PTX sePTX seççenek enek olmaya devam ediyorolmaya devam ediyor

sekonder ve tersiyer hiperparatiroidide cerrahi...

Documents